Reste -t- il une place a la chirurgie dans le traitement du RGO ? CHU B.E.O Séminaire ateliers...
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Reste -t- il une place a la chirurgie dans le traitement du RGO ?
CHU B.E.OSéminaire ateliers pathologie de l’œsophage Mai 2010
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Remontée involontaire du contenu gastrique dans l’œsophage
Physiologique Pathologique
Durée Bref ,Post prandial Répété , Prolongé
Symptomatique - +
Lésion de la muqueuse oesophagienne
- ±large spectre anatomoclinique
Prévalence difficile à apprécier (>10%)• RGOS 28,3% sur 1 an/15,7% dans le mois• OPR 46% si RGO sévère
Etude prospective(2007) Pr Boucekkine
Introduction
RGO
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Anomalies de la motricité œsophagienne
¯Résistance de la muqueuse œsophagienne
• Relaxations gastriques excessives
•Vidange gastrique ralentie
Reflutat → agresseur• Acidité gastrique• Bilaire
Défaillance du système anti-reflux
Physiopathologie
RT-SIORelaxations transitoires du SIO indépendantes de la déglutition
1 : Absence de déglutition durant les 2 sec qui précèdent et les 4 sec qui suivent le début de la relaxation du SIO.2 : Durée de la relaxation du SIO > 10 sec. 3 : Relaxation complète du SIO obtenue en moins de 10 sec. 4 : Vitesse pour obtenir la relaxation du SIO > 1 mmHg/s. 5 : Pression résiduelle au cours de la relaxation du SIO < 2 mmHg
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Suppression du caractére agressive du reflux acide• IPPCe pendant :•N’agie pas sur le mécanisme du reflux•Ni les reflux non acides
Corriger la Défaillance du système anti-reflux• Chirurgie • Endoscopique• Nouvelles molécules (inhibition des RTSIO)
Application thérapeutique
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Variantes de la technique chirurgicale
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Chirurgie au 1er plan
1977Anti-H2
1989IPP
1990laparoscopie
De puis 1990 controverse des indications thérapeutiques
Place de la chirurgie
Enthousiasme de certains (chirurgiens) : procédure préventive du cancer , complications ASGES Guidelines : méthode curative 85 – 94% RGO élargissement des indication 11000 intervention en 1985 , 42000 en 2003
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Arguments buts
Médications au long cours difficile
Prévenir les complications Restauration d’une fonction
Pour quoi pas se débarrasser du RGO Restauration zone de haute pression
Chirurgie
• IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces)• Sténose peptique âpres échec du trt médical • Endobrachyoesophage
Efficacité de la chirurgie / IPP au long cours.
Chirurgie alternative au trt médical
Consensus Franco-belge 99
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Résultats des IPP
Efficacité prouvée : soulagement des symptômes rapide et prolongé
0
10
20
30
40
50
60
Endoscopic negative refluxdisease (n=1854)
Erosive oesophagitis(n=705)
Standard dose proton pump inhibitor therapy Placebo
Pool
ed s
ympt
omat
ic
resp
onse
rate
at 4
w
eeks
(%)
9 6
37
56*Cicatrisation des lésions : Moins bonne en absence d’oesophagite 6 mois : 20 % IPP a la demande chez les répondeurs
Tack and Fass. Aliment Pharmacol Ther 2004;
19(Suppl. 1):28-34
N Engl J Med. 1995;333:1106-10.)
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Risque du traitement par IPP au long courtPas de développement de tumeur endocrine ou d’adénocarcinomePas de malabsorption du fer ou de la vitamine B12Apparition possible d’une polypose glandulo-kystique
Cependant…
•Infections intestinales et pulmonaires•Hypo Ca++ et Mg++
•Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al)•Pancréatite aigue•Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature)•Infections pulmonaires•Risque de fracture ostéoporotique 15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins• < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique. • ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92, intervalle de
confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011)• un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC
rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04)
Pharmacological Research 59 (2009) 135–153Journal of Voice2010
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IPP+ risque de fractures de la hanche
IPP+ risque de fractures ostéoporotiques
CMAJ 2008;179(4):319-26Laura E.and AL
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les besoins thérapeutiques non satisfaits ?
• 15% des patients atteints d’oesophagite érosive continuent de se plaindre de symptômes malgré une cicatrisation complète de leurs lésions endoscopiques (régurgitations)
• Seulement 58% des malades traités par des IPP se déclarent complétement satisfaits de leur traitement anti-reflux
Adapted from Fass et al Aliment Pharmacol Ther (2005)
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Résultats du traitement chirurgical
Patients IPP dépendants :
1-essai (Lundell & al 2001 ) la chirurgie par laparotomie versus oméprazole : Effet immédiat sur les symptômes : bras chirurgie 90 % de réponselong terme (7ans) pas de différences
2-Intervention laparoscopique Vs ésoméprazole pour RGO chronique LOTUS 2008
Après 3 ans, existe-t-il une différence en termes d’efficacité et de sécurité entre une intervention chirurgicale par voie laparoscopique et une utilisation chronique d’ésoméprazole chez des patients souffrant d’un reflux gastro-oesophagien chronique ?
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Protocole LOTUS
étude randomisée, en protocole ouvert, multicentrique (554 patients )
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suivi : du pyrosis, des régurgitations acides, de la dysphagie et des autres plaintes gastro-intestinales tous les 6 mois ; de la qualité de vie 1 x / an ; de l’endoscopie à 1 et 3 ans.
Mesure des résultatscritère de jugement primaire : délai d’échec thérapeutique défini comme :- sous ésoméprazole: contrôle insuffisant du pyrosis et des régurgitations acides à 16 semaines d’IPP -post chirurgie, recours nécessaire à des inhibiteurs de la sécrétion acide durant au moins 4 semaines pour un contrôle des plaintes de reflux, décès péri ou postopératoire (30 jours), complication postopératoire nécessitant un traitement (dysphagie par ex), réinterventioncritère secondaire : sévérité des plaintes de reflux, qualité de vie (quality of life in reflux and dyspepsia - QOLRAD et gastro-intestinal symptôme rating scale -GSRS)
LOTUS : Suivi et Résultats
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Proportion de patients en rémission sous traitement médical ou après chirurgie anti-reflux
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Conclusion Les auteurs concluent que, sur les 3 premières années de cette étude au long terme, une fundoplicature laparoscopique et un
traitement chronique par ésoméprazole sont pareillement efficaces en termes de contrôle d’un reflux gastrooesophagien et bien
tolérés.
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Réponse partielle aux IPP :
M. Anvari et al a comparer l’efficacité du TRT chirurgical Vs TRT IPP chez les répondeurs partiels : 445 répondeurs partiels (moins de 70 % de soulagements symptomatique ) sous 120 mg IPP pdt 24 semaine 274 répondeurs sous 20 à 120 mg /j IPP Paramètres évalués :Score symptomatique , qualité de vie , Phmetrie , manométrie Avant l’intervention , 6 mois , 2 ans , 5 ans
Surg Endosc (2003) 17: 1029–1035
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Surg Endosc (2004) 17: 1029–1035
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La chirurgie peut être envisager chez des patient incomplètement satisfaits sous trt IPP au long court
( régurgitation , pyrosis modéré ) RGO prouvé : Phmetrie (+) , manométrie
Surg Endosc (2004) 17: 1029–1035
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Lien de causalité
très difficile a établir : • association fréquente RGO – symptômes extradigestif • pH métrie – impedance métrie : même si positif reste insuffisante pour confirmé cette causalité
Efficacité du TRT anti-reflux
Résultats du TRT médical décevant Symptômes Orl attribués au RGO : 2 meta-anlyse (Stanghellini and al 2004) , (Gatta et al 2007) pas de différence IPP Vs placebo Asthm : 412 patient avec asthm mal contrôle ( symptomes RGO ; minimes au absents) ; 40 % présentant reflux acide a la Phmetrie : pas de bénéfice des IPP Vs placebo V Gatta et al Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:385-92
N Engl J Med 2009;369: 1487-99
Dig Liver Dis 2004
Les symptômes atypique justifient-t- ils une intervention ?
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Résultat de la chirurgie sur les symptômes atypiques
Asthme : • 7 séries , une contrôlée 4 prospectives • 350 patients bénéfice symptomatique après chirurgie 49-89% (12-65mois ) de suivi• Essai contrôlé randomisé : 74% amélioration post op Vs 9% groupe TRT médical30 malades dans chaque groupe
Toux chronique : • 13 études réunissant 1057 patients sur 3-55 mois •Résultat : amélioration symptomatique 60 – 100%
ORL : • 8 séries 4 prospectives • 272 patients 6-108 mois •Résultats : amélioration dans 65-94%
Douleurs thoracique:• 5 séries décrivent les résultats de la chirurgie chez 516 opérés pour douleurs thoracique attribuées a l’RGO• Résultat : amélioration symptomatique 54 – 90%
Cependant peu série rapportant l’aggravation des symptômes après chirurgie Les analyses sont très difficile vue • La faiblisse méthodologique
(séries rétrospective ; absence de groupe control ;bilan pré-op insuffisant) • Moins efficace par rapport au RGO typique
Galmiche JP and al Aliment Pharmacol Ther. 2008Le traitement du RGO en 2009 DUCROTTE .PCongrès de l’Association Française de Chirurgie
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La présence de l’EBO modifie t elle l’indication chirurgicale?
RGO 10% EBO dans le FOGDLésions pré cancéreuse Meilleur critères d’evolutivitée : le degré de dysplasieMuqueuse non dysplasique Kc 4 ans 15 % bas grade / 60 % haut grade Kc 2 ans
Chirurgie : 2939 700 opéré Médical : 3711 996 TRT médical
Incidence de ADK : • chirurgie 2,8/1000 TRT médical 6,3 /1000• essais controlés 4,2 /1000 6,3/1000
résultat de la chirurgie sur la carcinogénèse au cours de l’EBORevue de la littérature de 1966 – 2006
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•Progression des lésions•chirurgie 2,9/1000• TRT médical 6,8 /1000•Régression : •15,4% chirurgie •1,9 trt médical •Etude contrôlée ou non pas de différence significative
Il est souhaitable d’opéré un dysplasie de bas grade
Annals of Surgery • Volume 243, Number 1, January 2007 Mauro Rossi and al
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Inconvénients de la chirurgie
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- Complication post-op (général) - Apparition de symptômes nouveaux - Aggravation de symptômes pré-existants- Recoure au TRT médical
* Khaitan.Health care utilization after medical and surgical therapy for gastroesophageal reflux disease Arch Surg 2003; 138: 1356-61.**Vakil. Clinical effectiveness of laparoscopic fundoplication in a U.S. community. Am J Med 2003; 114: 1-5***Bloomston . Symptoms and antireflux medication use following laparoscopic Nissen fundoplication. JSLS 2003; 7: 388
Etude de cohorte KHAITAN *• 7 635 patients suivi pour RGO• 111 patients opérés Vs 200 patients traités médicalement pris au hasard
à 4 ans sur la diminution de prise médicamenteuse sujets non opérés : 74% Vs 90% TRT médical
Etude du WISCONSIN **• 60% des patients prennent un traitement médical 20 mois après
chirurgie• Et 37 % 4-5 ans plus tard***
Effets secondaires de la fundoplicature
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Aliment Pharmacol Ther 25, 1365–1372 / BWP 2007
Effets secondaires de la fundoplicature
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Inconvénients de la chirurgie
Couts :• Essaie randomisé multicentrique : évalué le rapports couts / efficacité • TRT chirurgical Vs TRT médicale ( 20-40 mg IPP) •Bras chirurgie 144 patient randomisé Vs TRT Médicale 154 patients • Résultats à 5 ans : frais médicaux directs plus important dans le bras de chirurgie
• Effets secondaires• Techniques non standardisé• Courbes d’apprentissage : centres Spécialisés
Aliment Pharmacol Ther 25, 1365–1372 / BWP 2007
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Courbe d’apprentissage
E U R O P E A N G A S T R O E N T E R O L O G Y R E V I E W 2 0 0 7
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Facteurs prédictifs de réponse à la chirurgie anti-reflux
5 analyses multivariées
Méthodes Résultats
Acta Endoscopica (2008) 3: 301-310
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Facteurs prédictifs de réponse à la chirurgie anti-reflux
Acta Endoscopica (2008) 3: 301-310
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Procédures endoluminales
• Effets secondaires moindres , mini-invasives• Résultats encourageants a court terme , efficacité proche de la
fundoplicature laparoscopique • Peu de donnes sur les résultats a long termes (séries disponibles décevantes recours au trt médicale dans 60% a 18 mois )• Faible Niveau de preuve pour être recommander dans le trt de routine du RGO
J Gastrointest Surg (2010) 14:1–6Aliment Pharmacol Ther 27, 375–384 2008
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E U R O P E A N G A S T R O E N T E R O L O G Y & H E P A T O L O G Y R E V I E W
© T O U C H B R I E F I N G S 2 0 0 9
![Page 33: Reste -t- il une place a la chirurgie dans le traitement du RGO ? CHU B.E.O Séminaire ateliers pathologie de lœsophage Mai 2010.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062621/551d9d94497959293b8ca7bf/html5/thumbnails/33.jpg)
Conclusion • En attente du développement et surtout validation des
techniques endoscopique , molécules visant le SIO
• La chirurgie garde toujours une place dans le TRT du RGO bien que limitée au patients avec RGO prouvé (bien explorés) :
– patients ayant des régurgitations importantes persistantes sous IPP, avec disparition du pyrosis
– patients jeunes avec symptômes typiques contrôlés par IPP mais incapables ou non désireux de prendre régulièrement ( bien informer sur les rique de la chirurgie )
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Conclusion
Les indications pourrait être élargies ? Séquence dysplasie , Adénocarcinome …… études en cours
Meilleures résultats de la chirurgie si techniques standardisé , patients bien sélectionnés
AGA 2008