Rekam Medik PDF

8/18/2019 Rekam Medik PDF

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-pdf 1/28

REKAM MEDIK

By : Dr. Edy Ramdhani



IDENTITAS PASIEN

NAMA.

UMUR.

JENIS KELAMIN.STATUS PERKAWINAN.

ALAMAT.

PEKERJAAN.



ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

KELUHAN KENAPA

PASIEN DATANG

BEROBAT.

CARI SEBANYAK-

BANYAKNYA

INFORMASI YANG

BERHUBUNGANDENGAN KELUHAN

UTAMA.

WAKTU, SIFAT,

FAKTOR YANG

MEMPERBERAT.



………………………………………….ANAMNESA

KELUHAN

TAMBAHAN.

KELUHAN YANG

MENYERTAIKELUHAN UTAMA.

CARI SEBANYAK-

BANYAKNYA

INFORMASI YANG

BERHUBUNGANDENGAN KELUHAN

TAMBAHAN.

WAKTU, SIFAT,

FAKTOR YANG

MEMPERBERAT.



………………………………………….ANAMNESA

RIWAYAT PENGOBATAN.

OBAT APA SAJA YANG

SUDAH DIMAKAN OLEH

PASIEN. DENGAN

MENANYAKAN NAMAOBAT, WARNA, BENTUK.

RIWAYAT ALERGI (OBAT

ATAU MAKANAN).

RIWAYAT PENYAKIT

TERDAHULU.



VITAL SIGN

KEADAAN UMUM.

KESADARAN.

TEKANAN DARAH.

FREKUENSI NADI.

FREKUENSI NAFAS.

TEMPERATUR.



PEMERIKSAAN FISIK

DARI UJUNG RAMBUT SAMPAI UJUNG KAKI.

KEPALA :

RAMBUT : WARNA, MUDAH DICABUT

ATAU TIDAK. MATA : KELOPAK MATA, KONJUNGTIVA,

SKLERA, PUPIL, REFLEKS CAHAYA.

HIDUNG : SEPTUM NASI, SEKRET, POLIP.

TELINGA : UKURAN, CAIRAN, MEMBRAN IMPANI.

PADA ANAK-ANAK : UUB



MATA

KONJUNGTIVITIS UVEITIS



REFLEKS PUPIL

Kecepatan refleks langsung & tdk langsung.

Ukuran.

Bentuk.

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Eye_dilate.gif

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Eye_dilate.gif



REFLEKS PUPIL



Lesi N II (Optikus)



Lesi N. III (Okulomotorius)



………………………………PEMERIKSAAN FISIK

LEHER : TIROID, JVP, KELENJAR GETAH BENING

(UKURAN, KONSISTENSI, MOBILE,

PERMUKAAN, NYERI).

THORAK :PARU :

I : SIMETRIS, KETERTINGGALAN BERNAFAS.

P : STEM PREMITUS TAKTIL.

P : SONOR, REDUP, HIPERSONOR.

A : VESIKULER, BRONKIAL, RONKHI, AMPORIK.



Keterangan Cairan Udara

I Jejas, Tertinggal bernapas Jejas, Tertinggal bernapas

Deviasi Trakea, JPV

meningkat

P VP Melemah VP Melemah

P Redup Hipersonor

A Vesikuler Melemah/ Tdk

ada suara napas

Vesikuler Melemah/ Tdk

ada suara napas



THORAK

SPIDER NIVE EMPISEMA SUBKUTAN




JANTUNG :

I : IKTUS.

P : IKTUS.

A : BUNYI MASING2 KATUP JANTUNG.

P : BATAS JANTUNG.




ABDOMEN :

I : CEMBUNG, DS, DC.

A : BU NORMAL, MELEMAH, MENINGKAT,

METALIC SOUND, BARBORYGNI SOUND. P : NYERI TEKAN, NYERI LEPAS, DEPANS

MUSKULER, MASSA (UKURAN,

KONSISTENSI, PERMUKAAN, NYERI). P : TYMPANI, HIPERTYMPANI, NYERI KETOK

CVA.



ABDOMEN

DISTENSI DUMCOUNTUR



INVAGINASI



RETENSIO URINE

SEBELUM KATETER SESUDAH KATETER




GENITALIA :

PENIS : OUE, URETRA.

SCROTUM : TANDA RADANG.

TESTIS : UKURAN, KONSISTENSI,

NODUL, NYERI TEKAN.




RECTAL TOUCHER : SPINGTER ANI,

MUKOSA, NYERI, MASSA, AMPULA.

PROSTAT :

KONSISITENSI, PERMUKAAN, NODUL,

NYERI TEKAN, POOL ATAS.




EKTRIMITAS.

REFLEKS, KEKUATAN OTOT.



PEMERIKSAAN PENUNJANG

HARUS SESUAI DENGAN INDIKASI.

DARAH (DARAH LENGKAP, KIMIA

DARAH).

FESES.

URIN.

RADIOLOGI.

Rekam Medik PDF

Documents

Transcript of Rekam Medik PDF