BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sindroma Guillain Barre (SGB) adalah penyakit autoimun pada sistem saraf

perifer yang ditandai paralisis akut dan difus, berupa hilangnya segmental myelin

pada radiks spinalis, saraf perifer dan saraf kranialis, disertai hilangnya sensorik yang

bersifat subyektif, didahului oleh suatu infeksi. Sindroma Guillain Barre mengambil

nama dari dua Ilmuwan Perancis, Guillain dan Barré , yang menemukan dua orang

prajurit perang di tahun 1916 yang mengidap kelumpuhan kemudian sembuh setelah

menerima perawatan medis. Penyakit ini menjangkiti satu dari 40,000 orang tiap

tahunnya (Erasmus, 2004; Iskandar, 2005).

Penyakit ini terjadi setelah prosedur infeksi akut. Sindroma Guillain Barre

mulanya mempengaruhi sistem saraf perifer. Biasanya penyakit ini adalah bentuk

kelumpuhan akut di daerah tubuh bagian bawah yang bergerak ke arah ekstremitas

atas dan wajah. Secara bertahap pasien kehilangan semua refleks lalu mengalami

kelumpuhan tubuh lengkap.

Penyakit ini terdapat diseluruh dunia, disemua musim, bukan penyakit

epidemik, dan bukan penyakit menular, menyerang anak dan dewasa pada semua

kelompok usia, laki – laki sama banyak dengan wanita, kejadiannya bertingkat seiring

dengan bertambahnya umur (Haflan,2007)

Terjadi puncak insidensi antara usia 15-35 tahun dan antara 50-74 tahun.

Jarang mengenai usia dibawah 2 tahun. Usia termuda yang pernah dilaporkan adalah

3 bulan dan paling tua usia 95 tahun. Dari pengelompokan ras didapatkan bahwa 83%

1

penderita adalah kulit putih, 7% kulit hitam, 5% Hispanic, 1% Asia dan 4% pada

kelompok ras yang tidak spesifik (Iskandar,2005)

B. Tujuan Penulisan

1. Memperoleh informasi lebih lanjut mengenai Guillain Barre Syndrome

2. Mampu melakukan diagnosis dan tindakan yang tepat pada kasus

Guillan Barre Syndrome

3. Untuk memenuhi syarat mengikuti ujian program pendidikan profesi di

bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Purwokerto

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

SGB merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid

yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya

adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis sering terjadi setelah 1 sampai 3

minggu setelah infeksi akut (Iskandar,2005).

Merupakan suatu kondisi polineuropati akut, di mana terjadi paralisis asenden

atau paralisis landry, akibat autoimun dengan respon inflamasi pada radiks dan syaraf

tepi (poliradikulopati dan polineuropati) (Misbach,2007).

B. Epidemilogi

Pada tahun 1859, seorang neurolog Perancis, Jean-Baptiste Landry pertama

kali menulis tentang penyakit ini, sedangkan istilah landry ascending paralysis

diperkenalkan oleh Westphal. Osler menyatakan terdapatnya hubungan SGB dengan

kejadian infeksi akut. Pada tahun 1916, Guillain, Barre dan Strohl menjelaskan

tentang adanya perubahan khas berupa peninggian protein cairan serebrospinal (CSS)

tanpa disertai peninggian jumlah sel. Keadaan ini disebut sebagai disosiasi

sitoalbuminik. Nama SGB dipopulerkan oleh Draganescu dan Claudian. Menurut

Lambert dan Murder mengatakan bahwa untuk menegakkan diagnosa SGB selain

berdasarkan gejala klinis,pemeriksaan CSS, juga adanya kelainan pada pemeriksaan

EMG dapat membantu menegakkan diagnosa. Terdapat perlambatan kecepatan hantar

saraf pada EMG (Iskandar,2005)

3

Insidensi sindroma Guillain-Barre bervariasi antara 0.6 sampai 1.9 kasus per

100.000 orang pertahun. Selama periode 42 tahun Central Medical Mayo Clinic

melakukan penelitian mendapatkan insidensi rate 1.7 per 100.000 orang.

Data di Indonesia mengenai gambaran epidemiologi belum banyak. Penelitian

menyebutkan bahwa insidensi terbanyak di Indonesia adalah dekade I, II, III (dibawah

usia 35 tahun) dengan jumlah penderita laki-laki dan wanita hamper sama. Sedangkan

penelitian di Bandung menyebutkan bahwa perbandingan laki-laki dan wanita 3 : 1

dengan usia rata-rata 23,5 tahun (Iskandar, 2005).

C. Etiologi

Etiologi SGB sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti

penyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan. Beberapa keadaan/penyakit yang

mendahului dan mungkin ada hubungannya dengan terjadinya SGB, antara lain:

Infeksi; Vaksinasi; Pembedahan; Penyakit sistematik, seperti keganasan, systemic

lupus erythematosus, tiroiditis. penyakit Addison; serta kehamilan atau dalam masa

nifas

SGB sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi

kasus SGB yang berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 56% - 80%, yaitu 1

sampai 4 minggu sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran pernafasan

atas atau infeksi gastrointestinal (Seneviratne, 2003).

4

Infeksi Akut yang Berhubungan dengan SGB

Infeksi Definite Probable Possible

Virus CMV

EBV

HIV

Varicella- Zoster

Vaccinia/Smallpox

Influenza

Measles

Mumps

Rubella

Hepatitis

Coxsackie

Echo

Bakteri Campylobacter

Jejeni

Mycoplasma

Pneumonia

Typhoid Borreila B

Paratyphoid

Brucellosis

Chlamydia

Legionella

Listeria

D. Patogenesis dan Patofisiologi

Mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau faktor lain yang

mempresipitasi terjadinya demielinisasi akut pada SGB masih belum diketahui

dengan pasti. Banyak ahli membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf yang terjadi

5

pada sindroma ini adalah melalui mekanisme imunlogi. Bukti-bukti bahwa

imunopatogenesa merupakan mekanisme yang menimbulkan jejas saraf tepi pada

sindroma ini adalah:

1. didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (celi mediated

immunity) terhadap agen infeksious pada saraf tepi.

2. adanya auto antibodi terhadap sistem saraf tepi

3. didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari peredaran pada

pembuluh darah saraf tepi yang menimbulkan proses demyelinisasi saraf tepi. Proses

demyelinisasi saraf tepi pada SGB dipengaruhi oleh respon imunitas seluler dan

imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa sebelumnya, yang paling sering

adalah infeksi virus (Pizon,2007)

Mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau faktor lain yang

mempresipitasi terjadinya demielinisasi akut pada SGB masih belum diketahui

dengan pasti. Banyak ahli membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf yang terjadi

pada sindroma ini adalah melalui mekanisme imunlogi.

Bukti-bukti bahwa imunopatogenesa merupakan mekanisme yang

menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah:

1. Didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (cell mediated

immunity) terhadap agen infeksious pada saraf tepi.

2. Adanya auto antibody terhadap sistem saraf tepi

3. Didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari peredaran pada

pembuluh darah saraf tepi yang menimbulkan proses demyelinisasi saraf tepi.

Proses demyelinisasi saraf tepi pada SGB dipengaruhi oleh respon imunitas

6

seluler dan imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa sebelumnya, yang

paling sering adalah infeksi virus.

7

Peran imunitas seluler

Dalam sistem kekebalan seluler, sel limposit T memegang peranan penting disamping

peran makrofag. Prekursor sel limposit berasal dari sumsum tulang (bone marrow)

steam cell yang mengalami pendewasaan sebelum dilepaskan kedalam jaringan

limfoid danperedaran. Sebelum respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi

antigen harus dikenalkan pada limposit T (CD4) melalui makrofag. Makrofag yang

telah menelan (fagositosis) antigen/terangsang oleh virus, allergen atau bahan

imunogen lain akan memproses antigen tersebut oleh penyaji antigen (antigen

presenting cell = APC). Kemudian antigen tersebut akan dikenalkan pada limposit T

(CD4). Setelah itu limposit T tersebut menjadi aktif karena aktivasi marker dan

pelepasan substansi interlekuin (IL2), gamma interferon serta alfa TNF.

Kelarutan E selectin dan adesi molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh aktifasi

sel endothelial akan berperan dalam membuka sawar darah saraf, untuk mengaktifkan

sel limfosit T dan pengambilan makrofag . Makrofag akan mensekresikan protease

8

yang dapat merusak protein myelin disamping menghasilkan TNF dan komplemen

(Walling, 2013).

E. Manifestasi Klinik

1 Kejadian SGB sering didahului hal-hal berikut:

Infeksi traktus respiratorius atau traktus gastrointestinal (pada 2/3 kasus )

Vaksinasi

Malignancy

Obat-obatan

Kehamilan

Interval antara yang mendahuui dan awitan polyneuritis berkisar antara 1-28 hari,

biasanya antara 10-14 hari.

2 Klinis awal ditandai dengan parestesia dan gatal pada jari kaki atau jari tangan

disebut “glove and stocking”. Pada sebagian orang merasakan nyeri pada otot

punggung sampai paha belakang, betis dan anggota gerak.

3 Kelumpuhan motorik yang progresif akut dan ascenderen. Gambaran khas SGB

adalah kelemahan motorik dengan pola dari anggota gerak bawah dan secara

ascenden mempegaruhi pula anggota gerak atas (ascending paralysis), kelemahan

motoriknya bersifat simetris.

4 Progresivitas penyakit dapat berlangsung dalam beberapa jam, hari, atau minggu.

5 Ditemukan juga adanya keterlibatan saraf kranial pada 45%-75% kasus. Urutan

saraf cranial yang sering terlibat: nervus fascialis, paresis bulbar, otot-otot

mastikasi, ocular. Tetapi berbeda dengan ekstremitas, pola penyakit pada saraf

kranial sering memberi gambaran yang asimetris.

6 SGB juga disertai gangguan sensibilitas dan otonom.

9

7 Fase progresif sekitar 3-4 minggu kemudian setelah mencapai puncak mengalami

pendataran (plateau level), kelumpuhan akan menetap dan berlangsung beberapa

minggu sampai beberapa bulan yang diikuti penyembuhan berangsur-angsur,

dalam waktu 6 bulan sampai 12 bulan, maksimal 18 bulan.

8 Paralysis diafragma dan otot interkostal terjadi pada 25% kasus, menyebabkan

insufisiensi pernafasan atau gagal nafas merupakan komplikasi yang paling sering

dari SGB akut. Hal ini membutuhkan ventilator.

9 Disfungsi otonom yang terjadi seperti aritmia kordis, flushing pada wajah,

hipotensi dan hipertensi, tidak berkeringat atau “diaforesis profuse” yang episodic.

(Misbach,2007)

F. Penegakan diagnosa SGB

1 Kriteria klinik (menggunakan kriteria Asbury)

2 Pemeriksaan penunjang (Lumbal punksi, seroimunologi, dan neurofisiologi)

Tabel 2.2 Kriteria diagnosa klinik SGB menurut Asbury

Kriteria yang harus ada

- Kelemahan progresif lebih dari satu anggota gerak

- Hiporefleksia atau arefleksia

Menunjang diagnose

- Progresivitas sampai 4 minggu

- Relative simetris

- Gangguan sensoris ringan

- Keterlibatan saraf cranial (paling sering N VII)

- Perbaikan dalam 4 minggu

- Disfungsi autonom ringan

10

- Tanpa demam

- Protein LCS meningkat setelah 1 minggu

- Leukosit LCS <10/mm3

- Perlambatan hantar saraf

Meragukan diagnosis

- Asimetris

- Disfungsi BAB dan BAK

- Leukosit LCS >50/mm3

- Gangguan sensoris berbatas nyata

Mengeksklusikan diagnosis

- Gangguan sensoris saja

- Terdiagnosa sebagai polineuropati lain

Tabel 2.3 Hughes Fungsional Grading SGB

Hughes Fungsional Grading scale Keterangan

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

Grade 5

Gejala dan tanda minimal, pasien dapat berlari

Dapat berjalan 5 meter tanpa bantuan

Dapat berjalan 5 meter dengan alat Bantu

Duduk atau berbaring

Perlu ventilasi

1. Kelemahan

Gambaran klinis yang klasik adalah kelemahan yang ascending dan simetris

secara natural. Anggota tubuh bagian bawah biasanya terkena duluan sebelum tungkai

atas. Otot-otot proksimal mungkin terlibat lebih awal daripada yang lebih

11

distal. Tubuh, bulbar, dan otot pernapasan dapat terpengaruh juga. Kelemahan otot

pernapasan dengan sesak napas mungkin ditemukan, berkembang secara akut dan

berlangsung selama beberapa hari sampai minggu. Keparahan dapat berkisar dari

kelemahan ringan sampai tetraplegia dengan kegagalan ventilasi (Ropper, 2005).

2. Keterlibatan saraf kranial

Keterlibatan saraf kranial tampak pada 45-75% pasien dengan SGB. Saraf kranial

III-VII dan IX-XII mungkin akan terpengaruh. Keluhan umum mungkin termasuk

sebagai berikut; wajah droop (bisa menampakkan palsy Bell), Diplopias, Dysarthria,

Disfagia, Ophthalmoplegia, serta gangguan pada pupil.

Kelemahan wajah dan orofaringeal biasanya muncul setelah tubuh dan tungkai

yang terkena. Varian Miller-Fisher dari SGB adalah unik karena subtipe ini dimulai

dengan defisit saraf kranial (Ropper, 2005).

3. Perubahan Sensorik

Gejala sensorik biasanya ringan. Dalam kebanyakan kasus, kehilangan sensori

cenderung minimal dan variabel.7

Kebanyakan pasien mengeluh parestesia, mati rasa, atau perubahan sensorik

serupa. Gejala sensorik sering mendahului kelemahan. Parestesia umumnya dimulai

pada jari kaki dan ujung jari, berproses menuju ke atas tetapi umumnya tidak melebar

keluar pergelangan tangan atau pergelangan kaki. Kehilangan getaran, proprioseptis,

sentuhan, dan nyeri distal dapat hadir (Ropper, 2005).

4. Nyeri

Dalam sebuah studi tentang nyeri pada pasien dengan SGB, 89% pasien

melaporkan nyeri yang disebabkan SGB pada beberapa waktu selama perjalanannya.

Nyeri paling parah dapat dirasakan pada daerah bahu, punggung, pantat, dan paha dan

12

dapat terjadi bahkan dengan sedikit gerakan. Rasa sakit ini sering digambarkan

sebagai sakit atau berdenyut.

Gejala dysesthetic diamati ada dalam sekitar 50% dari pasien selama

perjalanan penyakit mereka. Dysesthesias sering digambarkan sebagai rasa terbakar,

kesemutan, atau sensasi shocklike dan sering lebih umum di ekstremitas bawah

daripada di ekstremitas atas. Dysesthesias dapat bertahan tanpa batas waktu pada 5-

10%pasien. Sindrom nyeri lainnya yang biasa dialami oleh sebagian pasien dengan

SGB adalah sebagai berikut; Myalgic, nyeri visceral, dan rasa sakit yang terkait

dengan kondisi imobilitas (misalnya, tekanan palsi saraf, ulkus dekubitus) (Ropper,

2005).

5. Perubahan otonom

Keterlibatan sistem saraf otonom dengan disfungsi dalam sistem simpatis dan

parasimpatis dapat diamati pada pasien dengan SGB. Perubahan otonom dapat

mencakup sebagai berikut; Takikardia, Bradikardia, Facial flushing, Hipertensi

paroksimal, Hipotensi ortostatik, Anhidrosis dan / atau diaphoresis

Retensi urin karena gangguan sfingter urin, karena paresis lambung dan

dismotilitas usus dapat ditemukan. Disautonomia lebih sering pada pasien dengan

kelemahan dan kegagalan pernafasan yang parah(Ropper, 2005).

6. Pernapasan

Empat puluh persen pasien SGB cenderung memiliki kelemahan pernafasan

atau orofaringeal. Keluhan yang khas yang sering ditemukan adalah sebagai berikut;

Dispnea saat aktivitas, Sesak napas, Kesulitan menelan, Bicara cadel

Kegagalan ventilasi yang memerlukan dukungan pernapasan biasa terjadi pada

hingga sepertiga dari pasien di beberapa waktu selama perjalanan penyakit mereka.7

13

Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong diagnosa: Protein

CSS. Meningkat setekah gejala 1 minggu atau terjadi

peningkatan pada LP serial; jumlah sel CSS < 10 MN/mm3;Varian ( tidak ada

peningkatan protein CSS setelah 1 minggu gejala dan Jumlah sel CSS: 11-50

MN/mm3 ).

Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnose adalah perlambatan konduksi

saraf bahkan blok pada 80% kasus. Biasanya kecepatan hantar kurang 60% dari

normal (Seneviratne, 2003).

G. Diagnosa banding SGB

1 Poliomielitis, ada gejala rangsang meningeal, panas, motorik murni dan

bersifat paresis yang asimetris, arefleksi, didapatkan sel mononuclear lebih

dari 50 sel/mm dalam CCS.

2 Mielitis akut, ditandai oleh paralysis sensorimotor dengan batas sensorik yang

jelas dan paralysis sfingter, refleks meningkat dan ada tanda Babinski.

3 Botulisme, ditunjukkan dengan kelemahan yang berat, keterlibatan otot

ekstraokular, dan konstipasi (perjalanan penyakit cepat), paresi bersifat

desenderen dari otot-otot cranial ke ekstremitas, refleks tendo normal, reflek

pupil hilang pada awal, bradikardi tanpa keluhan sensorik, dan kadar protein

CCS normal.

4 Poliomiositis, paresis bersifat asimetri, refleks tendo masih ada, jarang

mengenai otot-otot bulbar, tanpa deficit sensorik, biasanya disertai lesi kulit,

adanya peningkatan CPK.

14

5 Myastenia gravis, tidak ada gangguan pola gerak yang terganggu adalah

kekuatan yang makin berkurang bila menjalani aktivitas, bila beristirahat

kekuatan akan pulih, paresis tidak asenderen.

6 Trombosis arteri basiler, memperlihatkan neuropati cranial asimetri dan ataxia,

perubahan tingkat kesadaran, refleks tendo meningkat, paralysis asimetri.

7 Tick paralysis, hampir tidak mungkin dibedakan, kecuali kita menemukan

adanya tick, gejala sensorik normal, protein CCS normal.

8 Kompresi medulla spinalis, paralysis sensorik motorik dibawah badan,

paralysis sfingter, inkontinensia urin/alvi, reflek tendo pada awalnya hilang.

9 Porphyria, paresis sering mengenai bagian proksimal dan ekstremitas atas,

hampir selalu disertai nyeri perut, perlu dilakukan pemeriksaan kadar

porphobilinogen dan asam amino levulanat dalam urin

10 Neuropati toksik, dapson, nitrofurantoin, dan talium dapat menyebabkan

neuropati yang bersfat subakut dan dikacaukan dengan SGB. Riwayat thiner

cat atau lem dapat terjadi neuropati predominan motorik dn paralysis

respirasi, jarang paresis saraf cranial, atrofi oto yang hebat, disertai keluhan

sensorik yang persisten.

11 Ataksia serebella akut, kelemahan otot ringan disertai gangguan koordinasi

gait, terutama bila anak tidak kooperatif (Pattriraja,2007)

H. Komplikasi

1 Kerusakan saluran pernafasan dan gagal nafas

2 Ketidakstabilan sistem autonom berupa retensio urine, fluktuasi tekanan

darah, hipotensi orthostatic, komplikasi hipertensi persisten.

3 Kelumpuhan bulbar, fasial bilateral

15

4 Mialgia pada anggota bawah

5 Infeksi sekunder seperti pneumonia, ISK, dekubitus

6 Imobilisasi anggota gerak bawah predisposisi deep venous trombosis dan

emboli paru

7 Ketidak seimbangan elektrolit

8 Papil edema akibat obstruksi villi arachnoid dan terjadi gangguan absorbsi

9 Jarang terjadi kekambuhan kecuali perawatan tidak adekuat.

I. Penatalaksanaan

a. Perawatan

Karena memerlukan perawatan berbaring yang lama maka perlu pengaturan

perubahan posisi, untuk mencegah ulkus dekubitus, deep vein trombosis, emboli paru,

pneumonia. Dilakukan gerakan – gerakan secara pasif pada daerah yang mengalami

kelumpuhan, perhatikan pemberian cairan dan monitoring kadar elektrolit dan yang

terutama pada tanda vital dalam hal ini nadi, tekanan darah, frekuensi pernafasan

(Davey,2006)

b. Pengobatan

Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendiri. Pengobatan secara umum

bersifat simtomatik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh sendiri,

perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan (gejala sisa)

cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan terapi khusus adalah

mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan melalui sistem

imunitas (imunoterapi) (Walling, 2013).

1) Kortikosteroid

16

Kebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid tidak

mempunyai nilai/tidak bermanfaat untuk terapi SGB.

2) Plasmafaresis

Plasmafaresis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor

autoantibodi yang beredar. Pemakain plasmaparesis pada SGB memperlihatkan hasil

yang baik, berupa perbaikan klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu nafas

yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang lebih pendek. Pengobatan dilakukan

dengan mengganti 200-250 ml plasma/kg BB dalam 7-14 hari. Plasmaparesis lebih

bermanfaat bila diberikan saat awal onset gejala (minggu pertama).

3) Pengobatan imunosupresan:

Imunoglobulin IV (IVIg)

Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkan

dibandingkan plasmaparesis karena efek samping/komplikasi lebih ringan. Dosis

maintenance 0.4 gr/kg BB/hari selama 3 hari dilanjutkan dengan dosis maintenance

0.4 gr/kg BB/hari tiap 15 hari sampai sembuh.

Obat sitotoksik

Pemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah:

a) 6 merkaptopurin (6-MP)

b) azathioprine

c) cyclophosphamid

Efek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia, muntah, mual dan sakit kepala.

c. Fisioterapi , yang diberikan meliputi terapi fisik yang agresif dan rehabilitasi

jangka panjang, dan pencegahan komplikasi akibat imobilitasi (Davey,2006).

J. Prognosis

17

Pada umumnya, sekitar 3% sampai 5% pasien tidak dapat bertahan dengan

penyakitnya, tetapi pada sebagian kecil penderita dapat bertahan dengan gejala sisa.

95% terjadi penyembuhan tanpa gejala sisa dalam waktu 3 bulan bila dengan keadaan

antara lain pada pemeriksaan NCV-EMG relatif normal, mendapat terapi

plasmaparesis dalam 4 minggu mulai saat onset, progresifitas penyakit lambat dan

pendek, dan terjadi pada penderita berusia 30-60 tahun (Iskandar, 2005; Seneviratne ,

2003).

18