REFERATDIABETES MELITUS DALAM KEHAMILAN

Disusun Oleh :SUHAIMI(110.2008.306)

Pembimbing :Dr. Hj. Helida Abbas, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSU Dr. SLAMET GARUTFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIPeriode 16 April 2012 24 Juni 2012

PENDAHULUANDiabetes mellitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab yang beragam, ditandai dengan adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein akibat defek sekresi atau kerja insulin atau keduanya. Terdapat 4 macam klasifikasi diabetes yaitu :1. Diabetes tipe 1 disebabkan oleh destruksi sel yang akan menyebabkan defisiensi absolut insulin.2. Diabetes tipe 2 disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena adanya insulin yang resisten.3. Tipe spesifik lainnya disebabkan oleh faktor genetik, penyakit eksokrin pancreas, atau obat-obatan.4. Diabetes kehamilan gestasional (DMG)Diabetes melitus merupakan komplikasi medik yang sering terjadi pada kehamilan. Ada dua macam perempuan hamil dengan diabetes, yaitu :1. Perempuan hamil dengan diabetes yang sudah diketahui sejak sebelum perempuan tersebut hamil (pregestasional).2. Perempuan hamil dengan diabetes yang baru diketahui setelah perempuan tersebut hamil (diabetes melitus gestasional).1Jika telah berkembang penuh secara klinis, maka diabetes melitus ditandai dengan hiperglikemi puasa dan postprandial, aterosklerotik dan penyakit vascular mikroangiopati, dan neuropati. Manifestasi klinis hiperglikemi biasanya sudah bertahun-tahun mendahului timbulnya kelainan klinis dari penyakit vaskularnya. Pasien dengan kelainan toleransi glukosa ringan (gangguan glukosa puasa dan gangguan toleransi glukosa) dapat tetap beresiko mengalami komplikasi metabolic diabetes.2Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial (pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100-200 mg% belum pasti DM. Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glikosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral.3

Anatomi makroskopik.8DIABETES MELITUS DALAM KEHAMILANa. Definisi Diabetes melitus gestasional didefinisikan sebagai suatu intoleransi glukosa yang terjadi atau pertama kali terjadi pada wanita hamil. Tidak dapat dikesampingkan kemungkinan adanya intoleransi glukosa yang tidak ketahui yang muncul seiring kehamilan. Setelah ibu melahirkan, keadaan diabetes melitus gestasional sering akan kembali ke regulasi glukosa normal.1Klasifikasi diabetes yang menjadi penyulit kehamilan :

Klasifikasi menurut White yang berdasarkan umur waktu penyakitnya timbul, lamanya, beratnya dan komplikasinya ( Vaskulopati) :1. Kelas A : Diabetes kimiawi, disebut juga diabetes laten, subklinis atau diabetes kehamilan; tes toleransi glukosa tidak normal. Penderita tidak memerlukan insulin, cukup diobati dengan diet saja. Prognosis bagi ibu dan anak baik.2. Kelas B : Diabetes dewasa, diketahui secara klinis setelah umur 19 tahundan berlangsung kurang daripada 10 tahun, dan tidak disertai dengan kelainan pembuluh darah.3. Kelas C : Diabetes yang diderita antara umur 10-19 tahun, atau timbul pada umur antara 10-19 tahun, dan tanpa kelainan pada pembuluh darah.4. Kelas D : Diabetes telah diderita lama; 20 tahun atau lebih; atau diderita sebelum umur 10 tahun; atau disertai kelainan pembuluh darah, termasuk arteriosklerosis pada retina atau tungkai dan retinitis.5. Kelas E : Diabetes yang disertai perkapuran pada pembuluh-pembuluh darah panggul termasuk arteria uterin.6. Kelas F : Diabetes dengan nefropati, termasuk glomerulonefritis dan pielonefritis. Kemudian dibuat modifikasi tambahan; Kelas R untuk penderita dengan komplikasi retinitis proliferans atau dengan perdarahan dalam korpus vitreum, Kelas H untuk penyekit koroner, Kelas T untuk transplantasi ginjal. Kehamilan merupakan satu keadaan diabetogenik dengan meningkatnya resistensi insulin dan ambilan glucosa perifer yang menurun (akibat hormon plasenta yang memiliki aktivitas anti insulin. Adaptasi ini berlangsung untuk menjamin agar janin dapat menerima asupan glukosa secara kontinyu. Angka kejadian: 3 5% kehamilan.7

b. Epidemiologi Prevalensi diabetes melitus gestasional sangat bervariasi dari 1-4%, terhun 2002 di gantung dari subyek yang diteliti dan terutama dari kriteria diagnosis yag digunakan. Dengan menggunakan kriteria yang sama yaitu yang digunakan oleh American Diabetes Association prevalensi berkisar antara 2-3%.5Prevalensi global diabetes melitus diperkirakan akan mencapai 380 juta pada tahun 2025. Pada tahun 2002 di Amerika terdapat lebih 131.000 perempuan hamil yang menderita komplikasi diabetes melitus. Jumlah ini merupakan 3,3% dari seluruh kelahiran hidup dan lebih dari 90%-nya menderita diabetes melitus gestasional. Meningkatnya prevalensi diabetes tipe 2, khususnya pada penduduk yang lebih muda, menyebabkan kehamilan dengan diabetes meningkat pula.1c. Etiologi Diabetes melitus gestasional hanya merupakan gangguan metabolisme yang ringan, tetapi hiperglikemia ringan tetap dapat memberikan penyulit pada ibu, berupa : Preeklampsia Polihidramnion Infeksi saluran kemih Persalinan seksio sesaria Trauma persalinan akibat bayi besar. Sekitar 40-60% wanita yang pernah diabetes melitus gestasional pada pengalaman lanjut pascapersalinan akan mengidap diabetes melitus atau toleransi glukosa terganggu.5Risiko Tinggi diabetes gestasional:1. Umur lebih dari 30 tahun2. Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m23. Riwayat diabetes pada keluarga (ibu atau ayah)4. Pernah menderita diabetes gestasional sebelumnya5. Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram6. Adanya glukosuria7. Riwayat bayi cacat bawaan8. Riwayat bayi lahir mati9. Riwayat keguguran10. Riwayat infertilitas11. Hipertensi.5

d. Patofisiologi Karbohidrat terdapat dalam berbagai bentuk, termasuk gula sederhana atau monosakarida, dan unit-unit kimia yang kompleks, seperti sakarida dan polisakarida. Kabohidrat yang sudah ditelan akan dicerna menjadi monosakarida dan diabsoprsi, terutama dalam duodenum dan jejenum proksimal. Sesudah diabsorpsi, kadar glukosa darah akan meningkat untuk sementara waktu dan akhirnya akan kembali lagi kekadar semula. Pengaturan fisiologis kadar glukosa darah sebagian besar bergantung pada hati yang 1) mengekstraksi glukosa, 2) menyintesis glikogen, 3) melakukan glikogenolisis. Dalam jumlah yang lebih sedikit, jaringan perifer-otot dan adiposa-juga mempergunakan ekstrak glukosa sebagai sumber energy sehingga jaringan-jaringan ini ikut berperan dalam mempertahankan kadar glukosa darah. Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang digunakan oleh jaringan-jaringan perifer bergantung pada keseimbangan fisiologis beberapa hormon yaitu 1) hormon yang merendahkan kadar glukosa darah, atau 2) hormone yang meningkatkan kadar glukosa darah. Insulin merupakan hormone yang menurunkan glukosa darah, dibentuk oleh sel-sel beta pulau Langerhans pancreas. Hormon yang meningkatkan kadar glukosa darah, antara lain : 1) glucagon yang disekresi oleh sel-sel alfa pulau Langerhans, 2) epinefrin yang disekresi oleh medulla adrenal dan jaringan kromafin lain, 3) gkukokortikoid yang disekresi oleh korteks adrenal, dan 4) growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior. Glukagon, epinefrin, glukokortikoid, dan growth hormon, membentuk suatu pelawan mekanisme regulator yang mencegah timbulnya hipoglikemia akibat pengaruh insulin.4Sebagian kehamilan ditandai dengan adanya resistensi insulin dan hiperinsulinemia, yang pada beberapa perempuan akan menjadi faktor predisposisi untuk terjadinya diabetes melitus selama kehamilan. Resistensi ini berasal dari hormon diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terdiri atas hormone pertumbuhan (growth hormone), corticotropin releasing hormone, plasental lactogen, dan progesterone. Hormon ini dan perubahan endokrinologik serta metabolic akan mmenyebabkan perubahan dan menjamin pasokan bahan bakar dan nutrisi ke janin sepanjang waktu. Akan terjadi diabetes melitus gestasional apabila fungsi pancreas tidak cukup untuk mengatasi keadaan resistensi insulin yang diakibatkan oleh perubahan hormone diabetogenik selama kehamilan. Kadar glukosa yang meningkat pada ibu hamil sering menimbulkan dampak yang kurang baik terhadap bayi yang dikandungnya. Bayi yang lahir dari ibu dengan diabetes melitus biasanya lebih besar, dan biasanya terjadi juga pembesaran dari organ-organnya (hepar, kelenjar adrenal, jantung). Segera setelah lahir, bayi dapat mengalami hipoglikemia karena produksi insulin janin yang meningkat, sebagai reaksi terhadap kadar glukosa ibu yang tinggi. Oleh karena itu, setelah bayi dilahirkan, kadar glukosanya perlu dipantau dengan ketat. Ibu hamil penderita diabetes melitus yang tidak terkontrol dengan baik akan meningkatkan risiko terjadinya keguguran atau bayi lahir mati. Bila diagnosis diabetes melitus sudah dapat ditegakkan sebelum kehamilan, tetapi tidak terkontrol dengan baik, maka janin berisiko mempunyai kongenital.18

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar dalam darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin disamping beberapa hormon lain seperti estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadilah hiperglikemi yang relatif lama dan hal ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sampai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan diabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ditambah dengan insulin eksogen tak mudah menjadi hipoglikemia. Yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau gestasional diabetes. Resistensi insulin juga disebabkan oleh adanya hormone estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes.Diabetes gestasional terjadi ketika fungsi pancreas tidak cukup untuk mengatasi resistensi insulin yang disebabkan oleh hormon diabetogenik selama kehamilan. Hormon diabetogenik yang disekresikan oleh plasenta diantaranya Growth hormone, corticotrophin-realising hormone, placental lactogen dan progesteron. Semua wanita memiliki beberapa tingkat gangguan intoleransi glukosa selama kehamilan sebagai hasil dari semua perubahan hormonal yang terjadi selama periode ini. Ini berarti bahwa gula darah lebih tinggi dari normal, tetapi tidak cukup tinggi untuk menderita diabetes. Selama fase terakhir kehamilan perubahan hormon ini menempatkan mereka pada risiko diabetes gestational. Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.3e. Manifestasi klinisDiabetes melitus gestasional, kebanyakan tidak memperlihatkan gejala, namun beberapa wanita dengan diabetes melitus gestasional memperlihatkan gejala-gejala klasik seperti :1. Polidipsi : banyak minum. Penderita DM akan selalu merasa haus karena banyak berkemih 2. Polifagi : banyak makan. Pada penderita DM, karena kegagalan zat gula untuk masuk ke dalam sel dan menghasilkan energy menyebabkan penderitanya selalu merasa lapar walaupun sudah makan banyak.3. Poliuri : banyak berkemih. Terjadi karena banyaknya zat gula dalam darah yang mengganggu proses filtrasi ginjal.4. Kelemahan yang berlebihan.9

f. Diagnosis dan skrining diabetes melitus gestasionalSkrining awal diabetes melitus gestasional adalah dengan cara melakukan pemeriksaan beban 50 gram glukosa pada kehamilan 24-28 minggu. Untuk tes ini pasien tidak perlu puasa. Kadar glukosa serum atau plasma yang normal harus kurang dari 130 mg per dl (7,2 mmol per l) atau kurang dari 140 mg per dl (7,8 mmol per l). Dengan memakai nilai 130 mg per dl atau lebih akan meningkatkan sensitivitas tes sekitar 80-90%, tetapi menurunkan spesifisitasnya disbanding bila dipakai nilai 140 mg per dl atau lebih. Apabila yang dipakai hanya nilai 130 mg per dl, hal ini akan meningkatkan terdeteksinya kasus diabetes melitus gestasional yang berarti akan meningkatkan hasil positif palsu. Oleh karena itu, untuk mendeteksi adanya diabetes melitus gestasional sebaiknya tidak dipakai hanya satu nilai, tetapi keduanya yaitu 130 mg per dl dan 140 mg per dl.1Kriteria American Diabetes AssociationKriteria American Diabetes Association merupakan skrining diabetes melitus gestasional melalui pemeriksaan glukosa darah dua tahap : Tahap pertama : dikenal dengan nama tes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining. Pada semua wanita hamil yang datang di klinik diberikan minum glukosa sebanyak 50 mg kemudian diambil contoh darah satu jam kemudian. Hasil glukosa darah (umumnya contoh darah adalah plasma vena) > 140 mg/dl disebut tes tantangan positif dan harus dilanjutkan dengan tahap kedua yaitu tes toleransi glukosa oral. Tahap kedua : untuk tes toleransi glukosa oral harus dipersiapkan sama dengan pada pemeriksaan bukan pada wanita hamil. Apabila pada pemeriksaaan awal ditemukan konsentrasi glukosa plasma puasa 126 mg/dl atau glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl, maka mereka hanya dilakukan pengulangan tes darah, apabila hasilnya sama diagnosis diabetes melitus sudah dapat ditegakkan dan tidak perlu lagi dilakukan pemeriksaan tes toleransi glukosa oral. Untuk tes toleransi glukosa oral American Diabetes Association mengusulkan dua jenis tes yaitu yang disebut tes toleransi glukosa oral tiga jam, dan tes toleransi glukosa oral dua jam. Perbedaan utama ialah jumlah beban glukosa, yaitu : Pada yang tiga jam menggunakan beban glukosa 100 gram sedang yang pada dua jam hanya 75 gram.Wanita hamil

Glukosa 50 gram