BAB 1

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Anemia hemolitik adalah anemia yang tidak terlalu sering dijumpai, tetapi bila dijumpai

memerlukan pendekatan diagnostik yang tepat. Anemia hemolitik merupakan 6% dari kasus

anemia, menempati urutan ketiga setelah anemia aplastik dan anemia sekunder keganasan

hematologis.2

I.2. TujuanPenulisan

1. Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami tentang anemia pada

pada anak.

2. Memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian Program Pendidikan Profesi di Bagian Ilmu

Kesehatan Anak RSUD Arjawinangun.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi

Anemia hemolitik adalah suatu keadaan anemia yang terjadi oleh karena meningkatnya

penghancuran dari sel eritrosit yang diikuti dengan ketidakmampuan dari sumsum tulang

dalam memproduksi sel eritrosit untuk mengatasi kebutuhan tubuh terhadap berkurangnya sel

eritrosit. Untuk mengatasi kebutuhan tubuh terhadap berkurangnya sel eritrosit tersebut,

penghancuran sel eritrosit yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya hiperplasia sumsum

tulang sehingga produksi sel eritrosit akan meningkat dari normal. Hal ini terjadi bila umur

eritrosit berkurang dari 120 hari menjadi 15-20 hari tanpa diikuti dengan anemia, namun bila

sumsum tulang tidak mampu mengatasi keadaan tersebut maka akan terjadi anemia.1,2,5

Memendeknya umur eritrosit tidak saja terjadi pada anemia hemolitik tetapi juga

terjadi pada keadaan eritropoesis inefektiv seperti pada anemia megaloblastik dan thalasemia.

Hormon eritropoetin akan merangsang terjadinya hiperplasia eritroid (eritropoetin-induced

eritroid hyperplasia) dan ini akan diikuti dengan pembentukan sel eritrosit sampai 10 x lipat

dari normal. Anemia terjadi bila serangan hemolisis yang akut tidak diikuti dengan

kemampuan yang cukup dari sumsum tulang untuk memproduksi sel eritrosit sebagai

kompensasi, bila sumsum tulang mampu mengatasi keadaan tersebut di atas sehingga tidak

terjadi anemia, keadaan ini disebut dengan istilah anemia hemolitik kompensata.1,2,5

II.2 Epidemiologi

Kebanyakan jenis anemia hemolitik sama-sama sering terjadi pada pria maupun

wanita dan dapat terjadi di usia berapapun. Orang-orang dari semua ras dapat

mengembangkan anemia hemolitik.1

II.3 Etiologi

Ada dua faktor utama dan mendasar yang memegang peranan penting untuk

terjadinya anemi hemolitik yaitu: 3,4,5

1. Faktor Intrinsik (Intra Korpuskuler).

2

Biasanya merupakan kelainan bawaan, diantaranya yaitu : a) Kelainan membran, b)

Kelainan molekul hemoglobin, c) Kelainan salah satu enzim yang berperan dalam

metabolisme sel eritrosit. Sebagai contoh, bila darah yang sesuai ditransfusikan pada pasien

dengan kelainan intra korpuskuler maka sel eritrosit tersebut akan hidup secara normal,

sebaliknya bila sel eritrosit dengan kelainan dengan kelainan intra korpuskuler tersebut

ditransfusikan pada orang normal, maka sel eritrosit tersebut akan mudah hancur atau lisis.

2. Kelainan Faktor Ekstrinsik (Ekstra Korpuskuler)

Biasanya merupakan kelainan yang didapat (aquaired) dan selalu disebabkan oleh

faktor imun dan non imun. Bila eritrosit normal di transfusikan pada pasien ini, maka

penghancuran sel eritrosit tersebut menjadi lebih cepat, sebaliknya bila eritrosit pasien

dengan kelainan ekstra korpuskuler di transfusikan pada orang normal maka sel eritrosit akan

normal.

Umur sel eritrosit yang memendek tidak selalu dikaitkan dengan anemi hemolitik, ada

beberapa penyakit yang menyebabkan anemia dengan umur eritrosit yang pendek namun

tidak digolongkan kedalam anemia hemolitik, diantaranya yaitu : a. leukemia, b. limfoma

malignum, c. gagal ginjal kronik, d. penyakit liver kronik, e. rheumatoid artheritis, f. anemia

megaloblastik.

II.4. Klasifikasi

A. Kelainan pada Membran Sel Eritrosit 6,7

1. Hereditary Spherositosis

2. Hereditary Ellipstositosis

3. Abetalipoproteinemia ( Acanthositosis )

4. Hereditary Stomacytosis

5. Defisiensi Lecithin-cholesterol acyl Transferase (LCAT)

6. Hereditary Pyropoikilositosis

7. High Phosphatydil-choline Hemolitik Anemia

8. Rh-nul Diseases .

3

9. McLeod Phenotype

B. Defisiensi Enzim Glikolitik Eritrosit

1. Pyruvate Kinase C

2. Hexokinase

3. Glucose-phosphat Isomerase

4. Phosphofruktokinase

5. Triosephosphate Isomerase

6. Phosphoglyserate Kinase

C. Kelainan Metabolisme Nukleotida Eritrosit

1. Defisiensi Pyrimidine 5 nukleotidase

2. Adenosine Deaminase Excess

3. Defisiensi Adenosine Triphosphatase

4. Defisiensi Adenylate Kinase

D. Defisiensi dari Enzim yang terlibat dalam Metabolisme Pentose Phosphate Pathway dan

Glutatione

1. Glucose 6 Phosphate Dehyrogenase (G6PD)

2. Glutamyl-Cystein Synthetase

3. Glutathione Synthetase

4. Glutathione Reduktase

E. Kelaianan Sintesis dan Struktur Hemoglobin

1. Unstable Hemoglobin Disease

2. Sickle Cell Anemia

3. Hemoglobinopathies Homozygote (CC,DD,EE)

4

4. Thalassemia Mayor

5. Hemoglobin-H Diseases

6. Doubly Heterozygous Disorders ( SC-Dis.,Sickle-Thalass.)

II. Aquaired Hemolytik Anemia

A. Immuno-hemolytic Anemia

1. Incompatible Blood Transfusion

2. Hemolytic Disease of the Newborn

3. Anemia Hemolitik Autoimmune yang disebabkan Antibodi Reaksi Hangat (Warm-

Antibody)

3.1. Idiopatik

3.2. Sekunder

3.2.1. Infeksi Virus dan Mikoplasma .

3.2.2. Lyn1phosarcome

3.2.3. Immune Deffisience State

3.2.4. SLE dan Penyakit Autoimun yang lain

3.2.5. Penyakit Keganasan yang lain

3.3. Drug-induced.

4. Anemi Hemolitik Autoimmune yang disebabkan Antibodi Reaksi Dingin (Cold-Antibody )

4.1. Cold Hemaglutinin Disease.

-Idiopatik

-Sekunder

4.2. Paroxysmal Cold Hemoglobinuria

B. Anemia Hemolitik Mikroangiopatik dan Traumatik

5

1.Prosthetic Valve dan Kelainan jantung yang lain

2.Hemolitik -Uremia Syndrome.

3.Trombotic Trombositopenia Purpura

4.DIC ( Disseminated Intravascular Coagulation )

5.Hubungannya dengan Phenomena Immunologic (Graft-rejection, Immune-complex

Disease) .

C. Infektious .

1.Protozoa: Malaria, Toxoplasma, Lheismaniasis, Trypanosomiasis

2.Bakteri: Bartonellosis, Infeksi Clostridial, Kolera, Typhoid Fever dan lain-

lain.

D. Zat Kimia , Obat dan Racun Bisa

1. Zat Kimia dan Obat-obat Oksidan

1.1. Napththalene

1.2. Nitrofurantoin

1.3. Sulfonamide

1.4. Sulfones

1.5. Para-aminosalicylate

1.6. Phenacetin

1.7. Phenylsemicarbazide

1.8. Resorcin

1.9. Phenylhydrazine

1.10. Aniline

1.11. Hydroxilamine

6

1.12. Nitrobenzene

1.13. Phenolderivate

1.14. Chlorates

1.15. Molekuler Oxygen

2. Zat Kimia Non-Oksidan

2.1. Arsine

2.2. Copper

2.3. Water

3. Hubungannya dengan Dialisis dan Uremia.

4. Venoms

E. Physical Agent

1. Thermal Injury

2. Ionizing Irradiation

F. Hypophosphatemia

G. Spur-cell Anemia pada Penyakit Hati .

H. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria ( PNH )

I. Defisiensi Vit.E pada Newborn

II.5. Manifestasi Klinis dan Laboratorium

Untuk membantu menegakkan diagnostik anemia hemolitik pemeriksaan

laboratorium memegang peranan yang sangat penting sekali, selain pemeriksaan klinis dan

fisis diagnostik, diagnostik hanya dapat ditegakan berdasarkan pemeriksaan fisis diagnostik

dan pemeriksaan laboratorium. Kelainan fisis diagnostik yang umumnya didapat adalah

berupa adanya: a) anemia, b) ikterus c) dan mungkin pembesaran limpa (splenomegali) akan

memberikan kesan kemungkinan adanya anemia hemolitik. Secara garis besar kemungkinan

7

anemia hemolitik dapat kita pertimbangkan bila pada pemeriksaan laboratorium dijumpai

adanya beberapa kelainan seperti tersebut dibawah ini yaitu :

1. Adanya tanda-tanda peningkatan proses penghancuran dan pembentukan sel eritrosit

yang berlebihan.

2. Kelainan laboratorium yang hubungannya dengan meningkatnya kompensasi dalam

proses eritropoesis.

3. Adanya beberapa variasi yang penting terutama dalam membuat diagnostik banding

dari anemia hemolitik. Kelainan laboratorium yang menunjukkan adanya tanda-tanda

meningkatnya proses penghancuran dan pembentukan sel eritrosit yang berlebihan

dapat kita lihat berupa :

a. Berkurangnya umur sel eritrosit.

Umur eritrosit dapat diukur dengan menggunakan Cr-Labeled

eritrosit, pada anemia hemolitik umur eritrosit dapat berkurang sampai 20 hari.

Meningkatnya penghancuran eritrosit dapat kita lihat dari tingkat anemia,

ikterus dan retikulositosis yang terjadi, oleh sebab itu pemeriksaan umur

eritrosit ini bukan merupakan prosedur pemeriksaan rutin untuk menegakkan

diagnostik anemia hemolitik.

b. Meningkatnya proses pemecahan heme, ditandai dengan adanya :

i. Meningkatnya kadar billirubin indirek darah.

ii. Meningkatnya pembentukan CO yang endogen.

iii. Meningkatnya kadar billirubin darah (hiperbillirubinemia).

iv. Meningkatnya ekskresi urobillinogen dalam urin.

4. Meningkatnya kadar enzim Lactat Dehydrogenase (LDH) serum.

- Enzim LDH banyak dijumpai pada sel hati, otot jantung, otak

dan sel eritrosit, kadar LDH dapat mencapai 1200 U/ml

- Isoenzim LDH-2 lebih dominan pada anemia hemolitik sedang

isoenzim LDH-1 akan meninggi pada anemia megaloblastik

5. Adanya tanda-tanda hemolisis intravaskular diantaranya yaitu:

a. Hemoglobinemia (meningkatnya kadar Hb.plasma)

b. Tidak adanya/rendahnya kadar haptoglobulin darah

c. Hemoglobinuria (meningkatnya Hb.urin)

8

d. Hemosiderinuria (meningkatnya hemosiderin urin)

e. Methemoglobinemia

f. Berkurangnya kadar hemopexin serum

Kelainan laboratorium yang selalu dijumpai sebagai akibat meningkatnya proses

eritropoesis dalam sumsum tulang diantaranya yaitu :

1. Pada darah tepi bisa dijumpai adanya :

1.1. Retikulositosis ( polikromatopilik, stipling )

Sel retikulosit merupakan sel eritrosit yang masih mengandung

ribosom, pemeriksaannya dilakukan dengan menggunakan pengecatan Brelian

Cresiel Blue (BCB), nilai normal berkisar antara 0,8–2,5 % pada pria dan 0,8–

4,1 % pada wanita, jumlah retikulosit ini harus dikoreksi dengan ratio

hemoglobin/hematokrit (Hb/0.45) sedang jumlah retikulosit absolut dapat

dihitung dengan mengkalikan jumlah retikulosit dengan jumlah eritrosit.

Perlu juga dihitung Retikulosit Production Index ( RPI ) yaitu:

Sebagai contoh nilai RPI : 5 , ini menunjukkan adanya peningkatan

pembentukan eritrosit 5 kali dari normal.

1.2. Makrositosis

Sel eritrosit dengan ukuran lebih besar dari normal, yaitu dengan nilai Mean

Corpuscular Volume (MCV) > 96 fl.

1.3.Eritroblastosis

1.4. Leukositosis dan trombositosis

2. Pada sumsum tulang dijumpai adanya eritroid hiperplasia

9

3. Ferrokinetik :

3.1. Meningkatnya Plasma Iron Turnover ( PIT )

3.2. Meningkatnya Eritrosit Iron Turnover ( EIT )

4. Biokimiawi darah :

4.1. Meningkatnya kreatin eritrosit

4.2.Meningkatnya aktivitas dari enzim eritrosit tertentu diantaranya yaitu :

urophorphyrin syntese,hexokinase,SGOT.

Tanda-tanda laboratrium lain yang digunakan untuk membuat diagnostik banding

diantaranya yaitu :

1. Kelainan bentuk sel eritrosit pada pemeriksaan sediaan apus darah tepi yang sering kita

lihat adalah bentuk :

1.1. Sel Spherosit : biasanya pada hereditary spherositosis immunohemolitik anemia

didapat, thermalinjury ,hypophosphatemia ,keracunan zat kimia tertentu.

1.2. Sel Achantocyte, kelainan pada komposisi zat lemak sel eritrosit yaitu pada

abetalipoproteinemia .

1.3. Sel Spur biasanya ditemui pada keadaan sirosis hati.

1.4. Sel Stomatosit, ada hubungannya dengan kation eritrosit jarang pada keadaan

penyakit hemolitik yang di turunkan biasa terjadi pada keracunan alkohol .

1.5. Sel Target, spesifik untuk :penyakit thalassemia, LCAT defisiensi, obstruktive

yaundice dan postsplenektomi .

1.6. Elliptocyte bentuk eritrositnya oval.

1.7. Sickle Cell .

1.8. Schistocyte, Helmet Bel dan fragmentosit sel, biasanya ada hubungannya dengan

trauma pada sel eritrosit.

2. Eritrophagositosis, merupakan kelainan yang jarang yaitu adanya fagositik sel yang

mengandung eritrosit hal ini memberi kesan adanya kerusakan pada permukaan sel eritrosit

10

terutama oleh adanya induced komplement fixing antibody ,protozoa, infeksi bakteri dan

keracunan zat kimia tertentu .

3. Autoaglutinasi, hal ini merupakan karakteristik utama dari adanya penyakit cold aglutinin

immunohemolitik, autoaglunation harus dibedakah dengah rouleaux formation yang sering

kita jumpai pada multiple mieloma dan hal ini sering diikuti dengan peningkatan laju endap

darah ( LED )

4. Osmotic Fragility Test yaitu mengukur ketahanan sel eritrosit untuk menjadi lisis oleh

proses osmotik dengan menggunakan larutan saline hipotonik dengan konsentrasi berbeda-

beda. Pada keadaan normal lisis mulai terjadi pada konsentrasi saline 0745-0,50 gr/l dan lisis

sempurna terjadi pada konsentrasi 0730-0,33 gr/l .Median Corpuscular Fragility (MCF) yang

meninggi akan menyebabkan terjadinya pergeseran kurva ke kiri hal ini ada hubungannya

dengan spherositosis, sebaliknya nilai MCF yang menurun (fragilitas menurun atau osmotik

resisten yang meningkat) maka kurva akan bergeser ke kanan, hal ini sering kita temui pada

thalassemia ,sickle cell anemia , leptositosis, sel target, dengan perkataan lain osmotik

fragiliti sitosis penting dalam menentukan adanya kelainan morfologi eritrosit.8,9,10,11

II. 6. Diagnosis

Untuk menegakkan diagnostik anemia hemolitik dan penyebabnya maka kita harus

berpatokan pada dua keadaan yang berbeda yaitu :

1. Menentukan ada tidaknya anemia hemolitik, yaitu :

a. Adanya tanda-tanda penghancuran serta pembentukan sel eritrosit yang

berlebihan pada waktu yang sama.

b. Terjadi anemia yang persisten yang diikuti dengan hipereaktivitas dari sistem

eritropoesis .

c. Terjadi penurunan kadar hemoglobin dengan sangat cepat tanpa bisa

diimbangi dengan eritropoesis normal.

d. Adanya tanda-tanda hemoglobinuria atau penghancuran eritrosit intravaskular.

2. Menentukan penyebab spesifik dari anemia hemolitik, yaitu dengan mendapatkan

informasi dari anamnesa yang tepat dan cermat terhadap pasien serta dari basil pemeriksaan

sediaan apus darah tepi Clan Antiglobulin Test (Coomb’s Test) , dari data ini dapat kita

bedakan lima grup pasien yaitu :

11

2.1 Anemia hemolitik yang disebabkan oleh adanya exposure terhadap infeksi , zat

kimia dan kontak fisik .

2.2 Hasil pemeriksaan Coomb’s Test positif menunjukan Anemia Hemolitik

Autoimune (AlHA).

2.3 Hasil pemeriksaan Coomb’s Test negatif kemungkinan adanya anemia hemolitik

spherositik yaitu pada hereditary spherositosis.

2.4 Kelainan morfologi sel eritrosit yang spesifik : elliptositosis dan sickle sel anemi .

2.5 Golongan pasien dengan Coomb’s test negatip dan tidak adanya kelainan

morfologi eritrosit yang spesifik ,hal ini perlu pemeriksaan tambahan yaitu

Hemoglobin elektroforese dan heat denaturation test untuk unstable hemoglobin

diseases. Bila hasil pemeriksaan laboratorium tersebut diatas menunjukan hasil

normal maka diagnosis anemi hemolitik menjadi sulit, kelainan enzym-enzym

eritrosit merupakan penyakit yang sangat jarang kali dijumpai, namun perlu dilakukan

pemeriksaan enzym eritrosit tersebut diantaranya yaitu enzym Glukose 6-phosphat

dehydrogenase dengan pemeriksaan secara enzymatik.12

II.7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan anemia hemolitik disesuaikan dengan penyebabnya. Bila karena

reaksi toksik-imunologik yang didapat diberikan adalah kortikosteroid (prednison,

prednisolon), kalau perlu dilakukan splenektomi. Apabila keduanya tidak berhasil, dapat

diberikan obat-obat sitostatik, seperti klorambusil dan siklofosfamid.2

II.8 Prognosis

Prognosis jangka panjang pada pasien penyakit ini adalah baik. Splenektomi sering

kali dapat mengontrol penyakit ini atau paling tidak memperbaikinya.2

 

12

BAB III

KESIMPULAN

Anemi hemolitik adalah anemia yang terjadi karena pemecahan yang berlebihan dari

sel eritrosit (hemolisis) tanpa diikuti oleh kemampuan yang cukup dari sumsum tulang untuk

memproduksi sel eritrosit dalam mengatasi hemolisis yang berlebihan tersebut, sumsum

tulang akan mengalami hyperplasia.

Ada dua faktor yang mempengaruhi hemolisis yaitu : a) Faktor Instrinsik (intra

korpuskuler) , kelainan terutama pada sel eritrosit , sering merupakan kelainan bawaan,

kelainan terutama pada enzim eritrosit ,b) Faktor Ekstrinsik (extra korpuskuler) kelainan

umumnya didapat (aquaired) dan biasanya merupakan kelainan immunologi .

Klasifikasi dan etiologi anemia hemolitik yaitu : a) Penyakit hemolitik yang

diturunkan (Inherited Hemolytic Disorders) biasanya merupakan kelainan membran, enzim

glikolitik, kelainan metabolik nukleotida ,defisiensi enzim pentosa-phosphat, kelainan

sintesis dan struktur eritrosit ,b) Anemia hemolitik didapat (Aquaired Hemolitic Anemia) :

anemia hemolitik imun, anemia mikroangiopatik, infeksi ,zat kimiawi, physical agent,

hypophosphospatemia ,defisiensi vitamin E, defisiensi pada newborns.

Pemeriksaan laboratorium yang penting diantaranya yaitu : a) Hitung sel darah secara

lengkap, b) Osmotik Fragility Test ,c) Pemeriksaan biokimiawi dan d) Pemeriksaan

immunologi.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Price, Sylvia. 2005. Patofisiologis : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta :

EGC

2. Sulistyo A. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem

Hematologi. Jakarta : Salemba Medika

3. Charles H. Packman ,John P. Leddy; Aquired Hemolytic Anemi dueto Warm-

Reacting Autoantibodies ;in Williams Hematology,Editors Ernest Beutler ,Marshall

A.Lichtman ,Barry S.Coller ,Thomas J.Kipps ,Mcgraw-Hill. Inc. Health Professions

Devision ,p. 677-684 Fifth Edition, 1995

4. Charles H.Packman ,John P.Leddy ; Cryopathic Hemolytic Syndrome in Williams

Hematology ,Editors ;Ernest Beutler ,Marshall A. Lichtman ,Barry S Coller ,Thomas

J.Kipps ,Mcgraww-Hill. Inc., Health Profesions Devision ,p.685 -690 ,Fifth

Edition ,1995

5. D.S.Gillent ,A.J.Bellingham ;Haemolytlc Anemias ,in. Clinical Haematology ,Edited

by ; Christopher A.Ludlam ,ELBS ,with Churchill Livingstone ,Low-Priced

Edition ,1994.

6. Ernest Beutler; Hemolytic Anemi Due to Chemical and Physical Agents ;in Williams

Hematology ,Editors; Ernest Beutler, Marshall A. Lichtman ,Barry S.Coller ,Thomas

J.Kipps 7 McGraw-Hill. Inc.Health Professions Division ,p. 670 -673 ,Fifth Edition,

1995.

7. Ernest Beutler; Hemolytic Anemi due to Infection with Microorganisms ; in Williams

Hematology, Editors: Ernest Beutler, Marshall A.Lichtman ,Barry S.Coller ,Thomas

J.Kipps ,McGraw-Hill. Inc.Health Professions Devision ,p.674-676, Fifth Edition,

1995.

8. G.C.de Gruchy ; Clinical Haematology in Medical Practice,The English Language

Book Society and Blackwell Scientific Publication, Fourth Edition, 1978.

9. Henry J.B.; Clinical Diagnosis and Management By Laboratory Methodes ,W.B.

Saunders Company ,18th Edition ,1991.

10. Richard Ravel M.D.; Clinical Laboratory Medicine,Clinical Application of

Laboratory Data ,Mosby st.Louis Baltomore, Berlin, Boston, London,

Tokyo,Toronto ,p. 40 -55 ,Sixth Edition ,1994.

14

11. Sir John V. Dacie ,S_M. Lewis ;Practical Haematology ,ELBS with,Churchil

Livingstone ,p. 179-225 ,Seventh Edition ,1991.

12. Wintrobe M.M. ; Clinical Haematology , Lea & Febiger Philadelphia p.734-957 ,

Eighth Edition, 1985.

1.

15

16