Reading Jurnal Radiologi
-
Upload
putu-adi-susanta -
Category
Documents
-
view
96 -
download
19
Transcript of Reading Jurnal Radiologi
Pola Gas pada Foto Polos Abdomen: Ulasan Gambar
Rachel E Musson, Ian Bickle, Ram K P Vijay
Abstrak
Foto polos abdomen adalah salah satu tindakan radiologi yang paling sering dilakukan dan
mempunyai peran tetap dalam penilaian suatu abdomen akut. Indikasi utama adalah untuk
suspek obstruksi usus dan pada konjugasi dengan foto tegak x-ray dada untuk suspek
perforasi viseral. Seringkali pola gas terhadap suatu patologi yang khusus dan interpretasi
yang akurat sangat penting untuk mengakkan diagnosis yang tepat. Diagnosis pada
kebanyakan kasus akan dikonfirmasi dengan pemeriksaan pencitraan lebih lanjut seperti
ultrasound, pemeriksaan kontras, atau yang paling sering saat ini yaitu CT. Ulasan
bergambar ini meringkas beberapa tipe dari pola gas intraluminal dan ekstraluminal,
mengilustrasikan beberapa diagnosis klinis umum yang dibuat dari foto polos,
mengdeskripsikan beberapa masalah klinik yang umum ditemui dalam radiografi, dan
mengdiskusikan peranan teknik pencitraan yang canggih.
PENDAHULUAN
Foto polos abdomen mempunyai peranan yang penting dan menetap dalam evaluasi awal
abdomen akut pada keadaan emergensi. Hal ini tetap menjadi pemeriksaan yang paling sering
diminta dibandingkan pemeriksaan dengan modalitas lain yang lebih canggih seperti
ultrasound, CT dan MRI, dan tidak menghiraukan bukti yang terbatas yang mendukung
penggunaannya.
Walaupun secara keseluruhan foto polos mempunyai hasil diagnostik yang rendah dan
kebanyakan menunjukkan pola distribusi gas yang tidak spesifik, ada beberapa pola yang
dapat mengarah kepada diagnosis tertentu dan dapat mempengaruhi penatalaksanaan lebih
lanjut. Pola yang berbeda pada suatu kelainan tertentu seringkali tidak kentara dan tidak
terlihat jika tidak diperhatikan saat mengevaluasi foto polos.
Tujuan kami pada artikel ulasan bergambar ini adalah untuk mengdeskripsikan penilaian
terhadap foto polos dan pola normal udara dan untuk memeriksa distribusi dari pola gas yang
abnormal yang dibagi menjadi kelompok intraluminal dan kelompok ekstraluminal. Kami
akan mengilustrasikan rentangan diagnosis yang dapat dibuat dari foto polos, terutama sekali
saat pemakaian CT yang bijaksana, mengdiskusikan masalah klinis yang sering ditemui
dihubungkan dengan pencitraan radiografi abdomen, dan mengdeskripsikan peranan teknis
pencitraan yang lebih canggih.
INTERPRETASI FOTO POLOS ABDOMEN
Interpretasi foto polos melibatkan penilaian gas, cairan, jaringan lunak, lemak, dan densitas
kalsifikasi. Ulasan ini lebih dikhususkan secara spesifik pada pola gas. Normal gas pada
abdomesn kebanyakan karena udara yang tertelan.
Udara pada lambung sering terlihat namun polanya seringkali bervariasi dengan level udara
cairan yang biasanya ada. Udara pada usus kecil biasanya nampak sebagai foci gas yang
multipel, kecil, dan terdistribusi secara acak di seluruh abdomen. Gas pada usus kecil
meningkat pada pasien yang menelan udara dalam waktu yang lama atau minum minuman
yang berkarbonasi. Pola gas normal pada usus kecil bervariasi mulai dari tidak ada tampakan
gas pada tiga atau empat lengkungan usus kecil.
Suatu hal yang mungkin untuk membedakan antara usus kecil yang berdilatasi dengan usus
besar yang berdilatasi pada foto polos abdomen. Petunjuk-petunjuknya yaitu distribusi dari
lengkungan usus, usus kecil biasanya terletak pada sentral dan usus besar pada perifer. Hal ini
disebut juga “gambaran pada bingkai”, usus kecil merupakan“gambar” di sentral dan usus
besar adalah “bingkai” di sekitarnya. Pola lipatan juga dapat membedakan usus kecil dan usus
besar. Lipatan usus kecil disebut valvulae conniventes, yang meluas di sepanjang keseluruhan
lumen dari lengkung usus, sedangkan lipatan usus besar adalah haustra. Yang hanya melebar
sebagian melewati lumen (biasanya sekitar sepertiga). Usus besar biasanya mempunyai
tampilan bercak-bercak pada lumen yang merepresentasikan residu feses.
Usus kecil berdilatasi saat diameter transversalnya melebihi 25 mm pada ileum yang lebih
distal dan 30 mm pada jejunum yang lebih proksimal. Air fluid level pada usus kecil biasanya
namun tidak melebihi 25 mm. Diameter kolon tidak seharusnya melebihi 80 mm dan sisa
kolon yang lain tidak melebihi diameter 55 mm. Air fluid level seharusnya tidak terlihat distal
terhadap hepatic flexure.
TIPE POLA GAS
Pola gas secara umum dapat dikategorikan menjadi intraluminal dan ekstraluminal
berdasarkan lokasi anatomis dari gas normal dan abnormal pada atau di luar usus.
Intraluminal
Analisis pola gas intraluminal melinatkan pemeriksaan pola gas pada lumen lambung, usus,
dan struktur luminal lainnya seperti kantung empedu, vena portal, dan kandung kemih, serta
mengenali pemindahan dari distribusi gas normal pada usus karena patologi intraabdomen.
Ekstraluminal
Gas yang terlihat di luar lumen usus adalah abnormal, lokasi yang paling seringnya adalah
pada kavitas peritoneal. Beberapa tanda-tanda dapat dikenali pada foto polos, yang paling
dapat disebutkan adalah gas bebas di bawah diafragma dan Rigler’s sign. Udara bebas pada
retroperitoneum menunjukkan distribusi pola yang berbeda. Gas juga dapat terlihat pada
dinding viscus (udara intramural, mengindikasikan suatu patologi tertentu), pada suatu abses
atau kumpulan yang dalam di abdomen, atau pada dinding abdomen.
Diagnosis dari Foto Polos Abdomen
Berbagai diagnosis dapat ditemukan dari foto polos. Kami membagi menjadi pola
intraluminal dan ekstraluminal dan contoh lainnya.
Gas di Dalam Saluran Pencernaan
Obstruksi Usus Halus
Obstruksi usus halus merupakan masalah surgikal yang sering ditemui dan muncul dalam
tingkatan nyeri abdomen yang bervariasi, muntah, dan distensi abdomen. Foto polos sering
dikerjakan dalam situasi akut misalnya pada kecelakaan dan di ruang emergensi atau
penilaian surgikal di ruangan untuk mencari bukti spesifik sebagai penunjang diagnostik.
Penemuan melalui foto polos adalah dilatasi lengkung usus halus, terletak 30mm dari bagian
proksimal dan 25mm dari bagian distal. Level air-udara melebihi 25mm merupakan sesuatu
yang abnormal, dan lever air-udara pada posisi yang berbeda dalam lengkung yang sama atau
yang disebut step ladder pattern serta gelembung kecil yang terjebak di antara lengkung yang
dilatasi atau yang disebut string of pearls sign yang juga mengindikasikan obstruksi usus
halus. Dalam situasi yang lebih jarang, dapat ditemui dilatasi usus halus tetapi terisi penuh
oleh cairan, foto polos x-ray akan menunjukkan abdomen yang tanpa gas, di mana hal ini
dapat meningkatkan kecurigaan obstruksi pada pasien yang dicurigai secara klinis. Temuan
radiografi biasanya timbul 6-12 jam sebelum tanda klinis. Gambar 1 menunjukkan beberapa
temuan radiografi dari obstruksi usus halus.
Gambar 1. Obstruksi usus halus (A) Lengkung multipel yang berisi gas pada usus kecil yang distensi. Perhatikan valvula
conniventes sepanjang usus besar secara sirkumferen. (B) Pausitas pada gas perut disebabkan oleh obstruksi usus halus yang
berisi cairan. (C) Foto polos abdomen posisi berdiri menunjukkan level cairan multipel – step ladder pattern (tanda panah.
Obstruksi usus halus merupakan penyebab tersering dari obstruksi usus dan muncul pada 80%
kasus. Sejauh ini yang tersering di negara Barat adalah adhesi setelah tindakan surgikal,
mencapai 75% dari seluruh kasus. Di negara berkembang, hernia inkarserata merupakan kasus
terbanyak. Kasus lainnya termasuk ileus pada batu saluran empedu, benda asing, intususepsi,
massa intralumen dan keganasan (kotak 1)
Kotak 1. Penyebab Tersering Obstruksi Usus Halus
1. Adhesi
2. Hernia inkarserata
3. Massa (termasuk keganasan)
4. Volvulus
5. Intususepsi
6. Ileus karena batu saluran empedu
7. Benda asing
Penyebab sebenarnya dari obstruksi usus halus, utamanya hernia, dapat diidentifikasi pada
foto polos dan harus dicari tanda-tanda obstruksi. Sudah seharusnya daerah inguinal
ditampilkan pada saat pengambilan foto polos abdomen, mengingat hernia merupakan
penyebab tersering dari obstruksi usus kecil. Obturator dan hernia umbilikal dapat
dicurigai dari pola gas pada foto polos, dengan penggunaan CT ambang rendah secara
tepat untuk memperjelas lebih jauh (Gambar 2). Ileus batu empedu dan massa abdomen
yang menyebabkan obstruksi kadang juga dapat dideteksi.
Gambar 2. Obstruksi usus halus karena obstruksi hernia obturator. (A) Lengkung usus halus yang distensi. Perhatikan
pula sejumlah kecil gas yang muncul di sisi ligamen inguinal di dalam lubang hernia sebelah kanan (tanda panah hitam
pendek). (B,C) Foto CT potongan koronal dan aksial menunjukkan lengkung usus besar di antara otot obturator internus
dan obturator eksternus menunjukkan obstruksi hernia obturator kanan (tanda panah hitam panjang).
Ileus
Ileus paralitik atau adinamik mengacu pada stasis dari isi usus besar tanpa gangguan
mekanik. Umumnya lebih banyak lengkung usus besar yang terlibat daripada yang tampak
pada obstruksi mekanik dan pola difus timbul pada dilatasi, sering melibatkan lambung,
usus halus, dan usus besar. Terdapat beberapa penyebab, termasuk di antaranya kondisi
pasca operasi, obat-obatan, penyebab metabolik, dan inflamasi intra-abdomen. Sering kali
ditemui kesulitan untuk membedakan antara ileus dan obstruksi usus besar karena proses
mekanik pada foto polos dan CT sering digunakan pada pasien dengan kecurigaan klinis
obstruksi mekanik.
Lengkung sentinel merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan ileus
lokal saat satu lengkung usus besar distendi. Hal ini sering terjadi bersebelahan dengan
area inflamasi intra-abdomen, seperti pada pankreatitis dan apendisitis.
Obstruksi Usus Besar
Obstruksi usus besar terjadi pada 20% kasus obstruksi usus. Penyebab tersering adalah
karsinoma kolorektal. Penyebab lain antara lain deposit metastase dari kanker ovarium,
volvuli, divertikulitis, dan kadang adhesi.
Radiografi konvensional sering merupakan penunjang untuk mengonfirmasi diagnosis
jika menunjukkan lengkung usus besar yang dilatasi. Sekum dapat distensi sampai ukuran
terbesar. Jika mencapai 80mm, bisa terjadi risiko tinggi untuk perforasi (Gambar 3).
Pertimbangan yang sangat penting apakah terdapat juga dilatasi usus halus. Jika tidak ada
gas terlihat di usus halus, hal ini menandakan katup ileosekal kompeten dan meningkatkan
risiko perforasi terkait.
Gambar 3. Obstruksi usus besar (A) Foto polos abdomen menunjukkan distensi lengkung usus besar. Perhatikan secara
dilatasi sekum yang besar (tanda panah putih). (B) CT scan berikut menunjukkan dilatasi usus besar dengan titik transisi
di pelvis karena karsinoma pada kolon sigmoid yang bersifat obstruksi (tanda panah putih).
Volvulus Sigmoid
Hal ini terjadi jika kolon sigmoid terpeluntir di bagian mesenterium yang menyebabkan
obstruksi lengkung tertutup. Pasien bisa datang dalam keadaan akut abdomen atau gejala
lainnya yang tergantung pada apakah volvulus menyebabkan obstruksi parsial atau
komplit.
Iskemia merupakan komplikasi yang sering. Pada foto polos, dilatasi lengkung kolon
sigmoid yang masif tanpa tanda hautral yang muncul dari pelvis dan meluas ke atas
sampai ke kuadran atas abdomen, biasanya kuadran kanan atas. Ini disebut tanda coffee
been (Gambar 4).
Gambar 4. Volvulus Sigmoid. (A) Foto polos menunjukkan distensi lengkung kolon sigmoid yang besar yang muncul
dari pelvis menyebar sampai ke kuadran kanan atas, dengan obstruksi usus besar bagian proksimal. Ini merupakan
gambaran tipikal volvulus sigmoid (tanda coffee bean; tanda panah). (B,C) Sebuah volvulus sigmoid yang dikonfirmasi
melalui CT scan. Perhatikan penampakan bird’s beak (tanda panah putih) dari mesenterium kolod sigmoid yang
terpeluntir.
Volvulus Sekal
Volvulus sekal lebih jarang daripada volvulus sigmoid dan hanya mencapai 5% dari
seluruh kasus obstruksi usus besar. Biasanya terjadi pada dewasa usia pertengahan, tipikal
pada pasien yang belum pernah meendapat pembedahan sebelumnya. Terpeluntir biasanya
terjadi pada kolon asenden tepat di atas katup ileosekal. Foto polos abdomen biasanya
untuk diagnostik dan menunjukkan lengkung yang cukup distensi menyebar dari fossa
iliak kanan sampai kuadran kiri atas. Usus halus sangat sering distensi dan usus besar
distal kolaps. CT scan jarang diperlukan untuk konfirmasi diagnosis, tapi akan
menemukan mesenterium yang terpeluntir dan menunjukkan segmen yang iskemia atau
perforasi (gambar 5)
Gambar 5. Volvulus sekal. (A) Foto polos posisi berdiri menunjukkan dilatasi lengkung usus besar (sekum) yang berisi
gas yang besar menonjol ke kuadran atas abdomen (tanda panah putih). Perhatikan kurangnya sebaran gas pada sisa usus
besar dan dilatasi lengkung usus kecil (tanda panah hitam). (B,C) Ini merupakan CT scan yang sudah konfirm yang
menunjukkan mesenterium sekal yang terpeluntir.
Kolitis
Ciri-ciri kolitis pada foto polos termasuk distensi usus besar, penebalan dinding akibat
edema mukosa, dan dinding usus yang ireguler yang disebut thumb-printing. Toksing
megakolon merupakan bentuk kolitis yang berat yang ditandai dengan dilatasi kolon yang
hebat (Gambar 6). Diameter kolon >55mm sangat riskan untuk perforasi. Ulseratif kolitis
akut merupakan penyebab tersering. Lainnya termasuk infeksi, pseudomembran, dan
kolitis iskemia.
Gambar 6. Kolitis. (A) Foto polos menunjukkan dilatasi lengkung kolon transversal (tanda panah putih), sejalan dengan
toksik megakolon, dan edema dari kolon desenden yang tidak berbentuk jelas sekunder karena penyakit inflamasi usus
besar (IBD). (B) Foto polos dari pasien yang berbeda menunjukkan segmen panjang dengan dinding temal dan edema
pada kolon desenden (tanda panah putih). (C) ini merupakan hasil CT scan yang sudah konfirm (tanda panah putih).
Obstruksi pintu pengeluaran lambung
Distensi lambung yang masif merupakan karakteristik dari obstruksi pintu pengeluaran
lambung dan dapat dideteksi pada foto polos (Gambar 7). Obstruksi pintu keluar lambung
paling sering disebabkan oleh tukak lambung. Penyebab lainnya adalah keganasan
(termasuk keganasan lambung atau pankreas), polip, lesi kongenital, volvulus atau
pseudokista pankreas. Lambung yang dilatasi dapat juga terjadi pada neuropati diabetik di
mana tidak ada kerusakan struktural yang terdeteksi.
Gambar 7. Dilatasi lambung yang sangat besar. (A) Foto polos menunjukkan distensi lambung berisi gas (tanda panah
hitam). (B,C) penampang koronal dan sagital dari CT scan yang menunjukkan bahwa hal itu disebabkan oleh obstruksi
pintu keluar lambung. Perhatikan pipa nasogastrik di lambung (tanda panah putih).
Gas di dalam struktur lumen lainnya- sistem bilier dan vena porta
Gas di dalam sistem bilier (pneumobilia) ditandai dengan sebuah pola percabangan sentral
pada garis lurus di hati. Ini dapat dibedakan dengan gas di vena porta di mana ini
menyebar keluar perifer hati. CT akan membantu membedakan gas dari vena porta atau
gas bilier jika terjadi keraguan. Terdapat beberapa penyebab gas baik dari sistem bilier
maupun vena porta (Tabel 2).
Tabel 2. Penyebab gas pada vena porta dan sistem bilier
Penyebab gas pada vena porta Penyebab Gas pada sistem bilier
Anak-anak Dewasa
NEC Iskemia usus besar ERCP
Kateter vena umbilikal Nekrosis kanker kolorektal Sten bilier dan operasi
Sehabis operasi Pasca-endoskopi/barium enema
Ileus karena batu saluran empedu
Sepsis intra-abdomen, seperti pada divertikulitis
Trauma
Perforasi tukak duodemun sampai ke common bile duct
Riwayat intervensi pada sistem bilier
Penyebab tersering udara pada sistem bilier adalah tidak atau kurang kompetennya spinkter
Oddi yang sering tampak setelah spinkterotomi saat kolangiopankreatografi retrograde dengan
endoskopi (ERCP) dan tanpa konsekuensi klinis. Bentuk lain dari intervensi pada sistem bilier
dan pembedahan akan menghasilkan gambar yang sama.
Ileus karena batu saluran empedu
Ileus karena batu saluran empedu menghsilkan udara di sistem bilier. Hal ini terjadi saat batu
saluran empedu yang besar meluruh melewati dinding saluran empedu dan menuju usus halus.
Paling sering menyumbat di ileum distal dan menyebabkan obstruksi usus halus. Trias klasik
pada foto polos adalah dilatasi usus halus, pneumobilia, dan batu saluran empedu yang
terkalsifikasi.
Penampakan seperti ini terlihat pada 50% kasus (Gambar 8). Ileus karena batu saluran
empedu merupakan penyebab utama obstruksi usus halus terutama pada pasien perempuan
usia lanjut.
Gambar 8. Ileus batu saluran empedu. (A) Foto polos menunjukkan distribusi sentral dari gas di sistem bilier (tanda panah
hitam pendek). (B) Foto polos menunjukkan obstruksi usus halus pada level batu saluran empedu (tanda panah hitam
panjang). (C,D) CT scan menunjukkan udara pada sistem bilier (tanda panah putih panjang) dan sebuah obstruksi karena batu
saluran empedu di ileum distal (tanda panah putih pendek).
Enterokolitis Ternekrotisasi
Pada Neonatus, gas vena portal umumnya dikaitkan dengan enterokolitis ternekrotisasi. Ini
merupakan kondisi inflamasi usus besar dan usus kecil, di mana dominan mengenai neonates
prematur, biasanya dalam minggu pertama kehidupan. Hal ini adalah suatu emergensi
gastroenterologis dan dapat berakibat perdarahan, erosi, maupun perforasi. Bukti adanya gas
pada dinding usus, yakni gambaran Bubble pada lingkaran usus, mendukung diagnosis ini. CT
pada kelompok usia ini, secara umum dihindarkan karena tingginya dosis radiasi.
Iskemia Usus
Pada dewasa, gas vena portal kebanyakan dikaitkan dengan iskemia usus yang memiliki
tingkat mortalitas tinggi melebihi 50% (gambar 9). Temuan gambaran lainnya pada X-ray,
meliputi gas pada dinding usus seperti yang dijelaskan sebagai berikut.
Gambar 9. Gas portal (A,B) Gas portal yang memanjang pada seorang pasien dewasa dengan trauma pasca pemasangan NGT (anak panah pendek warna hitam) dan vena splenika (anak panah panjang warna hitam). Hal ini dikonfirmasi pada suatu CT-Scan (anak panah panjang putih). Perhatikan distribusi periferal (gas memanjang ke atas menuju hati ) portal gas. (C) foto polos dari neonates pada unit perawatan bayi khusus yang menggambarkan udara dalam pembuluh portal (anak panah putih pendek) akibat dari enterokolitis ternekrotisasi.
Gas pada Rongga Visceral
Empiema kandung empedu
Udara pada kandung empedu dapat berasal dari infeksi. Di saat tidak ada uji investigasi yang
spesifik terhadap suatu penyakit bilier, foto X-ray dapat menunjukkan suatu gambaran air
fluid level yang mengarahkan adanya empiema kandung empedu. Pemeriksaan radiologis
dengan USG ataupun CT biasanya dilakukan (gambar 10). Empiema kandung empedu
merupakan suatu kegawatdaruratan bedah dan memerlukan drainase segera yang biasanya
dilakukan melalui pendekatan transhepatik di bawah tuntunan USG. Penyebab lain adanya
udara berada di dalam kandung empedu adalah ileus batu empedu dan kolesistitis
empisematus yang dapat pula menyebabkan gas intramural.
Gambar 10. Gas pada kandung kemih. (A) Air fluid level di dalam kandung kemih (tanda panah hitam) menunjukkan empiema kandung kemih. (B) gambaran foto polos gas intramural pada kolesistitis empisematus. Perhatikan perbedaan antara empiema kandung kemih dan kolesistitis empisematus. (C) USG mengkonfirmasikan adanya gas pada dinding kandung kemih (tanda panah).
Gas Pada Saluran Kemih
Gas pada kandung kemih biasanya kebanyakan terlihat akibat kateterisasi. Hal ini dapat pula
dilihat pada kasus infeksi yang memebentuk gas ataupun fistula vesikoenterik, yang dikaitkan
dengan penyakit divertikulum. Gas bias saja terlihat memanjang dari kandung kemih sampai
ureter.
Perpindahan Gas Usus
Massa Abdomen
Walaupun terdapat variasi yang luas pada distribusi gas usus, namun tidak semata-mata
karena berbagai isi cairan yang berasal dari usus kecil, pemindahan atau distribusi atipik dari
gas usus dapat pula mengarahkan adanya suatu patologi jaringan lunak pada abdomen.
Perpindahan gas usus teridentifikasi pada adanya suatu organomegali atau adanya suatu massa
patologis di dalam abdomen, seperti kista ovarian yang besar ataupun tumor renal(gambar 11
dan 12). Walaupun foto X-ray tidak diindikasikan untuk melihat secara spesifik perpindahan
gas usus di dalam keadaan organomegali ataupun malignansi, namun penemuan ini dapat
terdeteksi secara tidak sengaja saat menelusuri gejala lain.
Gambar 11. Perpindahan gas usus I. (A) Aneurisma aortik abdomen yang besar memindahkan gas usus kolon sebelah kiri. (B) splenomegali masif (tanda panah) memindahkan gas usus ke kiri dan bagian inferior abdomen.
Gambar 12. Perpindahan gas usus II. (A) sebuah massa (tanda panah) muncul dari pelvis memindahkan gas usus ke superior. (B) CT-Scan mengkonfirmasikannya sebagai massa ovarium yang besar. (C,D) hepatosplenomegali masif (tanda panah) mendorong gas usus ke inferior. Hal ini dikonfirmasi pada CT-Scan.
Ascites
Kehadiran suatu ascites bervolume besar dapat menciptakan perpindahan usus seperti
berkumpul atau melayang pada abdomen sentral. Hal ini menyebabkan adanya suatu pola
tipikal pada foto X-ray dan sering diinvestigasi lebih lanjut menggunakan USG ataupun CT
yang sering mampu menelusuri penyebabnya seperti, penyakit hati atau keganasan(gambar
13).
Gambar 13. Perpindahan gas usus III. (A) Foto polos menunjukkan lengkung usus yang terletak lebih di tengah dari normal. (B) CT-Scan mengkonfirmasi adanya kemunculan ascites masif.
Pola Gas Ekstraluminal
Perforasi intraperitonium
Penyebab tersering kemunculan gas ekstraluminal untuk diidentifikasi adalah
pneumoperitonium. Ini mencakup adanya gas di dalam kavum peritoneum akibat suatu viskus
berisi gas yang mengalami perforasi. Perforasi duodenum dan sigmoid biasanya adalah
penyebab tersering, tapi pertimbangan penting lainnya seperti pembedahan yang baru saja
dilakukan, pasca-prosedur (seperti laparoskopi) atau menggunakan instrumen
terkontrol(contoh: penggunaan kateter CAPD). Pneumoperitoneum lebih mudah dikenali pada
rontgen dada posisi berdiri, umumnya dimintakan dua foto rontgen sehubungan dengan hal
tersebut. Akan tetapi terdapat beberapa tanda khas yang dapat mendeskripiskan adanya
pneumoperitoneum dengan baik yakni pada foto polos abdomen posisi terlentang. Hal ini
mencakup udara di bawah diafragma, Rigler’s Sign, Falciform ligament’s Sign, triangle of
gas, football’ sign, dan continuous diaphragm sign. Udara di bawah diafragma (dapat
terungkap melalui diagnosis foto polos dada) dengan gambaran Rigler’s Sign dan Falciform
ligament’s Sign (terungkap dari gambaran foto polos abdomen) menandakan adanya suatu
perforasi. Rigler’s Sign diketahui sebagai gambaran double wall di mana dinding usus yang
divisualisasikan ganda karena udara muncul di sisi lainnya (dalam usus normal) dan di luar
usus (dalam peritoneum). Gambaran ligament falsiform dapat pula muncul sebagai udara pada
sisi lain menggambarkan struktur foto polos yang tidak teridentifikasi. Kemunculan triangle
of gas merupakan gambaran udara bebas pada peritoneum yang terperangkap diantara
lengkung usus disisi berlawanan (gambar 14 dan 15). Tanda football’ sign yang jarang
teridentifikasi di mana namanya berasal dari gambaran gas berbentuk bola yang menutupi
peritoneum pada abdomen bagian atas.
Gambar 14. Tanda pneumoperitoneum I. (A) Udara bebas subdiafragmatika pada foto polos dada (tanda panah). (B) Triangle of gas pada peritoneum (tanda panah). (C,D) foto polos abdomen dan CT-Scan penunjang menunjukkan adanya gambaran ligament falsiform (tanda panah).
Gambar 15. Tanda pneumoperitoneum II. (A) Rigler’s Sign (tanda panah) menunjukkan udara pada kedua sisi dinding usus. (B) foto polos lateral dekubitus kiri menunjukkan sejumlah kecil udara bebas (tanda panah) mengkonfirmasi adanya perforasi usus.
Perforasi Retroperitoneum
Gas bebas jauh lebih jarang ditemukan pada ruang retroperitoneum. Hal ini biasanya terjadi
akibat perforasi pada duodenum dan kolon sigmoid, terutama akibat cedera iatrogenik pada
prosedur ERCP. Gas bebas ini akan terlihat sebagai gas yang mengelilingi ginjal atau otot
psoas (gambar 16).
Gas Intramural
Pneumotosis Coli dan Ischemic Bowel
Terkadang terdapat udara yang memasuki dinding viscus, seperti colon, dan membentuk pola
gas intramural pada foto polos. Hal ini dapat terjadi secara incidental dan tidak mengancam
nyawa seperti pneumatosis coli, dan dapat juga mengindikasikan kondisi patologis yang
serius dan mengancam nyawa seperti pada pada ischemia colitis atau toxic megacolon dengan
perforasi. Gas intramural umumnya tampak seperti gelembung (“bleb-like”) akibat kumpulan
kecil gas dalam dinding. Hal ini jauh lebih mudah terdeteksi dengan CT (gambar 17). CT
dapat menunjukkan gambaran lain yang berhubungan, seperti dilatasi atau penebalan dinding
usus. Kurangnya enhancement kontras pada segmen yang mengalami gangguan juga dapat
menimbulkan thrombus dalam pembuluh darah mesenterika.
Infeksi yang Menimbulkan Gas
Gas intramural dapat ditemukan dalam dinding struktur intraabdominal lain seperti kandung
kemih, kandung empedu atau aorta. Infeksi yang terjadi akibat organisme yang dapat
membentuk gas merupakan penyebab yang cukup sering, terutama pada diabetes. Gambar 10
menunjukkan adanya udara dalam dinding kandung empedu, disamping udara yang terdapat
dalam kandung empedu itu sendiri. Gambar 18 menunjukkan udara dalam ginjal pada kasus
emphysematous pyelonephritis.
Abses superfisial dan infeksi luka yang mengandung gas dapat terlihat serupa pada foto polos,
biasanya terlihat sebagai lokulus gas dengan bentuk multipel yang berbeda-beda. Hal ini dapat
menimbulkan manifestasi klinis yang cukup serius, sehingga identifikasi yang tepat menjadi
sangat penting.
Proses inflamasi intraabdominal, seperti abses subphrenic, dapat terlihat secara kebetulan
pada foto polos, biasanya pada pasien-pasien postoperatif. Hal ini dapat disebabkan karena
adanya kumpulan gas pada abses atau perpindahan gas usus normal akibat efek massa,
ataupun keduanya.
Kesalahan Diagnosis Umum
Terdapat kesalahan persepsi umum yang menyatakan bahwa adanya udara dalam rektum
menunjukkan tidak ada obstruksi pada usus. Alasnnya adalah karena pada usus yang
mengalami obstruksi, tidak akan ada udara yang bisa lewat hingga rektum. Teori ini masih
meragukan karena obstruksi pada usus tidak selalu mununjukkan hilangnya udara di bagian
distal dengan segera. Udara masih dapat lewat hingga ke distal pada obstruksi parsial. Pada
obstruksi total, fermentasi residu fecal material pada usus besar dapat memproduksi gas pada
bagian distal dari obstruksi beberapa saat setelah usus mengalami obstruksi secara total.
Udara juga dapat masuk saat melakukan digital rectum examination sebelum melakukan
pemeriskaan radiologi. Karena alas an tersebut, adanya gas pada rektum tidak dapat
mengeksklusi obstruksi usus. Usus besar yang kolaps merupakan tanda yang lebih pasti.
Ileus seringkali sulit dibedakan dengan obstuksi mekanik berdasarkan hasil foto polos saja.
Jika pada foto juga terdapat lengkungan yang berisi cairan (“fluid-filled loops”), maka
gambaran ini tidak terlalu jelas dan dapat menyulitkan interpretasi. Disamping itu, lokasi pasti
dari obstruksi biasanya sulit diidentifikasi, terutama pada usus besar, sebab bagian proksimal
dari obtruksi dapat terisi dengan cairan atau feses.
Mungkin kesulitan yang paling sering ditemukan pada foto polos dalam menangani akut
abdomen adalah adanya udara bebas intraperitoneal di bawah diagfragma pada foto x-ray
thorax. Gambarannya dapat menyerupai atelektasis pada basal paru atau Sindrom Chilaiditi.
Sindrom Chilaiditi terjadi akibat colon atau usus halus yang masuk ke hepatodiaphragmatic
space. Penyebab yang paling sering adalah kelemahan ligamen suspensori hepar dan
intestinal, redundant colon, dan paralisis diafragma. Haustral fold masih dapat dilihat pada
foto polos untuk membedakannya dari pneumo-peritoneum. Ditemukannya udara bebas pada
foto polos abdomen juga dapat membantu untuk membedakan keduanya. Pencitraan yang
lebih jauh dengan CT sering digunakan apabila masih tedapat keraguan dalam diagnosis.
Menghubungkan dengan Teknik Pencitraan yang Lebih Canggih
Pencitraan abdomen lebih sering dilakukan dalam situasi kegawatdaruratan. Dosis radiasi
yang digunakan pada foto abdomen adalah ~0.1-1.0 mSv. Dosis ini sangat signifikan lebih
tinggi berbanding foto x-ray standard (0,02 mSv), dan harus diperhitungkan apabila
memerlukan pemeriksaan secara berulang, terutamanya pada pasien yang masih muda. Dosis
sinar radiasi pada foto CT abdominal 10-100 lebih tinggi dibanding dengan dosis yang
digunakan pada foto abdomen yaitu ~10 mSv. Seperti yang diungkapkan dalam ulasan
bergambar, radiografi abdomen bisa mengungkapkan abnormalitas untuk diagnosis yang lebih
spesifik. Walaupun begitu, dalam mengevaluasi nyeri abdominal, hanya mempunyai tingkat
keakuratan diagnosis yang rendah. Sebagai contoh, foto polos hanya mendeteksi ~50%
daripada obstruksi usus kecil. CT lebih sensitif dan mengungkapkan penyebab obstruksi usus
kecil 70-90% daripada kasus yang terjadi. Berdasarkan data sebelumnya, sensivitas CT sangat
tinggi hingga melebihi 90%, kemungkinan hasil dari multidetektor pada CT.
Figure 15 Signs of pneumoperitoneum II. (A) Rigler’s sign (arrow) showing air on both sides of the bowel wall. (B) Left lateral decubitus radiograph showing small amount of free gas (arrow) confirms bowe perforation.
Figure 16 Retroperitoneal free gas. (A) Abdominal radiograph showing air outlining the left psoas muscle (arrows). (B) CT scan showing free gas (arrow) in the pelvis after rigid sigmoidoscopy causing sigmoid perforation. (C) Gas from the pelvis tracking through the retroperitoneum to lie around the left kidney (arrow).
CT juga sangat sensitif dalam mendiagnosis pneumopertoneum berbanding radiografi
konvensional. Foto dada dengan posisi berdiri tegak adalah lebih baik daripada foto abdomen,
tetapi tidak sensitif untuk lokul udara yang kecil dengan ukuran 1mm dan hanya sekitar 33%
yang sensitif kepada lokul dengan ukuran 1-13mm. Kelebihan mayor lainnya adalah sisinya
bisa diidentifikasi. Petunjuknya termasuk konsentrasi gelembung udara extraluminal,
penebalan atau perubahan inflamasi, kebocoran kontras dan, dalam suatu keadaan, defek
segmental pada dinding usus daripada lokasi lokul udara, berkaitan perubahan inflamasi atau
kebocoran kontras. Secara umumnya, udara yang terlihat di sekeliling hepar dikatitkan dengan
perforasi pada gastrointestinal bagian atas, sementara udara yang terlihat pada area pelvis,
inframesokolik atau supramesokolik terkait dengan perforasi pada
kolon atau apendik. Keakuratan multidetektor CT dalam mencari tempat perforasi dikatakan
melebihi 80%.
Foto polos juga menunjukkan mempunyai nilai kecil dalam mendeteksi penyebab yang
sering menyebabkan nyeri abdomen seperti apendisitis, kolesititis, dan pankreatitis akut,
dimana sudah terdeteksi oleh CT melebihi 95% kasus dan lebih dari 80% menggunakan
ultrasound, dalam beberapa penelitian sebelumnya juga menunjukkan tingkat akurasi yang
tinggi pada CT dalam mendeteksi penyebab nyeri abdomen akut. Banyak penelitian
sebelumnya menunjukkan bahwa x-ray abdomen dibuat pada situasi yang tidak sesuai dan
memberi perbedaan yang kecil pada managemen pasien dan tidak berpandukan panduan dari
Royal Colleges of Radiologist. Ultrasound berperan dalam pencitraan abdomen akut.
Penilaian klinis yang akurat sangat penting dalam menentukan pencitraan yang paling sesuai.
Ultrasound sangat baik dalam menilai penyakit biliar, seperti kolesistitis, penyakit renal dan
abdominal. Obstruksi usus kecil dan udara bebas bisa dideteksi menggunakan ultrasound dan
sering diikuti dengan pencitraan menggunakan CT. Salah satu manfaat terbesar adalah tidak
menggunakan ionisasi radiasi. MRI memiliki peran dalam mendiagnosis batu empedu, tetapi
juga memberi hasil yang menjajnjikan dalam mendiagnosis apendiksitis, terutama pada
wanita hamil, dan telah menunjukkan hasil yang lebih superior daripada CT dalam
mendiagnosis kolesistitis. Walaubagaimanapun, MRI mempunyai nilai diagnosis yang kecil
dalam mendiagnosis abdomen akut di hampir semua institusi.
Figure 17 Intramural gas: bowel. (A) Streaky intramural gas within the ascending colon on plain radiograph (see the magnified image); laparotomy confirmed ischaemic colitis. (B) Bleblike intramural air on a routine barium enema study and (C) on CT in the ascending colon. This was an incidental finding and likely to represent pneumatosis coli.
Figure 18 Intramural gas: emphysematous pyelonephritis. (A) Speckles of gas (white arrow) in the right flank on plain radiograph along with renal large calculi (black arrow). (B,C) CT scan showing gas within the kidney due to emphysematous pyelonephritis in the context of renal stone disease.
Hasil daripada keakuratan yang tidak tertandingi, CT telah merevolusi penanganan pada
abdomen akut sejak 10 tahun kebelakangan ini. Selain itu, untuk menjawab dilemma
diagnostic, CT bisa menghindari daripada laparotomi negatif dan mengarahakan dokter bedah
ke daerah yang patologis. Oleh itu pembedahan bisa direncanakan dengan benar.
Figure 19 Gas collections. (A,B) Multiple locules of gas within the soft tissues and abdominal cavity. (C) Extensive subcutaneous gas secondary to necrotising fasciitis. (D) CT is useful for confirming the extent of the spread to the anterior abdominal wall and retroperitonium.
Figure 20 Deep intra-abdominal collections. (A) Plain radiograph showing a large left upper quadrant gasfilled collection (arrow). (B) Erect contrast swallow radiograph showing gas/fluid-filled left subphrenic collection impressing on the stomach (which contains contrast). (C) CT scan showing a large left subphrenic collection.
KESIMPULAN
Foto abdomen telah dipergunakan dalam menentukan abdomen akut meskipun sensitivitasnya
rendah. Keakuratan dalam mengenal gambaran gas, namun, sangat penting untuk diagnosis
segera dan untuk menentukan pencitraan berikutnya, dan memungkinkan managemen definitive.