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REABILITAÇÃO ESTÉTICA EM ELEMENTO POSTERIORENDOCROWN

AESTHETICS REHABILITATION IN A POSTERIOR ELEMENT - ENDOCROWN

Rodrigo Lorenzi POLUHA1

Clóvis Lamartine de Moraes Melo NETO2

Sérgio SÁBIO3

RESUMOA reabilitação estética, funcional e duradoura de elementos posteriores é um desafio do cotidianoclinico. As endocrowns são uma alternativa eficaz e de validação cientifica ao clássico uso deretentores intrarradiculares. O presente trabalho objetiva a exposição de um caso clinico noqual foi realizado a confecção de uma coroa endocrown, bem como a discussão a respeito doplanejamento do caso e etapas técnicas referentes a essa modalidade de reabilitação.

UNITERMOS: Prótese dentária; Coroa dentária; Reabilitação bucal.

INTRODUÇÃONa reabilitação de elementos posteriores

endodont icamente tratados e extensamentedestruídos era preconizada a associação de retentoresintrarradiculares e coroas totais. No entanto autilização desses retentores apresenta grandesvariáveis em sua taxa de sobrevivência, com iminentesriscos de fraturas radiculares durante o processo depreparo intrarradicular e por forças mastigatórias/aleatórias, além da fragilização do elemento emvirtude da remoção de dentina 1,2.

Como alternativa a esses tratamentos, écrescente a utilização de coroas endodônticasadesivas (Endocrowns), que compreendemcompletamente a coroa dental e fazem uso da câmarapulpar como artificio mecânico de retenção atravésda integração com seu remanescente por meiocimentação adesiva, excluindo a necessidade do usode retentores e preparos extensos de condutos,reduzindo o tempo c linico e aumentando apreservação do remanescente dentário 3,4,5.

Além de ser uma solução estética e de rápidaconclusão, a literatura confirma baixos índices defraturas radiculares em comparação aos tratamentosconvencionais e desempenho clinico a longo prazoigual ou superior a estes 6,7,8,9.

O presente estudo objetiva expor um casoclinico no qual foi utilizado uma coroa endocrown paraa reabilitação de um elemento posterior.

RELATO DO CASO CLÍNICOPaciente de 32 anos de idade, gênero feminino,

solicitou uma reabilitação definitiva para o elemento 26desvitalizado e extensamente reconstruído por compósitoque sofria continuas fraturas. A paciente exigia umasolução estética e rápida, visto que em um prazo de 10

dias não se encontraria mais no município. Após análiseradiográfica e confirmação da adequada obturaçãoendodôntica, foi removido a restauração de resinacomposta. Posteriormente ao exame clinico doremanescente dentário e em virtude da queixa dapaciente, foi proposto uma reabilitação em duas sessõesmediante uma coroa endocrown (Figuras 1 e 2).

Figura 1. Rx periapical inicial.

Figura 2. Elemento 26 após remoção da restauração.

1- Cirurgião Dentista, Residente em Prótese Dentária da Universidade Estadual de Maringá -UEM.2- Cirurgião Dentista, Residente em Prótese Dentária da Universidade Estadual de Maringá -UEM.3- Doutor em Dentística, Materiais Dentários, FOB-USP. Professor Adjunto, Departamento de Odontologia da Universidade Estadualde Maringá -UEM.

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Em seguida ao consent imento para otratamento, iniciou-se o preparo do elemento com ouso das pontas diamantadas 1014, 2200, 2131, 3131e 3131F, seguindo os princípios descritos na literatura4,com expulsividade de 6° a 12°em cada parede~margens nítidas e em angulação de aproximadamente90º; ângulos internos arredondados; no mínimo 1,2mmde profundidade no término e um estojamento em todoo preparo (Figuras 3 e 4).

Figura 3. Elemento 26 após o preparo.

Figura 4. Rx periapical após preparo.

Para a etapa de moldagem, primeiramente foraminseridos fios de afastamento gengival afim de facilitar acópia do termino cervical, usou-se o fio ultra extra fino(PRO RETRACT 0000, FGM) e em cima um fio médio(PRO RETRACT 1, FGM). O material de moldagemselecionado foi silicona de adição pela técnica de doistempos. Inicialmente manipulou-se apenas o materialpesado e cobriu-se a moldeira com uma fina camadade plástico, para preservar o espaço do material leve, oconjunto foi levado a boca, sem a remoção dos fios eaguardou-se o tempo de polimerização. Após, foi retiradoo plástico bem como fio de maior espessura e injetadoo material leve da silicone tanto no elemento, tomando-se cuidado para não formar bolha no interior da câmarapulpar, quanto na moldeira que foi reinserida na boca,procurando encaixar novamente na posição jáestabelecida (Figuras 5 a 10).

Figura 5. Fio ultra extra fino inserido.

Figura 6. Fio médio inserido em cima do anterior.

Figura 7. Material pesado da silicona inserido na moldeira ecoberto com plástico.

Figura 8. Molde com material pesado da silicona de adição.

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Figura 9. Molde da maxila com silicona de adição.

Figura 10. Detalhe da moldagem do elemento 26.

Na seleção da cor foi usada a escala de corVITA classical A1-D4, realizando fotografias coloridase em escala de preto e branco, bem como fotosevidenciando a anatomia dos elementos adjacentese contra lateral correspondente. Essa documentaçãofoi enviada, juntamente com o modelo de trabalho e omodelo do antagonista, ao laboratório de prótese, paraconfecção da peça pelo sistema cerâmico IPS e.maxCAD (Ivoclar Vivadent).

Após a moldagem, confecc ionou-se umelemento provisório de resina acrílica através daescultura negativa diretamente na boca e cimentadocom um cimento a base de hidróxido de cálcio.(Figuras 11 e 12).

Figura 11. Elemento provisório de resina acrílica, vistaexterna.

Figura 12. Elemento provisório de resina acrílica, vistainterna.

Na consulta seguinte, foi realizada a prova da peça,analisando adaptação, pontos de contato proximais eoclusais, cor e forma. Aprovados esses itens, iniciou-se aoprocesso de cimentação. A superfície externa foi protegidacom fita de teflon e o condicionamento da peça foisequencialmente realizado com aplicação de ácido fluorídricoa 10% (CONDAC PORCELANA, FGM) por 85 segundos,seguida de abundante lavagem. Após, passou-se duas finascamadas de agente de união silano (PROSIL, FGM). Emseguida foi aplicado o sistema adesivo (AMBAR, FGM) efotopolimerizado seguindo as instruções do fabricante.Concomitante ao tratamento da peça, foi realizado oisolamento absoluto do elemento, seu condicionamentocom ácido fosfórico a 37% (CONDAC 37, FGM) por 30segundos em esmalte e 15 segundos em dentina, seguidode lavagem por igual tempo, secagem apropriada e aplicaçãodo mesmo sistema adesivo usado na peça. Foi utilizado ocimento resinoso adesivo de cura dual (ALLCEM, FGM)passado em toda a extensão interna da peça e entãoassentada no elemento preparado, houve a fotopolimerizaçãoinicial, seguida da remoção dos excessos e a fotoativaçãoem cada face da coroa que, somada a presa química,garantiu uma adequada cimentação. O isolamento foiremovido e os contatos checados mediante o uso decarbono, não houve necessidade de ajuste oclusal, realizou-se tomada radiográfica final (Figuras 13 a 26).

Figura 13. Endocrown de porcelana elemento 26, vistaexterna.

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Figura 14. Endocrown de porcelana elemento 26,vista interna.

Figura 15. Condicionamento da porcelana com Ác. Fluorídricoa 10%.

Figura 16. Aplicação do agente de união Silano na peça.

Figura 17. Aplicação do Sistema adesivo na peça.

Figura 18. Fotopolimerização do Sistema adesivoaplicado na peça.

Figura 19. Fotopolimerização do Sistema adesivoaplicado no dente.

Figura 20. Aplicação do cimento adesivo dualem toda a superfície interna da peça.

Figura 21. Assentamento da peça.

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Figura 22. Remoção de excessos do cimento extravasado.

Figura 23. Fotolimerização da peça em cada face apósremoção de excessos.

Figura 24. Endocrown elemento 26 após cimentação.

Figura 25. Endocrown elemento 26 em oclusão apóscimentação.

Figura 26. Rx periapical após cimentação.

DISCUSSÃOA busca por reabilitação dos elementos

poster iores desvi talizados aliando estét ica,resistência, eficiência, rapidez e durabilidade é umdos desafios da clínica diária. As coroas endodônticasadesivas surgem como uma alternativa ao clássicocaminho do uso de retentores intrarradiculares. Asendocrows consti tuindo-se de res tauraçõesmonobloco que não necessitam de pinos de retenção,diminuem o desgaste do remanescente e porconseguinte a carga máxima e fragilização do condutoradicular, além de diminuírem o tempo clinico umavez que uma consulta exclusiva do retentor não sefaz necessária 2,9,10,11.

A endocrown é adequado para todos osmolares, particularmente aqueles com coroasclinicamente curtas, canais radiculares calcificadosou raízes muito finas. É contra-indicada se a adesãonão puder ser assegurada, se a câmara pulpar é inferiora 3 mm de profundidade ou, se a margem cervical éinferior a 2 mm de largura para a maior parte da suacircunferência 12. Em todos os casos devem ser feitasinspeções clinicas e radiografias para avaliar opreenchimento do conduto e a situação periodontaldo dente a ser restaurado, evidenciando a capacidadede restauração do elemento. Quando necessário, aendodontia deve ser novamente realizada para garantirsucesso pós-operatório 13.

O preparo busca a remoção cautelosa deestrutura coronária friável, além de potencializar aretenção da câmara pulpar, mantendo levementeexpulsivas as paredes circundantes afim de otimizara inserção em eixo único da peça. O termino cervicaldeve preferencialmente estar a nível gengival ousuperior, para facilitar a reprodução do elemento e aetapa de cimentação. Deve ainda possibilitar um bomacesso para higienização 4,14,15,16,17.

Embora o preparo do caso tenha mantidotermino cervical em nível gengival, a literaturaaconselha a utilização de fios como um auxiliar físicopara o afastamento lateral do tecido gengival durantea moldagem. O afastamento expõe o limite cervicaldo preparo e permite o acesso de uma quantidade

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suficiente e regular do material de impressão 17,18.Como material de moldagem foi escolhida a siliconepolimerizada por adição que apresenta melhorestabilidade dimensional, capacidade de cópiaexcelente e um tempo de trabalho de médio a longo19,20. Optou-se pela execução da técnica em dois passos,com a utilização de uma película de plástico durante aprimeira etapa como alivio na massa pesada, afim demanter espaço do material de consistência leve, evitandoa necessidade de desgastes com broca 21.

Apesar das coroas endocrowns possam serpreparadas, moldadas, fresadas e cimentadasadesivamente em uma única consulta 13. No casoapresentado o tratamento foi feito em duas etapas,em virtude do tempo clinico, sendo necessário aconfecção de uma coroa provisória que além dereestabelecer função e estética, atuou como umaferramenta de avaliação a respeito da retenção doremanescente, que se mostrou em condiçõesfavoráveis uma vez que a peça provisória manteve emposição nos 07 dias de uso.

As porcelanas possuem como vantagempropriedades físicas e químicas mais próximas aoesmalte dentário, propriedades ópticas superiores aresina e a possibilidade de serem condicionadas comácido fluorídrico e cimentadas adesivamente semcontração de polimerização da peça, mantendo aintegridade marginal e restabelecendo a resistênciade fratura da estrutura remanescente 14,18

. Foi utilizadoo sistema cerâmico IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent)a base de dissilicato de lítio, que apresenta cristaisde dissilicato de lítio densamente dispostos e unidosà matriz vítrea. É um material com resistência entre360 MPa a 400MPa, propriedade que o habilita paraa confecção de estruturas também para elementosposteriores unitários. Além de ser uma cerâmicapassível de condicionamento ácido permitindo autilização de um cimento adesivo 19,20,21,22,23,24.

A correta cimentação da peça é partefundamental do sucesso do tratamento. A técnicaadesiva previne falhas e degraus na região deinterface, ass im como a penetração demicrorganismos, contribuindo, também, com osucesso do tratamento endodôntico 13,24,25. Entre oscimentos resinosos, foi utilizado um de cura dual, afimde garantir uma adequada polimerização em regiõesda peça onde não havia acesso da luz. A literaturademostra uma boa expectativa de longevidade dessamodalidade de tratamento, com baixos índices defraturas das porcelanas, falhas no processo decimentação e de desempenho da peça 26,27,28

.

CONCLUSÃOAs coroas endodônt icas ades ivas –

Endocrowns se apresentam como uma alternativaeficaz e segura para uma reabilitação estética e rápidade elementos posteriores tratados endodonticamenteem contrapartida aos tratamentos convencionais porretentores intrarradiculares.

ABSTRACTThe aesthetic, functional and lasting rehabilitation ofposterior elements is a challenge of the clinical routine.The endocrowns are an effective and scientificallyvalidated alternative to the classic use of intracanalretainers. This work aims exposure of a clinical casein which it was carried out construction of a endocrowncrown, and the discussion of case planning andtechnical steps regarding this type of rehabilitation.

UNITERMS: Dental Prosthesis; Tooth Crown; MouthRehabilitation.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIARODRIGO LORENZI POLUHA

Departamento de Odontologia - UniversidadeEstadual de Maringá.

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E-mail: rodrigopoluha@gmail.com