RCP situaciones especiales
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RCP
Situaciones Especiales
Liliana Ancajima Lescano
Medicina Interna
Introducción
Los temas incluyen:• Asma, anafilaxia, embarazo,
obesidad mórbida (nuevo), embolia pulmonar (nuevo), desequilibrio electrolítico, ingestión de sustancias tóxicas, traumatismo, hipotermia accidental, avalancha (nuevo), ahogamiento, descargas eléctricas/alcance de rayos, intervención coronaria percutánea (nuevo), taponamiento cardíaco (nuevo) y cirugía cardíaca (nuevo).
15 situaciones de paro cardíaco que
cuentan con recomendaciones
específicas
ASMA. Fisiopatología
Broncoconstricción
Inflamación de las vías respiratorias
Obstrucción por tapones de moco
Complicaciones que contribuyen a mortalidad:◦ Neumotórax a tensión
◦ Atelectasias lobares
◦ Neumonía
◦ Edema pulmonar
Fisiopatología
Las exacerbaciones agudas se asocian:
◦ Hipercapnia
◦ Acidosis
◦ Hipotensión
◦ Alteración del estado mental
Manifestaciones clínicas
Sibilancias:
◦ No se correlacionan con el grado de obstrucción. La ausencia de
sibilancias puede indicar obstrucción crítica, mientras que el
aumento puede indicar una respuesta positiva.
Saturación de oxígeno (SaO2):
◦ Puede no reflejar progresiva hipoventilación alveolar, sobre todo
si se está administrando oxígeno. Puede caer inicialmente porque
los B 2-agonistas producen tanto broncodilatación y
vasodilatación e inicialmente puede aumentar shunt
intrapulmonar.
Estabilización inicial
Oxígeno
Broncodilatadores ◦ Salbutamol: 2,5 a 5 mg/15-20 min
◦ No diferencias NBZ intermitentes/continuas. Inh/NBZ.
Corticosterioides◦ Efecto 6 a 12 horas
◦ Metilprednisolona:125 mg (40 mg a 250 mg)
◦ Dexametasona: 10 mg.
Terapia adyuvante
Anticolinérgicos
◦ Bromuro de ipatropio: 500mcg
◦ Una dosis/varias dosis
Sulfato de magnesio
◦ Relaja musculo liso bronquial
◦ 2g en 20 minutos
Adrenalina
◦ 0.01 mg/Kg SC. Hasta 0.3mg cada 20 min 3 dosis
Terapia adyuvante
Ketamina
◦ Propiedades broncodilatadoras y
broncosecretoras
◦ Inductor en la intubación
Heliox
◦ Mezcla de helio y oxígeno
◦ Mejora llegada de salbutamol a vía aérea
Terapia adyuvante
Metilxantinas
◦ No recomendadas
Antagonistas de leucotrienos
◦ No recomendados
Anestésicos inhalados
◦ Manejo por especialista
Terapia adyuvante
Ventilación mecánica no invasiva
◦ Paciente alerta y con esfuerzo ventilatorio
espontáneo
Intubación endotraqueal y ventilación
mecánica invasiva
◦ Apnea, coma, hipercapnia, fatigas respiratoria,
disnea severa, estado mental alterado.
◦ TOT 8 o 9
Modificaciones ACLS
Frecuencias respiratorias bajas
Volumen tidal bajo
Durante la detención una breve desconexión de la máscara bolsa o ventilador puede ser considerado, para liberar el aire atrapado durante las compresiones torácicas.
Siempre pensar en neumotórax a tensión
ANAFILAXIA
Modificaciones BLS
◦ A.B. Vía aérea y ventilación: Manejo temprano,
rápido y avanzado de la vía aérea
◦ C. Circulación: Adrenalina IM en el vasto
lateral del muslo en el tercio medio. 0.2 a 0.5
mg repetirse cada 5 a 15 min
Modificaciones ACLS
◦ A.B. Vía aérea y ventilación: Reconocimiento
temprano de obstrucción. Manejo avanzado
incluyendo vías quirúrgicas.
◦ C. Circulación:
Dosis repetidas de cristaloides, 1000cc
Adrenalina: sin paro: 0.05 a 0.1 mg EV
Infusión de noradrenalina EV
EMBARAZO
Intervenciones para prevenir el paro:
◦ Coloque a la paciente en CLI
◦ Inicie O2 al 100%
◦ Canalice accesos venosos por encima del diafragma
◦ Determine hipotensión (PAS<100mmHg o el 80% basal)
◦ Inicie cristaloides o coloides para mejorar precarga
◦ Considere causas reversibles y trate
Modificaciones BLS
Posición de la paciente
Modificaciones BLS
Posición de la paciente
Modificaciones BLS
Posición de la paciente
Modificaciones BLS
A.B. Vía aérea y ventilación
◦ Disminución de la capacidad residual funcional y
aumento de la demanda de oxígeno
◦ Manejo temprano, rápido y avanzado de la vía aérea.
◦ Posibilidad de vía aérea difícil y broncoaspiración
◦ Oxígeno al 100% y monitoreo
Modificaciones BLS
C. D. Circulación y desfibrilación
◦ Colocar las manos por encima del nivel
esternal recomendado
◦ Desfibrilación razonable
Modificaciones ACLS
A.B. Vía aérea y ventilación
◦ Manejo temprano, rápido y avanzado de la vía
aérea.
◦ Expertos
◦ Preoxigenación al 100%
Modificaciones ACLS
C.D. Circulación y desfibrilación
◦ No hay estudios que demuestren necesidad
de ajustes en medicación y carga de
desfibrilación
OBESIDAD MÓRBIDA
Vía aérea difícil
Compresiones torácicas demandan más
fuerza y más energía del reanimador
Modificaciones BLS y ACLS
◦ No hay cambios
TEP
Modificaciones ACLS
◦ Si el diagnóstico de TEP no es claro, la
trombólisis intraparo no ha demostrado
ningún beneficio y no está recomendada
◦ En TEP presunto la trombólisis puede mejorar
la sobrevida al alta y función neurológica a
largo plazo
◦ La ecocardiografía es útil
INTOXICACIONES
Aproximación inicial
◦ Vía aérea, ventilación, circulación.
◦ Lavado gástrico, menos recomendado
◦ Carbón activado: carbamazepina, dapsona,
fenobarbital, quinina, teofilina
No usar: cáusticos, metales, hidrocarburos.
Intubación endotraqueal y la elevación de la
cabecera de la cama se debe realizar antes de
administración
INTOXICACIONES
INTOXICACIONES
TRAUMA
Modificaciones BLS
◦ La columna cervical debe estabilizarse. Tracción de la mandíbula en lugar de elevación frente mentón
◦ Si la respiración es insuficiente y la cara del paciente tiene sangre, proporcionar ventilación con dispositivo de barrera o dispositivo de bolsa-máscara.
◦ Suspender si hay hemorragia visible, realizar compresión directa y apropiada con apósitos.
◦ Si el paciente no responde dar RCP y desfibrilación estándar
Modificaciones ACLS
◦ Si la ventilación con bolsa y mascarilla es
inadecuada, una vía aérea avanzada deberá ser
insertada
◦ Si no es posible considerar un cricotirotomía
◦ Disminución unilateral del murmullo vesicular
considerar neumotórax, hemotórax o ruptura
de la diafragma .
Modificaciones ACLS
◦ Evaluar circulación
◦ Control continuo de sangrado y reemplazar el volumen perdido
◦ Identificación y tratamiento de causas reversibles: hipovolemia severa, hipotermia, taponamiento cardíaco o neumotórax a tensión.
◦ Bradiasistolia indica hipovolemia grave, hipoxemia grave o fracaso cardiorrespiratorio.
◦ Fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (VT) se tratan con desfibrilación .
HIPOTERMIA
Hipotermia: temperatura central <35º C. Severa <30°
Cuidados iniciales:
◦ Hipotermia leve (> 34 °C): Evitar pérdida de calor por evaporación, eliminación de ropa mojada y aislamiento de la víctima . Recalentamiento pasivo
◦ Hipotermia moderada (30 °C a 34 °C): Técnicas de calentamiento externo. Recalentamiento pasivo
◦ Hipotermia severa (< 30 °C): Recalentamiento central, recalentamiento activo con aire forzado.
Cuidados iniciales
Hipotermia severa y paro cardíaco: Recalentamiento
más rápido con circulación extracorpórea .
Recalentamiento central: lavado con agua caliente de la
cavidad torácica y el calentamiento de sangre
extracorpórea con bypass parcial
Técnicas de recalentamiento central adyuvantes
incluyen líquidos calentados IV o intraósea y oxígeno
humidificado
No retrasar manejo de vía aérea y la inserción de los
catéteres vasculares .
Modificaciones BLS
◦ Pulso y frecuencia respiratoria puede ser
lento o difícil de detectar.
◦ La temperatura y número de intentos de
desfibrilación no está establecido.
◦ Si TV o FV está presente desfibrilar.
Modificaciones ACLS
◦ Vía aérea avanzada
◦ Recalentamiento activo agresivo
◦ Corazón hipotérmico puede no responder a fármacos cardiovasculares, marcapasos y desfibrilación
◦ El metabolismo del fármaco puede reducirse y medicamentos podrían acumularse a niveles tóxicos en la circulación periférica
◦ Drogas IV si la temperatura central del cuerpo de la víctima es < 30 °C
◦ Considerar vasopresores
Modificaciones ACLS
Después de retorno de circulación
espontánea
◦ Deben seguir siendo calentado a una
temperatura de 32 °C a 34 °C
◦ En caso de contraindicaciones a la hipotermia
inducida, el recalentamiento puede continuar
hasta normalizar temperatura.
Modificaciones ACLS
Detención y Cese de los esfuerzos de
resucitación:
◦ Beneficio de RCP prolongada
◦ No debe ser considerado muerto antes de
calentamiento.
CASI AHOGAMIENTO
La consecuencia mas importante de la inmersión prolongada bajo el agua sin respiración es la HIPOXIA
La duración de la hipoxia es factor crítico para determinar la evolución de la víctima.
Por lo tanto los reanimadores deben restituir la ventilación y la perfusión tan pronto como sea posible
ABC
Modificaciones BLS
◦ RESCATE DEL AGUA
◦ Llegar a la víctima lo mas rápido posible
◦ Vigilar la seguridad personal
◦ Incidencia de lesión de columna cervical es
baja, no retrasar manejo
Modificaciones BLS
◦ RESPIRACION DE RESCATE
◦ Técnica boca a boca
◦ Alternativa boca nariz
◦ Realizar respiración de rescate tan pronto como pueda abrirse y protegerse la vía aérea del paciente, cuando la víctima esta en agua superficial o fuera del agua
Modificaciones BLS
◦ No es necesario eliminar el agua aspirada de
las vías respiratorias
◦ El agua que es aspirada a los pulmones es
poca y rápidamente se absorbe hacia la
circulación
Modificaciones BLS
◦ Algunas víctimas no aspiran agua debido al laringoespasmo
◦ El intento de extraer agua de las vías respiratorias por cualquier medio distinto al de la aspiración puede ser peligroso debido al riesgo de aspiración
◦ La maniobra de Heimlich retrasa la ventilación y su utilidad no ha sido demostrada
Modificaciones BLS
◦ COMPRESIONES TORÁCICAS
◦ No deben intentarse en el agua a no ser que se disponga de equipo especial y entrenamiento
◦ Una vez que la víctima está fuera del agua, si no responde y no está respirando después de 2 respiraciones de rescate y no hay pulso, los reanimadores deben adjuntar un DEA e intentar la desfibrilación.
◦ Sólo es necesario para secar el área del pecho antes de aplicar el electrodos de desfibrilación y el uso del DEA
Modificaciones ACLS
◦ Pediatría: surfactante
◦ El uso de oxigenación por membrana
extracorpórea en pacientes con hipotermia
severa después de la inmersión se ha
documentado en informes de casos
DESCARGA ELÉCTRICA Y POR
RAYO
DESCARGA ELECTRICA
Lesiones se producen por efecto directo de la corriente y por conversión de la energía eléctrica en energía calórica
Factores: magnitud de la energía liberada, la resistencia al flujo, el tipo de corriente, la duración de contacto y la vía de la corriente
La corriente de alta tensión (mas de 2000v) causa lesiones mas graves
DESCARGA ELÉCTRICA Y POR
RAYO
DESCARGA ELECTRICA
El hueso y la piel son mas resistentes al paso de la corriente
La corriente alterna puede causar contracciones tetánicas de los músculos esqueléticos
La frecuencia repetitiva de la corriente alterna aumenta la posibilidad de FV.
DESCARGA ELÉCTRICA Y POR
RAYO
DESCARGA ELECTRICA
El PCR es la causa primaria de muerte
Puede ocurrir FV o Asistolia
La FV ocurre con mayor frecuencia del contacto con la corriente alterna
La Asistolia es mas frecuente con la corriente continua
Pueden producirse otras arritmias cardiacas graves incluyendo TV, que puede generar en FV
DESCARGA ELÉCTRICA Y POR
RAYO
DESCARGA POR RAYO
Produce mas muertes que cualquier otro fenómeno natural
Tiene una tasa de mortalidad del 30 %. El 70 % de los sobrevivientes tienen lesión residual importante
La corriente del rayo puede ser muy alta, de 100 a 200 millones de voltios
DESCARGA ELÉCTRICA Y POR
RAYO
DESCARGA POR RAYO
La causa principal de la muerte de las víctimas por rayo es el PCR que puede deberse a Asistolia o FV
El rayo actúa como una contradescarga masiva de corriente despolarizando todo el miocardio y produciendo asistolia
En muchos casos el automatismo cardiaco puede reintegrar la actividad cardiaca organizada
Sin embargo el paro respiratorio concomitante puede continuar aun después del retorno de la actividad cardiaca, pudiendo producirse un segundo paro cardiaco hipoxico.
Modificaciones BLS
◦ Escena segura
◦ Iniciar inmediatamente BLS, incluyendo el uso de un DEA para identificar y tratar TV o FV.
◦ Mantener la estabilización cervical durante rescate y tratamiento si existe la probabilidad de trauma
◦ Con frecuencia causan traumatismos múltiples, incluyendo lesión en la columna vertebral, musculares, lesiones internas, y las fracturas causadas por la respuesta tetánica de los músculos
◦ Eliminar la ropa humeante, zapatos y cinturones para evitar un mayor daño térmico.
Modificaciones ACLS
◦ Ninguna modificación especial
◦ Tener cuidado con la estabilización de la columna cervical
◦ Intubación temprana en quemaduras extensas
◦ Administración rápida de líquidos IV para contrarrestar el shock distributivo / hipovolémico y corregir pérdida de líquidos
◦ La administración de líquidos debe ser adecuada para mantener la diuresis y la excreción de facilitar mioglobina , potasio , y otros subproductos de la destrucción del tejido
◦ Independientemente de la extensión de las lesiones externas el daño en el tejido subyacente puede ser mucho más extenso.
Gracias