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FECHA \ P -17_- 201 ":t

ASEGURADORA: \" 'Ds.A I;',

REMISION DE RECLAMACIONESPOR SINIESIRO

aUDAD/MUNIOPIO ...lo.('..,o,,,,,-\~~,__ _NUM. SERVICIO: _

5EGURD: _ SUSCRIPCION:---lW,,' ..:::":::....cLf=<-3.u.6u?f'-L __TIPO DE RECLAMD c=JITP c=J Enfermedades Gra_ LSI MOM" c=J Exequias

A5EGURADOPRINCIPAL:\)<t.'('Q f\.(!:) M,...,""t...., \\_'IDkT cc, \I \I :'t'-hl bO 33A5EGURADOAFECTADO: CC: _

RECLAMANTE: )"t)'Y)j\I!\\o 0.:1~f..-&{Q..---w..fQ CC:,~O <i5't-i'i'i,PARENTESCO:roo.ma NUM. POLIZA; _

T£LEFONO DECONTACTO: <..j"o;:;-z.'1z. YW1 ..r139 CELULAR:316 4(f''{ 3917DIRECCIONDE CORRESPONDENCIA:C_,a, 2.6 <. 1\- =1 G- 6 z..DEPARTAMENTO: I,t*.tI!e c\c\ (aCea

DOCUMENTOS ANEXOS51ESPOR MUERTE. $I ESPOR EXEQUIAS

'{.~ FOlocopi. d" cedul •• '''Iurado principal I c=J FK\ul'3 orig'nll d" lanos fu"el'3rios• Reglslro Civil de defunci6n 0 fOlocopla aUlentlc. ~ R"!iSl'{l civil ee defunci6n 0 fOlocopi.

Fotocopll de II p6llza (,I es PAP) - lutenll~ac::!:( Fotocop,. documento d" ldent.dad de 10' beneflC~ sc::J Cen foQCllln de la r"cali., _rop.'.

__1gD!tl. Regisuo civil de matrimonio V nacimiento.m CM.focacl6n de I. r;",alla. neeropsl"__-

HiStori. cllnlca compl"t.Declaraclon Extr.lulclo c=J

c=Jc=J

o let. de Ie nt.mlento de c.diverFotocopla ce ula p"fsona que .sumiOauto, funerar s vlo a'.Iurado pri"5'palHI.stori~ OlnaDocumf>ntos que P(OpeurlO, Ipru"be"lidad de .rrend.t~1o 0 ooseeoer k(sl es doble cup6n) .~fotocopia d" I. dd"', ~ flnee do ..Uillma ractu,. de las deot~mente pasada

le"antaml"nto de cad&vefDocumentos Que apruebe calidad de -rlvpropletarlo, atrendata"o 0 poseeder ~(.010 dobIe cUp6n)Ultima foetur. de II' debldament. po.odaOtros _

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51ESPOR INCAPACIDADT YP 0 ENF£RMEDADESGRAVESc=J Fotocoplo de cedul. d,,1 ue,"r"doc:J Ultima roctura de gas debldamente pogodac=J Hislon. cllnlcac=J Calilicacl6n de lI'rYoI,d".c:J Fotocopla de la p6lilA 'St es PAP}

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(i'U(J ,J, t".lif'"''OFICINA Sflt\o'ICtO Atl C I(HI

FECHA n ' 'z'&(3 ttORA c, t 2l.{,No. SUSCRIPCION Gil,"'M

;;~;;.~~Documentos que apruebe calldad de'll'opletarlo, otrendaurioo po,eedor (,I es dobl" cup61i( ...............Otro' __ '"7'..__ ~

OBSERVACIONES:"'-- ~.......::...... _

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As"UfJdo Ptfncl~1PAP· SlItutO sv futuro PIOltiido (Llbt"V., $utJ) CoNtspondt. U ptr1On. que .~r.(_.como \J,uI~r en ~ p4t1t~oc· SIluro ProttCtorv S.,uro f)ttQuI,' Estt C!topltt.no. IrttndaQrlc. t,nedot 0 posHdof6I' pttdJo qut (OfrU~ a ''It.ItC~ tn"c......,. t~ut.l'IlI'Ktivo",~Alt,lIIldo AlKt* (, II PInoN. qvlItn "",.'KUdo *eaMnttltt ,I ..:n.n.ro.u dtot t4'~LeOcto Otf"llOO*.lido. CIUt'IM Mf' ~,...,.

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Gloria Marina Restrepo CampoAv.6BN #28-56 - TehHono: PBX. 6675107/09

ACTA DE DECLARACION BAJO JURAMENTO PARA FINES EXTRAPROCESALES(DECRETO 1557 DEL 14 DE JULIO DE 1.989 ARTICULO 1)

ACTA N"2758

EN SANTIAGO DE CALI, CAPITAL DEL DEPARTAMENTO DEL VALLE DEL CAUCA, REPUBLICA DE COLOMBIA, A LOSDIECIOCHO (18) DIAS DEL MES DE DICIEMBRE DELANO DOS MILTRECE (2013), ANTE MI GLORIA MARINA RESTREPOCAMPO , NOTARIA QUINTA (5) DEL dRCULO DE CALI, COMPARECIERON: YAMILETH BALLESTEROS TORRESIDENTIFICADA CON CEDULA DE CIUDADANfA N" 66.959.749 DE CALI VALLE,DIRECCION:CARRERA 26 C N" 76·62,B/ALLIRIO MORA ,TELEFONO:316-4443977,PROFESION U OFICIO: EMPLfADA De nacionalidad COLOMBIANA, de estadocivil: SOLTERA, quien con previa advertencia sobre las implicaciones con tempi ad as en el Art. 442 del COOIGOPENAL, sobre et falso testimonio y bajo la gravedad de juramento deja expresa constancia de 10 siguiente:PRIMERA: Que todas las declaraciones que se presentan en este instrumento se rind en bajo la gravedad deljuramento y a sabiendas de las implicaciones legales que acarrean jurar en falso. SEGUNOA: Que no tieneninguna dase de impedimento para rendir estas declaraciones juramentadas, las cuales hace bajo su (mica yentera responsabilidad. TERCERA: Que las declaraciones aqui rendidas son libres de todo apremio y espontaneay versan sobre los hechos de los wales da (n) plena fe y testimonio en razon que Ie consta personalmente.CUARTA: Con el fin de presentar para TAAMITES LEGALES ANTE GASES DE OCCIDENTE S.A. E.S.P.-· •••••• ••••• --·-MANIFIESTO: EN CAUDAD DE MADRE DE LA SENORA VERONICA DEL CARMEN 8AUESTEROS TORRES (Q.E.P.D),QUIEN EN VIDA SEIDENTIFICO CON LA cEDUlA DE CIUDADANfA N" 1.143.946.033 DE CAU VAllE, FAllECIDA EllS DENOVIEMBRE DE 2013, EN ESTACIUDAD, QUE NO EXISTENMAs PERSONASCON IGUAL 0 MEJOR DERECHOAL MIO PARARECLAMAR EL SAlOO A FAVOR QUE POR CONCEPTO DE POUZA DE VIDA Y SEGURO EXEQUIAS • DEBE GASES DEOCCIDENTE SA E.S.P. IGUALMENTE MANIFIESTO QUE ME HAGO RESPONSABLEDE lAS CONSECUENCIAS QUE ESTADECLARACION GENEREY DESDEYA EXONEROA GASESDE OCCIDENTE S.A. E.S.P. DE TODA RESPONSABllIDAD. EN ESTESENTIDO ASUMO LA RESPONSABllIDAD POR LO DECLARADO Y AQUElLA DE CARAcTER CIVI1.,PENAL 0 ADMINISTRATIVAQUE LLEGUEA DERIVARSEDEL PAGO REAlIZADO A MI NOMBRE POR PARTEDE GASESDE OCCIDENTESA E. S. P.ESO ESTODO········-·-·····-···-···-··--·--··--·--·---····-·------.--.--.-- ••• ------.---NOTA: ESTA DECLARACION SE EFECTUAA INSISTENCIA DE LOS INTERESADOS A QUIENES SE LESINFORMO SOBRE LAPROHIBICION CONTENIDA EN El ARTicuLO 7 DEL DECRETONo.D19 DE 20U.

DECLARANTE:

YAMILETH BALLESTEROS TORRESC.c. 66.959.749

GLORIA MARINA RESNOTARIA QUINTA (5) DEL

oeoet» J88 DEt. 11 rfBRERO Of 10Jl. VALORDt LAOECLAAACtON EXTRA; 10: S10.2oo. VAL.ORNA: t.6Jl.TOTAt.: $tJ.8J2 DECl.JlJtACrON TOHADAH.4CleiVOOuSO OfL AlfriCVlO 83 LA CONSTITtJOON NACI0NAL.

CI29N 6AN·35 Santa M6mC3 Tel: (57) (2) 64106 08 • Cali - Colombia III

-..--. ~INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES

t...boretorlo de tofo.capI. F'ot'IN.Reg SUROCCIOENTE~. VAlLE OEL CAUCA

U. Baslca CALI

CALI,I61'1(20131';09

SeROROFISCALIA GENERAL DE LA NACION UNlOAD DE REACCION INMEDITA

pjgIN'do'

SUIN

NUNC (Acta delnlplccl6n a cldAver) No. 7110016000193201332743No. SIRDEC: 20130101760010030046Procedencl. de I. loI.citud: Unldad Sa-lea de CAU

2. ESTUOIO PRACTICAOO:Venficac:i6n de Idenbdad.3. ELEMENTOS3.1 Lupa de Mano.

4. TECNICA UTlLIZAOA Y RESULTADOSCocefO daellIoscOpico de II necrodactJlle. compaml con 1.(5) 1tnIHM16n(") dactllar1es)que II encuenn en I. C£OU\A DECIUOADANIA numero , '43946033 , ""pedIdo a nombra de VERONICA DEL CARMEN BALLESTEROS TORRES 1a(1) cual(.l)correspondon 8 la mlsma persona.5.INTERPRETACI6N DE RESULTADO:LI base de III ~k~ •de I'oJeIa ~ eatj conotrtuida par dol SJUOmaa. La huet1_ dactll_s IOn UnIcII y ... hueIeadecti1a.... no cambia" e 10largo de la vide.LI ba .. de Ia. prtdicIs d.1dentificacl6ndletH.,. eo ,I hecho de que fa unleldad dele. impnsstones dadl"," ... xpr_ en leacr•• tas papller ..... lien •• n cuente: LI Il!uad6n, Ie dIrecci6n y "I _ de lao creola.Lllrmtatigacl6ncient/ra y .. pnIc;IJca .~ han cIemc>su.do que 1M~ dactilarel. una .. z ecabado eld_fetal. no Qmboen en 'od. Ia vida I InclulO mucho 'Iampo despue. de 18mU8fI•• _,,,,ndo la. Ionnas y 106dela,," de Ia.cresl.s, puesto que au 100med6n es d. 0fIgen int.mo (d«mls 0 cape profunda de piel).

6. CONCLUSI6N.El Occieo(a,'lIgIII'edo con.. NUClAcC. de IhopecoOn. cad ... r No. 78001f1OOO183201332743. Se identJftca fe_'_e.l'I*fianle 00Iej0 d~ PosilM>con.. !1OII1In de VERONICA DEL CARMEN BAlLESTEROS TORRES. C£DULA DEClUOADANIA nUmero 1143946033 expodldo en CALI.VALLE DEL CAUCA con Iech. de 05I00I12010. naddo .. 16/'0/'"' enCALI-VALLE DEL CAUCA.

El mal_ do __ ._ bojo""_ __ ....1*1e cIo1ln._ N_ do _ lev-' Y Coo..,... FOf...... , dold •• u•....,....0. ••Pars CIUOIquIer __ I 0 ~ _ ••• 1"U_O do ....

T... fono(o): 55424047T"'fono(oj: CII048No 36-01

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DATOS ou SUSCRIPTORSAH11AGO BAlLESTEROS

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SANTIAGO BALLESTEROS

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NUMERO DE. sUSCRIPCION Y/O ATENCtON

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TElEFONO$ DE COHTACTO

OlAECCI6N PARA NOllFICACI6N

CIUOAD PARA HOTIFICAc06N

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ItECURSO 0 ACCION POPUlAR 0TIPO DE CLIENTE RESIDENCIAl 0 VEHICUlAlt 0CQMERCtAL

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