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Quemaduras Quemaduras
Yanira MoralesTorres, M.D., FACEP Medicina de Emergencia Escuela de Medicina
Universidad de Puerto Rico
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Epidemiologia
n 63,000 personas en Estados Unidos sufren quemaduras menores anualmente.
n 6,000 personas sufren quemaduras mayores. n 95% de ellos se manejan sin hospitalización. n Alta incidencia en los primeros anos de vida y luego de 2029 anos.
n Menos de 4 anos: contacto con superficie caliente y salpicadas de liquido.
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Tipos de Quemaduras
n Seis grupos de quemaduras: n Salpicaduras de liquido. n Por contacto. n Fuego. n químicas. n Electricas. n Radiación.
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Epidemiologia Epidemiologia
n Quemaduras Mayores: n alta incidencia de 2029 anos y menos de 9 anos.
n Quemaduras de flamas : la causa mas comun.
n 5% de los pacientes hospitalizados mueren.
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Patofisiologia Patofisiologia
n Piel se compone: Epidermis. Dermis. Tejido subcutaneo.
n La tercera capa de la piel contiene glandulas y foliculos.
n La severidad esta relacionada a la razon de transferir calor.
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Patofisiologia Patofisiologia
n La razon depende de: Temperatura del agente. Duración del contacto. Conductividad del tejido local.
n Transferia de calor: Conducción. Convección. Radiación.
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Patofisiologia Patofisiologia n Inicialmente:
Vasoconstricción. Edema. Luego vasodilatación.
n Aumenta la permeabilidad debido al daño vascular.
n Tres zonas de quemaduras completas ocurre:
Coagulación. Estasis. Hyperemia.
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Respuesta Respuesta Sistemica Sistemica
n Vascular: aumenta la permeabilidad. n Cardiaca:
Disminuye gasto cardiaco debido a hipotensión. Factor depresor del miocardio.
n Renal: mioglobinuria. n Pulmonar:
Aumenta el edema capilar. Como consecuencia ocurre edema pulmonar. Lo peor es cuando ocurre lesión por inhalación.
n Gastrico: Dilatación del ileo y dilatación gastrica.
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Profundidad Profundidad de la de la Quemadura Quemadura
n Primer grado: Superficial. La piel esta roja y dolorosa. No hay ampollas. No hay destrucción de tejido.
Ejemplo: quemadura de sol. Sanación en 7 dias.
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Profundidad Profundidad de la de la Quemadura Quemadura n Segundo grado:
Quemadura parcial. Estructuras de la dermis no estan
envueltas. Superficial y profunda.
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Profundidad Profundidad de la de la Quemadura Quemadura n Segundo grado – Tipos:
Superficial: piel esta roja, humeda, dolorosa con ampollas. Sanación de 14 21 dias
Profunda : La piel esta blanca y con ampollas. Lesión dermal profunda sana de 3 6 semanas.
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Profundidad Profundidad de la de la Quemadura Quemadura
n Tercer grado: Quemadura completa. Estructuras dermales estan envueltas. La piel esta blanco perlado,e insensible.
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Profundidad Profundidad de la de la Quemadura Quemadura
n Tercer grado: Los terminales nerviosos
son destruidos y no volveran a crecer.
Sana solo con transplante de piel (skin grafting).
Causas: aceite caliente, vapor, flamas, quemaduras electricas de altovoltage.
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Profundidad Profundidad de la de la Quemadura Quemadura
n Cuarto grado: Lesión Musculoesqueletal. Se extiende del tejido
subcutaneo, hueso, musculo, y fascia.
El tejido esta necrotico. La profundidad inicial
puede aumentar en 24 48 horas debido a la edema que causa isquemia dermal.
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Evaluación Diagnostica Evaluación Diagnostica
n Realizar las siguientes preguntas: n ¿Se quemo la victima en un espacio abierto o cerrado?
n ¿Habia algun producto toxico de combustión presente donde ocurrio el fuego?
n ¿El paciente tiene algun sintoma respiratorio?
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Estimado Estimado del del porciento porciento de de quemaduras quemaduras en en la la superficie superficie del del cuerpo cuerpo (BSA) (BSA)
n Regla de nueves: n Mejor formula para calcular adultos y ninos mayores de 4 anos.
n Lund and Browder chart. n Regla de la palmas de las manos: n La palma de la mano equivale a 1%.
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Tabla Tabla de Lund and de Lund and Browder Browder
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Quemaduras Quemaduras
n Se clasifican en:
n Quemaduras menores. n Quemaduras moderadas. n Quemaduras severas.
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Quemaduras Quemaduras Menores Menores
n Segundo grado < 15%: n ( <10% si es <10 anos o > 50 anos).
n Tercer grado < 2%.
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Quemaduras Quemaduras Moderadas Moderadas
n Segundo grado 1525%. n (1020% si <10 o >50 anos).
n Tercer grado 210%.
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Quemaduras Quemaduras Mayores Mayores n Segundo grado > 25 %: n ( >20% <10 or >50 anos).
n Tercer grado > 10 %. n Quemaduras: cara, manos, articulaciones, pies
y/o perineo. n Lesión por inhalación o trauma mayor. n Quemaduras electricas, químicas. n Quemaduras circumferenciales del pecho o de
una extremidad. n Quemaduras en pacientes
inmunocomprometidos.
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Manejo Manejo Pre Pre Hospitalario Hospitalario
n ABC: n Estabilización con liquidos intravenosos y
oxígeno. n Seguido por busqueda de signos de trauma
de cabeza a pie. n Remover la ropa del paciente (para parar el
proceso de quemadura) y cubrir la quemadura con sabanas limpias o gazas esteriles.
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Tratamiento Tratamiento de de Quemaduras Quemaduras
n Primero ABC
n Via aerea patente. n Respiraciones. n Circulación.
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Tratamiento Tratamiento de de Quemaduras Quemaduras n Tratar con 100% O2 a todas las quemaduras moderadas y mayores
n Entubación del paciente si presenta: n El paciente esta inconciente (fuego en espacio cerrados).
n Dificultad respiratoria de Moderada a severa (paciente con estridor).
n Dificultad respiratoria + signos de inhalación ; quemaduras de la facial, esputo carbonaceo, quemaduras de los pelos de la nariz, eritema orofaringeo o hinchazon.
n Hipoxia, niveles altos de carboxyhemoglobina.
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Tratamiento Tratamiento de de Quemaduras Quemaduras n Resuscitación con liquidos intravenosos con > 20% de quemaduras, liquido intravenoso de elección Ringer Lactate por las primeras 24 horas luego de la quemadura.
n Dos líneas intravenosas grandes en areas no quemadas.
n Formula Parkland: n 4 cc / Kg / % TBSA. n 1/2 en las primeras 8 horas desde que se quemo,
1/2 en 16 horas. n Razon Urinaria: 0.5 1cc/Kg/hr . n Solo el estimado, adjusta a la respuesta clinica,
razon de orina , y sensorio.
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Tratamiento Tratamiento de de Quemaduras Quemaduras
n El error mas comun error es sobrehidratación.
n Adjustarlo a la razon urinaria. n Si hubo inhalación concomitantemente; se le
debe dar menos liquidos intravenosos; porque aumentaria el riesgo de edema pulmonar.
n Importante cubrir los pacientes para evitar la hipotermia.
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Tratamiento Tratamiento de de Quemaduras Quemaduras n Foley catheter (para monitorizar la
resucitación de fluidos y verificar myoglobinuria en orina).
n Tubo nasogastrico (para evitar ileo paralitico). n Bloqueadores H2 (H2 blockers); para evitar
ulceras de estres,(ulceras de Curling) n Narcoticos intravenosos; morfina es la droga
de elección para el dolor. n Tetanos toxoide intramuscular. n No esta indicada la profilaxis con antibioticos.
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Tratamiento Tratamiento de de Quemaduras Quemaduras
n Ordenar gases arteriales. n ECG n CXR n Labs: CBC, tipo y grupo,electrolitos, pt/ptt, CK, U/A y mioglobina en orina, bun/cr, prueba de embarazo.
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Tratamiento Tratamiento de de Quemaduras Quemaduras
n Todos los pacientes con sospecha de inhalación se le debe dar 100% O2 hasta que los niveles de carboxyhemoglobina esten < 10%.
n Si COHb esta alto + ph < 7.4 + estado mental alterado + inestabilidad cardiaca = camara hiperbarica de oxígeno.
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Cuidado Cuidado de de Quemaduras Quemaduras
n Quemaduras mayores: Cubrirlas con gazas secas esteriles. Contactar el centro de quemaduras. Transferir el paciente. No empezar antibioticos.
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Cuidado Cuidado de de Quemaduras Quemaduras n Quemaduras menores:
Irrigar con salina, y jabon suave. Aplicar Silvadene. Debridar el tejido roto o ampollas rotas. Ampollas intactas Tratamiento controversial. El liquido de las ampollas causan daño al tejido. Ampollas expuestas pueden infectarse. Debridar o aspiratar las ampollas Ampollas en palmas y planta de los pies no se
tocan.
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Cuidado Cuidado de de Quemaduras Quemaduras
n Rosen: Cubrir con gazas llenas de salina y luego cubrirlas con gazas secas esteriles. Seguimiento en 23 dias. Si presenta signos de infección en sala de emergencia o en el seguimiento empezar antibiotico topico.
n Rivers: Crema de antibiotico topico n Silvadene: evitar en la cara y tarde en el embarazo.
n Bacitracin: para la cara, perineo, extremidades, trunco.
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Escarotomia Escarotomia
n Incisión llegando a el tejido graso subcutaneo.
n Quemaduras circumferenciales en las extremidades y el pecho.
n Indicaciones: n Perdida de pulso por sonograma doppler.
n Restricción de la pared del pecho.
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Disposición Disposición
n Quemadura Menores: Dar de alta. Analgesicos. Cuidado local. Seguimiento en 24 horas.
n Quemaduras Moderadas: Admisión.
n Quemaduras Mayores: Admisión a centro de quemados especializado.
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Pregunta Pregunta
n 1. Estas evaluando un paciente quemado y encuentras quemaduras de segundo grado en el brazo derecho completo, parte anterior del pecho, y mitad de la pierna. Usando la “regla de los 9” estima el %:
A. 27% B. 31.5% C. 36% D. 54%