QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ PHÒNG CHỐNG KHÁNG …
Transcript of QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ PHÒNG CHỐNG KHÁNG …
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ PHÒNG
CHỐNG KHÁNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN
TS.BS NGÔ NGỌC QUANG MINHPGĐ-BV NHI ĐỒNG 1
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
1. Tại sao phải QLSD kháng sinh và chống kháng
thuốc
2. Chương trình QLSD kháng sinh & phòng chống
kháng thuốc
3. Kết luận
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
TẠI SAO PHẢI QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ CHỐNG KHÁNG THUỐC
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
• Đầu TK 20: mở đầu “kỷ nguyên kháng sinh”• Sử dụng KS gia tăng chóng mặt. Hơn 12.000 kháng
sinh ra đời cho đến năm 2000• Năm 2009, chi phí KS trên toàn thế giới khoảng 37 tỉ
đô la Mỹ, ước tính khoảng 50 tỉ đô la Mỹ vào năm2014
• Tại VN: chi phí KS chiếm 39% chi phí dùng thuốc –khảo sát trên 100 BV (BYT- 2009)
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
- Chỉ 15% KS sử dụng trên
người
- 75% KS không có mục
đích điều trị
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
•In 2014: 266,1 triệu đơn thuốc có KS được kê đơn ngoại
trú (5 đơn thuốc KS cho 6 BN/năm)
• Ít nhất 30% KS kê đơn ngoại trú là không cần thiết
• KS sử dụng không thích hợp (SD không cần thiết & lựa
chọn không đúng KS, liều và thời gian): lên đến 50%
• >60% chi phí KS tập trung ở ngoại trú
• 80-90% lượng KS sử dụng ở người tập trung ở ngoại trú
• Azithromycin & amoxicillin là 2 loại KS dùng nhiều nhất ở
ngoại trú
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
- 99,6% có sử dụng kháng sinh; 32,2% dùng KS trước khi đến BV- Multiplex PCR mẫu phết mũi họng: 72,5% (+) virus- Cấy phân: gia tăng đề kháng thuốc của VK đường ruột
MC(Log10)
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
Ce
fta
zid
ime
(Lo
g1
0)
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Before treatment
7-day post treatment
28-day post treatment
Gia tăng đề kháng vào ngày 7 (P=
0.001)
Đề kháng ở ngày 28: thấp hơn
trước khi dùng KS - do 1/3 BN đã
dùng KS trước đó (đa số là beta-
lactam)
Ceftazidime
Một nghiên cứu trên 563 trẻ em nhiễm trùnghô hấp cấp ngoại trú
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Sự thay đổi đề kháng KS của VK đường ruột sau khi dùng KS (Ngày 7) và sau khi ngưng KS (Ngày 28)
Kháng sinh Gia tăng
đề kháng
vào Ngày 7
Gia tăng đề
kháng vào
Ngày 28
Amoxicillin Có Không
Amoxicillin-
clavulanic acid
Có Không
Ceftazidime Có ***
Ciprofloxacin Có Không
Gentamicin Có Không
Tetracycline Không Không
Cotrimoxazole Không ***
Meropenem Không Không
- KS thường dùng: gia tăng đề kháng-KS ít dùng: không thay đổi
- Cipro, Genta: do gen qnr chi phối, cùng nằm trên ESBL plasmids
- Trong các mẫu phân: gia tăng đáng kể gen gnr vào Ngày 7 so với Ngày 0
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
NGUYÊN NHÂN CỦA SỰ ĐỀ KHÁNG THUỐC
1. Sử dụng kháng sinh không thích hợp:• Lạm dụng, dùng dưới liều, quá liều, kéo dài…• BN tự ý mua kháng sinh không đơn thuốc• BS kê đơn không phù hợp phác đồ
2. Công tác KSNK chưa hiệu quả:• Tăng nguy cơ NK trong BV• Làm lây lan VK kháng thuốc
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
NGUYÊN NHÂN CỦA SỰ ĐỀ KHÁNG THUỐC
3. Hệ thống giám sát về kháng thuốc chưa được thiếtlập:• Chỉ rãi rác 1 số BV• Thiếu cơ sở XN chẩn đoán vi sinh• Phản ứng chậm với sự xuất hiện VK kháng thuốc
4. Các quy định chuyên môn về khám, chữa bệnhchưa được cập nhật thường xuyên, liên tục:• HDĐT, phác đồ: chưa có/ chưa cập nhật• Các QĐ về SD kháng sinh, kháng sinh đồ, XN vi
sinh chưa hoàn thiện, đầy đủ
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
NGUYÊN NHÂN CỦA SỰ ĐỀ KHÁNG THUỐC
5. Nhận thức của cộng đồng, cán bộ y tế về kháng thuốc cònhạn chế:• Thói quen tự chữa trị và “bắt chước” đơn thuốc
• Nhà thuốc tự ý bán thuốc không đơn• Phản ứng chậm với sự xuất hiện VK kháng thuốc6. Công tác kiểm nghiệm, kiểm tra chất lượng thuốc còn hạnchế:• Thiếu năng lực kiểm nghiệm nhiều danh mục hoạt chất;• Chưa bảo đảm kiểm soát được chất lượng7. Sử dụng thuốc kháng khuẩn trong chăn nuôi chưa đượckiểm soát hợp lý:• SD rộng rãi KS trong chăn nuôi để thúc đẩy tăng trưởng
và phòng ngừa bệnh tật.
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
LÀM SAO ĐỂ GIẢM KHÁNG THUỐC
Để giảm sự kháng thuốc, 3 cách
tiếp cận:
1. Tối ưu hóa việc SD kháng sinh
2. Ngăn ngừa sự lây truyền VK kháng
thuốc thông qua việc KSNK
3. Tăng cường khử khuẩn môi trường
1
2 3
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
WHO đề ra 1 danh sách các biện pháp làm chậm sự xuất hiện
và giảm sự lan truyền kháng thuốc:
1. Giảm gánh nặng bệnh tật và sự lây lan nhiễm khuẩn
2. Tăng cường quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý
3. Cải tiến chất lượng hệ thống quản lý y tế và năng lực giám
sát
4. Hoàn thiện quy định, quy chế quản lý SD thuốc
5. Gia tăng phát triển thuốc và vaccine mới thích hợp
LÀM SAO ĐỂ GIẢM KHÁNG THUỐC
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
ĐỐI VỚI CÁC BỆNH VIỆN:
1. Thiết lập các CT KSNK, dựa trên chứng cứ thực hành tốt nhấthiện hành2. Tổ chức hiệu quả các HĐTĐT, với trách nhiệm chính là giámsát SD kháng sinh3. Xậy dựng & cập nhật thường xuyên các HD điều trị, HD SD
KS, DM thuốc & KS
4. Theo dõi việc SD KS kể cả số lượng và mô hình SD, phản hồicho BS và phòng XN
KHUYẾN CÁO CỦA WHO
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
5. Đảm bảo sự tiếp cận các dịch vụ XN vi sinh phù hợp với qui mô của từng BV6. Đảm bảo năng lực & chất lượng của các XN chẩn đoán, xácđịnh tác nhân, XN mức độ nhạy cảm KS & trả KQ phù hợp vàkịp thời7. Đảm bảo các dữ liệu vi sinh được lưu trữ dưới dạng ngânhàng dữ liệu, & được dùng cho việc phân tích, thống kê, giámsát dịch tễ, lâm sàng, phục vụ cho CT KSNK8. Kiểm soát & giám sát các hoạt động giới thiệu thuốc củacác Cty dược trong BV
KHUYẾN CÁO CỦA WHO
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Tại Việt Nam
1. Nâng cao nhận thức của cộng đồng và
cán bộ y tế về kháng thuốc
2. Tăng cường, hoàn thiện, nâng cao
năng lực hệ thống giám sát quốc gia
về sử dụng kháng sinh và kháng thuốc
3. Bảo đảm cung ứng đủ các thuốc thiết
yếu có chất lượng
4. Tăng cường sử dụng thuốc an toàn,
hợp lý
5. Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn
6. Tăng cường sử dụng kháng sinh hợp
lý, an toàn trong trồng trọt và chăn
nuôi gia súc, gia cầm, thủy sản
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Tại Việt Nam
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
1. Thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng sinh
2. Xây dựng các PĐDT, quy định về quản lý sử dụng kháng sinh trong
bệnh viện
3. Xây dựng danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn
4. Xây dựng danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi SD. Phiếu
yêu cầu kê đơn và quy trình phê duyệt đối với các kháng sinh này
5. Xây dựng hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp
tại bệnh viện
6. Xây dựng tài liệu, hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng
7. Xây dựng các quy trình, quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản
8. Xây dựng tiêu chí đánh giá: SD KS, KSNK, mức độ đề kháng
9. Xác định vấn đề cần can thiệp thông qua khảo sát thực trạng sử dụng
kháng sinh, mức độ kháng thuốc
10.Can thiệp: đào tạo huấn luyện, cập nhật PĐDT
11.Đánh giá sau can thiệp và phản hồi
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Tại TP.HCM
1. Nâng cao nhận thức của cộng đồng và nhânviên y tế về sử dụng kháng sinh hợp lý và chốngkháng thuốc
2. Xây dựng & hoàn thiện cơ sở dữ liệu và hệthống giám sát về SD kháng sinh & kháng thuốc
3. Xây dựng HDSD kháng sinh và huấn luyện cho BS ở BV & phòng khám
4. Hoàn thiện và nâng cao năng lực xét nghiệmchẩn đoán vi sinh tại các cơ sở y tế
5. Tăng cường SD thuốc hợp lý, hiệu quả, an toàn
6. Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn
7. Giám sát sự tuân thủ các quy định về kê đơn, bán thuốc
8. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý sửdụng kháng sinh và phòng chống kháng thuốc
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Tại BV: Chương trình quản lý SD kháng sinh(Hospital Antibiotic Stewardship Programs)
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Tại BV: Chương trình quản lý SD kháng sinh(Hospital Antibiotic Stewardship Programs)
6 thành tố cốt lõi của ASP:
DOH. The Philippines. Antimicrobial Stewardship Program in Hospitals Manual of Procedures. 2016
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Thành tố 1 – Cam kết lãnh đạo
Hộiđồngthuốcđiềutrị
HộiđồngKSNK
Ban an
toànngườibệnh
Ban QL SD khángsinh
• Đảm bảo nguồn lực & tài chính cho các hoạt động ASP• Tạo điều kiện cho NVYT tham gia ASP• Hỗ trợ đào tạo huấn luyện• Bảo đảm trách nhiệm giải trình từ mọi cấp độ• Xây dựng môi trường luôn hỗ trợ mọi hoạt động của ASP (VD:
ứng dụng CNTT…)
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
1. Cam kết lãnh đạo
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Thành tố 2 – Xây dựng chính sách, phác đồ điều trị, QT chuyên môn…
Trách nhiệm của Ban QL SD KS, HĐTĐT:• Chính sách SD kháng sinh hợp lý• Xây dựng hướng dẫn điều trị cụ thể phù hợp với
điều kiện từng BV, căn cứ HD điều trị của BYT• QT chuyên môn (Clinical pathways) đơn giản, dễ
hiểu…thường xuyên cập nhật
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Nguyên tắc triển khai các chính sách
Tránh triển khai cùng lúc quá nhiều chính sách và can thiệp, luônưu tiên các can thiệp theo nhu cầu thực tế của BV, :• 1 phút dừng trước khi tiếp tục KS Antibiotic “Time outs”: tất
các các ca dùng KS sau 48 giờ đều phải đánh gía lại:• Có nhiễm trùng không?• Nếu có, dùng KS phù hợp?liều? Đường dùng?bao lâu?• Có cần “xuống thang”?
• Phê duyệt trước khi dùng KS (Prior authorization): đv 1 số KS đặc thù (chi phí cao, độc tính, phổ tác dụng…)
• Đánh giá và hội chẩn từ chuyên gia bên ngoài (Prospective audit and feedback): đv các TH nhiễm trùng nặng, đang dùngnhiều loại KS AB time out
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
• Chuyển từ KS chích sang uống• Điều chỉnh liều trong suy chức năng các cơ quan (thận, gan…)• Tối ưu hóa liều lượng: chỉnh liều dựa trên theo dõi nồng độ
thuốc; tối ưu hóa liều đv VK đề kháng cao; KS cần vào hệTKTW…
• Cảnh báo tự động khi dùng nhiều KS cùng phổ không cần thiết• Tự động ngừng y lệnh đv 1 số KS chỉ dùng trong 1 khoảng thời
gian nhất định (KS dự phòng PT)• Phát hiện & ngăn ngừa tương tác KS-KS, KS-thuốc khác (VD
fluoroquinolones U & 1 số vitamines
Nguyên tắc triển khai các chính sách (tt)
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Xây dựng chuẩn và tổ chức huấn luyện: HD điềutrị nội trú, ngoại trú, HD SD kháng sinh
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
1. Antibiotic “time-out”
2. QT phê duyệt 1 số KS đặc
biệt (Carbapenem, Linezolid,
Colistin, kháng nấm…):
1. Có trong PĐĐT
2. Tiên lượng ± cứu sống
3. HC khoa/BV
4. Phiếu đề nghị SD thuốc
5. Duyệt thường trực HĐT
(PKHTH)
Xây dựng quy trình kiểm soát sử dụngkháng sinh chặt chẽ
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Thành tố 3 –Giám sát SD kháng sinh và đề khángKS…
Trách nhiệm của Ban QL SD KS, HĐTĐT:• Định kỳ giám sát SD KS & báo cáo• Giám sát đề kháng KS, KS đồ & báo cáo• Củng cố phòng XN vi sinh, ít nhất phân lập được VK
và làm KS đồ
“If you cannot measure it, you cannot improve it”Lord Kelvin 1824-1907
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
3. Giám sát SD thuốc, kháng sinh
1. HĐT xác định VEN 2. Cài đặt hệ thống
vi tính3. Định kỳ truy xuất
dữ liệu - Thốngkê, phân tích ABC
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
NỘI TRÚ -
00
10
20
30
40
50
60
70
80
I.V
Glo
bu
lin S
N I
nj. 5
0m
l
Tie
na
m 5
00m
g I
nj.
Sa
nd
imm
un
Ne
ora
l So
ft C
ap
. 25
mg
Se
vor
an
e S
ol 2
50
ml
Pro
gra
f 1m
g C
ap.
Myco
ph
eno
late
Mofe
til
Te
va 2
50
mg
Ae
rran
e 2
50
ml
DB
L M
ero
pen
em
fo
r In
jection
1g
Curo
su
rf 1
,5m
l
Va
min
ola
ct
Sol 1
00 m
l
Sa
ize
n In
j 10IU
Sa
nd
osta
tin I
nj. 0
,1m
g/m
l
Ceft
riaxo
ne 1
g I
nj. -
Am
Vi
Dip
here
line
Inj.
3,7
5m
g
Va
nco
mycin
50
0m
g I
nj. -
Ph
arb
aco
Pe
rfa
lga
n I
nj. IV
1g
/10
0 m
l
Milr
inon
e L
acta
te I
nj 1
0m
g/1
0ml
Pe
rolis
tin 1
MU
I In
j.
Gre
axim
1g
Inj.
Lose
c I
nj 4
0m
g
Pe
cto
l S
p.
90 m
l
DB
L M
ero
pen
em
for
Inje
ctio
n 5
00m
g
Pa
cifl
am
5m
g/m
l 1m
l In
j. -
Ha
mel
nph
ar
Cip
rofloxa
cin
2m
g/m
l 1
00m
l-K
abi
Va
nco
mycin
No
rmo
n 5
00
mg I
nj.
Cle
fire
n 1
g I
nj.
Nư
ớc c
ất 5
00
ml -
Bid
iph
ar
Min
irin
0,1
mg
Tab
.
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
NGOẠI TRÚ
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Đẩy mạnh hoạt động giám sát SD kháng sinh
Giám sát tuân thủSD kháng sinh hàng
ngày thông qua HSBA xuất viện
BS P.KHTH đến tậnkhoa LS giám sát
“on site” SD khángsinh
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
GIÁM SÁT KÊ ĐƠN KHÁNG SINH REAL TIME &
PHẢN HỒI CÁ NHÂN NGAY TRONG NGÀY
10:3010:31 10:32
10:3412:30
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
XÂY DỰNG HỆ THỐNG NHẮC TRONG KÊ ĐƠN &
ỨNG DỤNG NGUYÊN LÝ MÁY HỌC QUẢN LÝ
TUÂN THỦ PĐĐT (MACHINE LEARNING)
Cảnh báo:1. Tương tác thuốc2. Tác dụng phụ3. Cùng tác dụng dược lý
Ứng dụng “máy học” khai thác “big data” của đơn thuốc để “nhắc” về tầnsuất kê đơn kháng sinh
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Thành tố 4 – Can thiệp (Action)
Trách nhiệm của Ban QL SD KS, HĐTĐT:• Triển khai cách tiếp cận đa nhiệm-đa hướng• Các biện pháp can thiệp vừa “thuyết phục”, vừa “rào cản”• Tương tác chủ động giữa nhà QL & BS kê đơn: tối cần thiết để đảm bảo sự tuân
thủ
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Thành tố 5 – Huấn luyện, đào tạo (Education)
Trách nhiệm của Ban QL SD KS, HĐTĐT:• Huấn luyện về chính sách SD KS, phác đồ, quy trình• BS, ĐD, KTV, DS…
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Huấn luyện phác đồ điều trị thông qua Educlick hàng tuần & lớp huấn luyện
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Bảng kiểm SD Carbapenem
Đồng thuận – Khuyếncáo HĐTĐT
6. CAN THIỆP & PHẢN HỒI
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Phản hồi cho toàn thể nhân viên BV
thông qua các buổi bình bệnh án/ đơn thuốc
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
Thành tố 6 – Lượng giá (Performance Evaluation)
Trách nhiệm của Ban QL SD KS, HĐTĐT:• Đo lường tiến trình và các chỉ số LS để đánh giá hiệu quả của ASP
Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước
KẾT LUẬN
• QL SD Kháng sinh & phòng chống kháng thuốc: rất
cần thiết
• 1 hành trình đòi hỏi sự quyết tâm, kiên trì, cần sự
phối hợp & đồng bộ
• Vai trò của lãnh đạo BV, khoa phòng