Introduccin

La extraccin de quistes ovricos es una parte importantede de la actividad de cualquier departamento de ginecologa.A pesar del avance continuo de los medios diagnsticos, aveces, sigue siendo imposible diferenciar los quistes ovricosfuncionales de los orgnicos (malignos o no). La decisinteraputica consiste en buscar una va intermedia entre pasarpor alto un cncer y el miedo de realizar una operacin inne-cesaria de un quiste ovrico funcional. Por esto, actualmente,es imposible extraer slo quistes orgnicos.

Revisamos los resultados hislgicos de todos los quistesovricos extrados durante los ltimos 5 aos en nuestrodepartamento de ginecologa. Analizamos retrospectivamentelas historias de todas las pacientes que presentaban un quisteovrico funcional.

El objetivo de este trabajo no es indicar una nueva va parael manejo de los quistes ovricos. Es una serie descriptivaque trata de contestar a las siguientes preguntas:

Con los medios actuales de investigacin cuntos quis-tes ovricos funcionales se extraen en un departamento deginecologa?

Por qu se extraen esos quistes?

Cmo podemos reducir el nmero de intervencionesquirrgicas innecesarias?

Materiales y mtodos

Entre julio de 1994 y junio de 1999 se realizaron 297 inter-venciones quirrgicas en nuestro departamento para extraermasas qusticas ovricas. Fue la principal indicacin para laciruga.

Se excluyeron las intervenciones realizadas por patologatubrica o paratubrica, los quistes post-adherencias, o lasmasas ovricas slidas y las patologas ovricas qusticas tra-tadas durante otra operacin plvica (histerectoma, prolapso,etc.).

Revisamos los anlisis histolgicos de todas las pacientes.En las pacientes que tenan quistes ovricos funcionales revi-samos las siguientes caractersticas: edad, estado menopusi-co, tratamiento de sustitucin hormonal, ecografa plvica,resultados del doppler, concentraciones sricas de CA 125,principal indicacin quirrgica y va operativa: laparoscopiao laparotoma, intervencin quirrgica: cistectoma, ovariec-toma, intervencin de anejos y complicaciones.

EUROPEAN JOURNAL OF

obstetrics &GYNECOLOGY

AND REPRODUCTIVE BIOLOGY

European Journal of Obstetrics & Gynecology andReproductive Biology (Ed. Espaola) 2002; 2: 71-74

Quistes ovricos funcionales y la necesidad de eliminarlos

Muriel Doret, Daniel RaudrantDepartamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Hotel Dieu, 1 Plaza del Hospital, 61 quai Jules Courmont-69288, Lion 02, Francia

Aceptado: 1 junio 2001

Resumen

Objetivo: Revisar la necesidad de extraer los quistes ovricos funcionales. Materiales y mtodos: Durante un perodo de 5 aos, entrejulio de 1994 y 4 junio de 1999, se revisaron los archivos de todos los quistes ovricos funcionales con el fin de determinar la principal indi-cacin quirrgica. Resultados: Se extrajeron 34 quistes ovricos funcionales (11,45%) durante ese perodo. En 24 casos, la intervencin qui-rrgica se consider justificada. En 32 casos, los quistes no eran orgnicos y no haba razn para extraerlos. Discusin: Las tasas descritasde extraccin de quistes ovricos funcionales oscila entre el 15 y el 30%. Los medios actuales de exploracin (particularmente, aspiracincon aguja guiada por ecografa) no permiten diferenciar los quistes funcionales de los orgnicos en ms del 70% de los casos. Conclusin:Es imposible reducir la tasa de extraccin de quistes funcionales al 0%, pero deberamos evaluar nuestras tcnicas una vez al ao y ser capa-ces de reducir esta tasa a menos del 30%. 2001 Elsevier Science Ireland Ltd. Reservados todos los derechos.

Palabras clave: Quiste ovrico funcional; Ciruga.

Doret M, Raudrant D. Functional ovarian cysts and the need to remove them. European Journal of Obstetrics & Gynecology and ReproductiveBiology 2001; 100: 1-4 (usen esta cita al referirse al artculo).

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Las indicaciones para realizar la intervencin se separaronen tres grupos:

1. Quiste orgnico sospechado (maligno o no):Es un quiste con uno o ms de las siguientes caracters-

ticas: tamao mayor de 5 cm, tabiques gruesos, vegetacionesintra o extraqusticas, contenido heterogneo, ndice de resis-tencia bajo (menos de 0,5), persistencia superior a 6 meses,concentraciones altas de CA 125 en suero.

Los quistes que presentan caractersticas ecogrficas dequistes ovricos funcionales, como dimetro menor de 5 cm,paredes finas, uniloculares, anecognicos y sin partes slidas,se controlaron cada 3 meses por medio de exploracin clni-ca y ecografa transabdominal y transvaginal [1]. El trata-miento hormonal no fue sistemtico, sino que dependi decada prctica. Si a los 6 meses del seguimiento no regresabao si creca, se propona a la paciente la intervencin quirrgi-ca. Se determinaron sistemticamente las concentraciones deCA 125 de las mujeres que presentaban un quiste con carac-tersticas ecogrficas orgnicas.

2. Complicacin sospechada:Se define como dolor plvico agudo asociado con un quis-

te ovrico. En estos casos, los sntomas clnicos fueron losprimeros argumentos para intervenir y no se tuvieron encuenta las caractersticas ecogrficas del quiste.

3. Dolor plvico crnico asociado con un quiste ovrico:En este grupo, la indicacin para la intervencin fue el

dolor plvico crnico. Los quistes ovricos se consideraronfuncionales segn los criterios ecogrficos.

Resultados

Durante estos 5 aos, en las 297 intervenciones quirrgicasse extrajeron 34 (11,45%) quistes ovricos funcionales y 263quistes orgnicos (asociados con quistes funcionales en 34casos). En la Tabla 1 se muestra la forma en que se clasifica-ron los quistes orgnicos.

La edad media de las pacientes con quistes ovricos fun-cionales o no especificados fue de 34,5 aos (desde 18 a 76aos). Dos mujeres (5,8%) eran postmenopusicas; ningu-na de ellas recibi tratamiento de sustitucin hormonal. Las

principales indicaciones quirrgicas se muestran en laTabla 2.

En el grupo de mujeres con "quistes orgnicos sospe-chados", la edad promedio fue de 37,4 aos. Los datos eco-grficos plvicos de este grupo se describen en la Tabla 3.En el grupo de mujeres con "complicacin sospechada"hubo una hemorragia qustica, una rotura, una subtorsin,un absceso ovrico y 5 quistes funcionales sin ningunacomplicacin.

Todas las pacientes se intervinieron inicialmente porlaparoscopia: laparoscopia abierta en 14 casos y laparosco-pia con insuflacin por aguja en 20 casos, segn la cos-tumbre de cada cirujano. Se hizo una conversin a laparo-toma en 4 casos: peritonitis con absceso ovrico, sospechade adenocarcinoma (una paciente de 34 aos presentaba unquiste ovrico de 50 mm con vegetaciones y ascitis extra-qusticas), imposibilidad de crear hemoperitoneo y adhe-rencias graves en 2 casos. Estas dos ltimas pacientes te-nan sospecha de quistes ovricos orgnicos. La primerafue una mujer de 76 aos, que haba sido operada 50 aosantes por tuberculosis plvica, que presentaba disuria debi-da a un quiste ovrico unilocular anecognico de 100 mm;la segunda paciente se haba sometido a una laparotomapara realizar histerectoma 10 aos antes y tena adheren-cias. Tena un quiste ovrico de 75,1 mm con pared gruesay vegetaciones intraqusticas.

Las intervenciones quirrgicas se dividieron de la formasiguiente: cistectoma unilateral en 28 casos, cistectoma bila-teral en un caso, anexotoma unilateral en 3 casos y anexoto-ma bilateral en 2 mujeres postmenopusicas.

La nica complicacin quirrgica fue una perforacin ute-rina. La nica complicacin postquirrgica fue una infeccinurinaria.

Tabla 1Histologa de los quistes orgnicos (n=263)

Histologa Nmero

Quiste endometrisico 85Teratoma qustico maduro 46Cistadenoma mucinoso 35Cistadenoma seroso 34Cistadenofibroma 13Adenocarcinoma 27Tumor dudoso 9Quiste inespecficoa 12Otras 2

aUn quiste inespecfico es una estructura ovrica paucicelular que no desa-parece espontneamente ni degenera.

Tabla 2Principales indicaciones quirrgicas (n=34)

Indicaciones Nmero

Sospecha de quiste orgnico 21Sospecha de complicaciones 9Dolor plvico crnico asociado con quiste ovrico 4

Tabla 3Datos ecogrficos de los quistes orgnicos sospechados (n=21)

Caractersticas Valor

Dimetro medio del quiste (mm) 53Pared gruesa (%) 19Septos (uno o ms) (%) 33Papilas intraqusticas (%) 33Papilas extraqusticas (%) 4,7Patrn heterognico (%) 33Patrn anecognico (%) 29Patrn mixto (%) 14Sin vascularizacin (%) 19Doppler patolgico (ndice de resistencia > 0,5) (%) 14Aumento de CA 125 (%) 14

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Discusin

Intervinimos un 11,45% de quistes ovricos funcionales.Las intervenciones quirrgicas realizadas por sospecha decomplicacin (9 pacientes) y por dolor plvico crnico aso-ciado con un quiste ovrico (4 pacientes) se consideran justi-ficadas. Veintiuna pacientes se sometieron a una intervencininnecesaria y al riesgo de la anestesia porque se sospech quelos quistes eran orgnicos y finalmente eran funcionales. Lasdificultades para identificar la histologa de los quistes antesde la intervencin se debe al hecho de que una lesin histo-lgica responde a varios aspectos ecogrficos y viceversa.

De acuerdo con Pascual et al. [2], el diagnstico de unquiste ovrico funcional es posible en el 97,8% de los casosantes de la intervencin. De hecho, ningn autor ha publica-do series con tasas de quistes ovricos funcionales bajas:23,8% para Guglielmina et al. [3], 26,5% para Audebert [4],19,6% para Roger et al. [5] y 10,3% para Osmers et a1.(todas las edades combinadas). Incluso macroscpicamente, aveces, es difcil definir la naturaleza histolgica de un quiste.Dietrich et al. [6] demostraron que frecuentemente los ciruja-nos infravaloran la gravidez durante la operacin igual que labiopsia y la citologa. Por el contrario, segn nuestra expe-riencia, se realiz una conversin a laparotoma por sospechade adenocarcinoma, aunque era un quiste funcional. Debetenerse en cuenta el riesgo de la laparotoma (del 14,7%,segn nuestra experiencia). Para una patologa funcional, lamortalidad y morbilidad de la laparotoma no son aceptables.

La aspiracin con aguja final de quistes ovricos guiadapor ecografa debera usarse para reducir las tasas de inter-venciones quirrgicas poco tiles. Sin embargo, las indica-ciones de puncin son limitadas [6-8]; el quiste debe seranecognico, unilocular, (o con un tabique fino [8]), conpared fina, sin ninguna vegetacin y las concentraciones deCA 125 de la paciente deben ser bajas. Medelenat [9] aadeque el dimetro del quiste debe ser menor de 5,2 cm, condoppler normal y sin sntomas. Segn nuestra experiencia,ninguna paciente cumple estos criterios. Hubo 6 quistes anea-cognicos uniloculares: 2 quistes con dolor plvico agudo ysospecha de complicaciones, una paciente de 76 aos consntomas urinarios y un quiste ovrico de 10,3 cm y 3 quistescon dimetros superiores a 5 cm.

Adems, la aspiracin de los quistes con aguja fina guiadapor ecografa no se usa en nuestro departamento porque exis-te un riesgo terico de diseminacin cuando no se conoce lanaturaleza del quiste.

Tambin hay riesgo de pasar por alto un adenocarcinoma:Dietrich et al. [6] demostraron que la citologa y la biopsia noson suficientemente especficas y Ganjei et al. [10] demos-traron una sensibilidad del 75% y una especificidad del100%. Finalmente, hay falta de especificidad para discrimi-nar los quistes funcionales de los orgnicos con marcadoreshormonales y tumorales en el lquido [10,11]. Sin embargo,la elevacin de los niveles de CA 125 parece asociarse conquistes orgnicos. Alias et al. [12] afirman que si se aade lacitologa a la determinacin hormonal y al anlisis ecogrfi-

co del quiste, la discriminacin entre quistes funcionales yorgnicos es posible en el 97,8% de los casos. Sin embargo,el riesgo de cncer de un quiste unilocular menor de 5 cm esdel 0,3% en todas las edades [7] y del 3-5% en mujeres post-menopusicas [12,13].

Finalmente, Zanette et al. [14] demostraron que la tasa deregresin espontnea de los quistes anecognicos uniloculareses del 44,6% en 6 meses y que la tasa de regresin 6 mesesdespus de la puncin es slo del 46%. Por esto, el papel dela puncin no se ha probado en estos quistes. Madelenat [9]tambin observ una tasa de recurrencia del 25-30%.

En nuestra serie se extrajeron dos quistes ovricos funcio-nales en mujeres gestantes. En el caso particular de la gesta-cin sera interesante manejar los quistes ovricos simplescon puncin guiada por ecografa, debido a la tasa elevada dequistes funcionales, la tasa baja de adenocarcinomas ovricosy el riesgo de la anestesia y la ciruga durante la gestacin[15-18]. Vamos a reconsiderar nuestra posicin en estaspacientes.

Finalmente, en nuestra prctica actual no estamos usandosistemticamente bloqueos ovricos con tratamiento de estr-genos-protestgenos o terapia progestacional.

Muchos autores demostraron que el manejo expectante tie-ne un xito similar al del tratamiento hormonal [19-28]. Poresto, prescribimos la pldora anticonceptiva slo a las muje-res que la solicitan.

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SUMARIO: