QUEMADURAS

DEFINICIÓN

• son el resultado de un traumatismo físico o químico que induce desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados.

Producen tres efectos:

• pérdida de líquidos

• pérdida de calor

• pérdida de la acción barrera frente a los microorganismos

EPIDEMIOLOGIA

• Se estima que anualmente el 1% de la población sufre una quemadura que requiere manejo

• la incidencia varía según la edad, las condiciones socioeconómicas, laborales, clima y otros factores. En lugares de mayor desarrollo industrial las quemaduras son más frecuentes por llama o accidentes de trabajo, en tanto que en los sitios de mayor pobreza se producen por líquido caliente como resultado de accidentes domésticos

• En Colombia más de la mitad de las quemaduras ocurren en pacientes menores de 13 años por líquido caliente, A este grupo de accidentes prevenibles se agrega el uso indiscriminado de la pólvora, situación que solo se ha empezado a reglamentar en los últimos años en algunas ciudades

• Se estima que el 1% de la población anualmente sufre quemaduras.

• Colombia:

• Se producen más accidentes entre la población de bajos recursos.

• El 60% de los quemados son varones.

• Mas de la mitad de las quemaduras se producen en menores de 13 años.

• 25 – 30% son menores entre 2 y 5 años.

• Las llamas, los agentes inflamables, y los líquidos calientes producen entre el 80- 90% de las quemaduras.

• El 4 – 8 % corresponden a quemaduras eléctricas y otros.

• La pólvora incrementa el porcentaje de quemados, especialmente entre los niños.

DIFERENCIAS DEL NIÑO Y ADULTO

La vía aérea de los niños es más vulnerable. Esto es de suma importancia en las

lesiones por inhalación, por la mayor probabilidad de

obstrucción de la vía aérea

Los niños son más susceptibles a la intoxicación

por CO

Los niños tienen mayor predisposición a la

hipotermia, por su mayor ASC

Al compararse con los adultos, los niños tienen

diferentes proporciones en cuanto al ASC, lo que puede

afectar el cálculo de la extensión de la quemadura

La piel del niño es de menor espesor que la del adulto, por lo que las lesiones son

más profundas y graves

Anatomía y fisiología de la piel

Protege al cuerpo de la infección: cuando la piel está intacta, constituye una barrera

contra bacterias y organismos patogénicos

Regula el balance hidroelectrolítico y mantiene la temperatura corporal: cuando la piel se quema las pérdidas de líquidos y

calor al medio ambiente están aumentadas

Es un órgano sensitivo: los receptores nerviosos localizados en la piel permiten la detección de las sensaciones de presión y dolor. En las quemaduras intermedias las terminales están expuestas, lo que causa dolor; en las profundas, se encuentran

destruidas y la sensación de dolor se pierde

Determina la apariencia física y la identidad

FISIOPATOLOGIA

CONTACTO DIRECTO FUENTE CALORICA O

RADIACION

CALOR ES TRANSFERIDO

TEJIDO

LESION

“QUEMADURA”

LA PROFUNDIDAD QUEMADURA

MENOR RESISTENCIA DE LA

PIEL POR EL HIPODESARROLLO

EFECTOS

DESTRUCCION EPIDERMIS POR

ACCION DEL CALOR

PIEL PIERDE LA PROPIEDAD DE

BARRERA

PERDIDA INTEGRIDAD

INVASION BACTERIANA

TEMPERATURA

TIEMPO

EVAPORACION

PERDIDA CALOR MICROORGANISMO ENCUANTRAN BUEN MEDIO DE CULTIVO EN EL TEJIDO

DESHIDRATACION

La tasa metabólica puede estar aumentada hasta 2-3 veces

Como respuesta al hipermetabolismo se liberan cortisol, catecolaminas y glucagón

aumentan la proteolisis, lipólisis y gluconeogénesis

VASOS

ACCION DIRECTA CALOR

MEDIADORES INFLAMACION

LIBERADOS

DESTRUCCION TISULAR

VASODILATACION

AUMENTA EL FLUJO SANGUINES Y LA

TEMPERATURATURA

AUMENTA PERMEABILIDAD

SALIDA LIQUIDO DESDE EL LECHO

VASCULAREDEMA

LIQUIDO SE DESPEGA DE LA

DERMIS Y EPIDERMIS

FLICTEMAS

CONGESTION DELAS TERMINACIONES

NERVIOSASDOLOR

Citocinas, quininas,

histamina, tromboxano A2

y radicales libres

aumentan los niveles séricos de IL1, IL6, IL8 y

FNTα.

SE COMPORTA COMO SIRS

SIRS

PLASMORRAGIA AUMENTO PERDIDA DE H2O

DISMINUCION VOL. SANGUINEO CIRCULANTE

Quemaduras epidérmicas o de primer grado

Son las más superficiales y dolorosas, afectando únicamente a la epidermis.

• Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas, levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel.

• Los ejemplos más clásicos son los de origen solar o por escaldadura de agua

Quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado superficial

• Dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando sólo dermis papilar. Con frecuencia aparecen flictenas o ampollas intactas como resultado del edema subyacente.

• Son dolorosas y de aspecto rosáceo y si se retiran las flictenas la imagen es clásicamente descrita como un “rocío hemorrágico” (exudativas e hiperémicas)

Quemaduras dérmicas profundas o segundo grado profundo

• La afectación llega hasta la dermis reticular. Presencia de flictenas o ampollas rotas, el lecho de la quemadura es de aspecto pálido y moteado

• Disminución de la sensibilidad o hipoalgesia en algunos casos e hiperalgesia en otros.

• A veces conservan el folículo piloso o las glándulas sebáceas

Quemaduras de espesor total o de tercer grado

• Implican la destrucción del espesor total de la piel. El paciente no manifiesta dolor en la lesión debido a la afectación de las terminaciones nerviosas, salvo en los tejidos sanos colindantes.

• Se distinguen por la formación de una escara de consistencia apergaminada y de color blanquecino

Quemaduras de cuarto grado

• Actualmente la denominación de quemaduras de cuarto grado no se utiliza en la práctica clínica. Se refiere a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso.

• Estas quemaduras se denominan también carbonización

CLASIFICACION

QUEMADURAS GRAVESQuemaduras intermedias de más de 10% de extensión.Quemaduras profundas de más de 5% de extensión. Todas las quemaduras que afecten cara, ojos, pabellones auriculares, manos, pies y periné. Todas las quemaduras

eléctricas y todas las quemaduras complicadas con lesión por inhalación o trauma asociado.

QUEMADURAS MODERADAS

• Quemaduras intermediasde 5-10% de extensión

• Quemaduras profundas de2-5% de extensión que noafecten alguna de lasáreas denominadasespeciales: cara (ojos,pabellón auricular), cuello,manos, pies y periné

QUEMADURAS LEVES

• Quemaduras intermedias de menos de 5% de extensión

• Quemaduras profundas de menos de 2% de extensión

SEGÚN EXTENSION

La extensión es una característica de vital importancia para el pronóstico, junto con la localización y el grado de

profundidad. Para calcular la Superficie Corporal Quemada (SCQ), los métodos mas conocidos son:

Regla de los nueves (Wallace). En esta regla

todas las partes del cuerpo están divididas en

porcentajes de un total, en múltiplos de nueve. Para

explicar la mayor área cefálica y las extremidades más pequeñas en niños, se hizo una modificación para

niños menores de diez años

En los miembros inferiores, una vez que se ha hecho el ajuste según la edad, debe

tenerse en cuenta que cada pie tiene 2% y el resto corresponderá al muslo y

la pierna, siendo el porcentaje del muslo 2%

mayor que el de la pierna.

Tabla de Lund y Browder. Está diseñada para tener en cuenta los cambios en el tamaño corporal que

ocurren con el crecimiento y la mayor área de

superficie corporal en la cabeza y la menor en los

miembros inferiores, comparada con los adultos.

Los porcentajes cambian en la medida que el niño

crece

TABLA DE LOS NUEVE

Tratamiento del pacientequemado

•Aplicar compresas frías en el sitio de la quemadura solo si el niño se ha quemado 30-60 minutos antes del ingreso al servicio de urgencias. Nunca se deben aplicar aceites, pues tienden a atrapar calor en la piel

•Escoger el analgésico que se administrará

•Lavar la herida con gasas y agua estéril para remover todo tejido necrótico; se debe utilizar técnica aséptica

•Secar la herida y cubrirla con un antibiótico tópico como sulfadiazina de plata o nitrofurazona. Si la quemadura es adyacente a la boca u ojos, se debe utilizar vaselina y cubrir la herida con gasas

•Administrar toxoide tetánico, si la última dosis la recibió hace más de diez años o si el niño ha recibido menos de tres dosis

Se pueden tratar ambulatoriamente

si cumplen los anteriores criterios los pacientes con quemaduras de

menos de 10% de ASC intermedias y

menos de 2% profundas, de la

siguiente manera:

Tratamiento hospitalario

REANIMACIÓN HÍDRICA

• La fórmula original tiene glucosa al 4,75% y 1,25% de albúmina. Esta fórmula, que usa lactato de Ringer, es la siguiente:

• Primeras 24 horas: 5000 mL x ASC quemada (líquidos de sustitución) + 2000 mL x ASC (líquidos de mantenimiento), sin administrar potasio

• Segundo día: 4000 mL x ASC quemada (líquidos de sustitución) + 2000 mL x ASC (líquidos de mantenimiento), sin administrar potasio

• Tercer día: 3000 mL x ASC quemada (líquidos de sustitución) + 2000 mL x ASC (líquidos de mantenimiento). Empezar la administración de potasio: 30 mEq/ ASC/día

APLICACIÓN DEL COLOIDE

• El coloide puede empezarse a administrar después de las primeras 24 h.

• en la mayoría de centros se usa la albúmina al 5% isotónica

ASC quemada albumina

0-30% ninguna

30-50% 0,3 mL/Kg/ASC quemada/24h

50-70% 0,4 mL/Kg/ASC quemada/24h

70-100% 0,5 mL/Kg/ASC quemada/24h

ANALGESIA • SULFATO DE MORFINA: produce analgesia, euforia y sedación

Dosis: 0,1-0,2 mg/kg iv cada 4 a 6 horas

• FENTANILO: es 100 veces mas potente

Dosis: 1-2 µg/kg cada 1 - 2 horas o infusión continua de 1-5 µg/kg /h

• KETOROLAC, (AINE) se usa en dosis 0,5 mg/kg dosis cada 6 horas

• KETAMINA: útil para procedimientos como los cambios de vendajes

• Produce anestesia disociativa

• Evita alucinaciones durante la recuperación

• Se recomienda el uso concomitante con midazolam

Monitorización

• Sensorio: que se mantenga consciente y sin irritabilidad

• Temperatura distal. Que este tibio periféricamente

• Diuresis que tenga mínimo 1 ml/kg/h ( sin glucosuria)

• Excesos de bases que se mantengan en ˂ 2

• El reemplazo de líquidos debe mantenerse en un vol. que asegure el gasto urinario de 1-2 ml/kg/h en niños menores de 30 kg y 30-50 mL/h

nutrición

• Menores de 12 años formula de Galveston

• Requerimiento energético en quemaduras de mas del 30%: Kcal× ASC + 1300 Kcal × ASC quemada

• Mayores de 12 años ecuación de Harris Benedict( gasto energético basal):

Hombres: 66+(13,7 × peso en kg) +(5 × talla en cm) – (6,8 × edad en años)

Mujeres: 655 +(9,6 × peso en kg) + (1,7 × talla en cm) – (4,7 × edad en años)

Ajustes según la gravedad de la quemadura

Extensión ( ASC quemada)

Gasto energético basal

proteínas Calorías no proteicas / calorías proteicas

sanos 1g/kg/ día 150:1

15- 30% Normal × 1,5 1,5 g/kg/día 100-120:1

31-49% Normal × 1,5-1,8

1,5-2 g/kg/día 100:1

>50% Normal × 1,8-2 2-2,3 g/kg/día 100:1

Cuidado de la herida por quemadura

La herida se debe mantener en un medio húmedo pero limpio el objetivo es la prevención de la infección y la remoción del tejido necrótico

La escarectomia extensa y temprana es el tratamiento de elección debe hacerse en las 24 a 48 horas posteriores a la lesión térmica

Evaluación del paciente

Diagnostico basado en:

• Localización

• Extensión

• Profundidad

• Factor causal

• Edad

Pacientes hospitalizados

• Evaluar la vía aérea con inmovilización de la columna cervical

• Oxigeno al 100%

• Remover la ropa

• Monitorizar al paciente

• Evaluar el estado circulatorio

• Obtener accesos venosos

• Tomar peso y talla para determinar superficie corporal

• Establecer la extensión y profundidad de la quemadura

• Aplicar analgesia IM o IV

• Iniciar reanimación hídrica

• Mantener temperatura corporal

Evaluar la perfusión arterial en las extremidades afectadas por quemaduras profundas

Determinar la necesidad de escarotomia en quemaduras circunferenciales del tronco y las extremidades.

Poner sonda de Foley, si hay quemaduras del periné

Poner sonda nasogástrica en quemaduras de mas del 25%

Administrar toxoide tetánico

Poner las extremidades por encima del nivel del corazón para disminuir el edema y mejorar la circulación

Aplicar medidas tendientes a disminuir la infección

BIBLIOGRAFIA

• http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_485_Quemados_Junta_Andalucia_completa.pdf

• http://www.revistacienciasbiomedicas.com/index.php/revciencbiomed/article/viewFile/127/121

• http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/SiteAssets/Paginas/polvora/Guia%20para%20manejo%20de%20URGENCIAS%20tomo%20I.pdf

• http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_3_vin_3/precop_ano3_mod3_quemaduras.pdf