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Alfabetismo em Saúde
Health LiteracyQUALIDADE DA INFORMAÇÃO EM SAÚDE
Daniel Apolinario
Geriatra; Doutor em Ciências pelo Departamento de Neurologia da FMUSPPesquisador Colaborador da Disciplina de Geriatria da FMUSPOrientador do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da FMUSPCoordenador Médico da Área de Saúde do Idoso do Hospital do Coração - HCor
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“Capacidade do indivíduo obter e entender informações básicas necessárias para tomar decisões apropriadas sobre a sua própria saúde.”
“Habilidades cognitivas e sociais que determinam a motivação e a capacidade do indivíduo em obter, compreender e utilizar informações para a promoção da própria saúde.”
DEFINIÇÕES DE “HEALTH LITERACY”
WORLD HEALTH ORGANIZATION
INSTITUTE OF MEDICINE
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Alfabetismo em SaúdeConjunto de habilidades do paciente que determinam
um certo “nível”.
Letramento em SaúdeConjunto de práticas no contexto de interação do
paciente com o sistema de saúde.
TRADUÇÃO DE HEALTH LITERACY
Vera Masagão Ribeiro. Alfabetismo e letramento no Brasil: 10 anos do Inaf. Ed. Autêntica, 2015.
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ALFABETISMO EM SAÚDE
Um Breve Histórico
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(1985) TEXTO CLÁSSICO PRECURSOR
Teaching Patients With Low Literacy Skills
Cecilia Conrath DoakLeonard G. DoakJane H. Root
Lippincott Williams and Wilkins (1985)
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(1995) DOIS ESTUDOS FUNDAMENTAIS
The Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA): a new instrument for measuring patients' literacy skills.Parker RM, Baker DW, Williams MV, Nurss JR (Emory University, Georgia)J Gen Intern Med. 1995;10(10):537-41.
Inadequate functional health literacy among patients at two public hospitals.Williams MV, Parker RM, Baker DW, (...) Nurss JR. (Emory University, Georgia)JAMA. 1995;274(21):1677-82.
● Alfabetismo em saúde insuficiente: - 35% dos nativos- 62% dos latinos- 82% dos idosos
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(1998) ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
Health Promotion Glossary
Don Nutbeam
World Health Organization (1998)
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(1998) ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
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(2004) INSTITUTE OF MEDICINE
Health Literacy: A Prescription to End Confusion
Institute of MedicineBoard on Neuroscience and Behavioral HealthCommittee on Health Literacy
The National Academies Press (2004)
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LIVROS PUBLICADOS NOS EUA
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NÚMERO DE ARTIGOS
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POR QUE ESSE É UM TEMA “NOVO”?
Navegação no sistema de saúde: cada vez mais complexa
• Regimes farmacológicos com maior número de medicações
• Agenda mais complexa de medidas preventivas
• Modelo fragmentado: múltiplos especialistas sem integração
• Grande quantidade de informações disponíveis na internet
Evolução no modelo: de “paternalista” para “colaborativo”
• Patient centered care, self management, empowerment
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ALFABETISMO EM SAÚDE
Tipos de Alfabetismo em Saúde
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TIPOS DE ALFABETISMO EM SAÚDE
Alfabetismo Funcional • Ler e entender receitas médicas• Ler e entender textos informativos (folhetos, bulas)• Ler e entender resultados de exames
Alfabetismo Interativo • Descrever sintomas• Formular questões pertinentes• Expressar preferências e defender argumentos
Alfabetismo Crítico • Julgar a qualidade e a aplicabilidade da informação• Decidir quando e aonde procurar atendimento• Tomar decisões apropriadas
Dom Nutbeam. Health Promot Int (2000) 15 (3): 259-267.
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EVOLUÇÃO DOS MODELOS
Modelo Paternalista
O paciente é objeto passivo de cuidados.
Modelo Participativo
O paciente tem direito a ser informado e participar das decisões.
Modelo ColaborativoPatient-Centered CareSelf-ManagementEmpowerment
Emissão de prescrições e ordens médicas.
Informações sobre a doença e o tratamento. Valorização da comunicação.
O profissional de saúde é especialista na doença; o paciente é especialista nos seus sintomas, preferências e valores. Ambos colaboram e dividem responsabilidades.
CONCEITO ELEMENTOS CHAVE
Motivação, negociação de prioridades, definição de objetivos, desenvolvimento de habilidades para resolução de problemas e preparação para tomadas de decisão.
Alfabetismo Funcional
Alfabetismo Interativo
Alfabetismo Crítico
SUBSTRATO
Dom Nutbeam. Health Promot Int (2000) 15 (3): 259-267.
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ALFABETISMO EM SAÚDE
HipóteseCognitiva
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Hipótese Cognitiva
Grande da parte da variância encontrada no “nível de alfabetismo em saúde” deve-se a diferenças interindividuais quanto às habilidades cognitivas.
Wolf MS et al. J Gen Intern Med. 2012 Oct;27(10):1300-7.
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RESULTADOS DO ESTUDO “LitCog”
Wolf MS et al. J Gen Intern Med. 2012 Oct;27(10):1300-7.
Capacidade dos testes cognitivos e de alfabetismo em saúde em predizer desempenho nas tarefas reais de navegação no sistema de saúde
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MEMÓRIA PROSPECTIVA
Lembrar-se de tomar as medicações no horário
Lembrar-se de comparecer a consultas e exames
Lembrar-se de mencionar algo durante durante a consulta
Conseguir relatar sintomas e intercorrências em ordem cronológica
Reter e evocar informações sobre experiências prévias (diagnósticos, exames já realizados, efeitos adversos de medicações)
Conhecer o regime medicamentoso atual (medication knowledge)
MEMÓRIA EPISÓDICA
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LINGUAGEM
Ler e entender prescrições, bulas e textos informativos
Compreender orientações verbais dos profissionais de saúde
Expressar sintomas, preferências, valores, dúvidas
Estabelecer vínculo e relações de confiança com profissionais de saúde
Utilizar os recursos de suporte familiar de forma apropriada
Adaptar-se aos preceitos e valores do modelo de atenção à saúde
COGNIÇÃO SOCIAL
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FUNÇÕES EXECUTIVAS
Tomar decisões apropriadas de acordo com as informações disponíveis
Interpretar informações de forma crítica e identificar fontes confiáveis
Raciocinar para resolver problemas diante de imprevistos
Buscar atendimento no local e momento correto
Monitorar a sua saúde e saber identificar uma evolução desfavorável
Reconhecer os momentos de exercer autonomia vs buscar ajuda
Estabelecer prioridades
Motivar-se para modificações de hábitos e estilo de vida
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RESULTADOS DO ESTUDO “LitCog”
Testes cognitivos podem ser utilizados como correlatos de alfabetismo em saúde.
Estratégias para melhorar o alfabetismo em saúde não devem ser limitadas a “educação” e “simplificação de linguagem” – é importante reduzir a complexidade do sistema de saúde.
As intervenções devem ser planejadas com base em estratégias de compensação cognitiva.
Wolf MS et al. J Gen Intern Med. 2012 Oct;27(10):1300-7.
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ALFABETISMO EM SAÚDE
Brasil: o tamanho do problema
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DADOS DO IBGE (PNAD 2014)
O Brasil tem 13 milhões de analfabetos (8,3% da população)
Abismo inter-geracionalAnalfabetismo na faixa etária 20-24 anos: 1,4%Analfabetismo na faixa etária ≥ 65 anos: 26,4%
A escolaridade média do brasileiro é 7,2 anos
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 2014.Síntese de Indicadores Sociais: Uma análise das condições de vida da população brasileira, IBGE 2015.
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EM COMPARAÇÃO A OUTROS PAÍSES
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INDICADOR DE ALFABETISMO FUNCIONAL (INAF)
Avaliadas 2.002 pessoas entre 15 e 64 anos de idade, de todas as regiões do país, com estratificação proporcional à população brasileira em cada região.
Analfabeto Absoluto 4%
Alfabetismo Rudimentar 23%
Alfabetismo Básico 42%
Alfabetismo Pleno 31%
Instituto Paulo Montenegro/Ação Educativa. Indicador de Alfabetismo Funcional. Estudo especial sobre alfabetismo e mundo do trabalho, 2016 (www.acaoeducativa.org.br).
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INDICADOR DE ALFABETISMO FUNCIONAL (INAF)
Analfabeto Rudimentar Básico Pleno
Fundamental (anos iniciais)
19% 49% 27% 5%
Fundamental (anos finais)
2% 32% 53% 13%
Ensino Médio0% 11% 48% 40%
Ensino Superior0% 4% 32% 64%
Baixa correspondência entre escolaridade e alfabetismo funcional
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ALFABETISMO EM SAÚDE NO BRASIL
ESTUDO AMOSTRAGEM TESTE % ALFABETISMOINADEQUADO
Goulart MTC. Rev Saude Publica 2009. Conveniência S-TOFHLA 32%
Apolinario D. Rev Saude Publica 2012. Idosos no SUS SAHLPA-50 66%
Souza JG. BMJ Open 2014. Idosos diabéticos no SUS SAHLPA-18 57%
Santos MI. Rev Bras Enferm 2016. Idosos diabéticos no SUS S-TOFHLA 74%
Martins MA. Heart 2017. Anticoagulação no SUS SAHLPA-18 72%
Santos JEMD. Rev Bras Enferm 2017. Marcapasso. Misto. SAHLPA-50 49%
Rodrigues R. Public Health Nutr 2017. Clientes de 4 farmácias Newest Vital Sign (NVS) 51%
Rodrigues R. Public Health Nutr 2017. Professores ens. público Newest Vital Sign (NVS) 66%
Nenhum estudo de base populacional.
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ALFABETISMO EM SAÚDE
Instrumentos de Avaliação
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Conhecimento de Vocabulário em Saúde
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
Compreensão de Leitura e Numeramento
Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM)
Medical Term Recognition Test (METER)
Short Assessment of Health Literacy for Spanish-speaking Adults (SAHLSA)
Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults (SAHLPA)
Test of Funcional Health Literacy in Adults (TOFHLA / S-TOFHLA)
Newest Vital Sign (NVS)
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SAHLPA (50 E 18 ITENS)
SAHLPA-50: 0-42 Inadequado 43-50: AdequadoSAHLPA-18: 0-14 Inadequado 15-18: Adequado
COLITE
INTESTINO
BEXIGA
ICTERÍCIA
BRANCO
AMARELO
PRÓSTATA
CIRCULAÇÃO
GLÂNDULA
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S-TOFHLA
Passagem B
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S-TOFHLA
CARTÃO 1 CARTÃO 2
Se você tomasse a primeira cápsula às 7:00 hs da manhã, a que horas você deveria tomar a próxima?
Se essa fosse sua taxa de glicemia hoje, estaria normal?
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S-TOFHLA
CARTÃO 3 CARTÃO 4
Se este fosse seu cartão, quando seria sua próxima consulta?
Se você fosse almoçar às 12 horas, e quisesse tomar a medicação antes do almoço, a que horas deveria tomá-la?
Interpretação: 0-55 Inadequado 56-66: Marginal Adequado 67-100
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NEWEST VITAL SIGN
● Se você pudesse comer 60 g de carboidratos, que quantidade de sorvete você poderia tomar?
● Se você geralmente come 2500 calorias por dia, qual a porcentagem do valor diário de calorias você estaria ingerindo se tomasse uma porção de sorvete?
● Considerando que você é alérgico(a) às seguintes substâncias: penicilina, amendoins, luvas de látex e picadas de abelhas. É seguro você tomar esse sorvete?
0-1 limitado2-3 intermediário 4-6 adequado
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ALFABETISMO EM SAÚDE
Estratégias Práticas de Rastreio
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SINGLE ITEM LITERACY SCREENER (SILS)
Morris NS e cols. BMC Fam Pract. 2006 Mar 24;7:21.
"How often do you need to have someone help you when you read instructions, pamphlets, or other written material from your doctor or pharmacy?"
1-Never2-Rarely3-Sometimes4-Often 5-Always
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RASTREIO MULTIDIMENSIONAL DE ALFABETISMO EM SAÚDE
Apolinario D e cols. Health Promot Int. 2014;29(1):5-14.
• Sensibilidade 82%; Especificidade 88%• Área sob Curva ROC: 0,93
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USO DO MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
Apolinario D e cols. J Health Psychol. 2015;20(12):1613-25.Dahlke AR e cols. J Gen Intern Med. 2014;29(4):615-20.
• Escolaridade: 79% de classificação correta• Escolaridade + MEEM: 84% de classificação correta
Escolaridade
0-3 anos 4 a 11 anos 12 anos ou mais
MEEM
≤ 26 pontos ≥ 27 pontosALFABETISMO
EM SAÚDE ADEQUADO
ALFABETISMO EM SAÚDE
INADEQUADO
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ALFABETISMO EM SAÚDE
Associação com Desfechos
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MODELO HIPOTÉTICO
BOM
Alfabetismo em Saúde
RUIM
BOM
Desfecho em Saúde
RUIM
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DESFECHOS GERAIS
Berkman ND. Ann Intern Med. 2011 Jul 19;155(2):97-107.
Metanálise de 96 estudos
● Níveis mais baixos associados com:
- Maior uso de pronto-atendimento
- Maior número de hospitalizações
- Maior mortalidade
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MANEJO DE DOENÇAS CRÔNICAS
Makey LM e cols. Med Decis Making. 2016;36(6):741-59.
Metanálise de 31 estudos
● Associação consistente entre alfabetismo em saúde e conhecimento (disease knowledge).
● Associação significativa entre alfabetismo em saúde e autoconfiança (self-efficacy).
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ADESÃO AO TRATAMENTO
Miller TA e cols. Patient Educ Couns. 2016;99(7):1079-86.
Metanálise de 220 estudos
● O nível de alfabetismo em saúde associou-se (de forma modesta) com adesão ao tratamento (r=0,14)
● Associação mais forte em:- Regimes não medicamentosos- Doenças cardiovasculares
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RASTREIO PARA CÂNCER
Oldach BR e cols. Patient Educ Couns. 2014 Feb;94(2):149-57.
Metanálise de 10 estudos
● Tendência associação entre nível de alfabetismo em saúde e taxas de rastreio.
● Evidências mistas e limitadas.
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DESFECHOS NO PACIENTE COM DIABETES
Al Sayah F. J Gen Intern Med. 2013;28(3):444-52.
Metanálise de 24 estudos
● Associação consistente com “conhecimento”.
● Sem evidências consistentes de associação com controle glicêmico (HbA1c) ou complicação microvascular
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ATENUAÇÃO DE EFEITO
NÍVEL DE ALFABETISMO
EM SAÚDEDESFECHOS
Suporte social
Sistema de saúde bem preparado
Auto confiança excessiva
Traço de personalidade neuroticismo
Depressão
Motivação
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ALFABETISMO EM SAÚDE
Alfabetismo Inadequadovs Analfabetismo
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ALFABETISMO INADEQUADO VS ANALFABETISMO
Souza JG, Apolinario D et al. Functional health literacy and glycaemic control in older adults with type 2 diabetes: a cross-sectional study. BMJ Open. 2014;4(2):e004180.
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ALFABETISMO EM SAÚDE
Aplicação Prática
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ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO ORAL
Limite o escopo e a quantidade de informações
Divida as informações em pequenas partes
Mostre figuras para ilustrar as suas explicações
Utilize linguagem simples (mais simples do que você pensa)
Formule exemplos práticos e conte histórias
Faça perguntas fáceis para engajar o interlocutor
Verifique a compreensão (teach back)
Proponha-se a pensar junto com o paciente “como fazer em casa”
Estimule que o paciente formule questões
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ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO ESCRITA
DESIGN
Delimite bem o escopo e liste os tópicos a serem incluídos
Divida o texto em tópicos ou “perguntas frequentes”
Considere o uso de figuras simples
Utilize espaços amplos
Utilize letras grandes (tamanho da fonte 12 ou 14)
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ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO ESCRITA
LINGUAGEM
Utilize frases curtas e palavras curtas
Utilize palavras de alta frequência (Corpus Brasileiro)
Utilize linguagem oral e fale diretamente com o paciente: “você”
Utilize as palavras de forma “consistente” (mantenha o mesmo termo)
Evite voz passiva
AVALIAÇÃO DO TEXTO
Avalie a legibilidade pelo índice de Flesch-Kincaid ou semelhante
Considere testar o material com “focus groups” e técnica de Cloze
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ÍNDICE DE FLESCH-KINCAID
(0,39 x nº palavras por frase) + (11,8 x nº sílabas por palavra) - 15,59
http://www.separarensilabas.com/index-pt.php
O resultado estima os anos de estudo necessários para que o texto seja adequadamente compreendido.
Alvo: 10 anos
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ÍNDICE DE FLESCH-KINCAID
“Em algumas circunstâncias o teste para HIV pode fornecer um resultado positivo em indivíduos que não são portadores da infecção. Desta forma, uma testagem positiva não indica certeza de infecção por HIV e demanda uma confirmação através de outro método.”
“Se o seu teste de HIV estiver positivo, isso não confirma que você tem a infecção. Algumas pessoas sem infecção podem ter o teste positivo. Você terá que fazer um outro tipo de exame para tirar a dúvida.”
Índice = 17
Índice = 10Teaching Patients with Low Literacy Skills. Second Edition. Doak, Doak, & Root, 1996
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ESTRATÉGIAS DE COMPENSAÇÃO COGNITIVA
Técnicas de auxílio à decisão (funções executivas)
Pillbox (funções executivas)
Dividir a informações em pequenas partes (atenção)
Técnica de teach-back (memória)
Informações escritas ao final da consulta (memória)