Quale patologia della caviglia degenerativa: L ... - Patologia... · • Capsulare iperflessione...
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Quale patologia della caviglia degenerativa:L'instabilità o la rigidità?
M. Guelfi M. Guelfi
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WEDMORE,CHARETTE WEDMORE,CHARETTE EmergEmerg MedMed ClinClin NorthNorth AmAm 20002000
10% DELLE VISITE 10% DELLE VISITE IN P.S.IN P.S. PER PER LESIONI DI LESIONI DI
CAVIGLIACAVIGLIA
75%75% DI QUESTE DI QUESTE SONO LESIONI SONO LESIONI
CAPSULOCAPSULO--LEGAMENTOSELEGAMENTOSE
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PERLMAN M PERLMAN M etet al. J al. J FootFoot SurgSurg 19871987
OGNI ANNOOGNI ANNO SI SI STIMA CHE STIMA CHE
1 MILIONE1 MILIONE
DI PERSONEDI PERSONE SI SI PRESENTI DAL MEDICO PRESENTI DAL MEDICO CON UNA CON UNA LESIONE LESIONE
CAPSULOCAPSULO--LEGAMENTOSA LEGAMENTOSA
ACUTA DI CAVIGLIAACUTA DI CAVIGLIA
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Il trauma
Le distorsioni acute della
caviglia rappresentano il
16 - 21 % di tutte le lesioni
da sport
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Il traumaIl trauma
Il trattamentoIl trattamento
La riabilitazioneLa riabilitazione
Il dolore cronicoIl dolore cronico
PS: diagnosiPS: diagnosi
GuarigioneGuarigione
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DIAGNOSIDIAGNOSI
•• ClinicaClinica
•• StrumentaleStrumentale
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ANAMNESIANAMNESI
••Cronologia del traumaCronologia del trauma••Meccanismo traumaticoMeccanismo traumatico
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•• Acute Acute dolore, impotenza funzionale, dolore, impotenza funzionale, edemaedema
soffusionesoffusione ecchimotica ecchimotica
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•• Croniche Croniche instabilitinstabilitàà, cedimenti, dolore, cedimenti, dolore
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ANAMNESIANAMNESI
••Cronologia del traumaCronologia del trauma••Meccanismo traumaticoMeccanismo traumatico
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Compartimento coinvoltoCompartimento coinvolto
•• CapsulareCapsulare iperflessioneiperflessione plantareplantare
•• Laterale Laterale trauma in inversionetrauma in inversione
•• Mediale Mediale trauma in eversionetrauma in eversione
•• Sindesmosi Sindesmosi tibiotibio--peronealeperoneale trauma in extrarotazione,trauma in extrarotazione,iperflessioneiperflessione dorsale, eversionedorsale, eversione
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Compartimento coinvoltoCompartimento coinvolto
•• CapsulareCapsulare iperflessioneiperflessione plantare o dorsaleplantare o dorsale
•• Laterale Laterale trauma in inversionetrauma in inversione
•• Mediale Mediale trauma in eversionetrauma in eversione
•• Sindesmosi Sindesmosi tibiotibio--peronealeperoneale trauma in extrarotazione,trauma in extrarotazione,iperflessioneiperflessione dorsale, eversionedorsale, eversione
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Compartimento coinvoltoCompartimento coinvolto
•• CapsulareCapsulare iperflessioneiperflessione plantare o dorsaleplantare o dorsale
•• Laterale Laterale trauma in inversionetrauma in inversione
•• Mediale Mediale trauma in eversionetrauma in eversione
•• Sindesmosi Sindesmosi tibiotibio--peronealeperoneale trauma in extrarotazione,trauma in extrarotazione,iperflessioneiperflessione dorsale, eversionedorsale, eversione
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Compartimento coinvoltoCompartimento coinvolto
•• CapsulareCapsulare iperflessioneiperflessione plantare o dorsaleplantare o dorsale
•• Laterale Laterale trauma in inversionetrauma in inversione
•• Mediale Mediale trauma in eversionetrauma in eversione
•• Sindesmosi Sindesmosi tibiotibio--peronealeperoneale trauma in extrarotazione,trauma in extrarotazione,iperflessioneiperflessione dorsale, eversionedorsale, eversione
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Compartimento coinvoltoCompartimento coinvolto
•• CapsulareCapsulare iperflessioneiperflessione plantare o dorsaleplantare o dorsale
•• Laterale Laterale trauma in inversionetrauma in inversione
•• Mediale Mediale trauma in eversionetrauma in eversione
•• Sindesmosi Sindesmosi tibiotibio--peronealeperoneale trauma in extrarotazione,trauma in extrarotazione,iperflessioneiperflessione dorsale, eversionedorsale, eversione
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Compartimento coinvoltoCompartimento coinvolto
•• CapsulareCapsulare iperflessioneiperflessione plantare o dorsaleplantare o dorsale
•• Laterale Laterale trauma in inversionetrauma in inversione
•• Mediale Mediale trauma in eversionetrauma in eversione
•• Sindesmosi Sindesmosi tibiotibio--peronealeperoneale trauma in extrarotazione,trauma in extrarotazione,iperflessioneiperflessione dorsale, eversionedorsale, eversione
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ClinicaClinica•• Trigger Trigger pointspoints
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ClinicaClinica•• Trigger Trigger pointspoints
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ClinicaClinica•• Trigger Trigger pointspoints
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••Test Test funzionalifunzionali
ClinicaClinica
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••Test Test funzionalifunzionali
ClinicaClinica
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•• RxRx : AP : AP –– LL LL –– Obliqua Obliqua
StrumentaleStrumentale
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•• RxRx : stress (: stress (telostelos) lesioni croniche ) lesioni croniche
StrumentaleStrumentale
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•• RMNRMNStrumentaleStrumentale
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•• TC TC StrumentaleStrumentale
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TERAPIATERAPIA•• ConservativaConservativa
•• RIABILITAZIONERIABILITAZIONE•• Stim. elettricheStim. elettriche•• Pot. EversionePot. Eversione•• PropriocettivaPropriocettiva•• Tavoletta surfTavoletta surf
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TERAPIATERAPIAChirurgicaChirurgica
Comparto esternoComparto esterno
•• Lesioni cronicheLesioni croniche•• DoloroseDolorose•• InstabilitInstabilitàà soggettivasoggettiva
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TERAPIATERAPIA••Comparto esternoComparto esternoChirurgicaChirurgica
•• ricostruzione legamenti + artroscopiaricostruzione legamenti + artroscopia•• BrostromBrostrom--GouldGould•• CastaingCastaing--LanzettaLanzetta emitendineemitendine per. per. b.b.
•• artroscopicaartroscopica –– shrinkageshrinkage, , HawkinsHawkins, , FerkelFerkel•• artroscopicoartroscopico assistita assistita –– PrianoPriano
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•• ImpingementImpingement anteroantero--lateralelaterale
•• ImpingementImpingement della della sindesmosisindesmosi
•• ImpingementImpingement anteriore anteriore osteoosteo--fibrosofibroso
•• Lesioni Lesioni condralicondrali e e osteoosteo--condralicondrali
•• Corpi mobili Corpi mobili
Vantaggi dellVantaggi dell’’artroscopia:artroscopia:Trattamento lesioni associateTrattamento lesioni associate
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LA LESIONE LEGAMENTOSA SI ASSOCIA LA LESIONE LEGAMENTOSA SI ASSOCIA SPESSO A PATOLOGIE INTRASPESSO A PATOLOGIE INTRA--
ARTICOLARI ASSOCIATEARTICOLARI ASSOCIATE
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CONDROPATIACONDROPATIACONDROPATIA
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ETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIA
• TRAUMATICA
• DA OVERUSE
• DEGENERATIVA
•• TRAUMATICATRAUMATICA
•• DA OVERUSEDA OVERUSE
•• DEGENERATIVADEGENERATIVA
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PATOLOGIA FREQUENTEPATOLOGIA FREQUENTEPATOLOGIA FREQUENTE
•• CONDROPATIECONDROPATIE
•• O.C.D.O.C.D. ASTRAGALOASTRAGALO
•• ARTROSIARTROSI
• TRAUMATICA
• DA OVERUSE
• DEGENERATIVA
•• TRAUMATICATRAUMATICA
•• DA OVERUSEDA OVERUSE
•• DEGENERATIVADEGENERATIVA
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PATOLOGIA FREQUENTEPATOLOGIA FREQUENTEPATOLOGIA FREQUENTE
•• CONDROPATIECONDROPATIE
•• O.C.D.O.C.D. ASTRAGALOASTRAGALO
•• ARTROSIARTROSI
• TRAUMATICA
• DA OVERUSE
• DEGENERATIVA
•• TRAUMATICATRAUMATICA
•• DA OVERUSEDA OVERUSE
•• DEGENERATIVADEGENERATIVA
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I.C.R.S.International Cartilage Repair Society
I.C.R.S.International Cartilage Repair Society
CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
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00°° gradogrado
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11°° gradogrado
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22°° gradogrado
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33°° gradogrado
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44°° gradogrado
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TERAPIATERAPIATERAPIA
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HUNTER 1743HUNTER 1743““DA IPPOCRATE AI TEMPI NOSTRI LA LESIONE DA IPPOCRATE AI TEMPI NOSTRI LA LESIONE
DELLA CARTILAGINE EDELLA CARTILAGINE E’’ UN DISTURBO UN DISTURBO FASTIDIOSO E UNA VOLTA LESA NON FASTIDIOSO E UNA VOLTA LESA NON
RIPARARIPARA””
BrowneBrowne, 2000: , 2000: ““..little or no ..little or no potentialpotential totospontaneouslyspontaneously healheal....””
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TECNICHE CHIRURGICHETECNICHE CHIRURGICHELAVAGGIOSHAVING
DEBRIDMENT
PERFORAZIONICONDROABRASIONE
MICROFRATTURE
COBLAZIONE
INNESTI TRAPIANTI
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TECNICHE CHIRURGICHETECNICHE CHIRURGICHE
PERFORAZIONICONDROABRASIONE
MICROFRATTURE
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PERFORAZIONIPERFORAZIONIPRIDIE 1959PRIDIE 1959
Fili di K. 2,5 mm.Fili di K. 2,5 mm.
2 mm. profondit2 mm. profonditàà
33--4 fori per 4 fori per CmqCmq
Possibile effetto Possibile effetto necrotizzantenecrotizzante
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JOHNSON 1982JOHNSON 1982
CONDROABRASIONE CONDROABRASIONE
Regolarizzazione obliquaRegolarizzazione obliqua dei dei marginimargini
11--2 mm. profondit2 mm. profonditàà
Non deve superare il Non deve superare il titidede--mmarkark
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STEADMAN 1994STEADMAN 1994
Stesse caratteristiche delle perforazioni, ma punte coniche che, prive dell’effetto necrotizzante, realizzano una
superficie irregolare più vantaggiosa all’attacco del coagulo
MICROFRATTUREMICROFRATTURE
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TECNICA ARTROSCOPICATECNICA ARTROSCOPICA
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POSIZIONETOURNIQUET
POMPA
TRAZIONE
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TECNICA ARTROSCOPICATECNICA ARTROSCOPICA
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PORTALI•AM•AL
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STRUMENTARIOShaver (full-radius 4.5)
Vapr 3.5Cucchiai-curette 2.7
Condro-pick
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TECNICA ARTROSCOPICATECNICA ARTROSCOPICA
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VALUTAZIONE E PALPAZIONE LESIONEVALUTAZIONE E PALPAZIONE LESIONE
TEMPI CHIRURGICITEMPI CHIRURGICITEMPI CHIRURGICI
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TOILETTETOILETTE
TEMPI CHIRURGICITEMPI CHIRURGICITEMPI CHIRURGICI
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ASPORTAZIONE FRAMMENTO OSTEOCONDRALE
TEMPI CHIRURGICITEMPI CHIRURGICITEMPI CHIRURGICI
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DEBRIDEMENT LETTO LESIONALE
TEMPI CHIRURGICITEMPI CHIRURGICITEMPI CHIRURGICI
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MICROFRATTURE
TEMPI CHIRURGICITEMPI CHIRURGICITEMPI CHIRURGICI
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Quadro finaleQuadro finale
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SCARICO
2 settimane – lesione < 1,5 cm
4 settimane – lesione > 1,5 cm
ROM IMMEDIATO
RMN a 6 mesi
Ev. second-look 9-12 mesi
POST-OPERATORIOPOSTPOST--OPERATORIOOPERATORIO
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STADIO DELLA LESIONESTADIO DELLA LESIONE
Risultati inversamente proporzionali allo stadio della lesione
Risultati inversamente proporzionali allo stadio della lesione
GRADO DI CRONICIZZAZIONEGRADO DI CRONICIZZAZIONE
PRECEDENTI TRATTAMENTI
INADEGUATIPRECEDENTI TRATTAMENTI
INADEGUATI
PATOLOGIE DEGENERATIVE ASSOCIATEPATOLOGIE DEGENERATIVE ASSOCIATE
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IMPORTANZA DI:
Trattamento conservativo precoce
Trattamento conservativo precoce
Timing e chirurgia adeguata
Timing e chirurgia adeguata
Valutazione del quadro
degenerativo presente
Valutazione del quadro
degenerativo presente
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•Area non di carico
•Patogenesi traumatica
•Migliore approccio chirurgico
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SEDE DELLA LESIONESEDE DELLA LESIONE
MIGLIORI RISULTATI NELLE LESIONI A-L
MIGLIORI RISULTATI NELLE LESIONI A-L
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Migliori risultati nei Migliori risultati nei pazienti giovanipazienti giovani
Microfratture Microfratture vsvs drillingdrilling••Si evitano perforazioni Si evitano perforazioni transmalleolaritransmalleolari
••Non piNon piùù controindicazioni prima della controindicazioni prima della chiusura delle cartilaginichiusura delle cartilagini
Non limiti di etàNon limiti di etàDivisione Ortopedico Traumatologica – Ospedale di Pesaro
ETAETA’’ DEL PAZIENTEDEL PAZIENTE
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78%78%
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MA….E’ VERA GUARIGIONE?MAMA…….E.E’’ VERA VERA GUARIGIONE?GUARIGIONE?
BIOPSIA IN SECOND LOOKBIOPSIA IN SECOND LOOKBIOPSIA IN SECOND LOOK
AREE RIPARAZIONE CARTILAGINEANo cartilagine ialina
Fibro-cartilagine
AREE RIPARAZIONE CARTILAGINEAAREE RIPARAZIONE CARTILAGINEANo No cartilaginecartilagine ialinaialina
FibroFibro--cartilaginecartilagineDivisione Ortopedico Traumatologica – Ospedale di Pesaro
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DETERIORAMENTO DEI RISULTATI- Mancata guarigione cartilaginea?
- Evoluzione artrosica?
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CATTIVI RISULTATI
•VALUTAZIONE ARTROSCOPICA•VALUTAZIONE ARTROSCOPICA
•PRELIEVO DI CARTILAGINE•PRELIEVO DI CARTILAGINE
•TRAPIANTO DI CONDROCITI•TRAPIANTO DI CONDROCITI
LESIONI PLESIONI P--M:M:
LESIONI ALESIONI A--L:L:
•RIPETERE L’INTERVENTO••RIPETERE RIPETERE LL’’INTERVENTOINTERVENTO
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MOLTO DIFFICILE DA TRATTAREMOLTO DIFFICILE DA TRATTAREDivisione Ortopedico Traumatologica – Ospedale di Pesaro
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TECNICA DELLE TECNICA DELLE MICROFRATTURE IN MICROFRATTURE IN
ARTROSCOPIAARTROSCOPIA
DA PREFERIRE DA PREFERIRE RISPETTO ALLE RISPETTO ALLE
TECNICHE APERTE O TECNICHE APERTE O ALLE ALTRE ALLE ALTRE TECNICHE TECNICHE
ARTROSCOPICHEARTROSCOPICHE
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MIGLIORI IN:MIGLIORI IN:••CASI ACUTICASI ACUTI
••STADI 2 STADI 2 -- 33
••LESIONI ALESIONI A--LL
••PAZ. GIOVANIPAZ. GIOVANI
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TENDENZA AL DETERIORAMENTO NEL TEMPO DEI RISULTATI
TENDENZA AL DETERIORAMENTO NEL TENDENZA AL DETERIORAMENTO NEL TEMPO DEI RISULTATITEMPO DEI RISULTATI
LATI NEGATIVILATI NEGATIVI
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LATI NEGATIVILATI NEGATIVI
NON DETERMINA UNA “VERA”GUARIGIONE DELLA CARTILAGINE
NON DETERMINA UNA NON DETERMINA UNA ““VERAVERA””GUARIGIONE DELLA CARTILAGINEGUARIGIONE DELLA CARTILAGINE
Divisione Ortopedico Traumatologica – Ospedale di Pesaro
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IL FUTURO
EE’’ NEI CONDROCITI ?NEI CONDROCITI ?
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ArtrosiArtrosi
•• rigiditrigiditàà•• dolore dolore
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Artrodesi CavigliaArtrodesi Caviglia
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Artrodesi CavigliaArtrodesi Caviglia
•• doloredolore
•• rigiditrigiditàà
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Artrodesi CavigliaArtrodesi CavigliaBuon compensoBuon compenso
funzionalefunzionale
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Artrodesi CavigliaArtrodesi CavigliaBuon compensoBuon compenso
funzionalefunzionalesolosolo
apparenteapparente
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Artrodesi CavigliaArtrodesi CavigliaDanno Danno sovrasgmentariosovrasgmentario
••Ginocchio Ginocchio
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Artrodesi CavigliaArtrodesi CavigliaDanno Danno sovrasgmentariosovrasgmentario
••Anca Anca
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Artrodesi CavigliaArtrodesi CavigliaDanno Danno mediotarsicamediotarsica
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Protesi CavigliaProtesi Caviglia
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PostPost--operatoriooperatorio
15 gg. 15 gg.
Bastoni canadesiBastoni canadesi
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PostPost--operatoriooperatorio
15 gg. 15 gg.
45 gg. 45 gg.
FKTFKTBastoni canadesiBastoni canadesi
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PostPost--operatoriooperatorio
45 gg. 45 gg.
60 gg. 60 gg.
FKTFKT1 bastone1 bastone
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PostPost--operatoriooperatorio
60 gg. 60 gg.
90 gg. 90 gg.
FKTFKT
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