Qu’est ce que la maladie de Behçet? · 2009. 9. 10. · Qu’est ce que la maladie de Behçet?...
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Maladie de Behçet
Maladies AutoInflammatoires Pratiques pour les Francophones Montpellier 4 et 5 septembre 2009
Dr TRAN TuAnh tu[email protected]
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Qu’est ce que la maladie de Behçet?
• Aphtose buccale récurrente (au moins 3 épisodes/an)
plus au moins 2 des critères suivants: • Aphtose génitale
• Erythème noueux, lésions papulopustuleuses, pseudofolliculites
• Uvéite (totale, postérieure) ou vascularite rétinienne
• Hypersensibilité cutanée (test de pathergie positif)
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MB: vascular ite systémique
• Peau: érythème noueux, lésions papulo pustules, folliculites nécrotiques
• Atteinte SNC: méningites, encéphalomyélites, thromboses
• Articulations: arthrites • Yeux: uvéites (post, total) • Divers: pulmonaire, GI, urinaire, reins
Amylose Secondaire
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Maladie de Behçet Pédiatr ique
Diagnostic clinique: un défi
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Djillele, 11/02/91
• 02/2002 aphtose buccale (2/mois) • 07/2004 thrombose veineuse fémorale + ulcération anale
• Anticardiolipine 57U, anti β2 GP1: 6U, LA négatif
• 11/04: folliculite nécrotique, nodules hypodermiques
• 12/2005: ulcérations génitales avec cicatrices
Diagnostic de MB posé avec un retard de 3 ans
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Djillele, 11/02/91
5 rechutes de thromboses
CTC, azathioprine, AVK
3 pulses of ciclophosphamide, cellcept
Quel est le meilleur traitement?
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Leçons tirées de l’histoire de Djillele
• MB peut simuler un syndrome des APL primaire
• Plusieurs années sont parfois nécessaires pour réunir les critères internationaux de diagnostic
• Le meilleur traitement reste à définir
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Mehdi, 27/08/88
Septembre 2003 § Céphalées, diplopie intermittente, paralysie
du VI § LCR 49 cellules, stérile § IRM hypersignal en T2 noyau caudé D
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Mehdi, 27/08/88 Janvier 2004: Fièvre et céphalées
LCR: 3100 cellules, protéines: 1,4g/l Février 2004: hémiparésie D, aphtose buccale
LCR: 21 cellules, protéines: 0,58g /l
Anapath Anapath: infiltrat lymphocytaire : infiltrat lymphocytaire p pé érivasculaire rivasculaire
Pédoncules cérébrales
Noyau caudé, partie post de la capsule interne
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Août 2004 Fièvre, céphalées, méningite
LCR: 860 cellules, protéines: 1,14g/l
aphtose buccale, pseudofolliculite, pustules
Mehdi, 27/08/88
Retard diagnostic: 18 mois
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• La MB peut se présenter sous forme d’une maladie neurologique ou une méningite récurrente
• Les aphtes buccaux ne sont pas nécessairement présents au début de la maladie
• Retard de diagnostic: 11 mois
Leçons tirées de l’histoire de Mehdi
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Sam, 23/10/00
Mai 2005 § Fièvre récurrente, 3 jours toutes les 3
semaines, frissons § Aphtose buccale § Pas d’adénopathie, arthralgie du genou § Efficacité de l’Ibuprofène § Pas de mutation dans le gène MEFV
PFAPA?
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Sam, 23/10/00
Mars 2007 § Perte de poids, céphalées sévères, léthargie,
photophobie § Névrite optique , oedème papillaire § VS accélérée § Thrombose de la veine jugulaire interne D
Absence d’autres facteurs de risque de coagulation 1 épisode d’ ulcération périanale en 2006
C’est une maladie de Behçet?
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• MB peut ressembler à une autre MAI « banale » chez l’enfant
• Une histoire de fièvre périodique et d’aphtose buccale
• Même si le diagnostic a été suspecté par un expert, les thromboses sont très inhabituelles chez l’enfant
• Besoin d’outil fiable pour le diagnostic
Leçons tirées de l’histoire de Sam
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Florence, 1987
Fièvre mensuelle depuis l’enfance, frissons
Aphtose bipôlaire, acné sévère, érythème noueux depuis 1 an
Céphalées, conjonctivite Douleurs abdominales, diarrhée,
arthralgie Réactions cutanées après vaccination
MVK Genotype V377I, S135L
16 ans
Diagnostic final en 2006! Déficit en Mévalonate K inase
Konépaut I, Autoinflammatory gene mutations in Behçet's disease. Ann RheumDis. 2007 Jun;66(6):8324
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Maladie de Behçet et les autres maladies inflammatoires
BEHCET CROHN
FMF
pFAPA
SPA B27
COMPLEX APHTHOSIS
TAKAYASU
MAGIC
POLYCHONDRITIS
VKH
MKD
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Prévalence de la maladie de Behçet
Total Japon: 1015/100 000 Iran: 16/100 000 Arabie Saoudite : 20/100 000 Allemagne: 2.26/100 000 Turquie: 837/100 000 Italie: 2.53.8/100 000
Cas pédiatriques France: 1/150 000 (KonéPaut, 2000) Italie: 1/150 000 (P.Picco, 2002) Allemagne: Zouboulis (6.9% des cas)
Nécessité d’un reg istre pédia tr ique
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Age de début chez 65 enfants
0 0,5 1
1,5 2
2,5 3
3,5 4
4,5 5
0 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
garçons filles
n
I. KonéPaut. J Pediatr 1998 Apr; 132(4):7215
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Age de diagnostic MB
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 4 5 9 10 11 12 13 14 15
garçons filles
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Résultats pr incipaux
• Sex ratio égal
• Surtout des signes cutanéomuqueux chez l’enfant
• Uvéites moins fréquentes que chez l’adulte, plus sévères chez les garçons
• Mortalité 3%
• Variations géographiques des symptômes
• Cas familiaux 15%
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Comment faire le diagnostic de maladie de Behçet chez l’enfant?
Uvéites typiques
Aphtoses bipôlaires
Ulcérations orales récurrentes et sévères
ATCD familiaux
Absence d’autres explications pour les
symptômes cliniques
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Hyperactivité des neutrophiles Dommage vasculaire
Anomalie de la fonction lymphocytaire Réponse Autoimmune
AGENTS INFECTIONS Streptococcus sanguis ANTIGENES HSP
GENETIQUE HLA B5101
MICA MEFV
Physiopathologie
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Caractér istiques de MB pédiatr ique
• Forte composante génétique
Taux de récurrence dans la fratrie = 4.2 –10 Gul et al. Ann Rheum Dis 2000; 59: 6225 KonéPaut et al. J Pediatrics 1999; 135: 8993
Anticipation génétique Fresko et al. Ann Rheum Dis 1998; 57: 458
mode de transmission récessive autosomique Molinari et al. Am J Med Genet 2003; 122A: 1158
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Colchicine
• Certaine efficacité sur les lésions muqueuses, érythème noueux, arthralgie
• Prévention de rechute d’uvéite • 0.5 2 mg/j chez l’enfant quelque soit l’âge et le poids
• Bien toléré, signes GI minimes, leucopénie
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Corticoïdes
• Doses minimales efficaces (< 0,3 mg/kg/j) • 1 fois/j si possible • GH parfois nécessaire pour les troubles de croissance
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Azathioprine
• Dose: 2 mg/kg/j • Efficace sur lésions des muqueuses, rechutes d’uvéite, épargne CTC dans les atteintes du SNC, prévention des rechutes
• Très bien toléré
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Thalidomide
§ Lésions cutanéomuqueuses
§ Doses faibles efficaces [50100mg/j]
§ Neuropathies à détecter avant l’irréversibilité
§ Tératogénicité
Inhibe l’activation de NFκB par TNFa
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IFNα et uvéite MB
• Effet d’épargne cortisonique: 4/7
• Rémission prolongée après arrêt de l’IFNα: 3/7
• Combinaison IFNα + Azathioprine utile dans l’uvéite
résistante in 2/7
• Rechute à distance toujours possible
• Utilisation prudente chez l’enfant
S. Guillaume –Czitrom. Rheumatology (Oxford). 2007 Oct;46(10):15703.
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Conclusion
• MB pédiatrique est difficile à:
– Diagnostiquer: avis d’expert plus important que critères de diagnostic
– Définir: une nomenclature commune est nécessaire
– Traiter: suivre les recommandations de l’adulte avec certaines restrictions
– L’histoire naturelle de la MBP et son évolution restent à décrire
– Nécessité d’une étude de cohorte
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Merci pour votre attention!