¿Qué problemas enfrentamos en el seguimiento del paciente ... · Estado del injerto Integridad...
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5° Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas
13 al 16 de agosto de 2014
Sesión Hepatología. La opción final: trasplante hepático
¿Qué problemas enfrentamos en el seguimiento
del paciente trasplantado, qué hacer?
Susana I. López
Médica Hepatóloga Gastroenteróloga Pediatra
Hospital de Pediatría Juan. P. Garrahan
larga expectativa de vida
Progresos• Mejor selección PELD
• Mejoría en el manejo preoperatorio y apoyo nutricional
• Técnicas quirúrgicas expansión pool de donantes
• Postoperatorio inmunosupresión
monitoreo y tto. infecciones
+ 10 años TH
• Compromiso renal 30%
• Hiperlipidemia 27%
• Hipertensión 20%
• Obesidad 12%
• Diabetes 10%
• SLP 5%
Ng V, J Pediatr 2012Diamond IR, Fecteau A et.al. Ann Surg 2007;Feng S. Curr Opin Organ Transplant. 2008;
SPLIT
32% “perfil ideal”
• primer trasplante
• monoterapia
• crecimiento normal
• sin secuelas de IS
El énfasis se traslada de la sobrevida a corto plazo a la calidad de vida alejada
Objetivos en seguimiento TH
Prevenir, diagnosticar y tratar complicaciones
Reducir ef. adversos de la IS
Manejo de la transición a la edad adulta
Estado del injerto
Integridad vascular
Integridad biliar
Respuestas inmunológicas
parénquima
estructuras biliares y vasculares
4-10%
TAH Precoz•Necrosis hepática•Sepsis•isquemia biliar
Trombectomía o Re TH 62%
Tardía •asintomática•estenosis biliar
Complicaciones vasculares
2-10%
TVPtrombectomíaderivación P-S
Complicaciones vasculares
Hiperesplenismo
HTP
Tipo de injertoEstado de la AH
•Fístulas•Estenosis•Colangitis recurrente
Intervencionismo RxCirugía
Re-TH
Complicaciones biliares10-30%
Colestasis
US - TC - RM
Respuestas inmunológicasRechazo agudo tardío
+ 3 meses posTH
Asintomático
Fiebre, astenia, anorexia
Irritabilidad
Náuseas, vómitos, diarrea
Prurito, ictericia
Hepatomegalia
Ascitis
Coagulopatía
Alteración hepatograma
≠ Infección
Obstrucción biliar
Adherencia ?
Pulsos metilprednisolona ↑ tacrolimus + MMF o sirolimus
Respuestas inmunológicasRechazo crónico
meses o años después del TX - < 5%
Factores de riesgo Baja IS
Mala adherencia
ReTH por RC
Hepatopatía 1° inmunomediada
Infección CMV
Rechazo humoral
DSA HLA
No-HLA
vasculopatía obliterativa y pérdida de ductos biliares
Banff WG 1. Hepatitis de interfase con
infiltrado linfoplasmocítico2. AutoAc ++3. Hipergamaglobulinemia4. Exclusión virus y tóxicos
• Antec. RC tardío o colestático• Sin manifest. extrahepáticas• Ac. Glutation S-transferasa T1• Inmunomarcación C4d+ portal
Vergani D and Mieli-Vergani G, Hepatology 2002
Aguilera, Liver Transpl 2011
TratamientoPrednisona – azatioprina
Respuestas inmunológicasHepatitis inmunomediada “de novo”
2-6%
Enf. autoinmune
Cáncer
HCV - HBV
Esteatohepatitis
•HAI
33% (12-46)
t½ 4,6 años
Histología típica + autoAc
Tto: esteroides + azatioprina
Mortalidad: 10%
•Colangitis esclerosante 1°
Diag ≠ rechazo crónico
Complicaciones Recurrencia de enf. de base
Anticalcineurínicos
• Transcripción de la sintetasa del ON• Endotelina-1• TGF-β• Sistema renina-angiostensina
vasoconstricción preglomerulardaño en las células endoteliales renales
Cambios en la macro y microcirculación renal
Daño glomerular progresivo
Arteriopatía irreversibleIR
Complicaciones - Compromiso renal15 - 30%
Campbell K, Am J Transplant 2010
AASLD Postgraduate Course 2013
•Síndrome hepatorrenal
•Síndrome de Alagille
•Tirosinemia
•Hepatoblastoma (QMT)
•Nefrotóxicos
Evaluación de la función renal
•Duración pinzamiento de vena cava
•Hipovolemia
•Citoquinas - CID
•Presión abdominal - ARM
•Disfunción del injerto
•Nefrotóxicos
Complicaciones - Compromiso renal
Campbell K, Am J Transplant 2010
AASLD Postgraduate Course 2013
Prevención del daño renal
• Evitar:deshidratación (insuficiencia prerrenal)nefrotóxicosAINE
• Anticalcineurínicos: niveles mínimosInducciónMicofenolato mofetilSirolimus
• Tratamiento de HTA e hiperfiltración (evitar glomeruloesclerosistemprana)
Complicaciones - Compromiso renal
Campbell K, Am J Transplant 2010
AASLD Postgraduate Course 2013
• Período tardío similar a inmunocompetentes
• Elevada IS
CMV carga viral trat. preventivo
Pneumocystis jirovecii
EBV
Complicaciones - Infecciones
Campbell K, Am J Transplant 2010
AASLD Postgraduate Course 2013
inhibidores de calcineurina(-)
linfocitos T citotóxicosEBV específicos
EBV
linfocito B expansión policlonal → monoclonal
Complicaciones Infeción EBV - SLP
Infección asintomáticaInfección sintomática
SLPPolimorfo linfoma
EBV EBVEBV
EBV
EBV
EBV
EBV
EBV
EBV
Complicaciones Infeción EBV - SLP
8,7% 3,2%
87%70%
Narkewicz M, Liver Transpl 2013
Complicaciones - EBV
Presentación clínica
- Síntomas inespecíficos - linfocitosis- leucopenia
- adenomegalias - digestivo
- hipertrofia adenoidea y/o amigdalina - compr. injerto
Diagnóstico
• Monitoreo carga viral EBV
• Imágenes
• Anatomía patológica
Tratamiento
• disminución o suspensión IS
• anti CD20
• cirugía – quimioterapia
Factores de riesgo
Primoinfección IS
Complicaciones
Ng Vl, J Pediatr 2012
Madhwal S, Liver Transpl 2012
• Minimización IS
• Hábitos saludables
Sme. metabólico 20%
Riesgo cardiovascular ↑ 64%
• Compromiso renal 30%
• Hiperlipidemia 27%
• Hipertensión 20%
• Obesidad 12%
• Diabetes 10%
• SLP 5%
Inmunosupresión ideal
Efectiva
Baja toxicidad
Facilite la adherencia
Protocolos de minimización o retiro de
inmunosupresión
Inducción
Reducción de esteroides
Reducción ICN
Tolerancia: función normal estable del injerto en ausencia total de requerimientos de IS
Estrategias de inducción
Evitar el compromiso inmune y la activación de cel. Talorespuesta, influjo de cel. del donante y la injuria tisular (pres-reperf)
• Reducción o eliminación de corticoides• Niveles menores de ICN
Dell-Olio D. and Kelly D. Curr Opin Organ Transplant 2010
Monoclonales
Basiliximab
Policlonales
globulina antitimocíticaglobulina antilinfocítica
Inhiben y bloquean el receptor de IL-2 sobre las cél T activadas
Kelly D, Diseases of the Liver and Biliary System in Children, 2008
- Fibrosis progresiva y hepatitis crónica silente en evolución alejada
81/43% 5 años
91/64% 10 años
sin correlación con enzimas hepáticas
AutoAc +
- 15% cirrosis a los 10 años
- Mejoría en la fibrosis al aumentar IS
Fibrosis progresiva
Evans, Hepatology 2006Yoshitomi,Transplant 2009Sebagh, J Hepatol 2012
rechazo humoral??
adherencia??
Prevención Hábitos saludables
ETS – procreación responsable
Cáncer
• Piel
• Ginecológico
• SLP
Inmunizaciones
Evitar vacunas a gémenes vivos
Esquema ampliado de vacunación
Centro TH Pediatra de cabecera
Crecimiento post-TH
peso fin 1° año post-TH
talla 2° año
• 25% talla < 5% para edad (metabolopatías, esteroides)
• 50% talla adulta 1,3 DS < potencial genético
< 2 años mejores posibilidades de catch-up
Desnutrición y retraso de crecimiento preTH
Catch-up post-TH
Alonso,E. Liver Transplantation 2008
↓ esteroides - GH
Desarrollo cognitivo post-TH
Enf. Hepática en < 1 año impacto negativo en función cognitiva
Trastornos del aprendizaje 17 - 26% vs. 8%
Menor IQ
Trastornos del lenguaje
Lenta recuperación
Adaptación psicosocial “normal”
Trastornos emocionales o de comportamiento: 50%
Sorensen L, Am J Transplant 2011
Calidad de vida post-TH
Alonso E, Liver Transpl, 2008
Limbers C, Pediatr Transplant 2011
N: 102 2 años post-TH SPLIT
HRQOL Infant Toddler Quality of Life Instrument or Child Health Questionnaire Parent Form 50
Funcionamiento familiar Family Assessment Device FAD
≥ 5 años
• salud física p<0.001
• salud general p<0.001
• impacto emocional en padres p<0.001
• disrupción de las actividades familiares p<0.001
2-5 años
• salud general p<0.004
Funcionamiento familiar: saludable
Score más bajo
Igual
Tx.R – Ca.
Mejor
Diálisis
Peor
DBT
Empleo adultos
UNOS 25%
Adolescencia
18 - 24 años mortalidad mayor que 12 - 17 años
Falta de adherencia33% rechazo agudos tardíos
16% pérdida del injerto
conductas de riesgo
Cuestionamientos
Rechazo de la autoridad
Preocupación por la estética
Desafío facilitar la transición
• Mejorar el proceso
• Aumentar los conocimientos
• Apoyo institucional
Prevalencia NA
Meta-análisis 22.6 casos/100 personas/año
Prepúberes 3-19%
Adolescentes 30-53%
Fine R y col., American Journal of Transplantation 2009
Medición NA
Métodos directos observación
indirectos niveles, marcadores biológicos, reporte del paciente, monitoreo electrónico
No adherencia
Predictor Niveles sanguíneos – DS
Evento Rechazo agudo (biopsia)
número de biopsias
Shemesh E, Shneider B y col, Pediatrics 2004
cuestionariosN: 81
Razones NAN: 81 padres pac.
Ninguna 56% 46%
Olvidos del paciente 26% 46%
Mal sabor 4.9%
No la necesitan 4.9%
Olvidos en suministro al paciente 2.5%
Efectos adversos 1.2% 2%
Le recuerdan que está enfermo 1.2% 2%
Lleva tiempo 1.2% 4%
Shemesh E, Shneider B y col, Pediatrics 2004
Aumento de la no adherencia en la transición !
Annunziato R y col, Pediatric Transpl 2007
Factores de riesgo NA Adolescencia
Sexo masculino
Menor nivel educacional y socioeconómico
Derivación a centro de adultosFine R y col., American Journal of Transplantation 2009
Estrategias • Diálogo con el médico
• Simplificar toma de medicación
• Visitas médicas/enfermería más frecuentes
• Ambiente juvenil - lectura - guías
• Apoyo de paresDobbels F, Pediatr Transplantation 2005
adolescencia adultez
años
paciente
padresmédico
adultos
pediatratransición
derivaciónsociales
vocacionales
médicas psicológicas
Objetivos a cumplir previos a la derivación
Conocer su enfermedad de base y necesidad de TH.
Impacto en salud sexual y reproductiva:
embarazos, ETS, drogas teratogénicas
Demostrar responsabilidad en autocuidados:medicación, provisión de la misma
agendar citaciones
cuándo y dónde concurrir ante urgencias
Aceptar ser derivado a centro de adultos
Bell L y col., Am Journal of Transplantation 2008
Flexibilidad !!
Stabile L y col., Prog.Transplant 2005
Pacientes
• cambio abrupto
• falta de comunicación entre equipos
• pérdida de seguimiento
Stabile L y col., Prog.Transplant 2005
Preparación de los padres
Falta de límites o estímulo para desafíos acordes a edad
• Independencia y responsabilidad de acuerdo a edades
• Actividades extra escolares - recreación
Cuidadores supervisores consultores
temor culpa
Equipo médico pediátrico
“Dejar ir”
Trabajo conjunto con centro de adultos
Continuar en contacto luego de la derivación
Compartir protocolos
Centros de adultosConsultas de menor duración
Se asume que el paciente:
plantea sus dudas
recuerda las instrucciones
expresa su conformidad
discute planes de tratamiento
Desafíos equipo médico:
- conocimiento de patologías pediátricas
- impacto en el desarrollo psico-neurológico
- citaciones más frecuentes
Personal de enlace
Continuar con grupos de
pares
•-
Clínicas de transición
Enfermera – médico – trabajador social
Visitas conjuntas
Ambiente acorde a la edad (computadoras, internet)
Coordinador en el centro de adultos
Citación conjunta de pacientes de igual edad
Bell L, Am Journal of Transplantation 2008
Evidencia de beneficios de transición
Mayor satisfacción del paciente y padres
Mejor adherencia
Enfermedad controlada o mejorada
Mejor calidad de vida
Recursos
Considerar:
• mejoría en calidad de vida, empleo
• menor riesgo de fallo del injerto
• evitar uso de recursos escasos como órganos para reTH
Costos de programas de transición ostensiblemente altos
Ganancia a largo plazo
En que momento derivar?
Decisión colaborativa
Priorizar características del paciente a la política institucional
Transición debe comenzar un año antes de la derivación (15-22 años)
Seguimiento mínimo de un año post-TH
No deberían derivarse pacientes terminales
Bell L, Am Journal of Transplantation 2008
Reflexiones finales
• La sobrevida alejada es buena
• Diagnosticar y tratar las complicaciones
• Mejorar el manejo de IS para evitar toxicidad alejada
• Desarrollar estrategias médicas, psicológicas y en la
sociedad para cuidar e integrar a esta población vulnerable
Muchas gracias