Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi
description
Transcript of Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi
![Page 1: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/1.jpg)
Pulmoner Tromboembolizm Tanı
ve TedavisiDr.Levent Tabak
![Page 2: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/3.jpg)
KLİNİK PREZANTASYONKLİNİK PREZANTASYONU BELİRLEYEN FAKTÖRLER• Embolinin:
– Sayısı– Büyüklüğü– Lokalizasyonu
• Kardiyopulmoner fonksiyonlar• Embolinin rezolüsyon hızı• İlk kez mi?, Tekrarlayıcı mı?
![Page 4: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/4.jpg)
Anjiografi ile Kanıtlanmış PE
Semptom %
Dispne 84Plöritik ağrı 74Anksiyete 59Öksürük 53Hemoptizi30Terleme 27Non-plöritik ağrı14Senkop 13
Bulgu %
Taşipne > 20/min 92Ral 58S2 şiddetli 53Taşikardi >100 44Ateş > 37.8 43S3 - S4 gallop 34Tromboflebit 32Ayakta ödem 24
![Page 5: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/5.jpg)
KLİNİK TANI• Klinik bulgular nonspesifik• Hospitalize, altta yatan hastalığı
olanlarda klinik tanı güç• PE’den ölenlerin % 50’sinde,
kanıtlanmış PE’lerin 2/3’ünde tipik emboli kliniği saptanamamış
Anderson FA. J Vasc Surg 1992;15:707-714
![Page 6: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/6.jpg)
Klinik olasılık
Yüksek Orta Düşük
Yüksek 96 88 56
Orta 66 28 16
Düşük 40 16 4
PIOPED çalışması:Jama,263:2753,1990. * Anjiografi ile kanıtlanmış .
Klinik ve sintigrafik olasılığa göre pulmoner emboli* oranı %
![Page 7: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/7.jpg)
Klinik Olasılık Belirlenmesi?
•(Risk ±,Klinik Tablo?)YüksekOrtaDüşük
![Page 8: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/8.jpg)
Risk ±
WIRCHOW TRİADI• 1) STAZ
– İmmobilizason, genel anestezi, KKY, Kor pulmonale
• 2) HİPERKOAGÜLASYON– Malignansi, antikardiyolipin antikorları,östrojen kullanımı,
trombositoz, DIC, protein C-S eksikliği, Faktör V Leiden
• 3) DAMAR DUVARI HASARI– Cerrahi, travma, kateter, vaskulit
Pulmoner embolizm nedeni % 90 DERİN VENÖZ TROMBÜS’tür
![Page 9: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/9.jpg)
KLİNİK TABLO ?
• Masif emboli• Submasif emboli
– Komplike olmayan– Konjestif atelektazi veya infarktüs
• Atipik emboli
![Page 10: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/10.jpg)
MASİF EMBOLİ• Tüm embolilerin < % 5’i• Ani gelişen ciddi nefes darlığı ve akut sağ
ventrikül yetersizliği bulguları• Senkop ve retrosternal ağrı • Taşikardi, taşipne, hipotansiyon, pulmoner
hipertansiyon ve sağ ventrikül yetersizliği bulguları
HİPOTANSİYON-ŞOK-KARDİYOPULMONER AREST + SAĞ VENTRİKÜL YETMEZLİĞİ
![Page 11: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/11.jpg)
SUBMASİF EMBOLİ(komplike/komplike olmayan)
• Tüm embolilerin ~ % 25’i• Ani dispne, takipne, hipoksemi• Radyoloji
– Komplike olmayan (-)– Komplike olan;
• Konjestif atelektazi veya infarktüs (+)
SİSTEMİK TANSİYON NORMAL
EKO’da SAĞ VENTRİKÜL DİSFONKSİYONU
![Page 12: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/12.jpg)
*ATİPİK KLİNİK TABLO• Açıklanamayan
– Ateş, konfüzyon, wheezing, tedaviye refrakter sol kalp yetersizliği
– Subakut dispne
• Fizik muayene; taşiaritmi, progresif kalp yetersizliği bulguları
• Radyolojik bulgu yokSİSTEMİK TANSİYON NORMAL
SAĞ VENTRİKÜL FONKSİYONLARI NORMAL*non-masif
![Page 13: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/13.jpg)
KLİNİK OLASILIKLARYÜKSEK KLİNİK OLASILIK
Masif veya submasif emboli bulgularıve
1 veya daha fazla majör risk faktörü
ORTA KLİNİK OLASILIK Majör risk faktörleri (-), masif veya submasif emboli bulguları
veyaMajör risk faktörleri varlığında atipik emboli bulguları
DÜŞÜK KLİNİK OLASILIKMajör risk faktörleri olmaksızın atipik emboli bulguları
![Page 14: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/14.jpg)
KLİNİK OLASILIK
MASİF ATİPİK
RİSK (+)
RİSK (-)
SUBMASİF
YüksekOrtaDüşük
![Page 15: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/15.jpg)
Wells Skorlaması ile Klinik Olasılık Tahmini
Düşük olasılık : <2 Orta olasılık : 2-6 Yüksek olasılık : >6
Wells SP, Anderson DR, Rodger MA et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20
Parametre Puan
DVT semptom ve bulguları 3,0
Alternatif tanı olasılığı düşük 3,0
Taşikardi >100 / dk 1,5
Son 4 haftada immobilizasyon veya cerrahi öyküsü 1,5
Geçirilmiş DVT / PE 1,5
Malignite (Tedavi altında, tedavi edilmiş) 1,0
Hemoptizi 1,0
![Page 16: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/16.jpg)
Modifiye Geneva Skorlaması ile Klinik Olasılık Tahmini
Düşük olasılık : 0-3 Orta olasılık : 4-10 Yüksek olasılık : ≥11
Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:1037-52
Parametre Puan> 65 yaş 1Geçirilmiş DVT/PE öyküsü 31 hafta içerisinde cerrahi, ekstremite fraktürü 2Aktif malignite 2Tek taraflı ekstremite ağrısı, ödem-şişlik 3-4Hemoptizi 2Kalp hızı 75-94, > 95 3-5
![Page 17: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/17.jpg)
Radiology 2007; 242:15–21
*Klinik olasılık belirlemesi görüntüleme seçiminden önce yapılmalı
*Klinik olasılık belirlemesinde objektif yöntemler kullanılmalıdır
![Page 18: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/18.jpg)
LABORATUVAR İNCELEMELERİ
LökositozCRP artışıSGOT ve LDH artışı Spesifik değil !İndirekt bilirubin artışıSedimentasyon yükselmesi
Kardiyak Troponin T Sağ ventrikül yüklenmesi
ProBNP Erken mortalite!
![Page 19: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/20.jpg)
LABORATUVAR İNCELEMELERİ İNCELEMELERİ
• D - dimer
*Proksimal DVT için :
Sensitivite % 93 Spesifite % 77 Negatif pred. Değer % 98
Wells PS. Lancet 1995;345:1326 *Pulmoner emboli için:
Sensitivite % 97 Spesifite % 45 Negatif pred. Değer % 91 Bounameaux H.Lancet 1991;337:196
*Düşük-orta klinik olasılıkta D-dimer negatifliği önemliHastaların 1/3 ‘üne diğer testler gerekmiyorPulmoner anjiografi kullanımını % 10-15 azaltıyor
*Yüksek klinik olasılıkta D-dimer negatifliği PE’yi dışlatmaz
*Düşük-orta klinik olasılıkta D-dimer negatifliği önemli
Hastaların 1/3 ‘üne diğer testler gerekmiyorPulmoner anjiografi kullanımını % 10-15
azaltıyor*Yüksek klinik olasılıkta D-dimer negatifliği PE’yi dışlatmaz
![Page 21: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/21.jpg)
Yanlış Pozitif D-dimer Hamilelik Malignite İleri yaş > 80 Hemoraji Akut MI Karaciğer Yetersizliği Post-partum 1 hafta Cerrahi sonrası 1 hafta Sepsis SVA Bağ dokusu hastalığı
< 24 saat >10 gün *Heparin tedavisi *Latex, Tam kan
Yanlış Normal D-dimer
![Page 22: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/22.jpg)
JAMA (2006) 295:172-179.
![Page 23: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/23.jpg)
EKG BULGULARI• P pulmonale• Atrial fibrilasyon• Sağ dal bloğu• Sağ eksen sapması• DII, DIII ve aVF’de derin Q• S-T değişiklikleri• S1Q3T3
*Hepsi nonspesifik !
MI ve perikardit gibi ayırıcı tanıda yer alan hastalıkların tanısında yararlı
![Page 24: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/24.jpg)
ARTER KAN GAZLARI
• Normal değerler P.emboliyi ekarte ettirmez !
• Anormal değerler kanıtlamaz !
• Altta yatan hastalık varlığında !
–Hipokapni• Alveoloarteryal gradient hesaplanması !
![Page 25: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/25.jpg)
• Geçirilmiş PE veya DVT +2• Kalp hızı > 100/dak +1• Cerrahi girişim +3• Yaş 60-79 +1• >80 +2• PaCO2 < 36 mmHg +2 36-39 mmHg +1• PaO2 < 49 mmHg +4 49-60 mmHg +3 61-70 mmHg +2 72- 82 mmHg +1• Atelektazi +1• Tek taraflı diyafragma +1
0-4 Düşük 5-8 Orta >9 Yüksek
Wicki et al. Arch Intern Med 2001. 111:92-97
WİCKİ Skorlaması İle Klinik Olasılık Tahmini
![Page 26: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/26.jpg)
Klinik bulgulara göre PE olasılığı?•Risk faktörü (+)•Başka bir nedenle açıklanamayan• dispne,takipne, ağrı•Başka bir nedenle açıklanamayan• radyolojik ve AKG bulguları
PEuyumlu bulgu, radyoloji-EKG normalYüksek ve düşük olasılık kriterleri dışında kalanlar
•Risk faktörü (-)•Başka bir nedenle açıklanabilen• dispne,takipne, ağrı•Başka bir nedenle açıklanabilen• radyolojik ve AKG bulguları
yüksek
orta
düşük
Hyers,Am J Respir Crit Care 1999
![Page 27: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/28.jpg)
RADYOLOJİPulmoner arterde genişlemeOligemiDiyafragma yükselmesiPlate atelektaziPlevral efüzyonParenkimal konsolidasyon
~% 15-40 olguda Normal grafi
Baker WF.Med Clin North Am 1998,82(3):459.
Normal vs Nondiagnostik !
![Page 29: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/33.jpg)
Lober ,segmenter emboli tanısında
Sensitivite %95.5 ( 64-100 ),Spesifite %97.6 ( 89-100 )
Subsegmenter ve daha periferik embolilerde yetersiz ! ( Sensitivite % 36 ‘ ya kadar düşer )
Düşük–orta olasılık: NPD:% 96-89, Yüksek olasılık: NPD:% 60
SPİRAL-BT
V/Q sintigrafiye üstün ancak kreatinin/radyasyon/alerji !
![Page 34: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/39.jpg)
JAMA (2006) 295:172-179.
![Page 40: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/41.jpg)
V/Q SİNTİGRAFİSİ• VENTİLASYON NORMAL İKEN PERFÜZYON DEFEKTİ
• TEK BAŞINA PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİ Normal ise P. emboliyi ~ % 98 ekarte ettirir. Sensitivitesi Yüksek Spesifitesi Düşük
PIOPED Jama 263:2753,1990.
• VENTİLASYON SİNTİGRAFİSİ HER ZAMAN GEREKLİ Mİ?GEREKSİZ !– Perfüzyon sintigrafisi normal ise– Perfüzyon defekti akciğer grafisindeki lezyonlardan büyük veya başka bölgelerde iseGEREKLİ !– Perfüzyon defekti akciğer grafisindeki lezyonlar ile aynı büyüklük ve lokalizasyonda ise– Kardiyopulmoner hastalık varlığında
Renal hastalık, kontrast alerjisi, spiral BT nondiagnostik ama yüksek klinik olasılık varlığında
Renal hastalık, kontrast alerjisi, spiral BT nondiagnostik ama yüksek klinik olasılık
varlığında
![Page 42: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/43.jpg)
DERİN VEN TROMBOZU TANISI
• Impedance Pletismografi ( IPG )• I-125 Fibrinojen – uptake• Doppler ultrasound
– Real - time B - Mode compression ultrasound– Renkli Doppler ( Duplex Scanning )
• MRI• Kontrast Venografi
![Page 44: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/44.jpg)
B-Mode, renkli Doppler US• Semptomatik hastalar için : (n=220)
Sensitivite Spesifite
Proksimal DVT % 90 % 95
Tüm DVT % 91 % 95
İzole baldır % 36*
• Asemptomatik hastalar için doğru tanı oranı düşükProksimal DVT % 38 % 92
* PTE kuşkusu olanlarda DVT (-);5,7,14. günlerde seri USG !
![Page 45: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/45.jpg)
Ana,lober,segmenter damarlar için sonuçlar ~ Spiral BT
Yeni jenerasyon BT> MRV.Cava ve pelvik venler için yüksek rezolüsyon
Proksimal DVT tanısında kontrast venografi kadar değerli
Tapson VF,Thorax 1997,52:203 ACCP consensus committee,Chest
1998;113,499.
MR-ANJİOGRAFİ
Renal hastalık, hamile, kontrast alerjisi
![Page 46: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/46.jpg)
PULMONER ANJİOGRAFİ• Altın Standart
SineanjiografiSuperselektif anjiografiDijital subtraction anjiografi
• Mortalite (% 0.5) ve Morbidite (% 5) ?
• Ne zaman endike ?– Klinik olasılık ; Çok yüksek– V / Q sintigrafisi ; Düşük olasılık– Bacak ultrasonografisi ; Negatif
Hirsch J.Circulation 1996;93:2212Hull RD. Arch Intern Med 1996;156:68
![Page 47: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/47.jpg)
Pulmoner TromboembolizmTanıda Hangi Test? Hangi
Algoritm?• Klinik olasılık• Kolay Ulaşılabilen,Ucuz,Güvenilir• Hastanın özellikleri
–Yaş, hamilelik,alerjik–Ko-morbidite–Genel durum–vs…
![Page 48: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/48.jpg)
Kreatinin Yüksek Hasta• 1. Venöz Doppler USG, DVT (+) ise tedaviye
başlanır• 2. Doppler USG (-) ise V/Q sintigrafi önerilir.• 3. Seri venöz USG alternatif inceleme• Non-iyonik kontrast• Hidrasyon; 3 ml/kg/saat NaHCO3 veya NaCl• NSAI, Dipridamol, Metformin, ACE inhibitörü
![Page 49: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/49.jpg)
PE şüphesi+ Kontrast Madde Alerjisi Öyküsü
• 1. Hafif iyod alerjisi olanlarda steroid ile ön tedavi.• 2. Doppler USG veya V/Q sintigrafiyi düşün.• 3. Seri doppler USG veya gadolinium-enhanced BT
anjiografi.• Steroid ile profilaksi (hafif olgularda)
![Page 50: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/50.jpg)
Hamile ve PE şüphesi (+)• 1. D-dimer (+) ise venöz Doppler USG.
• 2. PIOPED II araştırmacıları;– % 69 V/Q sintigrafi– % 31 BT anjiografi
Fetus BT V/Q Q
0 ay 0,24-0,47* 0,25-0,36* 0,21*3 ay 0,61-0,66* 0,31-0,32* 0,30*
*Doz:mGy
![Page 51: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/51.jpg)
Genç-Doğurgan Yaşta Kadın
Yöntem Meme Işın Dozu• BT anjiografi 50-60 mGy• V/Q sintigrafi 0,28 mGy• Mamografi 3 mGy
• Venöz USG ile başlanabilir• BT venogram acetabulumdan başlamalı
![Page 52: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/52.jpg)
KreatininHamilelik
İyod alerjisiYaş-Cins
YBÜ?Masif emboli
![Page 53: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/53.jpg)
TEDAVİ; amaç• Mortaliteyi önleme• Akut olaydan doğan morbiditeyi
önleme• DVT rekürrensini önleme• Kalıcı pulmoner vasküler
obstrüksiyonu önleme
![Page 54: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/54.jpg)
TEDAVİ YÖNTEMLERİAntikoagülan ilaçlar
HeparinOral antikoagülanlarDüşük molekül ağırlıklı heparinlerFondaparinux
Trombolitik ajanlarStreptokinazÜrokinazr-TPA
Cerrahi tedaviVena Cava Filtresi, ligasyonu Embolektomi
![Page 55: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/55.jpg)
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ
• Yeni trombüs oluşmasını önler
• Mevcut trombüsün genişlemesini önler
• Oluşmuş trombüs üzerine fibrinolitik etkisi sınırlıdır
![Page 56: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/56.jpg)
STANDART HEPARİN PROTOKOLÜ
5000 ünite bolus
1000 ünite/saat
aPTT 1.5-2.3 X kontrol
![Page 57: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/57.jpg)
IV HEPARİN PROTOKOLÜ-1(Hull)
5000 ünite bolus
42 ml/saat (1680 ünite/saat)*veya
31 ml/saat (1240 ünite/saat)*
4 saat sonra aPTT
* 500 cc içerisine 20.000 (1 ml=40 IU) (42X40= 1680)*cerrahi<2 hafta.peptik ulkus,GIS veya GÜS kanama, inme,trombositopeni,kanama riski
![Page 58: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/58.jpg)
IV HEPARİN DOZU TİTRASYONU İÇİN aPTT NOMOGRAMI
Intravenöz infüzyon Hız değişikliği Doz değişikliğiaPTT(sn) (ml/saat) (ünite/24 saat) Kontrol
< 45 + 6 + 5760 4-6 saat sonra tekrar aPTT
46-54 + 3 + 2880 4-6 saat sonra tekrar aPTT
55-85 0 0 Değişiklik yok86-110 - 3 - 2880 1 saat heparin kesilir,tekrar
başladıktan 4-6 saat aPTT
> 110 - 6 - 5760 1 saat heparin kesilir,tekrar başladıktan 4-6 saat aPTT
![Page 59: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/59.jpg)
IV HEPARİN PROTOKOLÜ-2(Raschke)
80 ünite/kg bolus
18 ünite/kg/saat
4. saat aPTT kontrolü
![Page 60: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/60.jpg)
KG’A GÖRE UYGULAMA NOMOGRAMI
Başlangıç 80 U/kg bolus 18 U/kg/saat
aPTT < 35 80 U/kg bolus +4 U/kg/saataPTT 35-45 40 U/kg bolus + 2U/kg/saataPTT 46-70 0 aPTT 71-90 infüzyonu 2U/kg/saat azaltaPTT>90 1 saat ara, 3 U/kg/saat azalt
![Page 61: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/61.jpg)
İLK 24 SAATTE aPTT 1,5-2,5 X kontrol
• Standart protokol…….% 60-77
• aPTT nomogramı……..% 91
• Kiloya göre…………….% 89-97
![Page 62: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/62.jpg)
UFH Tedavisi
![Page 63: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/63.jpg)
•Kanama ( Major, minör )•Trombositopeni
Erken : 24 - 48 saat içindeGeç : 5 - 15 gün sonra
•Osteoporoz•Ürtiker•Hiperaldesteronizm•Deri nekrozu
HEPARİN KOMPLİKASYONLARI
![Page 64: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/64.jpg)
HEPARİNİN YOL AÇTIĞI TROMBOSİTOPENİ (HIT)
• Benign HIT– Erken dönemde ve nonimmün mekanizma ile oluşur. Reverzibldir.
• İmmün HIT (%1-5)– Tedavinin 5-15. günü trombosit sayısı, 100.000/mm3 altında ya da başlangıç değerinin
>%30 - 50 düşer. Heparin kesildiğinde trombosit sayısı 10 günde normale döner. – Paradoksik olarak arteriyel venöz trombotik komplikasyonlarla birliktedir. Trombosit verilmemelidir– Platelet faktör 4 + heparine karşı IgG antikorları gelişir.– Lepirudin veya Danaparoid (Türkiye’de yok), Fondaparinux
Wood AJJ. N Engl J Med 1996; 335(24):1816-28Task Force Report. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36
![Page 65: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/65.jpg)
Heparin Direnci• >35,000 IU Heparin/gün, aPTT düşük• Kilodan bağımsız• aPTT vs Faktör Xa aktivitesi• DMAH tercih edilmelidir
![Page 66: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/66.jpg)
• Yakında geçirilmiş cerrahi girişim• Büyük travma• 1 aydan kısa sürede kanamalı stroke
( inme )• Aktif peptik ülser• Bakteriyal endokardit• Malign hipertansiyon• Kanama diyatezi
HEPARİN KONTRENDİKASYONLARI
![Page 67: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/67.jpg)
ORAL ANTİKOAGÜLAN
• Coumarin(Warfarin sodyum)– II,VII,IX,X ve K vit yapımı inhibisyonu– Etkisi 72 saat sonra ortaya çıkar
• Dabigatran• Melagatran• Ximelagatran
![Page 68: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/68.jpg)
WARFARİN MONİTORİZASYONU• Protrombin zamanı(PT)• International Normalized Ratio(INR)
Hastanın PT’si(s)• INR= X ISI
Normal PT(s)• INR=2-3• YALANCI UZAMA YALANCI KISALMA Travmatik venöz girişim Travmatik venöz
girişim Gecikme Yetersiz santrüfüj Heparin kontaminasyonu Hemoliz DIC DIC Eritrositoz Lipemik plazma
![Page 69: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/69.jpg)
WARFARİN TEK BAŞINA BAŞLANABİLİR Mİ?
• HAYIR !!!!• İlk günlerde Protein C ve S
inhibisyonu nedeni ile hiperkoagülasyon
• Heparin tedavisi ile aPTT etkin düzeye çıktıktan 12 saat sonra başlanabilir
• Heparinden tek başına warfarine geçerken
~ 5 gün birlikte kullanılmalı (PT?)
![Page 70: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/70.jpg)
WARFARİN KOMPLİKASYONLARI
• Kanama• Deri reaksiyonları
– deri nekrozu,makülopapüler döküntü
• Plasentadan geçer– embriyopati
![Page 71: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/71.jpg)
WARFARİN KONTRENDİKASYONLARI
•Gebelik•Karaciğer yetersizliği•Alkolizm•Malign hipertansiyon•Aktif kanama•Coumadin nekrozu
![Page 72: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/72.jpg)
WARFARİN’DE İLAÇ ETKİLEŞİMİETKİSİNİ ARTIRANLAR
– Klorpromazin– Geniş spektrumlu
antibiyotikler– Allopurinol– Simetidin– Trisiklik antidepresanlar– Disulfram– Laksatifler– Yüksek doz salisilatlar– Tiroksin– Klofibrat– Flukonazol– İzoniazid– Metronidazol
ETKİSİNİ AZALTANLAR– K vitamini– Barbitüratlar– Rifampin– Kolestiramin– Oral kontraseptifler– Tiazidler– Sukralfat– Kortikosteroidler– Nafsilin
![Page 73: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/73.jpg)
Coumadin ve Kanama
![Page 74: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/74.jpg)
ANTİKOAGULAN TEDAVİ SORUNLARI !
• Uygulama zorluğu (heparin)• İlaç etkileşimi (warfarin)• Monitorizasyon (aPTT, PT)• Kanama komplikasyonu (heparin-warfarin)• Kontrendikasyon çokluğu• Biyoyararlanım kötü/sık doz ayarlama
gereksinimi
![Page 75: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/75.jpg)
İDEAL ANTİKOAGÜLAN• Etkin olmalı• Kanatmamalı• Kullanımı kolay olmalı• Monitorizasyon gerekmemeli• Biyoyararlanımı iyi olmalı• İlaç etkileşimi olmamalı• Ucuz olmalı
![Page 76: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/76.jpg)
HEPARİN ARAŞTIRMALARI• Heparin AT III’e bağlanarak;
– Faktör II’yi inaktive eder = kanama • Heparin AT III’e bağlanmadan
– Faktör X’u inaktive eder = antitrombotik etki FF X F Xa HEPARİN
Protrombin Trombin (IIa) HEPARİN+ AT III Fibrinojen Fibrin
• Klasik heparin yaklaşık 50 oligosakkarid’den oluşur, oligosakkarid sayısı azalan heparin AT III’e bağlanamaz !
![Page 77: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/77.jpg)
HEPARİN ARAŞTIRMALARI
Oligosakkarid Moleküler Anti Xa Anti IIa miktarı ağırlık aktivite aktivite
(antitrombotik) (kanama) 8 2400 1,30 012 3600 2,58 016 4800 1,60 018 5400 0,95 0,5124 7200 1,30 1,2150 15,000 1 1
![Page 78: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/78.jpg)
Karakteristik UFH DMAH
Proteine bağlanma önemli minimalAnti-Xa aktivite 1 1Anti-IIa aktivite 1 minimalTrombosit inhibisyonu önemli minimalVasküler geçirgenlik orta minimalMikrovasküler kanama önemli minimal
UFH vs DMAH
![Page 79: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/79.jpg)
Jenerik Ticari Molekül ağırlığı Anti-Xa/Anti-IIa (dalton)
Heparin Liquemine 15.000 1:1Enoxaparin Clexane 4500 2.7:1Dalteparin Fragmin 5000 2:1Nadroparin Fraxiparine 4500 3.2:1Tinzaparin İnnohep 4500 1.9:1
![Page 80: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/80.jpg)
DMAH vs UFH*Eşdeğer veya üstün etkinlik
DVT rekürrensi daha az*Eşdeğer veya üstün güvenlik
Majör kanama daha az !Trombositopeni ve osteoporoz daha az
*Üstün biyoyararlanım• Günde 1 veya 2 uygulama,SC uygulama*Monitorizasyon gerekli değil*Pahalı
Hemşirelik hizmeti,tetkik ücreti ?
![Page 81: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/81.jpg)
Fondaparinux• Faktör Xa inhibitörü• ATIII’ün Xa’yı nötralize etmesini artırır, ama trombini
inaktive etmez, trombositler üzerine etkisi yoktur (trombositopeni Ø )
• Heprine bağlı trombositopeni’de kullanılabilir• Profilaksi ve tedavide IV heparin kadar etkili• Yarılanma süresi 15-20 saat, tek doz,SC• Doz ayarlaması ve monitorizasyonu gerekli değil
– <50 kg:5 mg/gün, 50-100 kg:7,5 mg/gün, >100kg:10 mg/gün
• Gebeler?, emzirme döneminde!, KBY, 17 yaş altı
![Page 82: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/82.jpg)
Antikoagülanlardan farklı olarak trombüs’ün fibrinolizisini sağlar !!
•Streptokinaz•Ucuz, 2 günlük tedavi,allerji
•Ürokinaz•Pahalı, 2 günlük tedavi
•r-TPA (Rekombinant doku plasminojen aktivatörü)
•Çok pahalı, 2 saatlik tedavi
*Tedaviyi heparin infüzyonu izler )
TROMBOLİTİK TEDAVİ
Antikoagülanlardan farklı olarak trombüs’ün fibrinolizisini sağlar !!
![Page 83: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/83.jpg)
AKUT MASİF PTE ; Hemodinamisi bozuk ve kontrendikasyonu olmayan hastalar
YÜKSEK OLASILIKLI PTE; Ekokardiyografi ve/veya Pulmoner anjiografide;
Ana pulmoner arterler yada sağ kalpde trombüs
AKUT PROKSİMAL DVT’de;Genç, ayak dolaşımı bozulmuş olgulardasemptomları hızla gidermek ve postflebitik sendromu önlemek için
TROMBOLİTİK TEDAVİ ENDİKASYONLARI
![Page 84: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/84.jpg)
AKUT PULMONER EMBOLİ
• Normal TA• Sintigrafi: Nonperfüze alanlar > % 30• ECHO: Sağ ventrikül hipokinezisi
ölüm riski ve PE nüksü bakımından trombolitik tedavi antikoagulan tedaviye göre çok daha yararlıdır
Goldhaber SZ Clinics in Chest Medicine, 1995; 16(2): 307-321
![Page 85: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/85.jpg)
TROMBOLİTİK TEDAVİ İÇİN EN UYGUN ZAMAN
Tanı konulduğunda hemen uygulanmalı Semptom başlangıcından sonra 14 güne kadar verilebilir. Süre uzadıkça trombolitik tedavinin etkinliği azalmakta
*UPET çalışması: UK trombüsün yaşı <2 gün olan grupta, 2-5 gün olan gruba göre çok daha etkin
*308 hastalık bir çalışmada perfüzyonda düzelme (Q sintigrafi ile) 24 saat içinde %16, 72 saat içinde % 8 bulunmuştur.
UPET study. JAMA 1970; 214:2163-2172.Daniels LB et al. Am J Cardiol 1997; 80: 184-188
![Page 86: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/86.jpg)
TROMBOLİTİK TEDAVİ KONTRENDİKASYONLARI
Kanama diatezi,son 6 ayda büyük kanama İntrakranial veya intraspinal patolojiler Son 10 günde yapılan operasyon veya biyopsi Hipertansiyon (> 200 / 110 mmHg) İnfektif endokardit Perikardit Anevrizma Açıklanamayan derin anemi (Hct < % 30)
Levine MN. Clin in Chest Med, 1995
![Page 87: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/87.jpg)
CERRAHİ TEDAVİ• VCİ’a FİLTRE YERLEŞTİRİLMESİ
1-Antikoagülana dirençli,tekrarlayan PTE
2-Embolik nüksü tolere edemeyecek massiv PTE li olgular3-Antikoagülasyonun kontrendike
olduğu veya tedaviyi kesme gereği
• VCİ LİGASYONU Septik PE+pelvik septik tromboflebit
• EMBOLEKTOMİ Akut, massif PE’li olgular
Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu olgular Yoğun medikal tedavi + trombolizise yanıt vermeyen olgular Task Force Report. Eur Heart J 2000; 21(16): 1301-36
![Page 88: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/88.jpg)
VENÖZ TROMBOEMBOLİZM’DE EN AKILCI YAKLAŞIM ?
• TANI GÜÇ• TEDAVİ SORUNLU
•PROFİLAKSİ !
![Page 89: Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061422/56815dea550346895dcc1123/html5/thumbnails/89.jpg)