PSICOPATOLOGIA BASICADR. GUSTAVO ADOLFO MURILLO BAEZAInstituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”Av. La Paz 841, Recoleta, SantiagoTeléfono: 4793572, casilla 2677

Resumen

Se revisa cómo la psicopatología básica requiere de habilidad y práctica para la pesquisa de síntomas que orientan hacia el diagnóstico de normalidad, neurosis, personalidades anormales y psicosis, mediante el estudio de las grandes funciones de la mente. Específicamente cómo ciertos síntomas y síndromes pueden corresponder a diagnósticos determinados por ej: delirium-alcoholismo; desorientación-demencia; alucinación auditiva verdadera-esquizofrenia; pensamiento viscoso-epilepsia; idea delirante primaria-esquizofrenia; dificultad de abstracción-debilidad mental; tristeza extrema-depresión endógena; ausencia del instinto social-personalidad psicopática desalmada; síndrome de obediencia automática-catatonía esquizofrenica.

Se enfatiza cómo en la práctica clínica, incluyendo la atención primaria es fundamental el encuentro interpersonal con otro ser humano, captando sus vivencias y expresiones en orden a llegar a un diagnóstico lo más acertado posible, basado en el conocimiento de la psicopatología o semiología psiquiátrica. Se recalca el que los métodos exploratorios complementarios no superan al examen clínico psicopatológico en psiquiatría, siendo éste más que suficiente en la atención primaria.

INTRODUCCION

En la práctica clínica, incluyendo por supuesto la atención primaria, en el encuentro interpersonal con otro ser humano, podemos detectar cuatro condiciones clínicas reflejadas en el vivenciar de la persona que tenemos enfrente. Son el vivenciar normal, neurótico, psicopático y psicótico. Para hacer tal distinción es que recurrimos a la psicopatología, disciplina en parte científica, en parte práctica que trata de las anormalidades psíquicas, dando especial importancia a las que constituyen síntomas de enfermedad mental. Es lo que puede llamarse semiología psiquiátrica, la que, en este capítulo desarrollaremos con el título de Psicopatología Básica.

En términos muy generales recalcaremos que las neurosis son reacciones a situaciones cuyo síntoma fundamental es la angustia; lo psicopático se refiere a alteraciones en la manera de ser, que se desarrolla o despliega en la biografía de la persona y finalmente, las psicosis son situaciones clínicas en las que el sujeto pierde el juicio de realidad, producto de un proceso cerebral que significa un daño orgánico del cerebro, que puede ser reversible, muy ocasionalmente.

En el examen psicopatológico exploramos las siguientes funciones de la mente: conciencia, orientación, percepción, memoria, curso y contenido del pensamiento, inteligencia, afectividad, instintos y psicomotilidad. Del estudio de estas funciones, depende la pesquisa de síntomas que nos orientarán hacia la patología que presenta, un presunto enfermo. Debo resaltar que no hay métodos exploratorios complementarios que sustituyan al examen psicopatológico, por lo que, en atención primaria, dicho conocimiento es un arma, la mayoría de las veces más que suficiente.

PATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA

Se llaman conscientes aquellos procesos que se acompañan de conocimiento para el sujeto mismo que los vivencia. Hoy se sabe que hay otros fenómenos que sin ser lúcidos para el sujeto, ejercen una acción sobre la vida mental y el comportamiento, que son el constituyente del inconciente, que no es materia de esta exposición.

Cuando en clínica se habla que un paciente está afectado de un trastorno de conciencia, ello da a entender que la perturbación abarca al conjunto de los procesos mentales de ese sujeto en un momento determinado, y en especial la totalidad de sus contenidos y actividades de la conciencia objetiva que es la que toma conocimiento del mundo.

La conciencia puede alterarse cuantitativamente, o sea, en su nivel de lucidez, o bien cualitativamente.

Las alteraciones cuantitativas y de acuerdo a su profundización son: embotamiento, somnolencia, sopor o torpor y finalmente el coma.

En el embotamiento los procesos psíquicos se realizan con dificultad, lentitud, borrosidad e incompletud; esto se refiere a la atención, percepciones, memoria, afectividad, iniciativa, etc. El enfermo en cama inmóvil, no habla espontáneamente y contesta tardíamente y con dificultad, lentitud, con gran dificultad de atención y es

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fácilmente fatigable. Las percepciones son borrosas, la orientación deficiente; olvida de inmediato y los recuerdos del pasado son pobres y fragmentarios; su afectividad está indiferente y la iniciativa y funciones instintivas embotadas. Abandonado a si mismo el sujeto tiende a caer en un dormir sin sueño (modorra).

El grado mas profundo de la alteración cuantitativa de la conciencia, es el coma, que se caracteriza por la pérdida completa de las funciones psíquicas, la sensibilidad y las motilidades voluntarias.

Entre las alteraciones cualitativas de la conciencia hay las que alteran la claridad, denominadas enturbiamiento o anublamiento, que incluyen el delirium y la amencia, y las que producen un estrechamiento del campo de la conciencia, denominados estados crepusculares.

El delirium se caracteriza porque sobre un fondo de obnubilación aparecen alucinaciones visuales a veces elementales, y en otras ocasiones se van configurando mas, hasta aparecer una actividad escénica oniroide (como en el sueño) en la que el sujeto participa activamente como integrante. Esta alteración denota la existencia de un cuadro orgánico generalmente exógeno: alcohol, anticolinérgicos, cocaina, etc.

A veces el delirium se alarga, atenuándose el embotamiento y lo delirioso, adaptándose más al paciente al ambiente, a pesar de seguir afectado por los fenómenos alucinatorios y de incoherencia, lo que se designa como amencia.

Los estrechamientos de la conciencia son los estados crepusculares, que pueden ser orientados o desorientados según que el enfermo se comporte ordenada o desordenadamente, a la observación del espectador. Hay estados crepusculares psicógenos, especialmente histéricos y orgánicos (epilepsia, trastornos del animo, embriaguez patológica por ej.).

PATOLOGÍA DE LA FUNCIÓN DE ORIENTACIÓN

La orientación es un complejo de funciones que nos permiten a cada instante darnos cuenta de la situación real en que nos encontramos.

Clasificase la función de orientación en las siguientes clases:Orientación en el tiempo, en el espacio o de lugar y orientación de persona,

diferenciándose la propia personalidad y las personas del medio ambiente.

La desorientación en el lugar y en el tiempo se da en cuadros orgánicos agudos como delirium, estados confusionales por traumatismos de craneo u otras intoxicaciones, etc. y en las demencias constituyendo muchas veces su sintomatología inicial.

La falsa orientación de las personas puede darse en las demencias pero también como un fenómeno delirante: desconocimientos o falsos reconocimientos delirantes.

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La orientación respecto de la propia persona a veces reviste el fenómeno de la doble orientación en la cual el sujeto delirante vive simultáneamente dos personalidades.

Jaspers distingue las siguientes clases de desorientación:

I. Apática: el sujeto no se interesa como por ej. en la depresión profunda

II. Amnésica: por falla de la memoria de fijación en dementes por ej.

III. Lagunar: se pierde la orientación para un determinado espacio de tiempo por ej. traumatismo de cráneo.

IV. Amencial: en los estados que causan confusión mental.

V. Delirante: producto de una idea delirante se falsea la orientación en el tiempo, lugar o de las personas.

PATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN

Fundamentalmente se trata de la ilusión y de la alucinación; la primera es la percepción deformada de un objeto real y la segunda es una percepción sin objeto. Es necesario aclarar que las ilusiones se dan en personas normales generalmente, mientras las alucinaciones nos hablan a favor de una enfermedad.

Las ilusiones son de tres tipos:

1. Catatímicas, situación que se produce cuando un estado afectivo de momento, nos hace percibir deformadamente un objeto, por ej: en la oscuridad y por temor confundir un arbusto con un asaltante.

2. Por inatención: como su nombre lo dice es la percepción deformada de un objeto al estar desatento o despreocupado.

3. Pareidolias: sobre la base de una percepción real incompleta la imaginación creadora la reviste con todas las características de una percepción real, por ej.: la contemplación de las nubes nos hace ver la cara del viejo pascuero.

Estas tres situaciones no son acompañadas de la certidumbre de realidad, ya que aunque aparezcan en un momento, el sujeto corrige rápidamente.

Diferente es el caso de las alucinaciones que es la percepción de estímulos no presentes en la realidad. Se diferencia la alucinación verdadera de las pseudoalucinaciones. Las primeras cumplen con los cuatro requisitos propios de la percepción de una imagen real que son:

I. Proyección espacial: el objeto es percibido en el espacio que le corresponde, fuera de la persona.

II. Nitidez córporea, o sea, la imagen se percibe con verdadera forma de cuerpo.

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III. Independencia de la voluntad: no depende de la voluntad el que uno perciba algo o no; es independiente de ésta.

IV. Certidumbre de realidad, es decir, no se duda de su existencia real.

Si a la alucinación le falta uno de estos cuatro componentes se habla de pseudoalucinación y si los cumple de alucinaciones verdaderas. La condición de proyección espacial y nitidez córporea son los elementos más importantes de las alucinaciones verdaderas.

La distinción anterior no es indiferente sino que tiene trascendencia clínica ya que las pseudoalucinaciones se suelen dar en personas normales; en cambio la verdadera alucinación (excepción hecha de las del sueño), sería siempre patológica y cuando sobreviene en estados de lucidez de conciencia, casi siempre psicótica. Lo dicho no es obstáculo para que en ocasiones pueda verse en la clínica la transformación de pseudoalucinación en legítima alucinación y viceversa, o que ambos fenómenos se den combinados. Así no es raro que esquizofrénicos presenten transiciones entre pensamiento impuesto, pseudoalucinaciones y alucinaciones propiamente tal: a todo esto se llaman los enfermos indistintamente “voces”, pero es tarea del psicopatólogo establecer las diferencias.

Hay que establecer si las alucinaciones se producen en estado de lucidez o no y precisar a qué órgano de los sentidos corresponde, siendo estas disquisiciones importantes en la orientación diagnóstica. Pueden ser visuales, auditivas, olfatorias, gustativas, táctiles y cenestésicas, las que serían las más características.

Las producciones alucinatorias en lo que se refiere a su contenido, casi nunca son extrañas a la personalidad del enfermo. En las esquizofrenias es el mismo pensamiento que adquiere sonido o se escucha repetido a continuación por una voz exterior: son los fenómenos de “sonorización” o “eco” del pensamiento, respectivamente.

En otras ocasiones las “voces” comentan o critican ideas y también las intenciones, sentimientos y acciones del enfermo. De especial gravedad son las alucinaciones que le dan órdenes al esquizofrénico, ya que éste tiende a cumplirlas y como resultado agrede o se autoagrede hasta cualquier límite por estas órdenes alucinadas (homicidios y suicidios).

Respecto de las alucinaciones auditivas es importante tener en cuenta que las “voces” en los esquizofrénicos, son generalmente múltiples, anónimas y frecuentemente susurradas. En cambio, en los cuadros orgánicos como por ejemplo en la psicosis epiléptica lúcida, las voces pertenecen a una persona determinada y de volumen sonoro normal o fuerte; lo mismo sucede en la alucinosis alcohólica, en la que el sujeto escucha voces insultantes, amenazantes y recriminatorias, lo que ha recibido el nombre de personificación del delirio.

Alucinaciones visuales de complejidad creciente: elementos configurados y escénicos, se ven en cuadros orgánicos como el delirium tremens, delirium anticolinérgico, delirium epiléptico, etc. En estos estados el sujeto puede tener un

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cuadro muy vívido, con impresión de realidad y participar en las escenas producto de su enfermedad.

En los epilépticos suele darse el fenómeno de la autoscopia especular y la heautoscopia; el primero consiste en verse proyectado hacia fuera como si se viera en un espejo, y el segundo consiste en verse desde afuera generalmente desde arriba.

En las epilepsias del lóbulo temporal suelen darse alucinaciones olfativas de olores repugnantes (muerto, excremento) o de flores o perfumes, también molestos. Hay en ellos a veces alucinaciones gustativas frecuentemente gusto a metal.

Suelen también los epilépticos en los delirium ver a la Virgen y a Jesucristo, entablando una relación familiar y cercana con ellos, en un estado de éxtasis o felicidad extrema. También alucinan de la vista con escenas terroríficas como de fin de mundo, o ven al demonio y en general hay predominio del color rojo en las escenas.

Alucinaciones del tacto son frecuentes en cocainómanos que sienten y ven pequeños insectos en la piel. A veces esto hace el diagnóstico, problema tan candente en nuestros días. También los alcohólicos suelen tener estas alucinaciones, aunque en ellos son más frecuentes las visiones de animales en el espacio exterior y que les causan pánico.

PATOLOGÍA DE LA MEMORIA

Definiremos la memoria como la capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia.

Las fases de la función de la memoria son cuatro:

I. Fijación: un hecho nuevo se fija

II. Conservación o retención: el acontecimiento fijado se mantiene

III. Evocación: el acontecimiento fijado y conservado, se utiliza a voluntad en un momento preciso para lo que se evoca.

IV. Reconocimiento: el hecho evocado es sometido a juicio y se ubica en tres jalonamientos: tiempo, espacio y conceptual. Esto quiere decir que para que la evocación sea útil el recuerdo debe ser ubicado en el tiempo y lugar en que ocurrió y en su contenido conceptual.

Existe una forma de memoria que se denomina inmediata mediante la cual una información reciente se puede mantener durante un tiempo reducido (20 segundos aproximadamente).

1) Clasificación

Clásicamente las alteraciones mnésicas se dividen clínicamente en dos grupos principales según que la anormalidad se relacione con el acto de fijación del dato (memoria anterógrada) o con el de la evocación del mismo (memoria

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retrograda). El primer grupo comprende sólo la amnesia y la hipomnesia de fijación y el segundo incluye anormalidades cuantitativas y cualitativas de la evocación.

2) Amnesia e hipomnesia anterógrada

La falta de fijación de los acontecimientos rara vez es total, constituyendo la amnesia absoluta. Generalmente es parcial.El exponente clásico de la amnesia de fijación es el de la psicosis polineuritica de Korsakoff en el cual el sujeto no fija ni evoca. Se caracteriza por falta de fijación que es suplida con fantasías de relleno denominadas confabulaciones, desorientación temporoespacial y falsos reconocimientos de personas. Este síndrome es característico del alcoholismo crónico. La amnesia de fijación o anterógrada suele darse en los traumatismos cráneo-encefálicos, en epilépticos y otras intoxicaciones del cerebro.

3) Anormalidades cuantitativas de la memoria de evocación

Los desórdenes cuantitivos del recuerdo son de dos tipos: aumento (hipermnesia) y por defecto o pérdida del poder de rememorar (amnesia e hipomnesia).

I. Hipermnesia. Es el aumento de la capacidad de recordar. Se da en personas con talento especial pero ocasionalmente la poseen deficientes mentales, eso si, que para recuerdos específicos como recordar números por ej. Hay hipermnesias momentáneas en: epilépticos en estados crepusculares, histéricos con alteraciones de la conciencia, en el estado hipnótico, en estados febriles y en personas en trance de muerte.

II. Amnesia e hipomnesia de evocación. Consisten en la pérdida total o parcial del recuerdo de hechos y conocimientos que en su momento fueron fijadas.

Se clasifican según su extensión y contenido, su evolución y su causa.

a) El déficit se evocación según su extensión y contenido presenta tres variedades.

- La amnesia masiva compromete grandes porciones del pasado, incluso todo. Sucede en las demencias y traumatismos encefalocraneanos graves.

- La amnesia lacunar que comprende trozos limitados del pasado como por ej: estado crepuscular y crisis epilépticas, traumatismos encefalocraneanos.

- La amnesia sistemática o selectiva entraña el olvido de determinados datos relacionados entre ellos. Frecuente en la histeria.

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b) Según la evolución del desorden mnésico tenemos la amnesia reversible, definitiva y progresiva. (por ej.: demencias tipo Alzheimer y vascular).

c) Según la causa la amnesia puede ser orgánica o psicógena.

- La amnesia orgánica es causada por traumatismos encefalocraneanos, lesiones del cerebro, infecciones vasculares degenerativas o tóxicas. Puede ser masiva o lacunar y evolucionar en una de las tres formas indicadas.

- La amnesia psicógena es motivada. Generalmente es sistemática o selectiva lo que se da especialmente en estados crepusculares histéricos, después del cual la persona tiene recuerdos parcelares.

4) Anormalidades cualitativas de la memoria de evocación

I. La alomnesia o ilusión del recuerdo consiste en rememorar equivocadamente, alterando sin saberlo el sentido del recuerdo.

II. La paramnesia o alucinación del recuerdo que consiste en tener evocado hechos que nunca sucedieron. Se clasifican en:

a) Paramnesia fantásticaEl sujeto experimenta como si fuera recuerdo un producto de su imaginación. Por ej: un esquizofrénico que dice recordar con detalle su vida intrauterina.

b) Falso reconocimientoEl sujeto atribuye al objeto la cualidad de conocido. Puede ser un fenómeno delirante o la simple impresión de ya conocer algo que puede ser corregido lógicamente (ya visto, ya vivido, ya pensado).

c) El fenómeno inverso es el desconocimiento de los conocidos.Recibe este síntoma el nombre de síndrome de Capgras; se ve fundamentalmente en esquizofrénicos y constituye una idea delirante.

Finalmente quiero hacer un alcance acerca de las confabulaciones y la pseudología fantástica. Las primeras se dan en personas con amnesia de fijación con el objeto de rellenar los vacíos anémicos. En cambio en la pseudología fantástica (mitomanía o mentira patológica) se trata de invenciones iniciales voluntarias y que a veces terminan por ser creídas por su autor. También se llama fabulación.

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PATOLOGÍA DEL CURSO DEL PENSAMIENTO

El estudio del curso del pensar se refiere a dos aspectos: su velocidad y su estructuración.

Describiré sucesivamente la lentitud y rapidez del pensar que pueden llegar a la inhibición y fuga de ideas, respectivamente, y enseguida, las siguientes alteraciones:blocaje, perseveración, estereotipias, detallismo, frondosidad y viscosidad del pensar, pensamiento epiléptico, incoherencia y finalmente la disgregación.

Inhibición del pensamiento

Las ideas emergen con gran dificultad y en escaso número y se asocian entre si lenta y difícilmente. Esta alteración es propia de los estados depresivos.

Fuga del pensamiento

Lo esencial de esta alteración es que la velocidad del pensar, es muy superior a la capacidad para expresarlo, por lo que en el lenguaje aparecen algunas ideas y otras no se alcanzan a manifestar, fenómeno denominado fuga de ideas. Es propio de los estados maníacos.

Blocaje

Es la interrupción brusca y momentánea del curso de las ideas. Se ve en la esquizofrenia.

Perseveración

Consiste en la repetición de un contenido que en un momento fue atigente pero que con posterioridad no lo es. Es propio del deterioro y demencias.

Estereotipias

Es la repetición de un contenido que en ningún momento fue adecuado.

Detallismo

Consiste en abundar en detalles el discurso en forma generalmente innecesaria. Se ve en débiles mentales, epilépticos y en obsesivos.

Frondosidad del pensamiento

Cuando falla la tarea direccional del pensar, el sujeto abunda en detalles y rodeos haciendose el discurso complicado, rebuscado y exuberante con lo que se produce el fenómeno psicopatológico de la frondosidad. Se ve en epilépticos.

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Viscosidad del pensamiento

Consiste en quedar adherido a los pensamientos, con gran dificultad para cambiar y avanzar en el discurso. Es característico de la epilepsia.

Pensamiento epiléptico

Se caracteriza por lentitud, rigidez, repeticiones, perseveraciones, palabras de relleno, frases rodeativas, detallismo y frondosidad pero sin que el enfermo a pesar de su discurso exuberante, repetido y detallista pierda la meta de su pensar.

Incoherencia

Consiste en la desintegración de los conceptos e inconexión lógica de las representaciones, pero sin que se pierda la sintaxis del discurso. Se produce en estados de alteración de conciencia como por ej: en estados febriles, delirium, estados crepusculares, etc.

Disgregación

Se da este nombre al conjunto de las alteraciones formales del pensar que se ve en el esquizofrénico. Se ve en ellos un desorden en la estructura lógica del pensar. Se alteran las asociaciones del pensamiento y la mayoría de las veces el paciente pierde la meta o tarea del pensar. Se produce en estado de lucidez de conciencia lo que la diferencia de la incoherencia.

PATOLOGIA DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

Estudiaremos en este capítulo la idea delirante, sobrevalorada y la obsesiva.

Se define la idea delirante como una idea falsa (de significación equivocada) de origen morboso e incorregible.

Se diferencia del error en que éste se corrige, de la idea mágica que es frecuente y compartida en sociedades primitivas, y de la creencia que es una convicción que no está sujeta a verificación.

Según su origen las ideas delirantes se distinguen en primarias y secundarias. Estas últimas son derivables de otros fenómenos psicopatológicos, como por ejemplo las ideas de grandeza del maníaco que derivan de su euforia, o las ideas de ruina del melancólico que derivan de su depresión afectiva. Se les denomina ideas deliroides.

Cuando las ideas delirantes se producen en estado de alteración de la conciencia se les llama deliriosas.

Lo fundamental en la idea delirante primaria, es la interpretación delirante, que puede ser una ocurrencia o partir de una percepción o recuerdo normal, denominándose percepción delirante a la primera y recuerdo delirante al segundo.

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Es de primordial importancia destacar que la idea delirante es incorregible, aun recurriendo a los mejores argumentos lógicos; en este sentido es fiel reflejo de un proceso morboso.

En lo referente al contenido las ideas delirantes pueden ser de varios tipos: expansivas o de grandeza, depresivas de ruina, culpa o enfermedad y de persecución o perjuicio de invención, reindivicativas, erotomaniacas y otras.

Respecto de la idea obsesiva, ésta es una idea que se impone en el centro del campo de la conciencia, contra la voluntad del sujeto, quien la vivencia como absurda pero que no puede dejar de tenerla. Lo molesto se denomina egodistonía y esto la diferencia de la idea delirante y la sobrevalorada donde la personalidad se identifica con la idea.

La idea sobrevalorada o prevalerte es aquella idea falsa, que a causa de su fuerte tonalidad afectiva es tomada por verdadera y se impone sobre la personalidad determinando su conducta. Se observa ideas sobrevaloradas en personalidades fanáticas.

PATOLOGIA DE LA INTELIGENCIA

La inteligencia no es una función parcelar de la psiquis, sino general. Se puede definir como la capacidad de un individuo de adaptarse a situaciones nuevas de la vida.

El factor central y general de la inteligencia es el juicio, o sea, la capacidad de crítica que permite distinguir lo esencial de lo accesorio, lo general de lo particular, lo importante de lo insignificante, y que es la base de las funciones de abstraer, comprender, reconocer y combinar lo nuevo.

La inteligencia se aprecia en la entrevista con bastante exactitud, pero podemos recurrir a pruebas de juicio, como de diferencias o semejanzas, interpretación de refranes o pruebas de aritmética simples.

Finalmente se puede recurrir a una evaluación psicométrica que está contemplada en otro capítulo de este libro.

Es de primordial importancia la apreciación de la inteligencia en el examen psicopatológico, ya que de su nivel dependen en parte muchos aspectos de las patologías, como por ejemplo, el tipo de tratamiento, pronóstico, rehabilitación y posibilidades de reinserción social entre otros.

PATOLOGIA DE LA AFECTIVIDAD

El ser humano no asiste a los aconteceres de su vida de un modo neutral; siempre une a toda vivencia una cierta afectación, un colorido emocional que matiza así cualquier acto.

La vida afectiva sería el conjunto de estados y tendencias que el yo vive de forma inmediata, que correspondan especialmente al sujeto e influyen sobre toda su

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personalidad y que por lo general, se polarizan en términos duales; placer-dolor, agradable-desagradable, alegría-tristeza, amor-odio, etc.

Al examinar la afectividad debemos tener claro los diferentes estados afectivos a estudiar que fundamentalmente son:

I. Emociones: son afectos agudos y bruscos, que se desencadenan por una percepción o representación, que tienen abundante correlación somática, y son pasajeros como por ejemplo: miedo, cólera y angustia.

II. Sentimientos: son estados afectivos más complejos, estables y duraderos que las emociones y son de menor repercusión somática que aquellos. Por ej: el amor, la compasión, el orgullo o el odio.

III. Pasiones: son estados afectivos fuertemente intelectualizados, o dicho de otro modo, una ideación con gran impregnación afectiva.

IV. Humor: se denomina también estado de ánimo y significa un estado emocional predominante y duradero.

V. Temperamento: es el humor predominante de una persona como constituyente biológico de su personalidad.Con el fin de simplificar y facilitar el estudio clínico de la afectividad revisaré las grandes patologías o anormalidades y sus correspondientes alteraciones en la afectividad.

En la psicosis maniacodepresiva existe una alteración del humor en sus dos fases: exaltado (euforia y/o irritable) en la manía y deprimido en la fase depresiva. Este cambio del humor es duradero y puede durar meses hasta años.

En la Esquizofrenia tenemos alteraciones muy importantes y que son a veces determinantes para el diagnóstico.

Discordancia ideoafectiva que consiste en que no concuerde el efecto experimentado con respecto a la idea expresada. Por ejemplo, que un esquizofrénico que haya amado a su madre nos cuenta con la mejor de las sonrisas de su fallecimiento.

Ambivalencia afectiva: consiste en tener afectos opuestos y en forma simultánea frente a una misma persona o cosa.

Inversión afectiva: de pronto sin explicación el esquizofrénico invierte su afecto hacia algo o alguien. Odia al que recién amaba por ejemplo.

Aplanamiento afectivo: Progresivamente algunos esquizofrénicos van teniendo cada vez menos repercusión afectiva respecto de su vivenciar, hasta llegar a un verdadero aplanamiento de la afectividad.

Raptos de furia. A veces por pequeños contratiempos o sin mediar nada, los esquizofrénicos tienen momentos de furia que luego ceden totalmente: a veces son el resultado de alucinaciones que han pasado inadvertidas.

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En los epilépticos suelen producirse cambios bruscos, intensos y repentinos del humor, generalmente inmotivados que se denominan distimias. Hay distimias alegres, tristes, agresivas, angustiadas y apáticas.

En las demencias es frecuente que los pacientes presenten quiebres emocionales bruscos, especialmente de tristeza con llanto copioso repentino y que terminan rápidamente. Esto se llama incontinencia emocional y es producto de las llamadas reacciones catastróficas de los dementes.

En la Histeria se ven cambios espectaculares del estado emocional, que a mi modo de apreciar el mejor término es de la extremosidad de los afectos. Entusiasmos locos con euforia, seguidos de desilusiones extremas al momento siguiente, no son raros en la Histeria.

En las neurosis un síntoma central es la angustia que es una emoción de temor indefinido, sin contenido preciso de que algo tremendo, va a suceder. Se acompaña de síntomas corporales: opresión torácica, falta de aire, palpitaciones, sudoraciones, temblor.En las patologías que afectan al lóbulo frontal del cerebro, como es el caso de la enfermedad de Pick, se ven de dos tipos de alteraciones de la afectividad: al dañarse la convexidad se produce apatía y cuando se afecta la zona retroorbitaria hay gran desinhibición, lo que se traduce en que las tendencias afectivas se expresan sin ningún control, cayendo el sujeto muchas veces en actos desmedidos atentatorios contra el pudor, ajenos a su modo de ser habitual y previo.

Variantes del temperamento suelen teñir en forma importante la personalidad dándole un sello característico como en las personalidades hipertímicas, depresivas, y explosivas por ejemplo.

PATOLOGIA DE LOS INSTINTOS

El instinto comienza por una necesidad orgánica que se siente vagamente y se procura su objetivo de satisfacción mediante movimientos ordenados y guiados de modo subconsciente. Tiene, pues, el instinto un objetivo y una dirección determinados, y significa un rendimiento útil. Esto lo diferencia de la acción impulsiva que representa una descarga primaria sin objetivo ni dirección predeterminadas y que resulta de un estado de tensión penosa. En el acto volitivo se tiene clara conciencia del objetivo elegido y pleno conocimiento y control de los medios para lograrlo.

El instinto tiende a la satisfacción de una necesidad. Se clasifican según la naturaleza de su objetivo en:

I. de conservación de la vida individual: hambre, sed, respiración, actividad y reposo (dormir), etc.

II. de conservación de la especie: instinto sexual, maternal, filial.

III. Social : el hombre experimenta continuamente la necesidad participar en las cosas de sus semejantes y que éstos toman parte en los suyos.

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IV. Cosmicos : el hombre tiene el afán de curisear y conocer el cosmos con el fin de observarlo y claramente de habitarlo, lo que podría entenderse como la búsqueda de nuevos habitat, en caso que la vida en la tierra se complicase.

Hay sujetos con instintos fuertes (esténicos) y, otros de instintos débiles (asténicos), y según que domine la tendencia a la afirmación o sumisión de la propia persona, y según todavía la índole del objetivo de instinto dominante, resultan múltiples tipos de personalidad. Queda claro la estructura instintiva es un constituyente importante de la personalidad.

Según el control de los instintos hay hombres “instintivos” que se dejan arrastrar por sus tendencias y otros “volitivos” que son controlados.

Pasaré enseguida a una revisión de diferentes condiciones clínicas donde se pesquisan alteraciones instintivas.

En personalidades psicopáticas desalmadas hay una falta de instinto social. El desalmado o antisocial carece de consideración alguna por los demás.

En intoxicaciones se observa un cambio de las tendencias: la morfina rebaja los instintos vitales y exalta los superiores o espirituales mientras que el alcohol ejerce una acción opuesta.

En cerebropatias difusas y localizadas se producen modificaciones de la instintividad. La Encefalitis epidérmica si sobreviene en la juventud determina exceso de emoción, instintividad e impulsividad. En los dañados del lóbulo frontal se liberan instintos de los inferiores: sexo, hambre, agresión; en otros casos se produce abulia y apatía.

En las psicosis maniacodepresiva en la fase maníaca los instintos están exaltados, como por ejemplo el sexual, a diferencia de la fase depresiva donde está rebajado o abolido.

Respecto del instinto maternal es una observación nuestra que se ve claramente dañado y hasta ausente en la esquizofrenia hebefrénica y, también, en las mujeres histéricas graves. Son las madres que abandonan hijos sin dolor.

En la esquizofrenia paranoide las madres no abandonan espontáneamente a sus hijos.

Por otro lado es de observación frecuente que los esquizofrénicos tanto hombres como mujeres se comportan como homosexuales y/o bisexuales por períodos para luego volver a una conducta heterosexual, fenómeno digno de estudiarse más.

PATOLOGIA DE LA PSICOMOTILIDAD

Se comprende en este capítulo el estudio de los síntomas del comportamiento motor que tienen una apariencia voluntaria o, por lo menos un contenido psicológico.

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Los síndromes de la psicomotilidad pueden estudiarse desde el punto de vista de la velocidad y riqueza de movimientos o bajo el aspecto del mecanismo psicopatogénico de los síntomas motores.

I. Velocidad y Riqueza de Movimientos

Atendiendo a este criterio se hace la distinción entre los cuadros caracterizados por la lentitud de los movimientos (inhibición motora del melancólico) y por su rapidez (fuga psicomotora del maníaco), así como también, hay que tener en cuenta el fenómeno de la interrupción brusca y transitoria del suceder motor que se observa en el esquizofrénico (blocaje motor).La ausencia de movimientos tanto en lo que respecta a los espontáneos como a los expresivos y reactivos, a excepción de los desplazamientos respiratorios y de los globos oculares, se denomina estupor.Si ponemos atención en el estado muscular del enfermo estuporoso, nos daremos cuenta que a este respecto hay tres tipos de estupor: hipotónico o fláccido, hiperotónico o rígido y de contra-mantención o negativista. En el primer caso los miembros levantados y dejados en el aire caen pesadamente a plomo; en el segundo se encuentran en actitud permanente de hipertonía, y en el tercero, los miembros entran en contractura de posición solo en el momento en que se intenta movilizarlos pasivamente.

El fláccido se observa en melancolías graves y en cuadros histéricos o psicógenos (carcelarios por ejemplo).

Los estupores hipertónico y negativista forman parte del síndrome catatónico y se dan en cerebropatías orgánicas y en la esquizofrenia.

Los enfermos estuporosos y los aquinéticos abandonados a si mismos, se mantienen indefinidamente en la misma actitud aunque ésta sea a veces bastante incómoda; éstas se llaman “actitudes fijas o estatuarias” y a este síntoma se le ha dado el nombre de catalepsia. Cuando el examinador puede moldear al paciente como si este fuera de cera, y dejarlo en diferentes posiciones, se habla del síntoma de la flexibilidad cérea.

La riqueza de movimientos es el síndrome opuesto al estupor y se llama de agitación motora o de hiperquinesia que adopta diferentes formas de acuerdo a ciertas características de sus movimientos.

La agitación psicomotora se ve en diferentes patologías: esquizofrenia, epilepsia, demencias, histerias, drogadictos especialmente con estimulantes del SNC como la cocaína, embriaguez patológica y estados maníacos.

II. Mecanismo psicopatogénico

Desde este punto de vista las alteraciones de la psicomotilidad o síntomas catatónicos se dividen en dos grupos: síndromes de negativismo y síndromes de sugestibilidad patológica. Cada uno de ellos representa la exageración morbosa de una de las dos actitudes instintivo-volitiva que componen la conducta motora del individuo normal.

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El negativismo se caracteriza por la oposición del enfermo, no voluntaria sino instintiva, a todas las solicitaciones del ambiente de las personas o aún de su propio cuerpo. El paciente calla cuando se le pregunta algo, aprieta los dientes si le pide que muestre la lengua, se resiste en el momento de sacarlo de la sala, se niega a recibir alimentos, retiene sus heces y orina.

Opuesto al anterior es el síndrome de sugestibilidad patológica, en que el paciente mantiene las posiciones que se dan a su cuerpo (catalepsia) y se le puede moldear como si fuera de cera (flexibilidad cérea), y aún, se adelanta espontáneamente a cumplir las posiciones que el examinador proyecta determinarle, lo que se llama signo de imán (descrito por el Prof. A. Téllez). Si agregamos a todo lo anterior la hipermetamorfosis o proyección y mantención sostenida de la atención sensorial en los estímulos que destacan del ambiente, y los fenómenos de eco o repetición instintiva de palabras, gestos o movimientos que se dan en el entorno (ecolalia, ecomimia, ecopraxia), tenemos íntegramente constituido el síndrome de la “obediencia automática” o de “automatismo del mandato”.Las estereotipias motoras pueden ser de palabras, actitudes o movimientos. Recordemos que esterotipia es la repetición de un acto que en ningún momento ha tenido una finalidad.

La agitación y el estupor pueden sucederse, como así también los fenómenos de negativismo y de sugestibilidad, pero hay casos en que ambos fenómenos se dan simultáneamente, lo que se denomina ambitendencia; el mismo acto denota sugestibilidad y negativismo, como por ej.: al saludar toca la mano del otro con el dorso y no la palma, al pedírsele que muestre la lengua la saca y luego la entra, es decir, cumple y no cumple simultáneamente con un requerimiento del examinador.

Finalmente hay que dejar en claro que lo catatónico se da con mayor frecuencia en la esquizofrenia pero puede darse en otras enfermedades como: cerebropatías orgánicas, reacciones exógenas agudas, estados crepusculares, epilepsias, etc.

Para terminar un último alcance respecto de la psicomotilidad sería el estudio de la mímica y la fisiognómica del paciente.

La primera está compuesta por los movimientos expresivos del momento y los segundos son las huellas permanentes que éstos han dejado en el rostro y resto del cuerpo. Especial importancia tiene el estudio de la mirada y voz del paciente así como también expresión facial y del resto del cuerpo, como la marcha y otras manifestaciones de expresión corporal. Su arreglo personal y su forma de vestir de momento, como también su costumbre habitual. Sus modales y forma de relacionarse gestualmente con los demás: contacto gentil, hosco, desconfiado, agresivo, galante, lejano y hasta ausente o autista.

Como es de suponer la aptitud para captar estas expresiones depende de la sagacidad de cada cual unido al ejercitarse en la disciplina psicopatológica.

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Esto último vale para toda la psicopatología donde interviene la habilidad del psicopatólogo y la práctica, situaciones a veces privativas, de ciertas personas con especiales aptitudes.

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