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GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO, ESTRATIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN URGENCIAS Ramos Marzo A**, Palop Cervera M** *SERVICIO DE URGENCIAS **SECCIÓN DE NEUMOLOGÍA
HOSPITAL DE SAGUNTO
2014
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1. INTRODUCCIÓN
El tromboembolismo pulmonar (TEP) consiste en el enclavamiento en las
arterias pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde algún territorio venoso. En la mayoría de los casos (95%) su origen es una trombosis venosa profunda de extremidades inferiores, a menudo asintomática. Su incidencia es de un caso cada 1000 habitantes.
2. DIAGNÓSTICO
2.1. SOSPECHA CLÍNICA
Habrá que sospechar TEP en todo paciente con aparición de disnea, empeoramiento de disnea previa, síncope, hipotensión, y cuando se descartan otros diagnósticos diferenciales.
Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo
Prótesis o fractura de cadera Prótesis o fractura de rodilla
Cirugía mayor Politraumatismo Daño espinal
Inmovilización con férula de escayola de EEII
Ictus con parálisis de EEII Puerperio
TEP o TVP previa Fármacos o dispositivos hormonales estrogénicos
Trombofilia Cáncer
Quimioterapia Fármacos antipsicóticos Enfermedad inflamatoria
intestinal Artroscopia de rodilla
Catéteres o dispositivos venosos centrales
Edad avanzada Cirugía laparoscópica Reposo cama > 3 días
Viajes prolongados de > 6-‐8 h Obesidad mórbida
Varices Embarazo
EEII: extremidades inferiores; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda
• Se recomienda utilizar escalas clínicas suficientemente validadas (Wells o Ginebra) como primer escalón en la aproximación diagnóstica al paciente estable con sospecha de TEP.
• Se recomienda iniciar precozmente (antes de los resultados de las pruebas diagnósticas) el tratamiento anticoagulante en pacientes con probabilidad intermedia o alta de TEP.
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Escala de Wells Escala de Ginebra
TEP más probable que diagnóstico alternativo 3 puntos
Síntomas o signos de TVP (edema, dolor palpación de venas profundas)
3 puntos
Antecedentes de TEP o TVP 1.5 puntos
Cirugía o inmovilización de al menos 3 días en el último mes
1.5 puntos
Frecuencia cardiaca > 100 lpm 1.5 puntos
Hemoptisis 1 punto
Cáncer en tratamiento activo o paliativo en los últimos 6 meses
1 punto
Edad > 65 años 1 punto
Antecedente de TVP o TEP 3 puntos
Cirugía con anestesia general o fractura ≤ 1 mes 2 puntos
Cáncer activo sólido o hematológico o curado ≤ 1 año
2 puntos
Dolor unilateral en EEII 3 puntos
Hemoptisis 2 puntos
Frecuencia cardiaca: 75-‐94 lpm: 3 puntos ≥ 95 lpm: 5 puntos
Dolor a la palpación en EEII y edema unilateral 4 puntos
• Baja probabilidad: < 2 puntos • Intermedia probabilidad: 2-‐6 puntos • Alta probabilidad: ≥ 6 puntos
• Baja probabilidad: 0-‐3 puntos • Intermedia probabilidad: 4-‐10 puntos • Alta probabilidad: ≥ 11 puntos
2.2. LABORATORIO: DÍMERO D
• Un dímero D de alta sensibilidad negativo excluye TEP en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia.
• Se recomienda no realizar una determinación de D-‐dímero en pacientes con probabilidad alta de TEP.
2.3. PRUEBAS DE IMAGEN
• AngioTAC: prueba de imagen de elección para el diagnóstico. Un angioTAC negativo descarta TEP, excepto en pacientes con probabilidad alta (realizar pruebas adicionales).
• Gammagrafía pulmonar: indicada en paciente con alergia a contrastes yodados, en algunos casos de insuficiencia renal y en mujeres embarazadas con sospecha pero con Doppler de EEII normal. Una gammagrafía V/Q normal descarta TEP clínicamente significativo.
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• Eco doppler extermidades inferiores: se recomienda su realización como primera exploración en pacientes embarazadas con sospecha de TEP. También realizarlo en pacientes con TAC normal y alta sospecha.
• Angiorresonancia pulmonar: no está indicada de forma rutinaria su utilización.
• Ecocardio transtorácica: no indicada de forma rutinaria su realización.
2.4. ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
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2.5. ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN EL PACIENTE INESTABLE
3. PRONÓSTICO
La estratificación de los pacientes normotensos con TEP debería realizarse para identificar al subgrupo de bajo riesgo, que podrían tener alta precoz, y un subgrupo de riesgo intermedio, que podrían beneficiarse de un tratamiento más agresivo. Se recomienda utilzar escalas pronósticas bien validadas (PESI o PESIs) como primer escalón para la identificación de pacientes de bajo riesgo.
Escala PESI Escala PESI simplificada
Edad Sexo varón Cáncer Insuficiencia cardiaca EPOC Frecuencia cardiaca ≥ 110 lpm Tensión arterial sistólica < 100 mmHg Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm Temperatura < 36ºC Estado mental alterado Saturación O2 < 90%
1/año 10 30 10 10 20 30 20 20 60 20
Edad > 80 años Cáncer Enfermedad cardiopulmonar crónica Frecuencia cardiaca ≥ 110 lpm Tensión arterial sistólica < 100 mmHg Saturación O2 < 90%
1 1 1 1 1 1
• Clase I (riesgo muy bajo): < 65 puntos • Clase II (riesgo bajo): 66-‐85 puntos • Clase III (riesgo intermedio): 86-‐105 puntos • Clase IV (riesgo alto): 106-‐125 puntos • Clase V (riesgo muy alto): > 125 puntos
• Riesgo bajo: 0 puntos • Riesgo alto: ≥ 1 punto
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4. TRATAMIENTO
4.1. TRATAMIENTO INICIAL
• Inicialmente: HBPM o Fondaparinux. Mantener la anticoagulación parenteral al menos 5 días y posteriormente anticoagulación oral (acenocumarol o NACO).
• Recomendable alta precoz desde urgencias en pacientes con situación de riesgo bajo, buen soporte familiar y buena cumplimentación en domicilio. En estos casos los pacientes serán citados a Consultas Externas Neumología en aproximadamente 2 semanas para estudio y control clínico.
• Movilización precoz en paciente de riesgo bajo.
• En TEP como hallazgo incidental, se recomienda iniciar anticoagulación si afecta a arterias lobares, segmentarias o principales, y cuando presenta TVP concomitante.
4.2. FIBRINOLISIS
• Indicada en pacientes con TEP y shock cardiogénico secundario.
• Indicada en pacientes con hipotensión arterial sin factores de riesgo de sangrado.
• Aún no indicada, pero valorar de forma individualizada, en pacientes de riesgo intermedio en ausencia de riesgos de sangrado (en función de signos de sobrecarga derecha en la eco, pro-‐BNP, elevación de la troponina y presencia de trombo venoso distal).
• Se sugiere en pacientes con TEP y trombos en cavidades derechas.
4.3. FILTRO DE CAVA Y EMBOLECTOMÍA
• Filtro de cava: indicado en pacientes con TEP estable hemodinámicamente y contraindicación de anticoagulación.
• Embolectomía: indicada en pacientes hemodinámicamente de alto riesgo en los que exista contraindicación, fracaso o sospecha de no poder tolerar la fibrinolisis.
4.4. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
• TEP secundario a intervención quirúrgica o secundario a patología resuelta: 3 meses de anticoagulación.
• TEP no provocado: Mínimo 3-‐6 meses y valorar de forma indefinida.
• TEP secundario a cáncer: Mínimo 3-‐6 meses y valorar mantener según la actividad del cáncer.
• Segundo episodio de TEP no provocado: anticoagulación de forma indefinida.
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5. ALGORITMO GENERAL
6. BIBLIOGRAFÍA
Uresandi F, Monreal M, García-‐Bragado F, et al. Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de pacientes con tromboembolismo pulmonar. Arch Bronconeumol. 2013; 49 (12): 534-‐547
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7. ANEXO: HOJA DE REGISTRO
REGISTRO(DE(TROMBOEMBOLISMO(PULMONAR(
Adhiera(la(etiqueta(con(los(datos(del(paciente:((NOMBRE(y(APELLIDOS:(HISTORIA:(EDAD:(
FACULTATIVO(PRESCRIPTOR:(Nº(Col.:(FECHA:(
((
! Clínica:(________________________________________________________________(! Escala+utilizada:((Wells(/(Ginebra(( ☐(Probabilidad+estimada:(________________(
((
! Dímero7D:(__________(( ☐(Troponina:+__________(
! Ecocardio+transtorácica( (☐(AngioTAC( ( ☐(Eco7Doppler+MMII(
! Escala+Pronóstica:(PESI(/(PESIs( ( ☐(Riesgo:(________________(
((
! Tratamiento:+HBPM(/(Fondaparinux(/(Sintrom(/(NACO(/(Fibrinolisis(/(Otros:(_________(
! Destino+al+alta:(CCEE(Neumología(/(Ingreso(en(sala(/(UCI((
(
!
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Escala%de%Wells% Escala%de%Ginebra%
TEP%más%probable%que%diagnóstico%alternativo%3&puntos&
Síntomas%o%signos%de%TVP%(edema,%dolor%palpación%de%venas%profundas)%
3&puntos&
Antecedentes%de%TEP%o%TVP%1.5&puntos&
Cirugía%o%inmovilización%de%al%menos%3%días%en%el%último%mes%
1.5&puntos&
Frecuencia%cardiaca%>%100%lpm%1.5&puntos&
Hemoptisis%1&punto&
Cáncer%en%tratamiento%activo%o%paliativo%en%los%últimos%6%meses%
1&punto&&&
Edad%>%65%años%1&punto&
Antecedente%de%TVP%o%TEP%3&puntos&
Cirugía%con%anestesia%general%o%fractura%≤%1%mes%2&puntos&
Cáncer%activo%sólido%o%hematológico%%o%curado%≤%1%año%
2&puntos&
Dolor%unilateral%en%EEII%3&puntos&
Hemoptisis%2&puntos&
Frecuencia%cardiaca:%&75d94&lpm:&3&puntos&≥&95&lpm:&5&puntos&
Dolor%a%la%palpación%en%EEII%y%edema%unilateral%4&puntos&&
&
• Baja%probabilidad:%<%2%puntos%• Intermedia%probabilidad:%2c6%puntos%• Alta%probabilidad:%≥%6%puntos%
• Baja%probabilidad:%0c3%puntos%• Intermedia%probabilidad:%4c10%puntos%• Alta%probabilidad:%≥%11%puntos%
%
&
&
2.2.%LABORATORIO:%DÍMERO%D%
%• Un& dímero& D& de& alta& sensibilidad& negativo& excluye& TEP& en& pacientes& con&
probabilidad&clínica&baja&o&intermedia.&&
• Se& recomienda& no& realizar& una& determinación& de& Dddímero& en& pacientes& con&probabilidad&alta&de&TEP.&
&
&
2.3.%PRUEBAS%DE%IMAGEN%
%• AngioTAC:& prueba& de& imagen& de& elección& para& el& diagnóstico.& Un& angioTAC&
negativo&descarta&TEP,&excepto&en&pacientes&con&probabilidad&alta&(realizar&pruebas&adicionales).&
• Gammagrafía%pulmonar:&indicada&en&paciente&con&alergia&a&contrastes&yodados,&en&algunos&casos&de&insuficiencia&renal&y&en&mujeres&embarazadas&con&sospecha&pero&con& Doppler& de& EEII& normal.& Una& gammagrafía& V/Q& normal& descarta& TEP&clínicamente&significativo.&
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2.5.%ALGORITMO%DIAGNÓSTICO%EN%EL%PACIENTE%INESTABLE%&
&&
&
3.%PRONÓSTICO%%
La&estratificación&de&los&pacientes&normotensos&con&TEP&debería&realizarse¶&identificar&al&subgrupo&de&bajo%riesgo,&que&podrían&tener&alta&precoz,&y&un&subgrupo&&de&riesgo% intermedio,& que& podrían& beneficiarse& de& un& tratamiento& más& agresivo.& Se&recomienda& utilzar& escalas& pronósticas& bien& validadas& (PESI& o& PESIs)& como& primer&escalón¶&la&identificación&de&pacientes&de&bajo&riesgo.&
Escala%PESI% Escala%PESI%simplificada%
Edad&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Sexo&varón&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Cáncer&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Insuficiencia&cardiaca&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&EPOC&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Frecuencia&cardiaca&≥&110&lpm&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Tensión&arterial&sistólica&<&100&mmHg&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Frecuencia&respiratoria&≥&30&rpm&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Temperatura&<&36ºC&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Estado&mental&alterado&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Saturación&O2&<&90%&
1/año&10&30&10&10&20&30&20&20&60&20&
Edad&>&80&años&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Cáncer&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Enfermedad&cardiopulmonar&crónica&Frecuencia&cardiaca&≥&110&lpm&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Tensión&arterial&sistólica&<&100&mmHg&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Saturación&O2&<&90%&&
1&1&1&1&1&1&&
• Clase%I%(riesgo%muy%bajo):%<%65%puntos%• Clase%II%(riesgo%bajo):%66c85%puntos%• Clase%III%(riesgo%intermedio):%86c105%puntos%• Clase%IV%(riesgo%alto):%106c125%puntos%• Clase%V%(riesgo%muy%alto):%>%125%puntos%
• Riesgo%bajo:%0%puntos%• Riesgo%alto:%≥%1%punto%
%
&