�����

Protocolli preventodontici per pazientidiabetici

Prevention protocols for diabetic patients

A. Scattarellaa, G. Espositob, R. Di Giorgioc, G.M. Nardib,*

���������������������������������

Ricevuto:4 giugno 2009Accettato:11 giugno 2009Disponibile online:17 ottobre 2009

Parodontologia

a Dipartimento di Odontostomatologia, Universita degli Studi di Bari (Direttore Prof. G. Rizzo)b Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Universita di Roma ‘‘La Sapienza’’(Presidente Prof. A. Polimeni)c CLID Sede di Isernia, Universita di Roma ‘‘La Sapienza’’ (Presidente Prof. R. Di Giorgio)

Disponibile online su

www.sciencedirect.com

������

RiassuntoObiettivi: Proporre un protocollo di trattamento per pazienti paro-

dontopatici affetti da diabete e, in particolare, valutare l’efficacia dei

batteri probiotici nel controllo di alcuni batteri responsabili della

malattia parodontale.

Materiali e metodi: Sono stati selezionati 10 pazienti affetti da

diabete e da parodontopatia. Si e ricorso alla PCR real time per

ottenere una quantificazione precisa e affidabile dei batteri presenti

nei campioni prelevati dalle tasche parodontali prima e dopo la

terapia di mantenimento, effettuata anche con l’assunzione di batteri

probiotici.

Risultati: Dal confronto dei dati relativi alla conta batterica relativa

prima e dopo l’attuazione del protocollo sperimentale, si e eviden-

ziata una riduzione maggiore della carica batterica nei pazienti che

hanno assunto batteri probiotici.

Conclusioni: L’impiego di batteri probiotici, in aggiunta all’uso

regolare dello spazzolino, del filo interdentale e dei prodotti specifici,

aiuta a riequilibrare la microflora orale. Un appropriato protocollo di

mantenimento, al termine della terapia parodontale attiva, consente

di ottenere ottimi risultati anche nei soggetti diabetici.

� 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Batteri probiotici, Diabete, Igiene orale, Lactobacillusreuteri, Parodontopatia

* Autore di riferimento:via Abbrescia 35 - 70100 Bari.e-mail: giannanardi@libero.it (G.M. Nardi)

0393-9960/$ - see front matter � 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.10.1016/j.pad.2009.06.005 Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:121-125

AbstractObjectives: To suggest a treatment protocol for diabetic patients

with periodontal disease, and to assess the effectiveness of probiotic

bacteria in controlling periodontal pathogens.

Material and methods: Ten patients affected by diabetes and

periodontal disease were selected. PCR real time was used for

bacterial count in samples collected from periodontal pockets before

and after the maintenance therapy, including the administration of

probiotic bacteria.

Results: A greater reduction of the bacterial count was observed in

patient taking probiotic bacteria comparing the bacterial count

before and after the experimental protocol.

Conclusions: The administration of probiotic bacteria, together

with the use of toothbrush, dental floss, and specific oral care

products, may help to balance bacterial flora. At the end of an active

therapy, an appropriate maintenance protocol allows excellent

results in diabetic patients as well.

� 2009 Elsevier Srl. All rights reserved.

Keywords: Probiotic bacterium, Diabetes, Oral hygiene, Lactobacillusreuteri, Periodontal disease

Introduzione

Il presente studio ha l’obiettivo di proporre un protocollo ditrattamento per pazienti affetti da diabete; in particolare, si

propone di valutare l’efficacia dei batteri probiotici e, nellospecifico, di Lactobacillus reuteri prodentis nel controllo dialcuni batteri responsabili della malattia parodontale [1].Le relazioni tra malattia diabetica e malattia parodontalevengono studiate in maniera approfondita da tempo. Studilongitudinali a lungo termine condotti sull’uomo hanno evi-denziato come la progressione della malattia parodontale neipazienti diabetici sia sensibilmente maggiore rispetto ai

121

A. Scattarella et al. Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:121-125

pazienti non affetti da diabete [2–4]. Lo stato di iperglicemiacontribuisce a ridurre la proliferazione e la crescita dei fibro-blasti, con sintesi relativamente minore di collagene anche alivello della gengiva e del legamento parodontale, riducendoinoltre la produzione della matrice organica dell’osso perinibizione degli osteoblasti e aumento dell’attivita collageno-litica [5]. L’iperglicemia protratta amplifica i processi di glico-silazione delle proteine strutturali e funzionali anche dellacompagine parodontale, portando alla formazione dicomposti detti AGEs (Advanced Glycation End products). Taliprodotti, accumulandosi nei tessuti, formano legami covalenticon le proteine della matrice extracellulare, le membranebasali dei capillari e i recettori dei polimorfonucleati, alte-rando la funzionalita e l’efficienza di questi gruppi di cellule[6,7].Nel trattare pazienti affetti da diabete e necessario pertanto:� assicurarsi che il paziente sia trattato e non in fase discompenso;� non interferire con la somministrazione degli antidiabetici;� programmare interventi in prima mattinata, 1-3 ore dopo lacolazione e dopo l’assunzione del farmaco (in modo da evitarestress e condizioni simili che possano modificare lo statometabolico del soggetto);� evitare farmaci come i salicilati, che interferiscono con gliantidiabetici orali;� antisepsi accuratissima (per la maggior diatesi infettiva).La terapia meccanica non chirurgica costituisce il trattamentodi base per la cura della malattia parodontale.I recenti orientamenti sul trattamento del paziente diabeticoaffetto da parodontite si sono orientati verso un trattamentodi full mouth disinfection (FMD), una tecnica moderna didisinfezione completa della bocca che prevede l’ablazionedel tartaro e la levigatura radicolare di entrambe le arcatein un arco di tempo di 24 ore, associando l’uso di un antisetticolocale rappresentato dalla clorexidina [8].Oltre alle terapie professionali e domiciliari diventa necessarioil controllo della microflora parodontale. I batteri e i loroprodotti metabolici sono fattori determinanti la perdita tis-sutale parodontale. Non tutti i batteri presenti nelle tascheparodontali rivestono lo stesso significato.Le diagnostiche microbiologiche presentano un elevato valoreprognostico e offrono un supporto essenziale per la sceltadella terapia piu idonea. Il metodo di determinazione micro-biologica deve essere riproducibile e dimostrare un elevatolivello di specificita e sensibilita, per fornire informazioni utiliai fini del trattamento parodontale.

Obiettivo del lavoro

Scopo del presente lavoro e proporre un protocollo di tratta-mento per pazienti parodontopatici affetti da diabete e, inparticolare, valutare l’efficacia dei batteri probiotici nelcontrollo di alcuni batteri responsabili della malattiaparodontale.

122

Materiali e metodi

In questo studio si e ricorso alla PCR real time (meridol PerioDiagnostics) per ottenere una quantificazione precisa e affi-dabile dei batteri presenti nei campioni prelevati dalle tascheparodontali prima e dopo la terapia di mantenimento. Inparticolare, e stata rilevata la presenza dei sei piu importanticeppi batterici che fungono da marker della parodontite [9],vale a dire:� Actinobacillus actinomycetemcomitans� Porphyromonas gingivalis� Tannerella forsythia� Treponema denticola� Fusobacterium nucleatum spp.� Prevotella intermedia.L’assenza dei batteri marker puo essere considerata un segnomicrobiologico di relativa stabilita. La presenza di batterimarker, viceversa, comporta un rischio maggiore di disgrega-zione dei tessuti di sostegno.In uno dei due gruppi di studio, la terapia di mantenimento estata effettuata anche con il ricorso a Lactobacillus reuteri(Periobalance gum). Si tratta di batteri probiotici in grado dirisiedere in bocca e nell’intestino e di aderire alla saliva e aitessuti della bocca, assicurando una protezione di lungadurata. Periobalance gum e l’unico probiotico in grado diprodurre reuterina [10,11], un agente antibatterico naturaleche aiuta a combattere i batteri responsabili delle malattieparodontali, delle carie e dell’alitosi. Aiuta inoltre a ridurrel’infiammazione delle gengive e a stimolare le difese immu-nitarie. E assolutamente sicuro, non ha effetti collaterali e puoessere assunto anche dai pazienti diabetici, in quanto lecompresse non contengono zucchero [1,12].Sono stati selezionati 10 pazienti (5 maschi e 5 femmine), dieta media di 41 anni, affetti da diabete (sia di tipo I sia di tipoII) e da parodontopatia. Lo studio e stato svolto in due Centrispecialistici campani.E stata redatta una cartella clinica, in duplice copia, per i rilievieseguiti prima e dopo la terapia, contenente:� dati anagrafici;� formula dentaria;� rilevazione al sondaggio;� indice di placca (Plaque Index, PI);� indice di sanguinamento (Bleeding On Probing, BOP);� valutazione gengivale;� fattori eziologici/rischio;� flusso basale salivare;� consistenza della saliva;� pH salivare;� flusso stimolato;� capacita tampone.Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un esame radiografico(status parodontale) con sensore RVG.

Protocolli preventodontici per pazienti diabetici

Figura 1. Prelievo dal solco gengivale.

Figura 2. Kit per l’esecuzione del test biologico.

Per le rilevazioni riguardanti la saliva e stato usato un kit perl’esame salivare (Saliva-Check, GC Corporation). I test salivarisono stati eseguiti tutti a un orario prestabilito, avendochiesto ai pazienti di astenersi dall’igiene domiciliare e dall’as-sunzione di alimenti nell’ora precedente al test. E statoeseguito il sondaggio parodontale e sono stati quindi rilevatiPI e BOP.E possibile riassumere i dati ottenuti come segue:� non erano presenti edentulismi parziali e/o totali;� non era presente mobilita dentale;� tutti i pazienti presentavano almeno una tasca >4 mm;� tutti i pazienti presentavano gengivite diffusa;� il flusso salivare sia basale sia stimolato era nella norma;� il PI era compreso tra il 46% e il 51%;� il BOP era compreso tra 38% e 41%.I 10 pazienti sono stati trattati con terapia parodontale mec-canica in base alla diagnosi ottenuta dai precedenti rileva-menti. In particolare, sette pazienti sono stati sottoposti adebridement parodontale e tre pazienti a FMD, data la pro-fondita di alcune tasche e il grado di sanguinamento (BOP40%, 40% e 41%).I pazienti sono stati dimessi con prescrizioni di manteni-mento atte a proseguire il trattamento parodontale pro-fessionale. E stata insegnata la tecnica di spazzolamento diBass modificata. Sono stati prescritti sciacqui per 15 giornicon clorexidina allo 0,2%, in dosi di 10 ml due volte al giornodella durata di 30 secondi, alcuni minuti dopo aver lavato identi.Per valutare i risultati di questa prima fase del trattamento,necessaria alla realizzazione della successiva parte sperimen-tale, e stato chiesto ai pazienti di tornare dopo 15 giorni per uncontrollo.Al riesame, i 10 pazienti mostravano una riduzione del PI e delBOP in media del 10% rispetto ai rilievi iniziali. E stato a questopunto eseguito un test biologico (figg. 1, 2), nello specifico ilmeridol Perio Diagnostics, in grado di rilevare la presenza dei 6piu importanti ceppi batterici che fungono da marker dellaparodontite. Il prelievo del campione e stato effettuato inciascun paziente dalle tasche con la maggiore profondita disondaggio. Le cartine con i campioni di placca subgengivalesono state inviate a GABA GmbH nelle apposite provette,servendosi della confezione originale. I risultati ottenuti sonomostrati nella tabella I.Dopo questa fase, i 10 pazienti sono stati suddivisi casual-mente in due gruppi di cinque pazienti ciascuno:� Gruppo A: pazienti 1, 3, 5, 8 e 10� Gruppo B: pazienti 2, 4, 6, 7 e 9Al gruppo B e stata prescritta una terapia di mantenimentodomiciliare che, per convenzione, e stata chiamata ‘‘stan-dard’’: essa prevedeva il ricorso, come presidio chimico, aun collutorio contenente una combinazione fluoruro ammi-nico/fluoruro stannoso (Meridol Collutorio) in dosi di 10 ml perdue volte al giorno. Al gruppo A, invece, sottoposto alla

terapia ‘‘sperimentale’’, e stato richiesto, in aggiunta allaterapia di mantenimento ‘‘standard’’, di masticare, dopo lemanovre di igiene orale, una volta al giorno (di sera) peralmeno 10 minuti, un chewing-gum che contenesse Lactoba-cillus reuteri attivo (Periobalance gum, una miscela brevettatadi due ceppi complementari, L. reuteri ATCC 55730 e L. reuteriATCC PTA 5289 in uguale quantita).Il successivo controllo e stato fissato dopo 15 giorni.Al riesame si e provveduto a prelevare dagli stessi siti scelti inprecedenza nuovi campioni di placca subgengivale, successi-vamente inviati a GABA GmbH nelle apposite provette, ser-vendosi della confezione originale.

Gli autori dichiarano che lo studio presentato e stato realiz-zato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiara-zione di Helsinki e che il consenso informato e stato ottenutoda tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

123

A. Scattarella et al. Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:121-125

Tabella ITotale batterico relativo prima della terapia di supporto.

Actinobacillusactinomycetemcomitans

Porphyromonasgingivalis

Tannerellaforsythia

Treponemadenticola

Fusobacteriumnucleatum ssp.

Prevotellaintermedia

Totale battericorelativo

Paz. 1 0,16 7 0,2 0,1 0,01 1,6 100Paz. 2 0,13 5,2 0,1 0,25 0,2 1,2 100Paz. 3 0,1 6 0,01 0,2 0,01 1,4 100Paz. 4 0,13 5,2 0,1 0,25 0,2 1,2 100Paz. 5 0,16 7 0,2 0,1 0,01 1,6 100Paz. 6 0,8 4 0,1 0,4 1,3 1 100Paz. 7 0,9 5,2 0,7 1,1 0,35 1,5 100Paz. 8 1,6 7,4 0,3 0,4 0,9 1,1 100Paz. 9 1,2 3,2 0,8 0,5 0,2 1,1 100Paz. 10 0,9 4 0,4 0,7 0,2 0,7 100

Tabella IITotale batterico relativo dopo terapia di supporto.

Actinobacillusactinomycetemcomitans

Porphyromonasgingivalis

Tannerellaforsythia

Treponemadenticola

Fusobacteriumnucleatum ssp.

Prevotellaintermedia

Totale battericorelativo

Paz. 1 0,05 5 0,1 0,08 0 1,1 100Paz. 2 0,1 5 0,1 0,08 0 1 100Paz. 3 0,05 5 0 0,08 0 1 100Paz. 4 0,1 5 0,1 0,08 0 1,1 100Paz. 5 0,05 5 0,1 0,08 0 1,1 100Paz. 6 0,8 3,9 0,2 0,5 1,1 0,7 100Paz. 7 0,5 4,9 0,2 1 0,3 1,2 100Paz. 8 1,2 7,5 0,3 0,1 1 1 100Paz. 9 1 2,5 0,4 0,4 0,1 0,9 100Paz. 10 0,8 3,7 0,5 0,6 0,1 0,5 100

Risultati

Dopo i 15 giorni di attuazione del protocollo sperimentale, i 10pazienti sono stati visitati ed e risultato che:� non era presente mobilita dentale;� nessun paziente presentava segni clinici di gengivite;� il PI era compreso tra il 16% e il 21%;� il sanguinamento era assente.Dal confronto dei dati sulla conta batterica relativa prima edopo l’attuazione del protocollo sperimentale, e emerso comesi sia avuta una riduzione maggiore della carica batterica neipazienti che avevano assunto batteri probiotici. I risultati diquesti test sono riportati nella tabella II.

Discussione e conclusioni

I risultati dello studio evidenziano che tutti i pazienti trattatihanno risposto in modo ottimale alla terapia meccanica e disupporto. Se si ricorre a metodiche piu specifiche per porre ladiagnosi, quali il test PCR eseguito, e possibile formularevalutazioni qualitative e quantitative della microflora paro-dontale che consentono di verificare la risposta ai nostri

124

trattamenti. La determinazione della carica batterica totalepermette di stimare il quadro microbiologico complessivonella tasca parodontale. La quantificazione affidabile dellaconta batterica consente il monitoraggio del trattamentoparodontale.In relazione ai risultati ottenuti nei gruppi A e B, e possibilesuggerire che l’uso di Lactobacillus reuteri inibisce selettiva-mente i batteri associati alla parodontite, con miglioramentiche non si limitano al distretto orale. L’impiego di batteriprobiotici, in aggiunta all’uso regolare dello spazzolino, del filointerdentale e dei prodotti specifici, aiuta a riequilibrare lamicroflora orale, con potenziali effetti benefici per l’interoorganismo [13,14].Vari studi hanno dimostrato come Lactobacillus reuteri pro-dentis concorra a ridurre i livelli di citochine infiammatoriepresenti nel fluido crevicolare gengivale [15].I pazienti diabetici affetti da parodontiti vanno consideratiuna categoria a rischio; pertanto, e necessario che lo staffodontoiatrico li segua con attenzione e dedizione. La scelta el’attuazione del protocollo di trattamento FMD va fattasoprattutto in base alle condizioni psicofisiche, alle esigenzee al comfort del singolo paziente, con il fine di evitarel’insorgenza delle gia note complicanze. Inoltre, la formazionedel paziente e una parte fondamentale nella gestione del

Protocolli preventodontici per pazienti diabetici

diabete. E necessario promuovere stili di vita appropriati,incoraggiare la familiarizzazione del soggetto con il tipo didiabete e con i farmaci specifici, far adottare un regimealimentare equilibrato, insegnare il controllo individuale dellaglicemia e informare sulle complicazioni che possono insor-gere. Tutto cio prevede un’azione sinergica tra diabetologo,odontoiatra, igienista e paziente [16].La terapia parodontale non solo determina il miglioramentodella situazione orale anche nel soggetto diabetico, ma pro-babilmente contribuisce al raggiungimento di un migliorcontrollo glicemico [17–19]. Un appropriato protocollo di man-tenimento al termine della terapia parodontale attivaconsente di ottenere ottimi risultati anche nei soggetti dia-betici.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.

Finanziamento allo studio

Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti isti-tuzionali per il presente studio.

Bibliografia

1. Caglar E, Cildir SK, Ergeneli S, Sandalli N, Twetman S. Salivarymutans streptococci and lactobacilli levels after ingestion ofthe probiotic bacterium Lactobacillus reuteri ATCC 55730 bystraws or tablets. Acta Odontol Scand 2006;64:314–8.

2. Cohen DW, Friedman LA, Shapiro J, Kyle GC, Franklin S. Diabetesmellitus and periodontal disease; two-year longitudinal obser-vations. I J Periodontol 1970;41:709–12.

3. Bacic M, Plancak D, Granic M. CPITN assessment of period-ontal disease in diabetic patients. J Periodontol 1988;59(12):816–22.

4. Hugoson A, Thortensson H, Falk H, Kuylenstierna J. Periodontalconditions in insulin-dependent diabetics. J Clin Periodontol1989;16(4):215–23.

5. Golub LM, Schneir M, Ramamurthy NS. Enhanced collagenaseactivity in diabetic rat gingival: in vitro and in vivo evidence. JDent Res 1987;57:520–5.

6. Brownlee M. Glycation and diabetic complications. Diabetes1994;43:836–41.

7. Jakus V, Rietbrock N. Advanced glycation end products and theprogress of diabetic vascular complications. Physiol Res 2004;53(2):131–42.

8. De Soete M, Mongardini C, Peuwels M, Haffajee A, Socransky S,van Steenberghe D, et al. One stage full-mouth disinfection.Long-term microbiological results analyzed by checkerboardDNA-DNA hybridization. J Periodontol 2001;72:374–82.

9. Del Peloso Ribeiro E, Bittencourt S, Sallum EA, Nociti Jr FH,Goncalves RB, Casati MZ. Periodontal debridement as a ther-apeutic approach for severe chronic periodontitis: a clinical,microbiological, and immunological study. J Clin Periodontol2008;35(9):789–98.

10. Talarico TL, Dobrogosz WJ. Chemical characterization of anantimicrobial substance produced by Lactobacillus reuteri. Anti-microb Agents Chemother 1989;33(5):674–9.

11. Valeur N, Engel P, Carbajal N, Connolly E, Ladefoged K. Colo-nization and immunomodulation by Lactobacillus reuteri ATCC55730 in human gastrointestinal tract. Appl Environ Microbiol2004;70(2):1176–81.

12. Krasse P, Carlsson B, Dahl C, Paulsson A, Nilsson A, Sinkiewicz G.Decreased gum bleeding and reduced gingivitis by the probio-tic Lactobacillus reuteri. Swed Dent J 2006;30:55–60.

13. Nikawa H, Makihira S, Fukushima H, Nishimura H, Ozaki Y,Ishida K, et al. Lactobacillus reuteri in bovine milk fermenteddecreases the oral carriage of mutans streptococci. Int J FoodMicrobiol 2004;95:219–23.

14. Brown AC, Valiere A. Probiotics and medical nutrition therapy.Nutr Clin Care 2004;7(2):56–68.

15. Twetman S, Derawi B, Keller M, Ekstrand K, Yucel-Lindberg T,Stecksen-Blicks C. Short-term effect of chewing gums contain-ing probiotic Lactobacillus reuteri on the levels of inflammatorymediators in gingival crevicular fluid. Acta Odontol Scand2009;67(1):19–24.

16. Nardi GM, Marchisio O. Strumenti e metodi d’igiene orale traconoscenza e autovalutazione. Prevenzione & Assistenza Den-tale 2008;34(3):29–33.

17. Lim LP, Tay FBK, Sum CF, Thai AC. Relationship betweenmarkers of metabolic control and inflammation on severityof periodontal disease in patients with diabetes mellitus. J ClinPeriodontol 2007;34:118–23.

18. Janket SJ, Wightman A, Baird AE, Van Dyke TE, Jones JA. Doesperiodontal treatment improve glycemic control in diabeticpatients? A meta-analysis of intervention studies. J Dent Res2005;84:1154–9.

19. Jones JA, Miller DR, Wehler CJ, Rich SE, Krall EA, McCoy LC, et al.Does periodontal care improve glycemic control? The Depart-ment of Veterans Affairs Dental Diabetes Study. J Clin Period-ontol 2007;34:46–52.

125