DERLEME (Review)

ÖZET ABSTRACT

Cerrahide kesme işlemleri için klasik bistüriye alter-

natif olarak farklı cihazlar geliştirilmiştir. Bu cihazlarla

kanama kontrolü daha kolay yapılabilir ve basınç

uygulamadan her yönde kesebildikleri için, klasik

bistüriye üstünlük sağlarlar. Ultrasonik bistüri ses

ötesi titreşimle, lazer güçlendirilmiş ışık enerjisi ile,

elektrokoterler yüksek frekanslı akımla, kesme işle-

vini yerine getirirler. Kullandıkları enerjinin; dalga

biçimi, spektrumu veya genliği gibi fiziksel özellikleri

değiştirilerek aynı tür cihazlarla farklı sonuçlar elde

edilebilir. Bu cihazlardan diş hekimliğinde en yaygın

olarak kullanılanı monopolar elektrokoterler olup,

dokuyu kesme ve biçimlendirmede işlemlerinde kul-

lanılabilecek en pratik ve en ekonomik cihaz olarak

öne çıkmaktadır. Klinik uygulamalarda, kullanılacak

cihazla ilgili temel teknik özelliklerin bilinmesi, cihazın

daha verimli kullanılmasını sağlayacaktır.

Various devices have been developed as an alternati-

ve to the traditional surgical blade for use in surgery.

These devices provide a better control over bleeding

and since they can cut omnidirectionally without the

application of pressure, they provide superiority over

the traditional scalpel. Ultrasonic scalpels, lasers,

and electrocauters make use of ultrasonic vibrati-

ons, intensified light, and high frequency electrical

current, respectively. By changing their physical

properties such as waveform, spectrum, or amplitude

of the energy they are using, differing results can be

achieved by the same devices. Among these devices,

the monopolar electrocauter is regarded as the most

practical and economical, therefore the most widely

used, device in the field of dentistry for tissue cutting

and shaping operations. In clinical applications, awa-

reness of the basic technical properties of the instru-

ments to be used will allow the device to be used in

the most efficient manner possible.

Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi DergisiCilt: 31, Sayı: 3, Sayfa:52-62, 2007

Protetik Uygulamalarda Elektrokoter Kullanımı – I

Elektrokoterler ve Teknik Özellikleri

Application of Electrocautery in Prosthodontic Dentistry - I

Electrocauters and Technical Properties

*Doç.Dr. Emine Çelik BAĞCI, **Dr. Ahmet BAĞCI, ***Dr. Simel TEZCAN

*Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ** Serbest Dişhekimi

***Gühane Askeri Tıp Akademisi Dişhekimliği Bilimleri Merkezi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı

ANAHTAR KELİMELER

Cerrahide kesme aletleri, Elektrocerrahi aletleri, Elektrokoterler, Bipolar elektrokoterler, Monopolar

elektrokoterler, Yüksek frekanslı akım,

KEYWORDS

Cutting instruments in surgery, Electrosurgical instruments, Electrocauters, Bipolar electrocauters, Monopolar electrocauters High frequency current

53

GİRİŞ GENEL BİLGİLER

Dokuların ısı ile yakılması ve kesilmesine dair bilgiler, günümüzden 5000 yıl öncesine kadar gitmektedir1. Kızgın demirle yakma, dağ-lama anlamında kullanılan “cauterize” fiili 1541 den beri İngiliz dilinde kullanılmaktadır. Orta çağda Fransa’da “cauteriser”, geç dönemlerde Latince’de “cauterizare”, Yunanca’da “kauteria-zein” olarak kullanılmıştır. Bu dönemlerde koteri-zasyon; bir doku veya organla ilgili kesip çıkarma (amputasyon) işleminden sonra meydana gelen ağır kanamaları durdurmak için kullanılmıştır2.

D’Arsonval 1891 de yaptığı deneylerde, yüksek frekanslı elektrik akımının, ağrı ve kas spazmı oluşturmadan dokulardan geçtiğini, ve bu sırada dokuda sıcaklık artışına sebep olduğunu gözle-miştir. Bu gözlem elektrocerrahi alanındaki ge-lişmelere esas oluşturmuştur3. İngiliz cerrahı A. Wyeth 1924 yılında, iç sıcaklığı olan bistüri veya elektronik radyo makası olarak adlandırdığı ci-hazı tümör cerrahisinde kullanmıştır. 1926’da, “Elektronik yöntemlerle neoplastik hastalıkların tedavisi” adlı kitabında gözlemlerini ve görüşle-rini bugünkü elektrocerrahiye (EC) esas olacak şekilde ortaya koymuştur4. De’ Forest tam elek-tronik bir cihazı (eski lambalı cihaz teknolojisi) cerrahide kullanıma sunmuştur. Bu aletle doku kesildiğinde, bitişik dokuda yanığa neden olma-dığını göstermiştir4.

Diş hekimliğinde dokuyu kesmek, kesip çı-karmak, kanamayı durdurmak, dokuyu koterize etmek için elektrik akımlarından yararlanma-nın tarihçesi 1940’lı yıllara kadar uzanır. 1941 de Ogus periodontal kemik ceplerinin bertaraf edilmesi için yüksek frekanslı akım kaynağı kul-lanmıştır4. Oringer diş hekimliğinde EC’ yi kul-lanarak başarılı sonuçlar elde etmiş ve 1962 de “Diş hekimliğinde Elektrocerrahi” adlı kitabını yayınlamıştır. Dişhekimliğinde yüksek frekanslı özel üreteçlerin kullanımı 1960’ lı yılların ikinci yarısından sonra başlamış, 1967 de ilk EC cihaz-ları pazara sunulmuştur1.

Genel tıpta EC’ nin uygulama alanları sürekli olarak genişlerken EC cihazları da buna koşut ola-

rak geliştirilmiştir. Monopolar teknolojisinin ya-nında bipolar cihazlar piyasaya sürülmüş ve genel cerrahide, baş boyun ve beyin cerrahisinde geniş kullanım alanı bulmuşlardır. Her iki tip, tıp alanın-da yaygın olarak kullanılırken, oral cerrahların bi-polar üniteleri kullanmalarının dışında diş hekimli-ğinde çoğunlukla monopolar sistemler kullanılmış ve bu sistem fazla değişmeden kalmıştır5.

Diş hekimliği alanındaki uygulamalarda; elek-trokoter kullanılırken, baş boyun cerrahisinde, çene yüz cerrahisinde, damar cerrahisinde , genel cerrahide ve dermatolojide; ultrasonik bistüri (har-monik bistürü), Coblation tekniği (Coblator plasma surgery system) karşılaştırmalı olarak pek çok de-neysel ve klinik çalışmada kullanılmıştır4,6-10.

Klasik bistürinin haricinde kullanılan bütün tekniklerin bir ortak özelliği vardır. Bu ortak özel-lik; klasik bistüriye oranla ya daha az basınçla veya hiç basınç yapmadan kesmesidir. Örneğin lazerle kesmede dokuya hiçbir basınç uygulan-maz. Ancak kesme derinliğini ayarlayabilmek için fazla deneyim sahibi ve yavaşlığı dolayısı ile sabırlı olmak gerekir11. Akut bir apsenin direne edilmesi gerektiğinde basınç uygulamadan kese-bilmenin önemi çok daha iyi anlaşılır.

Bu çalışmada klasik bistüri dışındaki cerrahi kesme aletlerinden, elektrokoterlerin teknik özel-liklerinden bahsedilmiş ve monopolar elektro-koterlerin kullanımında dikkat edilmesi gereken konulara dikkat çekilmeye çalışılmıştır.

Klasik bistüri dışındaki cerrahi kesme aletleri üç ana grupta incelenebilir (Şekil 1).

1. Ultrasonik (Harmonik) Bistüri

30-60 KHz lik ses ötesi (ultrasonik) frekansta klasik bir bistürinin mekanik olarak titreştirilme-siyle çalışır. Kesici bıçağın vibrasyon aralığı (gen-lik-amplitüd) değiştirilerek, farklı güç ayarları elde edilir. Ultrasonik bistüriler, ultrasonik diş taşı te-mizleyici aletlere benzerler, bunlarda kazıyıcı ucun yerini kesici uç almıştır. Gözle veya kulakla algıla-namayacak kadar yüksek frekanslarda titreşen bis-türi, bu mekanik enerjiyi dokuya ileterek, kesme ve pıhtılaştırma işlemlerini eşzamanlı olarak yapar.

54

Lazer dahil radyo frekansı kullanan cihazların hepsi proteini denatüre etmek için ısı enerjisini kullanırlar, ultrasonik enerjiyi kullanan cihazlar ise (Ultrasonik bistüri) protein moleküllerindeki hidrojen bağlarını mekanik olarak kırarak prote-ini denatüre eder ve böylece dokuda sürtünmeye bağlı olarak daha az ısı ortaya çıkar12,13.

Ancak, klasik elektrokoterle ve ultrasonik bis-turi ile yapılan cerrahi işlemlerde, sonuçlar ara-sında belirgin bir farklılık görülmediğine işaret eden çalışmalar da vardır8.

2. Lazer Cihazları

Lazer, elektrik enerjisinin güçlendirilmiş ışık enerjisine dönüştürüldüğü bir sistemdir. 1960’lı yıllarda gelişmeye başlayan LASER teknolojisi, genel tıpta birçok alanda vazgeçilmez bir teknik olarak kendini kabul ettirmişken, diş hekimliğin-de yeni yeni yer almaya çalışmaktadır14-16. Yük-sek frekanslı akımı kullanan teknolojiler ile lazer teknolojisini karşılaştıran çalışmalar daha çok hayvanlar üzerinde yapılmıştır. Ultrasonik bistü-ri, yüksek performansı ile lazere ve diğer teknik-lere göre daha hassas, kanamayı durdurucu ve kontrol edilebilir bulunmuştur17. Sinha ve arkd. tarafından yapılan bir çalışmada; klasik bistüri, ultrasonik bistüri, elektrokoter ve lazerle kesiler yapılmış, bu kesilerde; kanama kontrolü, yara iyileşmesi gözlenmiştir. Yara iyileşmesi klasik ve ultrasonik bistüride en hızlı ve dokunun gerilme direnci daha yüksek bulunmuş, ancak kanama

kontrolü lazer ve elektrokoterde daha başarılı bu-lunmuştur13.

Kurgubilimdeki ışın kılıcı gibi empoze edilme-ye çalışılan Lazerin, etkime süresinin uzunluğu ve parasal olarak çok büyük yatırım gerektirmesi önemli bir dezavantaj olarak gösterilmiştir18,19. Fi-yat-fayda ilişkisi göz önüne alındığında ve dünya üzerindeki kullanım yaygınlığına bakıldığında, la-zer elektrocerrahi cihazlarının pahalı yatırımlar olacağı düşünülebilir11.

3. EC uygulamalarında kullanılan Koter Cİhazlarını İse 3 grupta İncelemek mümkündür

1. Termokoterler

Termokoterler adından da anlaşılacağı gibi sıcaklıkla dokuları koterize eden gereçlerdir. Elektrik akımı ile ısıtılan platin bir tel aracılığı ile kesme ve dağlama işlemi yapmak üzere geliştiril-miş basit apareylerdir. 1950-70 yılları arasında birçok diş üniti üzerinde hava-su spreyi gibi stan-dart aksesuar olarak üretilmiştir. Bir telin akkor hale gelmesi için sıcaklığının 5000C nin üzerine çıkması gerekir. Kütlesi küçük olduğu için doku-ya dokuduğu anda sıcaklığını hızla kaybetmesine rağmen dağlama işlevini 3. derece yanık oluştu-rarak yapar4. Başka seçeneğin olmadığı koşullar-da işe yarayabilecek bir araç olmasına rağmen bugün onun yerini alan birçok sofistike teknik geliştirildiğinden tamamen terk edilmiş ve hatta kullanımı yasaklanmıştır.

2. Spark gap Koterler 4,20

Bu tür koterler 1000 volt civarında sönümlü bir dalga üretirler. (Şekil-2) Kıvılcım atlaması ve self indüksiyonla çalışan bir transformatör, voltajı yükseltir. Bu yüksek frekanslı akım, bir prop ara-cılığı ile dokuya uygulanır.

Spark Gap koterler çok yüksek voltaj ürettiği ve “spray” şeklide akım atlaması yaparak çalıştığı için sadece yakma (fulgurasyon) işleminde kulla-nılabilir. Prop dokuya yaklaştırıldığında, dokuya doğru kıvılcım atlaması meydana gelir ve bu kı-vılcımların sebep olduğu yüksek ısı dokunun dağ-lanmasını sağlar.

ŞEKİL 1

Cerrahi kesme araçları

55

3. Elektrokoterler1, 4, 21

Elektrokoterler 200 kHz - 27 MHz arasında yüksek frekanslı akım üreten araçlardır. Kullanım amacına ve yerine göre bu cihazlar 15-400 Watt enerji üretebilirler. Üretilen yüksek frekanslı akım (YFA), kesme işlemi için tam dalga veya koagü-lasyon için modülasyonlu dalga biçiminde olabi-lir. (Şekil 3) Elektrokoter cihazının ürettiği yüksek frekanslı akımın, tam dalga veya modüleli dalga olması, dokuda oluşacak etkinin de farklı olması-nı sağlar. Cihazın ürettiği yüksek frekanslı akım, ince bir uçla dokuya temas ettirildiğinde, dokuda oluşan direnç bölgesinde ısı meydana gelir. Bu değim sırasında metal uç ısınmaz. Hücreler arası sıvı ve kan, yüksek frekanslı akıma karşı göster-dikleri direnç yüzünden ısınırlar. Doku direncinin yüksek olduğu bölgede oluşan ısı etkisiyle dehid-ratasyona bağlı kesi meydana gelir. Direncin en yüksek olduğu yer aktif ucun dokunma noktası-dır4 (Şekil 4,5).

ŞEKİL 2

Spark gap koterin ürettiği akım ve fulgurasyon (sprey koagülasyon) işlemi

ŞEKİL 3

YFA’ mın dalga biçimleri

ŞEKİL 4

YFA üreteci ve doku ilişkisi

ŞEKİL 5

Toprak bağlantısı

56

Cihaz, tam dalga üreteci modunda (modülesiz tam filtre dalga) çalışıyorsa kesici uçta, voltaj ile güç arasındaki fark büyük değildir (Şekil 6). Bu-nun anlamı, kesici uç dokuya dokunduğu zaman en az kıvılcımla en yüksek gücün uygulanmasıdır. Bu koşulda yapılan kesi, klasik bistüri kesisine benzer. Kesi bölgesinde bir miktar ısınma olduğu için kanama azalır, sıcaklık gereksiz yükselme-diği için dokuda yanık oluşmaz, yara iyileşmesi hızlı olur ve doku büzüşmesi az olduğu için kesi yerinde skar kalmaz.

Modüleli dalgada; koterin çıkış voltajı yüksek olmasına rağmen etkin güç düşüktür. Ucunda bin volt civarında gerilim olan künt veya küresel uçlu prop dokuya yaklaştığında, dokuya atlama yaparak ark oluşabilir (Şekil 7). Yakma etkisin-den kurtulmak için prop dokuya değdikten sonra pedala basılarak cihaz aktif hale getirilirse daha kontrollü bir koagülasyon sağlanır4. Bu; değim pıhtılaşması, kontakt koagülasyon, soft koagülas-yon, (hemo, pin point veya forced coagulation) olarak adlandırılır.

Doku ile prop arasında küçük kıvılcımlar oluşmasına bağlı olarak daha fazla sıcaklık oluşa-caktır. Yüksek sıcaklık pıhtılaşmayı sağladığı gibi hafif yanık oluşmasına da sebep olur, bu yüzden fugurasyon veya koagülasyon sonucunda doku-da büzüşme, yara dokusu oluşması mümkündür. Yara iyileşmesi tam dalga ile yapılan kesiden daha yavaş olur4.

Elektrokoterler monopolar ve bipolar olmak üzere ikiye ayrılırlar.

Monopolar Elektrokoterler1,3,4,21,22

Monopolar diye tanımlanan koterlerde aktif elektrottan çıkan yüksek frekanslı akım, koteri-zasyonu gerçekleştirdikten sonra bütün vücuda dağılarak, hasta vücuduna bağlanmış geniş yü-zeyli elektrot aracılığı ile cihaza geri döner. Kes-kin uç veya tel şeklindeki aktif uç, elektrik akımı-nın yoğunlaştığı yerdir. Bu küçültülmüş dokunma ucu, birim alandan geçen akımın en yüksek oldu-ğu yerdir ve burada dehidratasyona sebep olacak düzeyde ısı meydana gelir. Monopolar koterlerde

ŞEKİL 6

Tam dalga (modülesiz) modu ve kesme işlemi

ŞEKİL 7

Modüleli dalga ve kontakt koagülasyonu

57

elektriksel ikinci kutup toprak hattı ile ilişkilen-dirilmiştir. Bu tür cihazlarda ikinci kutup pasif olarak fonksiyon yaptığından sistem “MONOPO-LAR” olarak isimlendirilmiştir. 50 W’ dan daha az çıkışı olan monopolar elektrokoterlerde, ciha-zın pasif çıkışı doğal toprağa bağlanır. Bu durum-da hastaya ayrıca bir topraklama hattı bağlamaya gerek kalmayabilir. 50 W’ dan daha fazla çıkış gücü olan monopolar koterlerde, nötr hattına ay-rıca özen göstermek gerekir. Topraklama hattı-nın yüzey açısından yetersiz olduğu durumlarda, hasta koltuktaki metal yüzeylere eli ile dokunacak olursa burada direnç, topraklama hattına göre daha düşük olduğu için akım yoğunluğu buraya yönelecek ve elde yanıklar oluşabilecektir.

Monopolar Elektrokoterlerde sonuç olarak aktif ve nötr olmak üzere iki elektrot vardır.

I. Aktif elektrot (Çalışma elektrotu): Metal uç kısımlarının biçimlerine göre şöyle ayırt edilebi-lirler:

• İnce veya kalın tel veya iğne biçiminde olan-lar,

• Bıçak şeklinde olanlar,

• İlmik biçiminde olanlar : Çeşitli boyutlarda, uzun, yuvarlak veya eşkenar dörtgen (romboid) şeklinde olabilir,

• Farklı çaplarda küre biçiminde olanlar.

II. Nötr elektrot: Çeşitli tipleri olan bu elektro-ta toprak elektrotu da denir.

Vücuda değdiği yerde ısı oluşturmaması için geniş yüzeylidir. Geniş olan yüzeyi sayesinde bi-rim alandan geçen akım miktarı düşük olacağın-dan ısı oluşamaz. Oringer topraklamanın hasta-nın sırt bölgesinden çok, kalça kemiğinin altına yerleştirilmesini önerir.(4) Topraklama hastanın küçük kemik çıkıntılarına örneğin omuz kürek ke-miği veya omurlara gelmemelidir, aksi halde yük-sek akım yoğunluğunun ortaya çıkmasına neden olur bu da yanıklara sebep olur. Topraklama, has-tanın bacak altına yapılacaksa hastanın cebinde anahtar veya metal içeren eşyalar olmamalıdır. Nötr elektrotlar çeşitli biçimlerde olabilir4:

• Oturma elektrotu; Hastanın üzerine oturdu-ğu geniş yüzeyli plakalar,

• El elektrotu; Hastanın elinde tuttuğu metal çubuk şeklindeki elektrotlar,

• Kolluk veya manşet tip elektrot; İnce bükü-lebilir metalden yapılan, hastanın cildine temas edecek şekilde plastik bantlarla sabitleştirilen elektrotlar.

Bipolar Elektrokoterler: (5,23)

Bipolar koterlerde aktif elektrot ve nötr elek-trot olarak tanımlanan iki elektrot birbirine yakın durur, koterizasayon uygulanacak doku araya girdiğinde, doku üzerinden yoğun bir akım nötr elektroda doğru akar ve aradaki dokunun kesil-mesi veya koterizasyonunu gerçekleştirmiş olur. Küçük bir makasın hareketli kısımlarından biri-nin aktif kutup, diğerinin nötr kutup olduğunu düşününüz. Makasın kesen yüzeyleri elektriksel olarak izole edilmiştir. Genellikle bu izolasyon tef-lon kaplama ile gerçekleştirilir. Kesici kenarlarsa çıplak metaldir. Araya giren dokuda, uygulanan akımın niteliğine göre kesme , koterizasyon veya her ikisi birden gerçekleştirilir. Bipolar koterlerde yüksek frekanslı akımın devresini tamamlayacağı yol çok kısa olduğu için düşük impedanslı cihaz-lardır ve maksimum 50 Watt çıkış verirler (Şekil 8).

Bipolar elektrotlar sayesinde doğrudan, sa-dece damar ağzını koterize (veya koagüle) etmek mümkün olur. Makas şeklinde kesme ağzı olan bipolar koter propları bir taraftan yumuşak do-kuyu keserken diğer taraftan iki taraflı olarak da-mar ağızlarını koterize eder.

ŞEKİL 8

Bipolar elektrokoter ve uçları

58

Koblasyon:9

Dokuda kesme işlemini, tuzlu su ortamında, hedef dokudaki molekülleri parçalayarak ve bunu çevre dokuya en az hasar vererek yapan yeni tek-noloji ürünü bir elektro-ayırma (electro-dissocia-tion) cihazıdır. 1998 yılında geliştirilen sistem iki ana parçadan oluşur: Yüksek frekanslı güç ürete-ci ve elektriksel olarak birbirlerinden izole edilmiş elektrotlardan oluşan bir uç. Soğuk çıkarma (cold ablation) olarak patentlenmiş olan bu teknoloji, kontrollü çıkarma (controlled ablation) kelimele-rinden türetilmiştir. Coblator® ticari ismi ile EC’ ye girmiştir. Kesme ve koagülasyon işlemi, tuz-lu su ortamında bipolar tekniğin kullanılması ile gerçekleşir. Yüksek frekanslı akım geçişi sırasın-da, tuzlu sudaki sodyum iyonlarının “iyonize bir plazma katmanı” oluşturması esasına dayanır. Koblasyon; düşük sıcaklıkta dokuda moleküler ayrışmaya neden olur. Bu etki yaklaşık 40-70 derece arası bir sıcaklıkta gerçekleşir moleküler ayrışma sonucu en az hasarla dokuda hacimsel bir azalma oluşur. Lazer ve standart EC’ye göre daha az ısı üretir. Bu nedenle diğer yöntemlere göre için işlem sonrası daha az ağrı ortaya çıktığı bildirilmektedir10,25.

Tablo-1 de ısının dokuda yapacağı etkiler de-ğerlendirildiğinde termokoter veya spark gap je-neratörle çalışan cihazların ne derece sakıncalı olduğu açıkça görülür.

Elektrocerrahinin çeşitleri:4,25

1. Elektrotomi: (Elektrikle kesme, kesip çıkar-ma) Dokunun kesilmesi ve kesilerek çıkarılmasını kapsayan elektrocerrahi işlemleri

2. Elektrokoagülasyon: Bipolar akım uygu-lanarak dokuların yıkımı ve bunun kitle haline getirilmesi,

3. Elektrodesikasyon: Elektrikle kurutma, bir şeyi suyunu kaybettirerek kurutma,

4. Elektrofulgurasyon: Yüksek frekanslı akım-la dokunun yakılması,

5. Koblasyon: Düşük sıcaklıkta, tuzlu su gibi iletken bir sıvı içindeyken yapılan elektrocerrahi.

Elektrotomi: (Elektrosection) (Electroexcisi-on) (Electroscission) (Acusection):

Dokunun kesilmesi veya kesilerek çıkarıl-masını kapsayan elektrocerrahi işlemine verilen isimdir. Elektrik akımı ile dokuyu kesmenin en önemli yararı, hemen hemen tamamen kansız denebilecek bir ortamda görerek çalışmayı sağla-masıdır. Elektrotomide amaç temiz bir doku kesi-mi elde etmektir. Doğru teknikle ve uygun elek-trotların kullanımı ile pıhtıdan ve kömürleşmeden (karbonlaşma) uzak bir kesi elde edilebilir.

Elektrokoagülasyon:

Yüksek frekanslı akım kullanarak kapiller veya damar kanamaların durdurma işlemidir. Elektro-koagülasyonda kullanılan yüksek frekanslı akım, düşük frekanslı bir akımla modüle edilmiştir. Mo-dülasyon derinliği arttıkça kesmekten çok ısıtma etkisi ön plana çıkar. Bu ısıtma etkisi de dokuların sol halden jel hale geçmesine sebep olur. Akım şiddeti, koagüle edilecek dokunun (kanamanın) büyüklüğüne göre seçilmelidir. Küçük seçilmiş akım şiddeti, koagülasyonun gerçekleşmesi için daha uzun süreli bir uygulamayı gerektirir. Eğer

TABLO I

Isının dokuda oluşturduğu değişiklikler(24)

> 400 C <490 C Geri dönüşebilir doku hasarı

> 490 C <700 C Geri dönüşümsüz doku hasarı (Denatürasyon)

> 700 C <1000 C Bağ dokusu – kollagen- jelatine dönüşür. (Pıhtılaşma – koagülasyon )

> 1000 C <2000 C Hücre suyu buharlaşır, hücre kurur ve jelatin yapışkan hale gelir (Kurutma-Desikasyon)

> 2000 C Yara kabuğu oluşumu (Kömürleşme –karbonlaşma, patolojik olarak 4. derece yanık .

59

akım şiddeti kanamaya göre fazla ise, dokuda ko-agülasyonla birlikte yanık oluşur.

Koagülasyon işleminde, uygulamaya özgü aktif elektrotların yanı sıra damar kıskacı (arter klempi) ve bistüri gibi cerrahi aletlerden de yarar-lanılır. Cerrahi işlemler esnasında küçük damar-lardaki kanamayı hızla durdurmak için, damar sivrisinek kıskacı (mosquito clemp) ile tutulur ve aktif elektrot kıskaca 2-3 sn süre ile değdirilir. Böylece kıskaç, akımı dokuya iletir ve kanayan damar pıhtılaşma yoluyla mühürlenir.

Kömürleşmiş doku artıkları veya kan artıkları ile kirlenmiş olan elektrotlar değim yüzeylerinde kıvılcım sıçramasına ve kömürleşmeye neden olurlar. Bu nedenle elektrotun temiz olması, temiz tutulması ve her yeni kullanımdan önce mutlaka doku artıklarından itina ile temizlenmesi gerekir.

Elektrodesikasyon:

Dokuyu kurutma (desikasyon) işleminde; iğne biçimindeki elektrot dokuya batırılır ve orada sa-kince tutulur.Elektrotlar soğuk olmakla birlikte doku direnci nedeniyle yerel olarak sıcaklık ar-tışı ortaya çıkar. Dokudaki değişiklik, hücresel su kaybı ve kurumadır. Uygulama zamanı uza-tıldıkça bu etki daha derine doğru yayılır. Böyle bir doku tahribatı tümör cerrahisinde istenen bir durumdur. Etki sınırlarının önceden belirlenmesi zorluğu dolayısı sık kullanılmayan bir tekniktir.

Elektrofulgurasyon:

Yüksek frekanslı akımla dokunun yakılması işlemidir. Uygulama elektrotu dokuya yaklaştı-ğında kıvılcım atlaması şekline akım geçer. Olu-şan görünüm sebebi ile sprey koagülasyonu da denen bu teknikte doku yüzeyinde yanık, hem is-tenen hem kaçınılmaz sonuçtur. Yüksek frekanslı akımla, dokuyu doğru biçimde yakabilmek için elektrot dokuya değdirilmemelidir. Kıvılcımın sıç-rayabilmesi için doku ve elektrot arasında daima serbest bir hava boşluğu olması gerekir. Uygula-ma yüzeyinde meydana gelen kömürleşme, daha derin doku kısımlarındaki kuruma veya yanma karşısında ayırıcı bir tabaka oluşturur. Doku tah-ribatının kontrolsüz ve fazla olması dolayısı ile tercih edilmeyen bir tekniktir.

Elektrokoter kullanırken dikkat edilmesi ge-reken konular veya yapılabilecek olası hatalar:

Her elektrocerrahi cihazının doz skalası 1 den 10 a kadar taksimat içerse de, her cihazda “5” sayısal değeri farklı bir güç’ü ifade eder.Bu yüzden cihazın ilk kullanımında uygun akım do-zunu saptayabilmek için, bir deneme etinde test edilmesi önerilir. Bazı cihazlarda ayarlanan çıkış dozu, dijital bir gösterge ile WATT olarak göste-rilse de, hâlâ relatif bir değerdir, çünkü mono-polar cihazlarda uygulama alanından ne kadar akım geçeceğini belirleyen, dönüş elektrotunun yüzeyinin büyüklüğü veya cihaza yakınlığıdır.

Diş Hekimliğinde yaygın olarak MONOPO-LAR cihazlar kullanıldığı için bu başlık altındaki bilgiler, ağırlıklı olarak monopolar cihazların kul-lanımı ile ilgili olacaktır.

Bir monopolar elektrokoterin verimli çalışa-bilmesi için birinci koşul, akımın geri dönüş yolu-nun mükemmel olmasıdır. Elektrik akımı kesme işlemini yaptıktan sonra toprak yolu ile cihaza geri döner. Eğer bu geri dönüş yolu, yani top-rak elektrotu yetersizse, cihaz ya kesmeyecektir ya da yanıklara sebep olan kötü kesikler oluştu-racaktır. Cihazın geri dönüş elektrotu varsa bu, üretici firmanın önerilerine uygun biçimde hasta ile irtibatlandırılmalıdır (Şekil 9).

Diş hekimliğinde kullanılan küçük güçler ne-deni ile genellikle özel geri dönüş elektrotu kulla-nılmaz. Bu durumda geri dönüş yolu doğal toprak bağlantısıdır. Bu yüzden elektrokoter, toprak hat-tı doğru yapılmış bir prizle irtibatlandırılmalıdır. Ayrıca hastanın oturduğu koltuğunda topraklan-mış olması gerekir. Burada akla gelen soru, has-tanın oturduğu yüzeyin plastik kaplamalı olduğu

ŞEKİL 9

Monopolar ve Bipolar akım yolları

60

ve akımın nasıl devresini tamamlayacağı sorusu-dur. Bu uygulamada sorun olmaz, çünkü yüksek frekanslı akım bu yalıtkan yüzeyden kapasitif etki ile geçecektir. Monopolar çalışmalarda toprakla-ma elektrotu kullanılıyorsa, bu elektrotun vücuda tam ve en geniş yüzeyi ile dokunması sağlanma-lıdır. Eğer dokunma yüzeyi istenmeden küçül-tülecek olursa, kesme ucuna eşdeğer bir direnç de burada oluşacak ve topraklama elektrotunun bağlandığı yerlerde yanıklar oluşacaktır.

Başarılı uygulamanın anahtarlarından biri de uygun güç seçimidir. Uygun güç ayarı: Kesi de-rinliğine ve kesme hızına göre yapılan ayardır. Çıkış gücü yüksek seçilip yavaş kesme yapılırsa, dokuda gereksiz ısı oluşacaktır. Kesme hızının güce göre düşük olması durumunda, dokuda kahverengi yanık bölgeleri oluştuğu görülecek tir. Güçü çok düşük seçmek, kesme hızının isten-meyecek kadar yavaş olmasına sebep olabilir. Bu durumda yine kesi etrafına doku tahribine bağlı renk koyulaşması görülecektir. Eğer kesme hızı-na uygun bir güç seçilmişse, kanamasız, kesilen bölgelerde renk değişimi olmayan mükemmel so-nuçlar elde etmek mümkün olacaktır.

Kesme esnasında ucun (prop) daima metalik parlak olması gerekir. Kesi esnasında proba ya-pışacak doku parçaları siyah karbon artıkları şek-linde birikecek ve burada oluşan yüksek direnç dolayısı ile prop ucunda gereksiz sıcaklık oluşa-caktır. Kesme sırasında kesici uç hızla kirleniyor-sa güç seçimi veya kesme hızında bir yanlışlık var demektir.

Klinikte hastaya zarar vermeden daha güvenli ve hızlı bir elektrocerrahi uygulaması yapabilmek için, kullanılacak cihazla ilgili temel teknik özel-liklerin bilinmesi, cihazın daha verimli kullanıl-masını sağlayacaktır.

Terminoloji: (5,9,17,26,27)

Elektrocerrahide farklı kaynaklar, farklı ekol-ler aynı anlamı ifade eden farklı terimler kullan-maktadır. Bu terminolojik karmaşayı aşabilmek amacı ile bu alanda kullanılan farklı terimlerin anlamlarını içeren bir liste eklenmesinde yarar görülmüştür.

1. Elektrocerrahi (electrosurgery): Elektrik akım-ları aracılığıyla yapılan cerrahi uygulamalar.

2. Elektrokoterizasyon (electrocautery): Dokula-rın, ucundan elektrik akımı geçen araçlarla yakılması, dağlanması.

3. Termokoterizasyon (thermocautery): Elektrik akımı ile akkor hale gelen platin tel ile doku-nun koterize edilmesi.

4. Elektrohemostasis (electrohemostasis): Elek-trik akımından yararlanılarak yapılan kana-mayı durdurma uygulamaları, dokuda kana-ma odaklarının yakılması.

5. Elektrokoagülasyon (electrocoagulation): Yük-sek frekanslı elektrik akımının (YFA) bir elek-trotu aracılığı ile dokuda yapılan koagülasyon (pıhtılaştırma) işlemi.

6. Elektrodesikasyon (electrodesiccation): YFA’ la dokuların kurutulması.

7. Desikasyon (desiccation): Kurutma, bir şeyi suyunu kaybettirerek kurutma. Doku sıcaklı-ğının 600 C nin üzerine çıkması halinde hüc-relerde görülen kuruma işlemi .

8. Elektroinsizyon (electroincission): Dokuların YFA uygulayan bistüriler aracılığıyla kesilme-si, elektrik akımıyla kesi (insizyon) yapmak.

9. Elektroeksizyon, Elektrotomi (electroexcisi-on, electrosection, electrotomy, acusection): Elektrikle kesip çıkarma işlemi.

10. Elektrofulgurasyon (electrofulguration): Do-kuların YFA uygulanarak yakılması.

11. Fulgurasyon: Şimşek çakması, ani parlama.

12. Karbonizasyon (carbonisation, charring): Kö-mürleşme, bir maddenin (ısıtılarak) diğer bö-lümlerini uzaklaştırarak karbonunu bırakmak.

13. Ablasyon (ablation): Kesip çıkartma, tutunma yerinden kaynaşık olduğu yapıdan ayrılma.

14. Ultrasonik bistrüri (ultrasonic-ultrasound scalpel ): Ses ötesi dalgaları kullanarak işlev gören bistüri.

15. Lazer: (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation-LASER): Tek frekans

61

ve tek fazda yayılan ve bu özelliğinden dolayı kolayca odaklanabilen, görülebilir veya görü-lemez spektrumdaki ışık.

16. Elektrik bıçağı (electric knife): YFA’ ın etkisiy-le dokuların kesilmesini sağlayan bıçak.

17. Elektrocerrahi bistürisi (electrosurgical scal-pel ): YFA’ la dokuları ayıran (kesen) bir çeşit bistüri.

18. Ultrasonik bistüri : (ultrasonic scalpel): Ses üstü frekansta uzunlamasına titreşen bıçak; kömürleşme ve duman çıkışına neden olma-dan hassas doku kesimi ve belli ölçüde koagü-lasyon yapar.

19. Termokoagülasyon (thermocoagulation): Sı-caklık etkisiyle koagülasyon yapılması.

20. Rezistans (resistance): Bir maddenin (veya sis-temin) doğru akıma karşı gösterdiği direnç.

21. İmpedans (impedance): Bir maddenin (veya sistemin) alternatif akıma karşı gösterdiği di-renç. Zahiri direnç

22. Beyaz koagülasyon (white coagulation): 45 0C nin üzerinde hücrelerin proteinlerinin jel haline geldiği geri dönüşümsüz durum.

23. Monopolar sistem: Tek kutuplu sistem.

24. Bipolar sistem: İki kutuplu sistem

25. Plasma: İyonize olmuş gaz (Fiz. Kim.), iyoni-ze edilmiş/olmuş: Atom veya molekülden en az bir elektronun ayrılması.

26. Tam dalga YFA: FW (full rectification wave) veya modüle edilmemiş yüksek frekanslı akım (YFA).

27. Modüle edilmiş YFA: YFA’ mın düşük fre-kanslı bir akımla genliğinin değiştirilmesi ile elde edilen ve doku üzerindeki etkileri tam dalga YFA’dan farklı olan akım türü.

28. Sönümlü Dalga Üreteci (spark gap genera-tor): Genliği, yüksekten başlayıp sıfırlandık-tan sonra tekrar en yükseğe çıkan dalga üre-ten basit elektrokoter.

29. Modülasyon: YFA’ mın daha düşük frekanslı bir akımla şekillendirilmesi.

30. Oturma elektrotu: Hastanın üzerine oturdu-ğu geniş yüzeyli metal plaka.

31. El elektrotu: Hastanın elinde tuttuğu metal çubuk şeklindeki elektrot.

32. Kolluk veya manşet tip elektrot: Kalaydan yapılan, hastanın alt koluna deri veya plastik bantlarla sabitleştirilen elektrot.

33. Koblasyon (coblation): Dokuyu kesme ve ko-agülasyon işlemini tuzlu su ortamında bipo-lar tekniğin kullanılması ile gerçekleştiren bir tekniktir.

KAYNAKLAR

1. Ross E. Die physikalischen Grundlagen der Elektro-Chirurgie. Dtsch Zahnaerztl Z. 1985; 40: 739-744)

2. The American Heritage® Dictionary of the English Language, Fourth Edition Copyright © 2000 by Houghton Mifflin Company.

3. Shillingburg HT. Hobo S. Whitsett LD. Fundamentals of Fixed Prosthodontics. Fluid control and soft tissue management. p: 269-277 Quintessence Publishing Co. Inc. London. Third Ed. 1997.

4. Fritz Schon. Elektrochirurgie in der Zahnheilkunde. Berlin, Buch- und Zeitschriften- Verlag. Die Quintessenz, 1969.

5. Livaditis GJ. Comparison of monopolar and bipolar electrosurgical modes for restorative dentistry. A review of the literature. J prosthet Dent. 2001;86(4):390-9

6. Moore DA. Electrosurgery in dentistry: past and present. Gen Dent. 1995;43(5):460-5.

7. Fastenmeier K, Lohr G. Cutting and coagulating with high frequency currents: electrophysical effects of application of HF-surgery in dentistry. ZWR. 1991;100(4):211-8.

8. Morgenstein SA, Jacobs HK, Brusca PA, Consiglio AR, Donzelli J, Jakubiec JA, Donat TL. A comparison of tonsillectomy with the harmonic scalpel versus electrocautery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127(4):333-8.

9. Chinpairoj S, Feldman MD, Saunders JC, Thaler ER. A comparison of monopolar electrosurgery to a new multipolar electrosurgical system in a rat model. Laryngoscope. 2001;111(2):213-7.

10. Hall DJ, Littlefield PD, Birkmire-Peters DP, Holtel MR. Radiofrequency ablation versus electrocautery in tonsillectomy.Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(3):300-5.

11. Dederıch ND. Bushıck RD, Lasers in dentistry Separating science from hype. JADA. 2004;135:204-12

62

12. Metternich FU, Wenzel S, Sagowski C, Jakel T, Koch U. The “Ultracision Harmonic Scalpel” ultrasound activated scalpel. Initial results in surgery of the tongue and soft palate. HNO. 2002;50(8):733-8.

13. Sinha UK, Gallagher LA. Effects of steel scalpel, ultrasonic scalpel, CO2 laser, and monopolar and bipolar electrosurgery on wound healing in guinea pig oral mucosa. Laryngoscope. 2003;113(2):228-36.

14. Kesler G. Clinical applications of lasers during removable prosthetic reconstruction. Dent Clin North Am. 2004 Oct;48(4):963-9,

15. Adams TC, Pang PK. Lasers in aesthetic dentistry. Dent Clin North Am. 2004 Oct;48(4):833-60

16. Myers TD, Sulewski JG. Evaluating dental lasers: what the clinician should know. Dent Clin North Am. 2004;48(4):1127-44.

17. Schemmel M, Haefner HK, Selvaggi SM, Warren JS, Termin CS, Hurd WW. Comparison of the ultrasonic scalpel to CO2 laser and electrosurgery in terms of tissue injury and adhesion formation in a rabbit model. Fertil Steril. 1997;67(2):382-6.

18. Liboon J, Funkhouser W, Terris DJ. A comparison of mucosal incisions made by scalpel, CO2 laser, electrocautery, and constant-voltage electrocautery.Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;116(3):379-85.

19. Carew JF, Ward RF, LaBruna A, Torzilli PA, Schley WS. Effects of scalpel, electrocautery, and CO2 and KTP lasers on wound healing in rat tongues. Laryngoscope. 1998;108(3):373-80.

20. No authors listed. Are Spark-Gap Electrosurgical Units Safe to Use? User Experience Network™ Health Devices . 1995;24(7):293

21. Gnanasekhar JD, Al-Duwairi YS. Electrosurgery in dentistry. Quintessence Int. 1998;29(10):649-54.

22. Smıth TL. Smıth JM. Radiofrequency Electrosurgery. Operatıve Technıques In Otolaryngology. Head and Neck Surgery. 2000;11(1):66-70

23. Shuman IE. Bipolar Versus Monopolar Electrosurgery: Clinical Applications.Dent Today. 2001;20:12 .1-7

24. Low / Medium Power Electrosurgery Review 2002 .MDA Evaluation 02037, March 2002.

25. Parsons SP, Cordes SR, Comer B. Comparison of posttonsillectomy pain using the ultrasonic scalpel, coblator, and electrocautery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134(1):106-13.

26. Güler Ç. Tıp Sözlüğü. 1. Basım. Güneş Kitabevi. Ankara 1997.

27. Steadman’s Medical Dictionary. 22 nd Edition. Williams Wilkinson CO.Baltimore 1972.

İLETİŞİM ADRESİ

Doç.Dr. Emine Çelik BAĞCI Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye ANKARA

Tel: 0312 305 2240 Faks: 0312 311 3741 E-mail: vipla@ yahoo.com