ÖZET ABSTRACT

Bu olgu sunumunun amacı Mineral Trioksit Agregatı

(MTA)’nın kök gelişimi tamamlanmamış 2 daimi kesi-

ci dişin apeksifikasyonunda kullanımı sırasında tercih

edilen iki farklı yaklaşımı aktarmaktır. Birinci olguda

MTA karışımı ortograt yöntemle uygulanırken ikinci

olguda retrograt uygulama yaklaşımı tercih edilmiş-

tir. 2 yıllık radyografik takipler periradiküler doku-

ların iyileştiğini ve etkilenen dişlerin periapikal alan-

larında yeni sert doku oluştuğunu ortaya koymuştur.

Uzun süren apeksifikasyon işlemini elimine etmesi,

periapikal iyileşmeyi teşvik etmesi, iyi bir örtücülük

sağlaması ve biyouyumluluğu gibi avantajları nedeniy-

le MTA ile apeksifikasyonun geleneksel apeksifikas-

yon yöntemine güçlü bir alternatif olabileceği sonu-

cuna varılmıştır.

The purpose of this case report is to describe two

different approaches for the use of Mineral Trioxide

Aggregate (MTA) in apexification of two immature

permanent incisors. In the first case, MTA mixture

was applied with orthograde delivery method, whe-

reas retrograde placement approach was utilized in

the second case. 2-year radiographic follow-ups reve-

aled healing of the periradicular tissues and new hard

tissue formation in the periapical area of the affec-

ted teeth. Therefore, it is concluded that apexification

with MTA is a strong alternative to conventional ape-

xification technique, since it has favorable properties

such as eliminating the lengthy apexification procedu-

re, promoting periapical healing, creating a good seal

and biocompability.

Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi DergisiCilt: 33, Sayı: 2, Sayfa: 21-29, 2009

Mineral Trioksit Agregatı (MTA) ile Apeksifikasyon: İki Olgu Sunumu

Apexification with Mineral Trioxide Aggregate (MTA): A Report of Two Cases

*Dt.Fatih ÖZNURHAN, *Dt.Elif SUNGURTEKİN, *Prof.Dr. Ayşegül ÖLMEZ*Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı

ANAHTAR KELİMELER Apeksifikasyon,MTA

KEYWORDSApexification, MTA

OLGU RAPORU (Case Report)

22

GİRİŞ

Çürük, travma ve pulpa patolojileri gibi pre-dispozan faktörler pulpanın canlılığını kaybetme-sine, kök gelişimin durmasına ve apikal daralma-nın oluşmamasına yol açabilmektedir. Canlılığını kaybetmiş ve kök ucu oluşumu tamamlanmamış dişler, ince ve kırılgan dentin duvarları ile geniş kök kanalları ve apikal açıklığa sahip olması ne-deniyle endodontik tedavi için her zaman sorun oluşturmuştur1,2. Apeksifikasyon; vitalitesini kay-betmiş ve kök ucu oluşumu tamamlanmamış diş-lerde, apikal açıklığın cerrahi işlem olmaksızın en-dodontik tedavinin başarıyla bitirilmesine ve sert doku bariyerinin oluşumuna imkân sağlayan bir yöntemdir. 2003 yılında Amerikan Endodontist-ler Birliği (American Association of Endodontists) apeksifikasyonu “açık apeksli dişlerin kök ucunda kalsifiye bariyer oluşturulması ya da nekrotik pul-palı, kök gelişimini tamamlamamış dişlerde apikal oluşumun devamının sağlanması” olarak tanımla-mıştır2,3. Bu prosedürün amacı, bakteriyel enfek-siyonu sınırlandırmak ve kök kanal dolgu madde-lerinin taşmasını engellemek için sert doku ben-zeri apikal tıkacın oluşmasına imkân tanımaktır4.

Apikal gelişimi sağlamak için kalsiyum hidrok-sit kullanımı ilk olarak Kaiser tarafından 1964 yı-lında gündeme getirilmiş ve Frank tarafından 1966 yılında “Frank Metodu” olarak popüler hale getiril-miştir. Frank metodu ile yapılan kalsiyum hidrok-sitli tedavi sonucunda apikal oluşumun sağlandığı gözlenmiştir. Apikalde sert doku oluşumu ile kök-lerdeki kırılganlığın azaltıldığı, gutta-perka konla-rının sıkıştırılabildiği ve apikalden taşmasının ön-lendiği ve kök kanal tedavisinde yüksek başarı elde edildiği bulgulanmıştır5. Etkinliğine rağmen bu yöntemin beraberinde; tedavi süresinin değişkenli-ği, randevu ve alınan radyografi sayısının çokluğu, hasta takibinin güç olması, ertelenen tedaviler ve uzun süre kalsiyum hidroksit kullanılmasına bağ-lı olarak gelişen kök fraktürü riskinin artması gibi pek çok dezavantaj da bulunmaktadır6.

Apeksifikasyon tedavisinde amalgam, cam iyonomer, kompozit rezin, çinko oksit ojenol ve süper EBA gibi çeşitli materyaller kullanılmış; fa-

kat tam bir başarı elde edilememiş ve istenilme-yen sonuçlarla karşılaşılmıştır7-9. Tedavinin uzun sürmesi, geçici restorasyonların düşme, kırılma ve sızdırması gibi sebeplerden dolayı tedavi süresin-ce dişin tekrar enfekte olma ihtimali bulunmakta-dır3,9-11. Bu dezavantajlar sonucunda Morse ve ar-kadaşları12, tek seanslı apeksifikasyonu ortaya at-mışlardır. Mineral trioksit agregat (MTA), apikal bölgede güçlü fiziksel, kimyasal ve klinik özellik-ler sergilemesi, bakteriyostatik olması, iyi bir tıkaç oluşturması, boyutsal stabilite, radyoopasite, biyo-uyumluluk ve sızdırmazlık gibi özellikleri nedeniyle tek seanslı apeksifikasyon tekniğinde en çok ter-cih edilen materyaldir1-6,9,10,13-18. MTA ile yapılan apeksifikasyon tedavilerinde tedavilerin daha kısa sürede tamamlandığı, iyileşme süresinin kısaldığı ve seansların azaldığı bildirilmektedir19.

Bu olgu sunumunun amacı MTA’nın kök geli-şimi tamamlanmamış 2 daimi kesici dişin apeksi-fikasyonunda kullanımı sırasında tercih edilen iki farklı yaklaşımı aktarmaktır.

OLGU BİLDİRİMİ

Olgu 1

Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedo-donti Anabilim Dalına başvuran 11 yaşındaki erkek hastanın alınan anamnezinde 21 no’lu dişine kanal tedavisine başlandığı ve tedavisi yarıda bırakılarak pedodonti kliniğine sevk edildiği öğrenildi. Rad-yografik muayenede 21 no’lu dişin kök gelişiminin henüz tamamlanmadığı ve periradiküler alanda lezyon varlığı tespit edildi (Resim 1). Intraoral mu-ayenede perküsyon ve palpasyona cevap, mobilite ve fistül varlığı gözlenmedi. Hastanın uyum sergi-lememesi nedeni ile ilgili dişe rubber-dam uygula-namadı. İlk seansta apeksifikasyon tedavisine baş-landı ve her iki ayda bir %0.5’lik sodyum hipoklorit (NaOCl) irrigasyonu ve kalsiyum hidroksitle (Kal-sin, Aktu Tic. İzmir, Turkey) 6 ay süreyle pansu-man yapıldı. 6 aylık sürenin sonunda apekste her-hangi bir daralma gözlenmemesi ve re-enfeksiyon ihtimali nedeni ile kök ucunun MTA (Pro-Root MTA; Dentsply Maillefer Ballagues, Switzerland) ile kapatılmasına karar verildi (Resim 2).

23

Kök kanalının %0,5’lik NaOCl ile yıkanması ve steril kağıt konlarla kurutulmasının ardından radyografik olarak kök apeksi belirlendi. Üretici firmanın tavsiyelerine uyularak hazırlanan MTA, kök ucunda yaklaşık 3-5 mm kalınlığında bir ba-riyer oluşturacak şekilde uygun bir tepici yardımı ile ortograt yolla yerleştirildi (Resim 3).

MTA’nın yerleştirilmesinin ardından steril su ile ıslatılmış pamuk pelet pulpa odasına yerleşti-rilerek kavite geçici restoratif materyal ile kapa-tıldı (Cavit; ESPE, Cergy Pontoise, France). Son-raki seansta pulpa odası boşaltıldı ve AH-26 patı (Dentsply, Konstanz, Germany) ve gutta-perkalı (DiaDent; Diadent Group International, Korea) kök kanal dolgusu yapıldı (Resim 4). Diş aynı se-ans kompozit rezin (Esthet-X, Dentsply, Germany) ile restore edildi. 24 aylık takibin sonunda peria-pikal lezyonun tamamen iyileştiği ve periradiküler dokuların rejenere olduğu gözlendi (Resim 5-7).

Olgu 2

Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pe-dodonti Anabilim Dalına sol üst ön bölgede ağrı ve şişlik şikâyeti ile başvuran 15 yaşındaki er-kek hastanın alınan anamnezinde 21 no’lu dişi-ne daha önce kanal tedavisi yapıldığı tespit edil-di. Alınan radyografide 21 no’lu dişte taşkın kök kanal dolgusu ve buna bağlı olarak kök ucunda gelişen lezyon izlendi (Resim 8). İntraoral muaye-nede perküsyon ve palpasyonda ağrı, 1. derece mobilite gözlenirken fistül varlığına rastlanmadı.

Hastanın rubber-dam uygulamasını kabul etmemesi nedeni ile rubber-dam kullanılama-dı. Aynı seans restorasyon ve kök kanal dolgu-su uzaklaştırıldı. Yapılan sodyum hipoklorit irri-gasyonunun ardından kök kanalına kalsiyum hid-roksit gönderilerek diş geçici restoratif materyal ile restore edildi (Resim 9). Yapılan düzenli pan-sumanların ardından apikal rezeksiyon ve MTA ile retrograt dolgu yapılmasına karar verildi. Rad-yografik olarak kök apeksinin belirlenmesinin ar-dından ilgili dişin AH-26 patı ve gutta-perka ile kök kanal dolgusu yapıldı. Apikal rezeksiyonun ardından kök ucu MTA ile kapatıldı (Resim 10) ve koronal giriş kavitesi cam iyonomer siman ile geçici olarak restore edildi (Resim 11).

RESİM 1

Pre-operatif radyografik değerlendirme, açık kök apeksini ve peri-radiküler alandaki lezyonu ortaya koymuştur.

RESİM 2

Apeksifikasyonun başlangıcından 6 ay sonra alınan periapikal radyografi. Apikal daralma açısından herhangi bir iyileşme

belirtisi gözlenmemiştir.

24

RESİM 3

MTA apikal tıkacının pozisyonunu gösteren radyografi.

RESİM 5

6 aylık takibe ait radyografik görüntü. Periapikal lezyonun iyileşmeye başladığı gözlenmiştir.

RESİM 4

Kök kanal dolgusunun tamamlanmasından sonraki radyografik görüntü.

RESİM 6

12 aylık takibe ait radyografik görüntü.

25

RESİM 7

24 aylık takibe ait radyografik görüntü. Periapikal lezyonun tamamen iyileştiği ve periradiküler dokuların rejenere olduğu

gözlenebilmektedir.

RESİM 9

Kök kanal dolgusunun uzaklaştırılması ve kalsiyum hidroksit pansumanı sonrası radyografik görüntü.

RESİM 8

Pre-operatif radyografik değerlendirme başarısız kök kanal tedavisini ve apikal bölgedeki belirgin lezyonu ortaya

koymuştur.

RESİM 10

Apikal rezeksiyon ve MTA kök ucu dolgu maddesinin uygulanmasından sonraki radyografik görüntü.

26

Daha sonra ilgili diş kompozit rezin ile res-tore edilerek hasta takip altına alındı (Resim 12-14). 24 aylık takip süresinin sonunda periapikal lezyonun iyileştiği ve periradiküler kemiğin reje-nere olduğu gözlendi.

TARTIŞMA

Genel olarak, sunulan her iki vakada elde edi-len sonuçlar, apikal tıkaç ve kök ucu dolgu mater-yali olarak MTA’nın kullanıldığı nekrotik pulpa-lı ve açık apeksli dişlerin kök kanal tedavilerinin sunulduğu diğer vaka raporlarının başarılı sonuç-ları ile benzerlik göstermektedir3,4,7,14,19,20. Böyle dişlerde, çok sayıda kalsiyum hidroksit pansuma-nının yapıldığı geleneksel apeksifikasyon tedavi-sinin klinik başarısı belirsizken; MTA ile apeksifi-kasyon yönteminde klinik başarıyı öngörebilmek mümkündür21. Birinci vakada başlangıçta amaç geleneksel apeksifikasyon prosedürlerini gerçek-leştirmek olduğundan 2 ayda bir kalsiyum hid-roksit pansumanı yapılarak hasta 6 ay süre ile ta-

RESİM 11

Kronun restore edilmesinden sonra alınan radyografi.

RESİM 12

6 aylık takibe ait radyografik görüntü. Periapikal lezyonun küçülmeye başladığı görülmektedir.

RESİM 13

12 aylık takibe ait radyografik görüntü.

27

kip edilmiştir. 6 ayın sonunda herhangi bir iyileş-me gözlenememesi yukarıda söz edilen kaygıla-rı desteklemektedir. Bu nedenle MTA ile apeksi-fikasyon gerçekleştirilmiştir.

Her iki vakada da kanal içi ilaç olarak kalsi-yum hidroksit kullanılmıştır. Kalsiyum hidroksitin kök kanal pansuman materyali olarak kullanıl-ması halen üzerine tartışılan bir konudur. Bir ça-lışmada kök kanal duvarlarında bulunan kalsiyum hidroksit artıklarının MTA’nın sızıntısı ya da tu-tunma direnci üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığı gösterilmiştir10. Diğer taraftan, bir diğer çalışma-da kök kanal duvarlarında kalan kalsiyum hidrok-sit artıklarının reaksiyona girerek kalsiyum kar-bonata dönüştüğü ve elde edilen örtücüğü olum-suz yönde etkilediği bildirilmektedir21. Bununla birlikte, daha yakın zamanda yapılan bir çalışma-da apeksifikasyon prosedürlerinde MTA ve kalsi-yum hidroksitin kombine olarak kullanılmasının periodonsiyumun rejenerasyonunu olumlu yön-de etkileyeceği öne sürülmüştür3. Bu nedenle her

iki vakada da kök kanal pansuman materyali ola-rak kalsiyum hidroksit tercih edilmiştir.

MTA’nın retrograt dolgu materyali olarak kul-lanıldığında sergilediği örtücülük kabiliyeti ba-şarıyla kanıtlanmıştır20,22. İkinci vakada gözlem-lenen bulgular bu çalışmaların sonuçlarını des-tekler niteliktedir. Hachmeister ve arkadaşları10, kontrol grubunda yer alan MTA retrograt dolgu-larının %20’sine kıyasla, MTA ortograt dolgula-rının %100’ünün 70. günde bakteriyel penetras-yon gösterdiğini bulgulamışlardır. Yazarlar, göz-lemlenen sızıntının nedeninin MTA olmadığını, kanal içi uygulama tekniğinin bu sonuca yol aç-tığını öne sürmüşlerdir. Retrograt uygulama sı-rasında MTA, kök ucunda prepare edilen alan-da bir matriks ya da gutta-perka konları üzeri-ne kondanse edilerek yerleştirilirken ortograt uy-gulama sırasında böyle bir direnç söz konusu ol-madığından daha fazla teknik hassasiyet gerek-tirmektedir. Kondansasyon açık apeksin diren-cinin minimal olmasına bağlı olarak sınırlı şekil-de mümkündür. Bu nedenle uygulama mutlaka radyografilerle desteklenmelidir. Bununla birlik-te her iki vakada da apeksifikasyon modelinde 2 farklı yaklaşım kullanılmasına rağmen periapi-kal iyileşme açısından herhangi bir farklılık bul-gulanmamıştır.

2 yıl takip edilen her iki vakadan elde edi-len sonuçlar MTA’nın koronal sızıntıyı engelleyen etkili bir apikal bariyer olarak rol oynadığını ve açık apeksli enfekte dişlerde apikal dokuların iyi-leşmesini olumlu yönde etkilediğini göstermek-tedir. Klinik ve radyografik değerlendirmeler, 2 yıllık takip periyodu içerisinde apikal lezyonların iyileştiğini ve etkilenen dişlerin apikal bölgelerin-de yeni sert doku oluştuğunu açıkça ortaya koy-maktadır. Tüm bu söz edilen bulgular, MTA’nın kök oluşumu tamamlanmamış dişlerin apeksifi-kasyonu ve periapikal iyileşmesinde güvenilir bir materyal olduğunu bildiren Felippe ve arkadaşla-rının14 bulduğu sonuçlarla tutarlılık içerisindedir.

Açık apeksli dişler, başarılı bir kök kanal te-davisini sıklıkla güçleştirmektedir. Apikal bölge-de sert doku bariyerinin bulunmaması, kök kana-

RESİM 14

24 aylık takibe ait radyografik görüntü. Periapikal lezyonun kaybolduğu ve periradikal dokuların rejenere olduğu

izlenmektedir.

28

lının taşkın doldurulmasına neden olarak hassa-siyet, ağrı ve enfeksiyon gibi bulguların görülme-sine yol açmaktadır. Diğer taraftan, kalsiyum hid-roksitle gerçekleştirilen uzun apeksifikasyon te-davisi sırasında geçici restorasyonlar düşebilmek-te ve bunun yanı sıra sızıntı ve re-enfeksiyon olu-şabilmektedir. Ayrıca, Andreasen ve arkadaşla-rı23, uzun süreli kalsiyum hidroksit tedavisinin ar-dından immatür dişlerin fraktür direncinde an-lamlı bir düşüş olduğunu göstermişlerdir. MTA biyo-uyumluluk, bakteriostatik etki ve güçlü fi-ziksel özelliklerin örtücülük kabiliyeti ile kombi-ne olduğu bir materyal olması nedeniyle tek se-anslı apeksifikasyonda tercih edilen materyal ha-lini almıştır. Bazı yazarlar apikal tıkaç tekniğinin başarısının ortograt uygulama tekniği ile olum-suz yönde etkilenebileceğini savunurken3 diğer yazarlar retrograt dolgu maddesi olarak kullanıl-dığında MTA’nın iyi bir örtücülüğe sahip olduğu-nu bildirmişlerdir10. Burada sunulan vaka rapo-runda iki yıllık takip periyodunun sonunda uygu-lama yönteminden bağımsız olarak klinik ve rad-yografik başarı elde edilmiştir.

SONUÇ

MTA ile apeksifikasyon, uzun süreli apeksifi-kasyon tedavisini elimine etmesi, periapikal iyi-leşmeyi sağlaması, iyi örtücülük özellikleri ve biyo-uyumluluğu gibi olumlu özellikleri nedeniy-le geleneksel apeksifikasyon yöntemine güçlü bir alternatiftir. MTA ile apeksifikasyon uygulamala-rında bu iki farklı yaklaşımın klinik başarılarının karşılaştırıldığı daha ileri çalışmalara ihtiyaç oldu-ğu düşünülmektedir.

REFERENCES

1. Alacam A. Kök ucu kapanmamış genç sürekli dişlerde kök gelişiminin teşviki ve tedavi yöntemleri. In: Alaçam T. Uİ, editor. Endodonti. Ankara: Barış Yayınları; 2000. p. 723-731.

2. Simon S, Rilliard F, Berdal A, Machtou P. The use of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospective study. Int Endod J 2007;40:186-197.

3. Pace R, Giuliani V, Pini Prato L, Baccetti T, Pagavino G. Apical plug technique using mineral trioxide aggregate: results from a case series. Int Endod J 2007;40:478-484.

4. D’Arcangelo C, D’Amario M. Use of MTA for orthograde obturation of nonvital teeth with open apices: report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:e98-101.

5. Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatol 2005;21:1-8.

6. Camilleri J, Pitt Ford TR. Mineral trioxide aggregate: a review of the constituents and biological properties of the material. Int Endod J 2006;39:747-754.

7. de Leimburg ML, Angeretti A, Ceruti P, Lendini M, Pasqualini D, Berutti E. MTA obturation of pulpless teeth with open apices: bacterial leakage as detected by polymerase chain reaction assay. J Endod 2004;30:883-886.

8. Lamb EL, Loushine RJ, Weller RN, Kimbrough WF, Pashley DH. Effect of root resection on the apical sealing ability of mineral trioxide aggregate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:732-735.

9. Schwartz RS, Mauger M, Clement DJ, Walker WA, 3rd. Mineral trioxide aggregate: a new material for endodontics. J Am Dent Assoc 1999;130:967-975.

10. Hachmeister DR, Schindler WG, Walker WA, 3rd, Thomas DD. The sealing ability and retention characteristics of mineral trioxide aggregate in a model of apexification. J Endod 2002;28:386-390.

11. Maroto M, Barberia E, Planells P, Vera V. Treatment of a non-vital immature incisor with mineral trioxide aggregate (MTA). Dent Traumatol 2003;19:165-169.

12. Morse DR, O’Larnic J, Yesilsoy C. Apexification: review of the literature. Quintessence Int 1990;21:589-598.

13. Al-Kahtani A, Shostad S, Schifferle R, Bhambhani S. In-vitro evaluation of microleakage of an orthograde apical plug of mineral trioxide aggregate in permanent teeth with simulated immature apices. J Endod 2005;31:117-119.

14. Felippe WT, Felippe MC, Rocha MJ. The effect of mineral trioxide aggregate on the apexification and periapical healing of teeth with incomplete root formation. Int Endod J 2006;39:2-9.

15. Hong HH, Tsai AI, Liang CH, Kuo SB, Chen CC, Tsai TP et al. Preserving pulpal health of a geminated maxillary lateral incisor through multidisciplinary care. Int Endod J 2006;39:730-737.

16. Roberts HW, Toth JM, Berzins DW, Charlton DG. Mineral trioxide aggregate material use in endodontic treatment: a review of the literature. Dent Mater 2008;24:149-164.

17. Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endod 1999;25:197-205.

18. Valois CR, Costa ED, Jr. Influence of the thickness of mineral trioxide aggregate on sealing ability of root-end fillings in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:108-111.

19. Giuliani V, Baccetti T, Pace R, Pagavino G. The use of MTA in teeth with necrotic pulps and open apices. Dent Traumatol 2002;18:217-221.

29

İLETİŞİM ADRESİ

Dt. Fatih ÖZNURHANGazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pededonti Anabilim Dalı 8 Cd. 82 Sok. Emek/ ANKARA

Tel: 0 312 2024390 Fax: 0 312 2239226 e-posta: fatihozn@hotmail.com

Geliş Tarihi : 13.05.2009 Received Date : 13 May 2009 Kabul Tarihi : 09.09.2009 Accepted Date : 09 September 2009

20. Fischer EJ, Arens DE, Miller CH. Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as compared with zinc-free amalgam, intermediate restorative material, and Super-EBA as a root-end filling material. J Endod 1998;24:176-179.

21. Porkaew P, Retief DH, Barfield RD, Lacefield WR, Soong SJ. Effects of calcium hydroxide paste as an intracanal medicament on apical seal. J Endod 1990;16:369-374.

22. Torabinejad M, Rastegar AF, Kettering JD, Pitt Ford TR. Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as a root-end filling material. J Endod 1995;21:109-112.

23. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol 2002;18:134-137.