Proactieve Risico AnalyseProactieve Risico Analyse26 april 200626 april 2006

Prof. dr. C.J. Kalkman

anesthesioloog

• zwarte pistes•‘blind spots’• dode hoeken

“Accidents waiting to happen….”

elementen van een VMSelementen van een VMS

• Risicoinventarisatie• Systeem voor veilig melden• Analyse van incidenten• Systeem om verbetermaatregelen en

aanbevelingen te managen

• en … cultuur

VMS - RisicoinventarisatieVMS - Risicoinventarisatie

• op basis van MIP meldingen

• op basis van klachten

• ‘zwarte pistes’ benoemen– (bijna)incidenten, klachten, incident elders, intuïtie

• proactieve risicoanalyse (PARA)

VMS - Systeem voor veilig meldenVMS - Systeem voor veilig melden

• MIP (Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg)

• Electronisch MIP formulier

• Introductiefilm nieuwe medewerkers– Uitleg Patiëntveiligheid

– Uitleg MIP

– Verklaring voorzitter Raad van Bestuur

VMS - Analyse van incidentenVMS - Analyse van incidenten

• Systematische IncidentReconstructie en Evaluatie(SIRE)

• 30 mensen getraind• opdracht via MIP

of via divisie

• ± 12 SIRE’s per jaar

“Be careful not to spend all your precious time analyzing incidents. You already KNOW where many of your weak areas are, and you would do better to start addressing them right away….”

Van fouten naar rampen:Van fouten naar rampen:Emmenthaler kaas model volgens James ReasonEmmenthaler kaas model volgens James Reason

Straight from the engineers and techies:Straight from the engineers and techies: Failure Mode & Effects AnalysisFailure Mode & Effects Analysis(FMEA)(FMEA)or: Failure Mode, Effects & Criticality Analysis (FMECA)

Western Digital160 Gb Hard Disk

FMEA begrippen:MTBF

(mean time between failures)

FFOP(failure-free

operating period)

FMEA for hard disk errorFMEA for hard disk error

General ElectricGE 90-115B Turbofanfor Boeing 777-300ER

FMEA begrip:MTBF

(mean time between failures)

GE90-115 high bypass turbofanGE90-115 high bypass turbofan

• …must demonstrate an in-flight shutdown rate of less than 0.02 per thousand flight hoursto gain Extended Twin Operations certification

• ~ one shutdown per 50,000 hours of flight, orin normal commercial service, once every 10 yr

““Healthcare Failure Mode andHealthcare Failure Mode andEffect AnalysisEffect Analysis™™””

• Een prospectieve analyse waarbij stappen van een proces worden beschreven en verbeterd om zo de kans op een veilig en klinisch wenselijk beloop te vergroten.

Health Care Failure Mode & Effects AnalysisTM

Proactieve Risico Analyse

PARA PARA versusversus SIRE SIRE

PARA (HFMEA)

• proces • proactief

• optreden • ± 140 uur

• multidisciplinair • geen schuldvraag

SIRE• incident • retrospectief

• herhaling • ± 30 uur

• multidisciplinair • geen schuldvraag

Hoe verloopt een PARA?Hoe verloopt een PARA?

• stap 1 - kies een onderwerp

• stap 2 - stel een werkgroep samen

• stap 3 - beschrijf proces schematisch

• stap 4 - verricht een risicoanalyse

• stap 5 - beschrijf acties en uitkomstmaten

Stap 1 - kies een onderwerpStap 1 - kies een onderwerp

• Proces

• Ondubbelzinnig

• Helder afgebakende grenzen

Keuze baseren op:

(bijna)incidenten, klachten, incident elders, intuïtie

Stap 2 - stel een werkgroep samenStap 2 - stel een werkgroep samen

• Multidisciplinair

• Inhoudsdeskundige

• Adviseur

• Patiënt

• van belang dat management deelname stimuleert

Stap 3 - beschrijf proces schematischStap 3 - beschrijf proces schematisch

• Stroomdiagram

• Nummer de opeenvolgende stappen die in het stroomdiagram staan

Behandelprotocol in de medische

status

Dosering uitrekenen

Gewicht en lengte

bepalen

M.O. printen

1 2 3 4

Stap 4 - verricht een risicoanalyse (1)Stap 4 - verricht een risicoanalyse (1)

1. Benoem per subproces alle potentiële “faalwijzen”

2. Schat de ernst en de kans van de potentiële “faalwijzen” in

risicomatrixrisicomatrix

Ernst gevolgen

Stap 4 - verricht een risicoanalyse (2)Stap 4 - verricht een risicoanalyse (2)C. Als Doorgaan = JA: benoem de potentiële

oorzaken voor iedere “faal wijze”

Rekenfout assistent

Catastrofaal

Soms

12

GA DOOR

Slecht in hoofdreken

en

3 - dosering uitrekenen

Stap 4 - verricht een risicoanalyse (4)Stap 4 - verricht een risicoanalyse (4)E. Maak per oorzaak een risicoscore en

besluit per oorzaak of je doorgaat of stopt

Rekenfout assistent

Catastrofaal

Soms

12

GA DOOR

Catastrofaal

Soms

12

GA DOOR

Slecht in hoofdreken

en

Stap 5 - beschrijf acties en uitkomstmatenStap 5 - beschrijf acties en uitkomstmaten

• Elimineren, controleren of accepteren

• Beschrijf de actie

• Benoem de uitkomst maat

• Benoem de verantwoordelijke persoon

Elimineer

Rekenmachines kopen

3 mnd 100%

Kees

Proactieve Risico Analyse:Proactieve Risico Analyse:is meer dan alleen HFMEAis meer dan alleen HFMEA

• HFMEA: proces, proceselementen

• Competenties: individu (artsen en verpleegkundigen)

• Communicatie en samenwerking: groep

PARA PARA (HFMEA) (HFMEA) projecten in UMCUprojecten in UMCU

• links rechts verwisseling bij heup fractuur (Heelkundige specialismen, DP&S en radiologie)

• Administratieve verwerking van patiënten en gegevens(Radiotherapie)

• Herhaalmedicatie (Huisartsenpraktijk) • Opname van acuut cardiaal belaste patiënten (SEH, Hartlongcentrum)

• Fixatie van onrustige patiënten (Neurochirurgie)

• Toediening van bloedproducten (Hematologie)

• Dieetvoeding voor kinderen met metabole ziekten (Kinderen) • MIP infusie (IC centrum)

• Communicatie van nevenbevindingen(Röntgenafdeling; Hartlongcentrum)

• antistolling rondom operaties: starten,continueren of stoppen en herstarten van (Perioperatieve Zorg & Spoedeisende Hulp)

ConclusiesConclusies

• proactieve risicoanalyse is goed bruikbaar in de gezondheidszorg

• PARA is een van de bouwstenen voor een VMS

• PARA leidt naar verwachting tot concrete verbeterpunten, en een afname van vermijdbare schade

• kosten/baten? ==> onderzoek kosteneffectiviteit

Maar toch…..Maar toch…..

Boy George & Culture Club (1986)

January 28, 1986

Christa McAuliffe, 1986

Diane Vaughan, The Challenger Launch

Decision: Risky Technology,

Culture, and Deviance at NASA,

1996

…..how and why NASA insiders, when repeatedly faced with evidence that somethingwas wrong, normalized the deviance so that it became acceptable …...

Diane Vaughan : The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA.

No safety rules were broken. No single individual was at fault. Instead, the cause of the disasteris a story not of evil,but of the banality oforganizational life.

Diane Vaughan,: The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA.

"For a successful technology, reality must take precedence over public relations, for Nature cannot be fooled."

Richard Feynman,Physicist, Nobel Laureate1918-1988