Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation
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1
Prise en charge des traumatisés crâniens
sévères en RéanimationY. CoicaudA. Laffitte-Rigaud
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2
I Introduction
1) Définition traumatisés crâniens sévères: TCS
2) Epidémiologie
3) Pronostic des TCS
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3
TCS = GCS ≤ 8 avec lésions scanner
Définition TCS
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Epidémiologie• Hommes
• Age: 15 à 35 ans
• Etiologie: – 50% AVP,– 15 à 30% de chutes,– 16 à 22% armes blanches et armes à feu
• 70 % TCS: polytraumatisés (thoracique, abdominal, extrémités)
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5
Coma prognisis USTCDB European HITII Hôpital NORDstudy (1970-76) 1984-1987 1991-1992 1992-1998
Décès 53% 43% 27% 29%
Patients végétatifs 9% 16% 13% 11%
Bonne récupération 38% 41% 60% 60% neurologique
Pronostic des TCS
Arrivée du scanner
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II Hémodynamique cérébrale
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Hémodynamique cérébrale
1) Loi de Monroe et Kelly
2) Définitions
3) Eléments vitaux du cerveau
4) Auto régulation cérébrale
5) Cercle de Rosner
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Loi de Monroe et Kelly
• Boîte crânienne inextensible
• V sang (3%) + V cerveau (88%)+ V LCR (9%) = cste
• Si un ou plusieurs de ces V : HTIC
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9
Courbe de pression-volume de Langfitt
Phase de compensation
PIC (mm Hg)
Volume (ml)
dV
dP
40
30
20
10
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Quelques définitions• PPC: pression de perfusion cérébrale = pression avec laquelle le sang pénètre
dans le cerveau = 60-70 mmHg chez le TCS
• PAM: pression artérielle moyenne =(pression systolique + 2×pression diastolique)/3
• PIC : pression intracrânienne < 15 mm Hg
PPC = PAM - PIC• HTIC: Hypertension intracrânienne > 20 mm Hg et qui persiste
• Engagement: mouvement des structures anatomiques du cerveau dans une direction
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Quelques définitions
• DSC: Débit sanguin cérébral (Doppler transcrânien)
• RVC : résistance vasculaire cérébrale
• DSC = PPC / RVC
Sonde
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Les éléments vitaux du cerveau
• Oxygène
• Sucre
• DSC satisfaisant
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50 150
Auto régulation cérébrale
70
Ischémie
hyperhémie
DSC
PPC = PAM – PIC
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Cascade de Rosner: aggravante
Vasodilatation
VSCPIC
PPC
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Cascade de Rosner: bénéfique
Vasoconstriction
VSCPIC
PPC
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III Cascade physiopathologique
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Cascade physiopathologique• Lésions primaires dues aux traumatismes
(hématome, contusions, plaies du scalp, embarrures, fractures du rocher…)
• Lésions secondaires de 2 types:
– Lésions secondaires d’origine centrale– Agressions cérébrales secondaires
d’origine systémique = ACSOS
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Hématomes ContusionsLésions axonales
Mort neuronale
Lésions secondaires d’origine centrale Lésions primaires
ACSOS
HTICŒdèmeHématomeHydrocéphalie
Vasospasme Epilepsie
HypoTAHypoxémieHyper/HypocapnieHyper/hypoglycémieHyperthermieHyponatrémieAnémie
Ischémie
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IV Objectifs de la prise en charge: minimiser l’apparition
des lésions secondaires
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En luttant contre les ACSOS
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Lutter contre les ACSOS
• Hypoxie (délétère pour les C neuronales qui ont besoins O2)
• Hypotension ( PPC, vasodilatation, PIC)
• Hypercapnie (vasodilatation, PIC)
• Hypocapnie majeure < 30 mmHg (Vasoconstriction majeure, ischémie)
20 80
PCO2 mmHg
DSC
Ischémie
hyperhémie
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Lutter contre les ACSOS
• Hypoglycémie ou hyperglycémie: apport énergétique constant
• Hyperthermie: métabolisme cérébral
• Hyponatrémie: Œdème cérébral
• Anémie: Hb <10g/ dL (moins Hb, moins bonne oxygénation)
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Lutter contre les ACSOS
OBJECTIF : « NORMO TOUT ! »
Enfin …. PRESQUE !!
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En luttant contre l’HTIC
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Lutter contre l’HTIC• Mettre le cerveau au repos: sédation, analgésie (lutter
contre la douleur et l’agitation qui majore la consommation d’O2)
• Favoriser le retour veineux jugulaire (positionnement: 10 à 30°, tête dans l’axe +++)
• Lutter contre les ACSOS (hypoTA, hypercapnie)
• Osmothérapie: pour lutter contre œdème
• Chirurgie: évacuer hématome, drainage du LCR, craniectomie
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La DVE: dérivation ventriculaire externe
DVE: drainage du LCR donc baisse PIC
V cerveau + V sang + V LCR = constante
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V CAS CONCRET TYPE
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Cas concret: J+O Samu• Julien 19 ans: chute de ski,
dévale barre rocheuse (20m), pas de casque
• A l’arrivée du SAMU:
– Neuro: G8 R3/R3 décision IOT + hypnovel, sufentanyl
SCORE DE GLASGOWYEUX Spontanée 4
A l'appel 3
A la douleur 2
Nulle 1VERBAL Orienté 5
Confus 4Incohérent 3
Incompréhensible 2Aucune réponse 1
MOTEUR A la commande 6
STIMULATION DOULOUREUSE
Orienté 5Evitement 4
Stér. Flexion 3Stér. Extension 2Aucune réponse 1
Score total : 8
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Rappel sur le Glasgow
• Glasgow coma scale
• Développé par Teasdale et Jennet à l’institut neurologique de Glasgow pour PEC pré hospitalière des TC
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Objectifs
• Evaluer la CONSCIENCE
• Coter la profondeur d’un coma
• Transmettre informations fiables d’examinateurs en examinateurs
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Conditions idéales
– Déchoqué
– Stable
– Réchauffé
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L’échelle• Va de 3 (coma profond) à 15 (consciente)
• 3 critères:
– Ouverture des yeux– Réponse verbale– Réponse motrice
• On côte la meilleure réponse obtenue avec le plus petit stimulus possible
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SCORE DE GLASGOW
YEUX Spontanée 4
A l'appel 3
A la douleur 2
Nulle 1
VERBAL Orienté 5
Confus 4
Incohérent 3
Incompréhensible 2
Aucune réponse 1
MOTEUR A la commande 6
STIMULATION DOULOUREUSE
Orienté 5
Evitement 4
Stér. Flexion 3
Stér. Extension 2
Aucune réponse 1
Score total :
Orienté: dans le temps et l’espace
Incohérent: mots compréhensibles,
conversation impossible
Incompréhensible: gémissements grognements
VERBAL
Confus: conversation possible mais signe de confusion ou de DTS
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SCORE DE GLASGOW
YEUX Spontanée 4
A l'appel 3
A la douleur 2
Nulle 1
VERBAL Orienté 5
Confus 4
Incohérent 3
Incompréhensible 2
Aucune réponse 1
MOTEUR A la commande 6
STIMULATION DOULOUREUSE
Orienté 5
Evitement 4
Stér. Flexion 3
Stér. Extension 2
Aucune réponse 1
Score total :
Orienté: le Mt de flexion tend à faire disparaitre la
cause de la douleur
Evitement: pas de réponse orientée mais retrait rapide du coude avec éloignement face
à l’agression
Flexion stéréotypée: MS réponse en flexion lente; MI: extension =
décortication
MOTEUR
Extension stéréotypée: MS hyper extension et rotation interne; MI: extension et flexion plantaire =
décérébration
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En pratique• On progressera dans cet ordre:
– Observation
– Stimulus verbal (bonjour, ouvrer les yeux)
– Stimulus sensitif (lui prend la main)
– Stimulus douloureux (pression unguéale, sus orbitaire, manœuvre de Pierre Marie et Foix : 2 membres
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Rappel: le réflexe photomoteur:• = Contraction
pupillaire par stimulation lumineuse
• Surveiller taille, symétrie et réactivité
• Le + important chez le TC durant toute la prise en charge
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Cas concret: J+O Samu• A l’arrivée du SAMU:
– Pose de 2 VVP gros calibre et remplissage avec Nacl 0,9% débuté, 250 Mannitol 20%
– Scope: HDM stable (PAM = 80) , tachycarde 110, capno à 42 mmHg
– Minerve et matelas coquille (respect axe tête, cou, tronc)
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Transfert au DECHOCAGE
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J+0: Déchoquage• Arrivée au déchoquage 45 min
• Bilan biologique complet + carte de groupe + RAI + vérification des VVP
• Hémocue = 9g/dl :transfusion par réchauffeur à sang de 3 CGR O-
• HDM: PAM = 90 mmHg ,tachycarde 125, hypothermie à 34,O°C (sonde température sérum salé chaud + réchauffeur externe)
• Respiratoire: VAC (550 Vt, 20 Fr, 50%FiO2, I/E ½): Sat 98%, auscultation pulmonaire OK + EtCO2
• Multiples dermabrasions, plaie du scalp suturée
ANEMIE = ACSOS
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42
J+0: Déchoquage• Neurologique: apparition anisocorie A4/R1
• Doppler transcrânien
• Osmothérapie: solutions hypertonique permet à l’eau extracellulaire de passer vers le milieu vasculaire (diminue œdème)
– Mannitol 20% O,5 à 1g/kg (de 150 à 300 ml pour 60 kg) avec tubulure de précision ou– Sérum salé hypertonique (7,5g 100ml): efficace R1/R1: enlève 40cc de phy et on rajoute 40
cc de Nacl = une ampoule de 20cc 20% , une de 10cc 20%, une de 10cc 10% • Attention EI: polyurie et hypokaliémie : penser à compenser
• Body scanner urgence (départ avant 30 min)– HSD de la partie postérieure du cerveau non chirurgical– HSA minime– Fracture K11 droite– Fracture cheville + poignet droit – Rachis RAS : ablation minerve
ENGAGEMENT
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43
![Page 44: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062813/568164f3550346895dd75c2e/html5/thumbnails/44.jpg)
44
![Page 45: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062813/568164f3550346895dd75c2e/html5/thumbnails/45.jpg)
45
J+0: Réanimation• Patient équipé: VVC, KT artériel (PAM), capteur de PIC, SAD,
IOT, sonde œsophagienne pour T° , SNG, scope, capteur EtCO2
• Surveillance PPC en continue• Obj: PPC (60 à 70mmHg) = PAM – PIC
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46
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47
![Page 48: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062813/568164f3550346895dd75c2e/html5/thumbnails/48.jpg)
48
![Page 49: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062813/568164f3550346895dd75c2e/html5/thumbnails/49.jpg)
49
![Page 50: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062813/568164f3550346895dd75c2e/html5/thumbnails/50.jpg)
50
J+0: Réanimation• Tour constante horaire, surveillance Neuro (pupillaire ++++
+++++) / 30min, diurèse (risque de diabète insipide), glycémie, température (obj 35 à 36°C)
• Patient sédaté sous hypnovel, sufentanyl
• Installation: 20 à 30°, rectitude tête coup tronc pour favoriser le retour veineux jugulaire
• Tour : – HDM: PAM = 75, PIC = 20 et donc une PPC à ……?
– Hyperglycémie (ACSOS): 16 mmol/L mise en route PSE Umuline + Dextro par 2 heures
HYPOTENSION = ACSOSHYPERGLYCEMIE = ACSOSPPC = 75 -20 = 55
mise en route de noradrénaline
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51
J+2: Réanimation• Sat = 91%
– Vérification pince à sat, surveillance marbrures, aspirations– GDS: montre hypercapnie (PCO2= 48 mmHg) + hypoxie (P02=90mmHg) +
aug. PIC– Changement paramètres ventilatoires – GDS une heure après: normalisation
• A la toilette: PIC monte d’un coup passe de 20 à 50– Vérification pupille, positionnement tête– Ne sera tourné qu’une fois par jour (risque escarre)– Mis sous barbiturique (penthotal) pour diminuer l’activité cérébrale au
maximum– Planification IDE:
• Regrouper les soins au maximum (aspiration, dextro, mobilisations)• Limiter les visites• Laisser dans le noir• Limiter le bruit dans la chambre
ACSOS
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52
J+3• Diurèse de 400 cc/h depuis 3 heures
• Diabète insipide ? (lésions hypophyse arrêt sécrétion de l’ADH Polyurie)
• Mannitol ? sérum salé ?
• CAT:– BU pour densité urinaire– Na K pour natrémie– Si DU =1005 + aug. De la natrémie : diabète insipide
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J+5: Réanimation• PIC à 50 depuis une heure, anisocorie,
solutés hypertoniques non efficace
• Scanner en urgence: poussée d’œdème
• Appel neurochirurgien: bloc en urgence pour craniectomie décompressive– Préparation étiquette, carte de groupe, RAI,
scope, respirateur– Précaution: ne pas tourner du côté de la
craniectomie (affiche) + réglage alarme
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J+8• Bilan bio: hyponatrémie 133 mmol/L
– Rajoute Na dans perf sur PM– Contrôle natrémie 4 heures après : 139mmol/L
• Hyperthermie 38°C– Vérification points de ponction– Bandelette urinaire +/- ECBU– Hémocultures, CBT– Perfalgan 1g X 6 heure– Découvert, température de la chambre baissée
• Neurologique:– PIC stable = 12 A1/A1 : arrêt penthotal
HYPONATREMIE: ACSOS MAJORER L’OEDEME
HYPERTHERMIE: ACSOSAUGMENTE METABOLISME CEREBRAL
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J+15• HDM : stable
• PIC < 15 mmmHg
• Décision d’arrêt de la sédation :– pas de réaction motrice – Réflexes de toux aux aspirations trachéales– Pupille R2/R2, G3
• Mains attachées: risque d’extubation (sur PM)
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60
J+18• ROS + : serre la main, ouvre et ferme les yeux à la
demande
• Surveillance neurologique complète: pupille, motricité, sensibilité
• Explication de l’accident
• Ablation du capteur de PIC
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J+20• ROC +
• G11
• Agité
• Décision extubation: relais avec lunettes O2 2L, saturation à 97%
• Neuro: mutisme mais réponse motrice adaptée
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J+25• Julien est de + en + vif
• Reste agité: il arrache sa SAD, sa SNG
• Test déglutition: OK /reprise alimentation légère
• Confection d’un casque par ergothérapeute pour protéger le cerveau (au vu de la craniectomie)
• Mise au fauteuil, marche avec kiné
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J+30• Part en service de rééducation, il y restera trois mois
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4 mois• Pris au bloc opératoire pour refaire son volet osseux
• Hospitalisé une semaine en neurochirurgie
• Evolution neurologique favorable: arrive à lire, écrire compter, ralentissement psychomoteur
• Continue la rééducation à domicile: kiné, orthophoniste
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1 an• A repris l’école
• Présente des difficultés de mémorisation, lenteur
• Ses parents parlent de légère modification de son humeur: plus irritable
• Compte bien reprendre le ski dés que la neige sera au rendez vous …. Avec un casque!
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Autres évolutions possibles
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Evolutions négatives• Coma végétatif :
– Ouverture des yeux sans suivi du regard– Parle pas– Pas en relation avec l’extérieur– Conserve une activité cérébrale qui commande les fonctions vitales de base (respiration,
élimination, parfois déglutition)– Alimenté par gastrostomie– Spasticité, position vicieuse
• Etat pauci-relationnel
• Engagement cérébral: Mt des structures anatomiques du cerveau dans une direction (souvent vers le tronc cérébral)– Disparition progressive des réflexes du tronc cérébral
• Mort encéphalique (+/- PMO)
• Décès
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Les réflexes du tronc cérébral• De haut en bas on trouve:
– Réflexe cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire
– Réflexe fronto-orbiculaire homolatéral : fermeture palpébrale après percussion glabellaire
– Réflexe oculo-céphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête
– Réflexe photomoteur
![Page 69: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062813/568164f3550346895dd75c2e/html5/thumbnails/69.jpg)
– Cornéen : fermeture de la paupière par stimulation cornéenne (sérum phy, pas la compresse)
– Réflexe massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière
– Réflexe oculo-céphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête
![Page 70: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062813/568164f3550346895dd75c2e/html5/thumbnails/70.jpg)
– Réflexe toux : à surveiller lors des aspirations trachéales
– Réflexe oculo-cardiaque: ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires
– Ventilation spontanée
Ces réflexes disparaissent les uns après les autres en cas d’engagement du tronc
cérébral.
![Page 71: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062813/568164f3550346895dd75c2e/html5/thumbnails/71.jpg)
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ARTERIOGRAPHIE
Artériographie normale
Mort encéphalique
![Page 72: Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062813/568164f3550346895dd75c2e/html5/thumbnails/72.jpg)
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Merci de votre attention … et porter un casque!