Primul ajutor în traumatismul cranio cerebral deschis final
-
Upload
tanopandut -
Category
Documents
-
view
228 -
download
0
Transcript of Primul ajutor în traumatismul cranio cerebral deschis final
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
1/51
Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
2/51
CUPRINS
I. Argument
II. Primul ajutor n traumatismele cranio-cerebrale deschise
Obiectivul 1: Noiuni generale de anatomie i fiziologie
Obiectivul 2: Traumatismul cranio-cerebral deschis
a. Definiia
b. Clasificarea
c. Etiologia
d. Simptomatologie
e. Diagnostic
f. Evoluie i pronostic
g. Tratament
h. Complicaii
Obiectivul 3: Rolul autonom i delegat al asistentului medical n ngrijirea bolnavului
cu traumatism cranio-cerebral deschis.a. Fia tehnic nr.1 transportul accidentailor
b. Fia tehnic nr. 2pansamentul plgilor
c. Fia tehnic nr. 3EEG
d. Fia tehnic nr. 4 T.C.
Obiectivul 4:Procesul de ngrijire al unui bolnav cu traumatism cranio-cerebral
deschis.
a. Interviu (culegerea datelor)
b. Nevoi fundamentale dup V. Henderson
c. Plan de ngrijire
Obiectivul 5:Educaia pentru sntate la un pacient cu traumatism carnio-cerebral
deschis
III. Bibliografie
IV. Anexe
2
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
3/51
I. Argument
Traumatismul cranio-cerebral deschis reprezint totalitatea fenomenelorclinice i/ sau paraclinice care apar ca urmare a aciunii unui agent traumatic
asupra cutiei craniene i a coninutului acestuia.
Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de ngrijire
specific pentru un bolnav cu traumatismul cranio cerebral deschis.
Problemele pe care s le poat prezenta un bolnav cu traumatismul
cranio cerebral deschis i de care trebuie s in seama asistentul medical la
ntocmirea planului de ngrijire sunt:
- Alterarea strii de contien = Coma prelungit, modificri importante
ale funciilor vegetative: perturbri respiratorii cu ncrcare traheo-bronic,
dispnee tip Cheyne Stockes, Kussmaul, Tahicardie, vrsturi, puseuri de
hipertensiune; deglutiie abolit; semne neurologice: modificri de reflexe, crize
convulsive generalizate, rigiditate prin decerebrare.
Obiectivele prezentului proiect sunt:
- Obiectivul 1: Noiuni generale de anatomie i fiziologie
- Obiectivul 2: Traumatismul cranio-cerebral deschis
- Obiectivul 3: Rolul autonom i delegat al asistentului medical n
ngrijirea bolnavului cu traumatism cranio-cerebral deschis.
- Obiectivul 4:Procesul de ngrijire al unui bolnav cu traumatism cranio-
cerebral deschis.
- Obiectivul 5:Educaia pentru sntate la un pacient cu traumatism
carnio-cerebral deschis
II. Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis3
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
4/51
Obiectivul 1: Noiuni generale de anatomie i fiziologie
Creierul sau encefalul (lat Cerebrum, grec. Evkv Encephalon)
este denumirea prii sistemului nervos central de la cap, creierul este protejat
de cutia cranian care este cptuit cu o membran - meninge.
Craniul mpreun cu cuca toracic i coloana vertebral formeaz
partea axial a scheletului uman.
Craniul uman este alctuit din 2 poriuni:
Neurocraniulcare adpostete encefalul
Viscerocraniul(oasele feei).Viscerocraniul care constituie faa uman este format dintr-o arie de
oase grupate n 2 regiuni:
Falca superioar are 13 oase dintre care vomerul este nepereche, iar
restul de perechi, oasele perechi fiind Nazale, Lacrimale, Molare, Palatine
i Cornetele inferioare grupate n jurul vomerului.
Falca inferioar este format numai din maxilarul inferior, singurul osmobil format dintr-un corp i 2 ramuri verticale
Maxilarul superior constituie principalul os al feei este format dintr-un
corp i patru apofize (ascendent frontal, piramidal zigomatic,alveolar i
palatin).
Osul nazal este o lam trapeizodal care mpreun cu simetricul su
formeaz carena nazal sau piramida nazal.Osul lacrimal este o lam mic, osoas n form de solz dispus n peretele
median i anterior al orbitei.
Osul zigomatic formeaz partae cea mai extern a feei, fiind aezat ca o
punte ntre osul frontal, temporal i sphenoid.
Cornetul inferior este lama osoas situat n partea inferioar a foselor
nazale.
4
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
5/51
Vomerul este un os median care constituie parte inferioar i posterioar a
septului nazal.
n cadrul neurocraniului ntlnim unele oase simple Paritalul, altele
complexe formate din mai multe oase: osul Frontal, osul Temporal, osul
Occipital, osul Etmoid i osul Sfenoid.
Neurocraniulconine 8 oase: 4 perechi (parietalele i temporalele) i 4
neperechi (frontalul, occipital, etmoid i sfenoid).
Adpostete encefalul format din mai multe emisfere.
Suprafaa emisferelor este la nceput neted curnd, ns vor aprea pe ea
denivelri mai mult sau mai puin adnci ctre se vor nmuli. Suprafaa se vacuta prin apariia unor anuri puin adnci i undulate care se vor delimita
circumvoluiile dintre toate veziculele cerebrale telencefalul se dezvolt cel mai
rapid. Se mparte n 2 jumti simetrice (dreapta, stnga).
Emisferele cerebrale au rol n procesarea mesajelor ce provin de la
organele de sim. Trunchiul cerebral este compus n special din fibre nervoase
ce leag celelalte dou uniti. Cerebelul prezint poriuni destinate echilibruluii coordonrii activitii musculare, dar este prevzut i cu ci nervoase spre i
de la ira spinrii, precum i nervi conductori de mesaje spre organele majore
ale organismului.
Telencefalul (creierul olfactiv, nucleele bazale i scoara cerebral) este
specializat n realizarea diverselor funcii, care au semnificaie vital pentru
organismul omului.Creierul olfactiv asigur formarea simului mirosului i a funciilor
vegetativ-olfactive legate de acesta (modificri ale micrilor stomacului, ale
tensiunii arteriale, de micri de masticaie, deglutiie, salivaie, miciune).
Nucleele bazale sunt responsabile de coordonarea micrilor involuntare
(mimica feei n timpul vorbirii).
Scoara cerebral ndeplinete funcii senzoriale i senzitive, motorii,
psihice, localizate n diferite zone corticale.5
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
6/51
Funcie
Creierul funcioneaz ca un sistem centralizat complex la un nivel
superior ce coordoneaz comportarea organismului n funcie de informaiile
primite. De fapt nu toate informaiile de la nervii periferici ajung pn la scoara
cerebral, ci sunt prin mpletiturile nervilor (plexuri) reinute la unii centri
nervoi externi ca mduva spinrii sau bulbul rahidian, deci la unele informaii
reacionm incontient prin reflexe.
La om exist un sistem nervos autonom ce funcioneaz independent de
sistemul nervos central, din creier. Acest sistem nervos autonom coordoneaz
mai rapid, uureaz activitatea cerebral, care ar fi suprancrcat de informaii,
putnd ajunge la blocarea activitii cerebrale (inhibiia cortical), astfel de
reflexe a sistemului nervos vegetativ se pot aminti: respiraia, activitatea
cardiac, digestia, excreia, setea, ca i reproducia (nmulirea speciei).
Funciunea creierului se realizeaz printr-o reea dens de neuroni,
aceast activitate a creierului se msoar prin EEG (electroencefalogram), ce
stabilesc intensitatea biocurenilor produi la acest nivel.Sistemul nervos autonom regleaz sistemul de meninere a vieii
corpului, adic reflexele. Controleaz automat muchii inimii, sistemul digestiv
i plmnii, anumite glande, i homeostaz echilibrul intern al corpului.
Sistemul nervos autonom este controlat de centre nervoase aflate n coloana
spinrii i anumite regiuni foarte fine aflate n partea superioar a creierului, n
cotex i partea mijlocie. Reacii ca roirea indic faptul c centrele cognitive saugnditoare ale creierului sunt de asemenea implicate n rspunsul autonom.
Creierul funcioneaz cu ajutorul unor circuite neuronale, sau celule
nervoase. Comunicarea ntre neuroni este att electric ct i chimic, i
cltorete ntotdeauna de la dendritele unui neuron, prin som, prin axon, ctre
dendritele unui alt neuron. Dendritele unui neuron primesc semnale de la axoni
altor neuroni prin chimicalele numite neurotransmitori. Neutrotransmitorii
6
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
7/51
produc o ncrcare electrochimic n som. Soma integreaz informaia, care
este apoi transmisia electrochimic mai departe de axon.
Funciile creierului:1. Funciile emisferei stngi sunt pentru:
- Lucrul cu numere
- Limbajul scris
- Gndire
- Limbajul vorbit
- Aptitudini tiinifice
- Control mna dreapt
2. Funciile emisferei drepte sunt pentru:
- Vedere atent
- Forme 3-D
- Aptitudini pentru art
- Imaginaia- Aptitudini pentru muzic
- Control mna stng.
Funciile care dispar, sau care nu mai sunt normale dup rnirea anumitor
regiuni ale creierului pot fi deseori asociate cu regiunile lezate. Neuronii sunt
grupai dup funcii n grupri de celule numite nuclee. Aceste nuclee suntconectate la senzori motori i alte sisteme.
VASCULARIZAIA CEREBRAL
Vascularizaia cerebral este puternic, comparabil cu cea a cordului.
Creierul folosete 1/ 3 din sngele organismului i 20% din cantitatea de oxigen,iar la copil cantitatea de oxigen folosit este de 50%.
7
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
8/51
Vascularizaia cerebral prezint o marj de siguran redus, fiind
cunoscut faptul c suprimarea vascularizaiei cerebrale pentru 4-5 secunde
conduce la pierderea cunotinei (lipotimie), iar dac este ntrerupt pentru 4
minute, se produc leziuni cerebrale ireversibile.
Reglarea vascularizaiei cerebrale este strict umoral, astfel, scderea
concentraiei oxigenului, scderea concentraiei dioxidului de carbon sau
scderea tensiunii arteriale conduc la vasodilataie cerabral. Neuronii au
capacitatea de autoadaptare, n sensul c, la scderea concentraiei de glucoz n
snge, acestora le crete capacitatea de absorbie a glucozei.
esutul cerebral este izolat de mediul sanguin prin barierahematoencefalic.
POLIGONUL ARTERIAL WILLIS
Acest poligon este un sistem arterial anastomotic, cu 7 ramuri (laturi), la
formarae creia particip 2 sisteme arteriale: sistemul carotic intern i sistemul
vertebro-bazilar.1) Sistemul carotic intern (artera carotid intern) este alctuit din 4
pri:
partea cervical
partea pietroas
partea cavernoas
partea cerebral.n craniu, artera carotid intern d 2 grupuri de ramuri:
a) Ramuri colaterale
b) Ramuri terminale. Sistemul vertebro bazilar.
Artera vertebral are 2 segmente, unul cervical i vertebral (la nivelul
gtului), i unul cerebral care se ntinde pn la marginea inferioar a punii.
Poligonul arterial este format din: artera comunicant anterioar, 2 artere
cerebrale anterioare, 2 artere comunicante posterioare, 2 artere cerebrale8
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
9/51
posterioare. De cele mai multe ori aceste artere sunt inegale ca lungime i
calibru.
Poligonul arterial i manifest eficacitatea atunci cnd una dintre laturi
(ramuri) este obliterat, circulaia sngelui fiind suplinit de celelalte. Orice
obstrucie n afara poligonului duce la leziuni de substan nervoas.
Obiectivul 2: Traumatismul cranio cerebral deschis
a. Definiia:
Definim termenul general de traumatism craniocerebral ntruct
coninutul nu poate fi desprit de conintor.
Prin traumatism cranio cerebral deschis se nelege totalitatea
fenomenelor clinice i/ sau paraclinice care apar ca urmare a aciunii unui agent
traumatic asupra cutiei craniene i a coninutului acestuia unde exist9
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
10/51
comunicare ntre endocraniu i exocraniu prin leziuni ale scalpului, craniului
osos, meningelor mergnd pn la esutulu cerebral i ventriculi. Pentru a se
ncadra n caracterul de deschis al traumatismului cranian este sufiecient ca
leziunea s se ntind pn la nivelul durei mater.
Traumatismele cranio-cerebrale se numr printre cele mai frecvente
afeciuni ale sistemului nervos. Sunt mai frecvente la brbai i mai ales la
persoanele tinere.
b. Clasificarea:
Fracturile craniului neural sunt deosebit de frecvente i mai severe.Fracturile craniene pot fi clasificate dup diferite criterii. Ele se grupeaz,
clasic, n fracturi ale bazei i ale calotei. Aceast clasificare nu este acceptat
actualmente, datorit iradierii liniilor de fractur dinspre calot spre baz;
practic majoritatea fracturilor sunt mixte, incluznd ambele regiuni anatomice.
Dup comunicarea cu exteriorul, fracturile craniene sunt considerate
nchise sau deschise. Comunicarea se mai poate realiza i prin soluiile decontinuitate ale etmoidului (comunicare cu cavitile nazale), ale plafonului
orbitar (comunicare cu cavitatea orbitar), ale stancii temporale (comunicare cu
urechea medie).
Dup aspectul radiologie, fracturile craniene se mpart n:
- Liniare,- Diastazice;
- Cominutive (multieschiloase);
- Depresive (simple sau mutieschiloase);
- Penetrante i perforante (produse de ageni vulnerani cu masa mic i
viteza mare);
10
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
11/51
- Complexe (n care se realizeaz o soluie de continuitate ntre endocraniu
i exterior, adic cu implicarea etmoidului, plafonului orbitar i a stncii
temporale).
Dup dispunerea fragmentelor osoase n focarul de fractur cranian,
acestea se clasific n: in-truzive(exist o nfundare a eschilelor) i extruzive
(exist o explozie a fragmentelor osoase, cum se ntlnete adesea la orificiul de
ieire al proiectilelor). Aceste diverse tipuri de fracturi pot coexista ndeosebi n
fracturile cu focare multiple.
Astfel ele pot prezenta aspectul: tiat, strivit, contuz, liniar sau stelat,
nepat orificial (prin proiectil etc). Ele pot reproduce adeseori marcaagentului contondent (muchie de cuit, ciocan etc). Prin sediul lor, ele pot
contribui la elucidarea mecanismului de producere a traumatismului.
c. Etiologia:
Datorit n mare msur accidentelor de circulaie, astzi, pe plan
mondial, exist o adevrat nversare a raportului boal-accident. n foarte
multe ri, procentul de decese prin accidente, la anumite vrste, este mai maredect procentul de decese prin boal, iar accidentele, considerate global se
sistueaz pe locul al treilea al cauzelor de mortalitate, imediat dup bolile
cardiovasculare i cancer. Faptul este att de alarmant nct s-a creat chiar
termenul de epidemie traumatic pentru a se ilustra fluviul de accidente care
este cel mai mare an de accidente. Accidentele sunt prima cauz de mortalitate a
copiilor sub 15 ani, ntre vrstele de 15 i 50 de ani riscul de a muri printr-unaccident este de 3 ori mai mare dect cel de a muri din cauza unei boli. Dac
inem seama i de faptul din aceast limit de vrst sunt foarte productive,
reiese marea gravitate a situaiei.
Oprirea brusc datorit impactului auto vehicului de obstacol dur
(arbore, vehicul imobil, stlpi) determin efecte traumatice deosebit de grave.
Astfel o asemenea oprire la viteza de 50km/h corespunde unei cderi de
nlimea de 9 m; la viteza de 74km/h corespunde unei cderi de nlimea de la11
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
12/51
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
13/51
craniu, cortex, substana alb; dac este mai intens, se propag n linie dreapt,
independent de locul n care agentul contondent va ntlni calota cranian i se
va propaga spre trunchiul cerebral. Astfel undele de oc se ntretaie n trunchiul
cerebral, n partea superioar a acestuia la zona de demarcaie diencefalo-
mezencefalic, i aici provoac leziunea cea mai intens. n concluzie, pierderea
contienei este dat de o tulburare funcional sau de o leziune anatomo-
patologic a sistemului reticulat activator ascendant din trunchiul cerebral.
Leziunea sistemului reticulat activator ascendant este axial i pierderea de
contien nu este nsoit de alte semne neurologice. Dac traumatismul este
mai intens, leziunile intereseaz i formaiile nerase din jurul sistemuluireticulat activator ascendant unde se gsesc zonele vegetative, i atunci, la
pierderea de contien se asocieaz tulburri vegetative. Dac traumatismul
este i mai intens, leziunile pot cuprinde zonele mai laterale, spre periferia
trunchiului cerebral i, n consecin, apare semne neurologice (tulburri de
motilitate, sensibilitate i mai ales paralizii ale nervilor cranieni), deoarece n
trunchiul cerebral i au sediul cile de conducere sensiti-motorii i nucleiinervilor cranieni. Clinic apare abolirea strii de contien, a modificrilor
vegetative i neurologice.
Mecanismele traumatice fizice determin:
a. Leziuni ale scalpului plgi;
b. Leziuni ale cutiei craniene (fracturi);c. Leziuni cerebrale (contuzii, dilacerare, hematom intracerebral, edem
cerebral)
d. Leziuni extracerebrale (hematomul epidural= revrsat sangvin ntre tabla
intern cranian i dura mater; hematom subdural= revrsat sangvin ntre dura
mater i suprafaa creierului; mengita seroasa = revrsat lichidian subdural).
n majoritatea cazurilor de traumatism cranian deschis este vorba de o
asociere a leziunilor enumerate:13
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
14/51
- Abolire sau alterarea strii de contien pn la alterri profunde i de
lung durat = com prelungit;
- Alterri importante ale funciilor vegetative: modificri de puls,
respiraie, tensiune arterial, vrsturi, domin perturbrile respiratorii cu
ncrcare traheobronic, dispnee tip Cheyne-Stockes (caracterizat prin
alternana de tahipnee i apnee), hipertermie, tahicardie (rar brahicardie),
puseuri de hipertensiune;
- Deglutiie dificil sau abolit;
- Semne neoroligice inconstante: sindrom bi piramidal egal sau inegal,
crize convulsive generalizate, perturbri tonigene = rigiditate prindecerebrare;
- Semne oftalmologice: midriaza bilateral sau mioza (egal sau inegal,
micri pendulare ale globilor oculari);
e. Diagnostic:
Examenul clinic identific leziunile tegumentelor ale oaselor ale
meningelui ale vaselor i parechimului cerebral.
a. Investigarea teritoriului maxilo-facial i cea somatic complet surprinde
hemoragii, fracturi.b. La nivelul tegumentelor sunt depistate plgi, echimoze, denivelri
datorit fracturilor. n cazul fracturilor deschise prin plaga scalpului pot fi
observate fragmente osoase dura mater i/sau substan cerebral. n cazule
unei hemoragii sub arahnoidiene, tabloul clinic const n cefalee, vrsturi i
semen de iritaie meneingian;
14
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
15/51
c. Extradural, subdural i intracerebral se pot constitui hematoame
posttraumatice care vor determina, dup intervale de timp variabile,
fenomene de hipertensiune intra cranian.
La un traumatism cranio-cerebral contient, asimetria facial, deficitele
motorii, tulburrile de tonus, inebalitatea unor reflexe osteotendinoase i
midriaza unilateral, pledeaz pentru existena unor leziuni encefalice.
La un traumatism cranio-cerebral incontient, focalizarea lezional i
lateralizarea suferinei este semnalat prin existena unei deviaii conjugate a
capului i ochilor, prin prezena unei hipotonii sau a unei hiperactiviti
unilaterale la stimuli dureroi.d. Midriaza unilateral poate semnala o hernie intracerebral prin
comprimarea trunchiului cerebral. Tulburrile de ritm respirator i cardiac,
variaiile tensiunii arteriale i ale temperaturii sunt argumente pentru
aprofundarea strii comatoase.
e. Coma va fi evaluat cu ajutorul scarei Glasgow.
Traumatismele cranio-encefalice genereaz stare de oc.
ocul este o grav tulburare funcional a ntregului organism
exteriorizat clinic printr-o prbuire a circulaiei i tulburarea echilibrelor
metabolice. n oc constatm o rupere a echilibrului fiziologic normal dintreprocesele de excitaie i mecanismelor corticosubcortical care au drept
consecin tulburri vasculare, respiratorii, metabolice etc. Scderea brusc a
masei circulante (hipovolemie acut) se produce o irigare deficitar a organelor
vitale i a esuturilor. Drept consecin scade aportul de O2, cresc produii
toxici rezultai din metabolism care se acumuleaz n snge ducnd la alterarea
grav a funciilor organismului.
15
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
16/51
Diagnostic: Examenul clinic identific leziunile tegumentelor ale oaselor
ale meningelui ale vaselor i parechimului cerebral.
a. Investigarea teritoriului maxilo-facial i cea somatic complet surprinde
hemoragii, fracturi.
b. La nivelul tegumentelor sunt depistate plgi, echimoze, denivelri
datorit fracturilor. n cazul fracturilor deschise prin plaga scalpului pot fi
observate fragmente osoase dura mater i/ sau substan cerebral. n
cazul unei hemoragii sub arahnoidiene, tabloul clinic const n cefalee,
vrsturi i semne de iritaie meneingian;
c. Extradural, subdural i intracerebral se pot constitui hematoameposttraumatice care vor determina, dup intervale de timp variabile,
fenomene de hipertensiune intra cranian.
La un traumatism cranio-cerebral contient, asimetria facial, deficitele
motorii, tulburrile de tonus, inebalitatea unor reflexe osteotendinoase i
midriaza unilateral, pledeaz pentru existena unor leziuni encefalice.
La un traumatism cranio-cerebral incontient, focalizarea lezional ilateralizarea suferinei este semnalat prin existena unei deviaii conjugate a
capului i ochilor, prin prezena unei hipotonii sau a unei hiperactiviti
unilaterale la stimuli dureroi.
d. Midriaza unilateral poate semnala o hernie intracerebral prin
comprimarea trunchiului cerebral. Tulburrile de ritm respirator i
cardiac, variaiile tensiunii arteriale i ale temperaturii sunt argumentepentru aprofundarea strii comatoase.
e. Coma va fi evaluat cu ajutorul scarei Glasgow.
Examenul paraclinic:
a. n ambulatoriu se pot efectua radiografiile de craniu, fa i profil,
radiografiile de baz de craniu, examen oftalmologic, examen ORL,
examen de chirurgie buco-maxilo-facil;16
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
17/51
b. n clinica de neurochirurgie se vor face recomandri pentru
tomografia axial computerizat, rezonan magnetic nuclear,
angiografie carotidian sau vertebro-bazilar, puncie lombar.
Diagnosticul fracturilor craniene se efectueaz pe baza rediografiei
craniene simple. Prin traiectul rectiliniu al fracturii i prin contrastul mai
puternic dect al traiectelor sculare de pe endocraniu, pe calot, fracturile
craniene se deosebesc de amprenta traiectelor oculare. n cazul fracturilor
bazei craniului sunt necesare incidente speciale (Hirtz, Stenvers) sau
efectuarea unor tomografii convenionale (ca n cazul fracturilor de etaj
anterior generatoare de fistule de LCR).
Diagnosticul fracturilor craniene, actualmente se realizeaz prin CT-
scan simplu i cu fereastra osoas.
Constatarae unei linii de fractur trebuie s ridice posibilitatea existenei
unui hematom extra-dural. Pentru diagnosticare complet i eficient este
necesar CT-scan cu evaluare complet cranio-cerebral imediat i n dinamic.CT-scan este relator pentru structura cranio-cerebral afectat n cadrul
acestor leziuni, oferind informaii majore privitor la multiplele leziuni extra i
intracraniene produse de ctre agentul vulnerant. De asemenea, CT-scan ofer
indicaii prioritare pentru tehnica i tactica operatorie.
n cazul contuziei cerebrale, ntreaga baterie de investigaii
neurochirurgicale. EEG i ECO sunt investigaii nenocive, nenvazive, dar lipsite
de specificitate. Examenul LCR este edificator pentru gradul de contuzie
cerebral: aspectul de LCR aparent clar, dar microscopic cu hematii n contuzia
cerebral minor: aspectul de LCR rozat, datorit coninutului sangvin moderat,
apare n contuzia cerebral medie; aspectul de LCR intens sanghinolent este
prezent n contuzia cerebral grav; de asemenea LCR poate evidenia o
meningo-encefalit posttraumatic. Nu se efectueaz puncie lombar fr
examinarea prealabil prin CT-scan! Angiografia cerebral este un examen
17
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
18/51
complet nepatognomonic pentru contuzia cerebral i este de evitat n
investigarea pacientului traumatizat cranio-cerebral.
CT-scan, investigaie major i neinvaziv n contuzia cerebral
constatnd leziunea de impact, gradul de contuzie, asocierea cu alte leziuni
traumatice: dilacerare cerebral, HI, CLIT, edem cerebral, prin modificrile
sistemului ventricular; mai mult, aceast investigaie are valoare deosebit i n
urmrirea dinamic a contuziei cerebrale.
f. Evoluie i prognostic:
Plgile cranio-cerebrale, corect diagnosticate i tratate eficient i complet,
cu rezolvarea 100% a tuturor problemelor legate de ramolismentul cerebral,hemostaza, ndeprtarea corpilor strini, nchiderea dura mater-ului i desigur a
plastiei craniene, au o evoluie favorabil i un prognostic bun.
Sunt n concordan cu gradul de contuzie cerebral i cu leziunile
traumatice cranio-cerebrale i extracraniene asociate. Evoluia contuziei
cerebrale este spontan spre remisiune sau agravare.
Prognosticul contuziei cerebrale este n stricta dependen de vrstapacientului, starea pretraumatic a encefalului i a celorlalte organe, primele
msuri terapeutice corecte, diagnosticul complet prin CT-scan att al leziunilor
cranio-cerebrale, ct i cele toraco-abdominale, evaluarea corect a leziunilor
membrelor centurii scapulare i pelvine. n cazul politraumatismelor, leziunile
toraco-abdominale acute domin tabloul clinic i deci influeneaz major
prognosticul.Toate aceste sindroame prezentate trebuie corect analizate n perioada de
remisiune a contuziei cerebrale grave. De multe ori ele influeneaz major
prognosticul vital i funcional al pacienilor. Integrarea social, colar i
familial a acestor cazuri este extrem de dificil astfel c aceste sindroame post
contuzie cerebral grav are implicaii medico-legale importante.
Evoluia unui pacient cu stare de com traumatic depinde n principal de
afectarea trunchiului cerebral; la aceasta se adaug multipli factori: vrsta,18
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
19/51
leziunile organice asociate, starea encefalului preexistent traumatismului
cranio-cerebral sau a altor organe n cazul politraumatismelor, existena de
hematoame intracraniene. Aceti factori sunt importani n determinarea
prognosticului. Menionm c factorul timp este major n aceste cazuri, ntruct
transportul rapid, primele msuri terapeutice i efectuarea CT-scan pot influena
evoluia acestor cazuri.
Pacienii cu come de gradele I i II (GCS 7-6) au anse de supravieuire
cert dac se aplic tratamentul adecvat. Exist chiar posibilitatea de
recuperarea total n com de gradul I i II la copii i la adolesceni, datorit
crerii altor circuite neuronale care s le nlocuiasc pe cele distruse. Pacieniicu com de gradul III i IV (GCS 5-3), au anse de supravieuire reduse.
Tratamentul poate avea n unele cazuri ca rezultat supravieuirea, dar cu grave
sechele neuropsihice. n cazul c aceti pacieni supravieuiesc, vor avea
multiple sechele neurologice (epilepsie posttraumatic, deficit motor, afazie,
tulburri de echilibru etc.) devenind viitori handicapai neuropsihici post-
traumatici, dezvoltnd frecvent sindromul encefalopatiei posttraumatice.Agravarea unui sindrom comatos, ceea ce pe GCS implic scderea
brusc a punctajului, indic adesea o complicaie. Agravarea comei traumatice
impune depistarea rapid a cauzei, eventuale complicaii extracerebrale.
Agravarea leziunii endocraniene se datoreaz unor multipli factori: edemul
cerebral difuz, suferina direct a formaiunilor din trunchiul cerebral,
dezvoltarea unui hematom sau ramolisment n emisferele cerebrale (fenomenediagnosticabile prin CT-scan). La copil, edemul cerebral difuz este factorul
esenial care agraveaz prognosticul.
Prognosticul comelor traumatice este n corelaie direct cu profunzimea
comei, deci cu suferina structurilor trunchiului cerebral. Prognosticul vital este
sever. n majoritatea comelor de grad IV (GCS 3), extrem de rezervat n comele
de grad III (GCS 4-5) i mai favorabil n comele de gradul II i I (GCS 6-7). La
factorii menionai de influena major a prognosticului adugm msurile19
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
20/51
terapeutice efectuate n serviciul de terapie intensiv: hiperventilaie mecanic
controlat, monitorizarea presiunii intracraniene, asigurarea unei corecte
presiuni de perfuzie cerebral, monitorizarea tensiunii arteriale, antibioterapia,
asigurarea unui bilan hidro-electrolitic i meolic corespunztor, corectarea
deficitelor acido-bazice i chinetoterapia precoce.
Pentru prognosticul contuziilor cerebrale grave se folosete Scala de
prognostic Glasgow Glascow Outcome Scale (GOS). Att evoluia ct i mai
muli factori, dintre care cei mai importani sunt gravitatea i durata
perturbrilor vasculare care induc leziuni parenchimatoase, amploarea i durata
tulburrilor de ventilaie care induc hipoxia cerebral, gradul de edem cerebralasociat, precum i posibilele complicaii cerebrale sau extracerebrale. n
general, prognosticul vital este sumbru incontuziile cerebrale graeve, cu GCS
sub 6. Dac apar complicaii (pulmonare, renale, digestive, meolice), marea
majoritate a pacienilor nu supravieuiesc. Evoluia ulterioar a cazurilor cu
supravieuire este n mare parte n funcie de corectitudinea msurilor
terapeutice iniiale, n special de asigurare a unei bune ventilaii i de combaterea edemului cerebral asociat. n toate statisticile s-a constatat c la contuziile
cerebrale de la pacieni cu GCS 3-8 se ridic problema unei mortaliti ridicate.
Comparativ cu datele prezentate asupra mortalitii n aceste contuzii cerebrale
la aduli, aceasta atinge proporii importante de 48%. Contuziile cerebrale grave
cu suferina predominant n trunchiul cerebral au o durat de evoluie relativ
scurt i un prognostic n majoritatea cazurilor sumbru. Abolirea strii decontien este persistent, ca de altfel i perturbrile vegetative, chiar dac
survin unele ameliorri tranzitorii. Fenomenele de rigiditate prin decerebrare se
pot ameliora tranzitoriu, mai ales dac se obin ameliorri ale ventilaiei.
Unele efecte posttraumatie se ntlnesc deseori, indiferent de gravitatea
traumatismului, atunci cnd repausul i regimul igienic de via imediat
posttraumatic nu au fost respectate (expunere la soare, consumul de substane cu
cofein etc). Deseori se ntlnesc ca acuze: cefaleea persistent, ameelile,20
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
21/51
agitaie, cu scderea performanelor intelectuale. Instituirea unui repaus
prelungit, de ordinul sptmnilor, absteniunea complet a toxicelor de orice
natur i administrarea de substane neurotrope (de tipul Encephabol,
Cerebrolysin, Nootropil) poate duce la dispariia acestor tulburri.
Dup traumatisme cranio-cerebrale grave, n principal contuziile
cerebrale grave sau contuziile cerebrale cu focar de dilacerare, pot exista efecte
posttraumatice tardive. ncadrarea n acest grup se poate efectua numai dup 6
luni 2 ani de la traumatism. Aceste efecte posttraumatice tardive pot s aib
aspect sechelar (caracter definitiv) sau aspect clinic progresiv (encefalopatia
posttraumatic).Dup traumatismele cranio-cerebrale grave rmn uneori ns adevrate
sechele neuropsihice, acestea constituind deficite definitive, severe, post-
lezionale (hemipareza, afazie, hemianopsie, tulburri de echilibru), i crize
epileptice. Deficitele neurologice posttraumatice mai sus amintite, pot fi
considerate ca adevrate sechele, doar dup trecerea unui interval de 6 luni 1
an de la traumatism, interval n care recuperrile funcionale sunt posibile ncondiiile aplicrii unui tratament corespunztor.
Epilepsia posttraumatic este aceea n care crizele apar sau persist dup
6 luni -1 de la traumatisme. Aceste crize se datoresc constituirii unei cicatrice
epileptogene n acest interval de timp. Aceste crize epileptice sunt extrem de
rezistente la tratamentul medicamentos, necesitnd rezolvarea chirurgical a
cicatricei meningo-cerebrale existente. Crizele convulsi posttraumatice au cutotul alt patogenie; ele nu sunt ncadrate n epilepsia posttraumatic.
Delimitarea acestor crize se efectueaz dup intervalul impact-criz.
Astfel ele pot fi: - crize convulsi posttraumatice imediate, care survin n primele
minute ore;
- crize convulsi posttraumatice recente, care survin n primele
sptmni dup impact;
21
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
22/51
- crize convulsi posttraumatice ntrziate care survin n primele
luni post-impact (2-6 luni).
Toate aceste crize convulsi au un substrat lezional posttraumatic i odat
ndeprtat factorul iritant sau compresiv, pot fi cupate i convulsiile.
ENCEFALOPATIA POSTTRAUMATIC este extrem de dificil de tratat
medicamentos sau chirurgical i mult mai facil de prevenit prin tratamentul
corect al efectelor traumatice primare n principal contuziile cerebrale grave i
traumatismele cranio-cerebrale deschise.
g. Tratament:
n cazul traumatismelor craniene grave cu starea de com confirmat prinscara Glasgow de mare importan sunt msurile de la locul accidentului i din
timpul transportului. Tratamentul cuprinde n mod distinct: FAZA DE
PRESPITAL, FAZA DE TRANSPORT I FAZA DE SPITAL.
1. Primul ajutor la locul accidentului
- Se face un examen riguros i rapid, controlndu-se funciile vitale, starea
de contiin, se inventariaz leziunile;- Asigurarea respiraiei prin control digital al permiabilitii cilor
respiratorii i ndeprtarea corpurilor strine din cavitatea buco-
faringian;
- Poziionarea victimei n decubit lateral sau ventral, cu fruntea sprijinit pe
antebra. n felul acesta se asigur:
- Meninerea permeabilitii cilor respiratorii;- Prevenirea cderii limbii (aceasta se poate preveni i prin aplicarea
unei pipe Guedel);
- mpiedicarea aspirrii coninutului sucului gastric n cazul
vrstorilor;
- Prevenirea asfixiei victimei prin inundarea cilor respiratorii cu
snge sau L.C.R. n cazul asocierii i altor leziuni;
- Intubarea dac scorul este sub 8 pe scala Glasgow;22
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
23/51
Primul ajutor dat accidentului se va adresa i leziunilor:
- Plaga cranio cerebral se consider de la nceput infectat, deoarece
agentul penetrant a antrenat fie corpi strini, fie pr sau piele.
Tratamentul plgii la locul accidentului:
- Se taie prul din jurul plgii, tegumentul din jur se cur i se
dezinfecteaz;
- Se face hemostaza provizore a scalpului cu pense Kocher sau Halsted;
- Se realizeaz un pansament respectnd eventuala protruzie a materiei
cerebrale. Substana cerebral nu se atinge nu se aspir i nu secomprim. Poate fi protejat cu comprese sterile umezite cu ser fiziologic
pe timpul transportului. Se contraindic aplicarea alcoolului, a tincturii de
iod a sulfamidelor i antibioticelor pe substana derebral, fiind iritante i
genernd crize comitiale.
Atenie! Este interzis ndeprtarea eschilelor osoase care nu sunt libere.Este interzis mesare sau ndesarea tampoanelor n plaga cranio cerebral dat
fiind pericolul de compresiune.
Accidentatul cranio-cerebral va fi ridicat de la locul rnirii cu deosebit
grij, aezat pe o targ ct mai rigid i transportat cu mare grij i grab ntr-un
serviciu care s beneficieze de serviciu A.T.I.
2. Tratamentul i supravegherea traumatizatului cranio cerebral pe
timpul transportului
Alegerea mijlocului de transport se prefer transportul cu durata cea
mai scurt i ct mai puin traumatizant pentru bolnav. Traumatismele cranio-
cerebrale minore vor fi transportate cu orice tip de autosanitar, pe cnd
traumatismele cranio-cerebrale medii i grave numai cu ambulane dotate cu
23
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
24/51
tehnica de resuscitare i nsoitor medic de urgene. Calea de transport sol sau
aer va fi aleas n funcie de disponibiliti i situaie individual.
Traumatizaii cranio-cerebrali sunt foarte sensibili la mobilizare, dar
mai ales la trepidaiile provocate de vehicul n timpul transportului (viteza de
deplasare s nu depeasc 50 km/h). Mijlocul de transport pentru asemenea
accidentai trebuie s fie bine dotat. Dotarea ambulanei ce transport
traumatizai cranio-cerebrali va include: tensiometru, pulsoxi-metru, stetoscop,
termometru, ventilator mecanic cu posibiliti de monitorizare (presiune n cile
respiratorii, debit respirator, concentraie O2 n aerul inspirat). Traumatizaii
cranio-cerebrali vor fi transportai direct la un staionar sau unitate spitaliceascnzestrat cu mijloace de terapie intensiv.
Important! Cadrul medical trebuie s tie s observe unele fenomene care
apar pe parcursul transportului (instalarea unei rigiditi, moditi, modificrile
T.A., pulsului, felul dispneei, modificrile pupilei, pareze), pe care le transmite
cu contiinciozitate i exactitate medicului pentru interpretare, au mare
importan pentru neurochirurgi:- Tensiunea arterial normal plus brahicardie indic o compresiune
cerebral;
- Tensiunea arterial plus tahipnee i hipertermie indic o leziune
cerebral profund;
- Tensiunea arterial normal cu starea de obnubiliare i cu midriaz
unilateral plus parez indic un hematom extradural sau subdural;- Dac starea de com se accentueaz progresiv, se suspecteaz un
hematom extradural sau subdural care difuzeaz rapid (evacuare
chirurgical de urgen);
Aceste manifestri patologice sunt uor de urmrit i o mare importan n
evoluia unui traumatism cranio-cerebral deschis; de aceea trebuie urmrite
frecvent i competent, orice alterare sau modificare a acestora trebuie s
alarmeze pe medic. De asemenea pe timpul transportului vor fi observate i24
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
25/51
reinute i alte tulburri deosebit de importante pentru neurochirurgi: instalarea
unei afazii sau anartrii de la nceput indic o contuzie cerebral; afazia dup un
interval liber indic un hematom; de asemenea pe timpul transportului vor fi
observate i reinute unele tulburri psihice: sindromul confuziv, agitaie psiho-
motorie.
Exist situaii cnd accidentaii i-au recptat cunotiina dup o com
trectoare, dar o nou recdere este posibil ca rezultat al constituirii edemului
cerebral posttraumatic.
- Pentru scderea edemului cerebral instalat la indicaia medicului, chiar
i pe timpul transportului se administreaz glucoza 33% n cantitate de 2g/ kilocorp (maximum 120 g glucoz/24 ore). Pentru fiecare 4 grame de
glucoz se adaug o unitate (U) de insulin.
- Pentru reechilibrarea acido bazic se administreaz soluii tampon
THAM n cantitade 1 ml/kilocorp.
Pentru a evita apariia ocului sau atenuarea intensitii putem interveni:
- Acionnd asupra cauzei nlturnd-o sau atenund-o;- Acionnd asupra S.N.C. (sistem nervos central) ajutnd funcia de auto
aprare fa de agresiuni prin: blocarea ajungerii stimulilor dureroi
cauzali, excitani ctre creier, o bun anestezie;
n perioada n care acioneaz factorii de auto aprare este indicat s
intervenim cu reechilibrarea general a organismului i o sedare a S.N.C. .
3. Faza de spital.
Tratamentul n UPU
Progresele actuale nregistrate n terapia intensiv au reuit s amelioreze
prognosticul sindromului edematos traumatic. Metodele de terapie intensiv au
urmtoarele obiective principale: eliberarea cilor respiratorii, ventilaie asistat
obligatoriu la comatoii sub 8 pe scara Glasgow, monitorizarea cardio-
circulatorie, corectarea hipertermiei, corectarea hipertensiunii arteriale, scderea25
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
26/51
hipertensiunii intracraniene, combaterea edemului cerebral (Manitol 20%, 1,5g/
kilocorp n bolus, cu posibila repetare la 4-6 ore), reechilibrare hidrolitic i
acido-bazic, tratamentul crizelor convulsive. Monitorizarea continu a
activitii cerebrale implic mbuntirea fluxului cerebral cu oxigenarea
adecvat a esutului neuronal, ceea ce se poate realiza numai prin hiperventilaie
asistat cu injectare intermitent, n bolus, de manitol.
La multiplele msuri terapeutice de mai sus adugm corectarea tuturor
dezechilebrelor organice existente. De multe ori, leziunile traumatice
pleuropulmonare sau abdominale pot domina i agrava tabloul clinic, necesitnd
o terapie de urgen.Desigur c n cadrul tratamentului sunt incluse i evacuarea chirurgical
a hematoamelor intracraniene, care au fost diagnosticate imediat dup internare,
la primul CT-scan de screening obligator, n aceast direcie, hematomul
extradural i subdural acut, trebuie imediat ndeprtate. Hematomul
intraparechimatos poate fi temporizat n condiiile n care nu este perfect
colectat i nu reprezint un efect de mas asupra structurilor liniei mediane. Deaceea, starea clinic trebuie corelat cu o monitorizare continu, prin CT-scan, a
structurilor intracraniene).
Valoarea CT-scan n dinamic este esenial n contuziile cerebrale. n
contuziile minore i medii, CT-scan poate depista un hematom intracranian. n
contuziile cerebrale grave, CT-scan realizeaz inventarul tuturor leziunilor
cerebro-ventriculare i diagnosticul rapid al hematoamelor intracraniene. CT-scan are valoare imediat i precum am amintit, n dinamic, ntruct leziunile
sunt evolutive, i posibil compresive n timp. Starea clinic i ntreg tratamentul
trebuie corelat cu datele obinute pe baza CT-scan repetat.
Indicaiile operatorii n cazul fracturilor craniene sunt:
a) Fracturile multieschiloase se opereaz doar atunci cnd sunt nfundate
n endocraniu (intruzive). Operaia urmrete ndeprtarea eschilelor i cura per
primam a focarului de dilacerare dural este durocerebral direct. n26
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
27/51
continuare, se va efectua debridarea plgii scalpului cu expunerea larg a
focarului de fractur, ndeprtarea eschilelor libere, cu atenie deosebit pentru
cele ncastrate n structurile subiacente, dura-mater i encefal avnd n vedere
posibilitatea declanrii unei eventuale hemoragii importante n cazul lezrii
unei structuri vasculare importante (artera meningee, sinus nos durai); se vor
ndeprta toi corpii strini restani, aspirarea ramolismentului cerebral rezultat
dn dilacerare este obligatorie pentru a diminua posibilitile de dezvoltare
ulterioar a unei cicatrici cerebrale cu potenial epileptogen i asigurarea
hemostazei atente i nchiderea durei reprezint msuri obligatorii pentru
evitarea producerii ulterioare a unui hematom sau fongus cerebral.Orice plag cranio-cerebral necesit un tratament pre i postoperator
antibiotic i depletiv (diuretice, puncii lombare repetate).
Momentul optim de intervenie este la a 3-a 7-a zi de la traumatism cu
obligaia ca n cazul existenei unei plgi supraadiacente, aceasta s fi fost
suturat n condiii aseptice perfecte n primele 6 ore post-traumatic, cu
ndeprtarea atent a tuturor corpilor strini. Mobilizarea eschilelor se face la 3-7 zile pentru a permite delimitarea spontan a esutului cerebral compromis i a
se putea realiza nchiderea durei mater dup remanierea marginilor acesteia.
Acest interval de expectaie este deosebit de util n tratamentul fracturilor ce
intereseaz structurile venoase durale (sinusurile venoase). Mobilizarea mai
precoce a eventualelor eschile nfipte n aceste structuri sculare, poate declana
o hemoragie intraoperatorie masiv, adesea foarte greu de stpnit i cu efecteuneori rapid letale.
b) Intervenia pentru eschilectomie trebuie fcut ct mai precoce n
prezena unui hematom intra sau extracerebral sau n suspectarea unei evoluii
supurative n focar.
c) Fracturile craniene nsoite de fistule LCR care nu au tendina de
oprire spontan sau la puncii lombare repetate.
27
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
28/51
d) Fracturile progresive ntlnite la copii (0-3 ani) sunt datorate
interpunerii unei poriuni de dura mater (mult mai aderent la endocraniu la
aceast vrst) ntre marginile diastatice ale fracturii.
e) Fractura depresi simpl la sugar (n minge de ping-pong) sau la
copil, care necesit un procedeu de ridicare cu eletor printr-o gaur de trepan
adiacent.
Restul fracturilor craniene nu au indicaie operatorie, dar orice fractur
trebuie urmrit prin CT-scan, pentru reevaluarea leziunilor subiacente.
Referitor la intervenia neurochirurgical, aceasta trebuie s realizeze ridicarea
fragmentelor craniene din focarul de fractur i refacerea integritii durale duprezolvarea focarului de dilacerare meningo-cerebral.
h. Complicaii.
Complicaii septice ale traumatismelor cranio-cerebrale deschise:
Principalele complicaii constau n persistena focarului infecios cu
dezvoltarea unei complicaii septice-fongus cerebral sau abces intra-cranian imeningo encefalia traumatic. Oricum, parenchimul cerebral lezat prin aceste
afeciuni, necesit o supraveghere continu, clinic. EEG i CT-scan, cu tratarea
crizelor de epilepsie i a deficitelor neurologice.
Meningo-encefalite traumatice
Meningo-encefalitele traumatice (MET) reprezint complicaii rare, dar
n acelai timp foarte grave i cu o mortalitate crescut la copil chiar n epocaantibioterapic actual. Gravitatea acestor infecii este datorat faptului c,
odat rupte sistemele de barier, amploarea infeciei este rapid maximal.
Tratamentul se bazeaz pe aceleai principii ca i n meningo-
encefalitele netraumatice: antibioterapie masiv, puncii rahidiene zilnice,
meninerea echilibrului hidro-electrolitic, combaterea hipertermiei. Controlul
principalelor constante biologice se va efectua dup regulile terapiei intensive.
28
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
29/51
Abcesele cerebrale posttraumatice constituie o grup aparte din punct de
vedere patogenetic de vreme ce ele survin dup traumatisme cranio-cerebrale
deschise, cu posibila includere a unor corpi strini intracerebral.
Fongusul cerebral
Fongusul cerebral reprezint o faz evolutiv a unei plgi cranio-
cerebrale a crei particulariti const n hernierea substanei cerebrale infectate
la exterior, printr-un defect a tuturor structurilor extracerebrale: meninge,
craniu, scalp.
Fongusul cerebral este consecina unui tratament incorect al unei plgicranio-cerebrale i este posibili a fi constatat la copil.
Fongusul constituit are indicaie chirurgical absolut, dar nu imediat,
deoarece n prealabil trebuie aplicat un tratament ale crui scopuri principale
sunt: combaterea infeciei (antibioterapie) i controlul tensiunii intracraniene
(deshidratare). Momentul operator se fixeaz n funcie de ntrunirea a trei
condiii: ameliorarea strii generale i neurologice, diminuarea lumuluifongusului i asanarea infeciei plgii. Tehnica operatorie este complex:
excizia i debridarea plgii scalpului; eschilectomie pn la os sntos;
regularizarea prin excizie a marginilro breei durale; extirparea fongusului care
adesea ptrunde ca un con pn la peretele ventricular, plastie dural, sutur
ferm a scalpului. Tratamentul postoperator const din puncii rahidiene zilnice,
antibiotice, deshidratarea moderat i urmrirea evoluiei prin CT-scan repetat.
29
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
30/51
Concluzii
Cu toate msurile efectuate, diagnostice i terapeutice, din ce n ce mai
complexe, prognosticul traumatismelor cranio-cerebrale la copii rmne nc
grav n principal n contuziile cerebrale grave (GCS sub 7).
Marile achiziii n traumatologia cranio-cerebral (investigarea rapid i
seriat prin CT-scan, monitorizarea presiunii intracraniene, efectuarea eficient
a msurilor de ventilaie artificial, combaterea edemului cerebral,
reechilibrarea hidro-electrolitic corect), au dus n mod evident lambuntirea prognosticului n toate contuziile cerebrale. Contuziile cerebrale
de form minor i medie au un prognostic extrem de favorabil, cu reinserie
perfect social, colar i familial.
Contuzia cerebral grav rmne o problem de terapie intensiv major,
mai ales n formele cu afectarea structurilor trunchiului cerebral. ntreg efortul
clinic, diagnostic i terapeutic, trebuie efectuat ct mai rapid i eficient, ntr-uncentru perfecionat de tratament complex al traumatizailor cranio-cerebrali, cu
unitate CT-scan disponibil continuu i cu posibilitate de consult medical n
echip. n condiiile actuale, mortalitatea n contuziile cerebrale grave pe serii
largi a sczut sub 10% prin eforturile conjugate care ncep nc de la locul
accidentului, continund cu transportul asistat perfect terapeutic, camera de
gard dotat cu elemente de terapie de urgen i desigur serviciul de terapieintensiv echipat cu toate elementele de susinere a funciilor tale.
30
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
31/51
Obiectivul 3: Rolul autonom i delegat al asistentului medical n ngrijirea
bolnavului cu traumatism cranio-cerebral deschis.
Fia tehnic nr. 1: transportul accidentatului31
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
32/51
Definiie:
- Transportul accidentailor reprezint deplasarea victimei de la locul
accidentului la unitatea medical.
Etapele transportului victimei:
- Scoaterea victimei de la locul accidentului;
- Ridicarea victimei de la sol;
- Aezarea victimei pe targ;
- Transportul victimei;
- Aezarea victimei pe pat.
Mijloace de transport al victimei accidentului:
- Brancarda (targa) susinut de 1-5 persoane.
- Pe brae susinute de 1-4 persoane.
- Cu autosanitara.
- Cu helicopterul.- Cu trenul, avionul sau vaporul.
- Cu mijloace improvizate. Cu helicopterul.
- Cu trenul, avionul sau vaporul.
- Cu mijloace improvizate.
Condiii pentru transportul unei victime:- Transportul cu autosanitara numai dup acordarea primului ajutor
pentru susinerea funciilor vitale
- Poziia victimei adaptat naturii i topografiei leziunilor, strii de
contien sau de incontien
- Transportul se face supravegheat de ctre o persoan competent care
poate interveni la orice modificare a funciilor vitale (puls, respiraie,
tensiune arterial) ale victimei32
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
33/51
- Se evit n timpul transportului viteza excesiv, virajele, frnrile sau
accelerrile brute
- Predarea victimei se face medicului de gard pe baza unui protocol al
evenimentelor petrecute de la producerea accidentului i pn la
internare.
Asigurarea transportului pe 4 urgene:
- Cazuri de prim urgen:
o Stop cardio-respirator.
o Hemoragii mari ce nu pot fi oprite prin garou.
o Stare de oc.
- Cazuri de urgen a II-a:
o Hemoragii arteriale oprite prin garou
o Plgi abdominale
o Amputaii de membre
o Distrugeri osoase i musculare
o Accidentat incontient.
- Cazuri de urgen a III-a:
o Traumatisme craniene, vertebrale, medulare, traumatisme de bazin
o Fracturi
o Leziuni de organe
o Plgi profunde
o Hemoragii de tot felul.
- Urgene obinuite.
TRANSPORTUL CU BRANCARDA (TARGA)
33
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
34/51
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
35/51
- Asistentele ridic pacientul la comand i-l aeaz pe targ acoperindu-l
cu pturi.
- Poziia victimei n timpul transportului:
o Transport obinuit decubit dorsal, cu sau fr pern.
o n anumite cazuri se respect poziia abordat de ctre pacient:
coco de puc (meningit), poziia pentru rugciunea
mahomedan (pericardit).
o Pacientul cu hemoragie abundent (care prezint tahicardie,
paloare, sete, mucoase palide) poziie procliv (Trendelenburg).
o Pacienii cu traumatisme cu edeme, cu fracturi, arsuri, alte boli care
dau edem, boli care dau compresii pe drenajul venos la nivelul
membrelor superioare poziie cu membrul superior ridicat.
o Pacieni cu suspiciune de traumatisme de bazin poziie decubit
dorsal imobilizat de targ rigid.
o Pacienii cu insuficien circulatorie periferic se coboar capul
i se ridic membrele inferioare pentru a se asigura un aport mai
mare de snge la nivel cefalic.
o Pacieni incontieni, comatoi se transport n poziia care
favorizeaz drenajul postural (decubit lateral sau semilateral, cu
capul ntr-o parte) pentru a preveni cderea limbii sau aspirarea
secreiilor.
o Pentru pacienii comatoi, dar neintubai, cu accident vascular
cerebral, n com cu traumatism toracic, cu stare general foarte
grav, cu pleurezie poziie decubit lateral
o Pacieni cu traumatisme toracice, traumatisme toracice cu dispnee,
insuficien cardiac strng sau global, edem pulmonar acut,
insuficien respiratorie, traumatisme ale regiunii cervicale
35
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
36/51
anterioare, traumatisme ale viscerocraniului, infarctul miocardic
acut poziie eznd sau semieznd.
o Pacieni cu leziuni la nivelul gtului poziie eznd, cu capul
flectat pe torace.
o Pacieni cu traumatisme abdominale > poziie decubit dorsal,
cu genunchii flectai i cu un sul de susinere sub regiunea
poplitee.
o Pacieni cu leziuni sau afeciuni la nivelul membrelor
inferioare se transport n poziia decubit dorsal cu membrul
lezat fixat i imobilizat.
o Pacieni cu leziuni faciale, traumatisme la nivelul spatelui sau
la nivelul regiunii fesiere se transport n poziie decubit
ventral cu faa ridicat i fruntea sprijinit.
o Pacieni cu leziuni ale coloanei vertebrale se transport n
poziie decubit ventral pe plan rigid.
o Pacieni agitai psihic > se transport fie dup calmarea psihic
indus medicamentos, fie dup imobilizare pe targa cu ajutorul
chingilor.
o Transportul gravidei se va face n decubit dorsal (cnd sarcina
este mic) sau decubit lateral stng (cnd sarcina este n lun
mare).
- Pe tot timpul transportului targava fi meninut n poziieorizontal.
- n timpul transportului, targa nu se scutur i nu se leagn.
- Din timp n timp brancardierii i schimb locul la capetele trgii.
Principiile transportului cu targa:
36
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
37/51
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
38/51
o Victima transportat de 2 salvatori cu ajutorul unei pturi
transformat n scaun.
- Mijloacele improvizate se recomand pentru distane mici.
- Victima transportat pe un scaun va fi susinut pe prile laterale.
Transportul cu autosanitara sau helicopterul:
o Este transportul recomandat pentru distane mari.
o Aceste mijloace de transport sunt dotate cu aparatur pentru
respiraie artificial, oxigenoterapie, reechilibrarea funciilor vitale,
reechilibrare volemic etc.
o Viteza de deplasare va fi adaptat strii pacientului.
o Este obligatoriu transportul lin pentru victima n stare de oc, pentru
victimele cu leziuni cerebrale sau vertebrale.
o Transportul se face strict supravegheat pe toat durata lui pentru a se
putea interveni la nevoie.
o Brancarda se poziioneaz n mijloc, la o nlime corespunztoare care
s permit acordare ngrijirilor necesare pe tot timpul transportului.
o Pe timpul transportului se continu tratamentul, ngrijirea i
monitorizarea pacientului, iar interveniile aplicate sunt notate n
raport.
o Maniera de conducere a ambulan ei:
Fr accelerri sau decelerri brute prin folosirea frnei de
motor, prin pstrarea distanei reglementare fa de maina
din fa, diminuarea pe ct posibil a forelor centrifuge n
curbe, alegerea traseului cel mai descongestionat, utilizarea
girofarului i sirenei pentru trecerea prin intersecii pe rou etc.
38
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
39/51
Ambulana va fi insonorizat pe ct posibil, va avea o stare
termic bun, suspensii bune, cauciucuri bine umflate i
echilibrate.
Brancarda va fi solidarizat cu ambulana.
Monitorizarea pe timpul transportului:
o Respiraia frecven, saturaia sngelui n oxigen, amplitudinea i
simetria micrilor hemitoracelui drept i stng.
o Circulaia frecvena cardiac, pulsul periferic, tensiunea
arterial, monitorizarea electrocardiografic.
o Starea de contient prin determinarea scorului GLASGOW (normal
15-4).
o Temperatura pacieni febrili, hipotermici, cu frison, prematuri, nou
nscui.
o Aspectul leziunilor.
Aezarea victimei n pat:
o Coborrea de pe targa se face prin executarea manevrelor n sens invers
aezrii pe targa.
o 2 salvatori ridic targa cu victima la nivelul patului.
o Ali 3 salvatori ridic victima pe mini n bloc rigid-pstrnd
poziia de pe targa.
o Primii 2 salvatori las targa jos.
o Ceilali 3 salvatori aeaz victima pe pat.
39
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
40/51
Observaii:
o n condiii nepotrivite, transportul poate constitui factor de agravare sau
de deces.
o Un accidentat grav se transport numai dup efectuarea manevrelor de
resuscitare cardio-respiratorie sau manevre de hemostaz n hemoragiile
mari. Odat ncepute manevrele de resuscitare
cardio-respiratorie se vor continua i pe timpul transportului.
o Victima decompensat circulator se transport numai dup
reechilibrare.
o Nu se schimb poziia unui ocat > se poate produce decesul.
o n mod obinuit - pentru distane relativ mici se folosete transportul
cu targa.
o Transportul fr targa se poate face doar dac leziunile sunt simple,
bolnavul este contient i nu sunt afectate organe de importan
vital (inim, plmn, ficat, organele din bazin).
o Cnd deplasarea trebuie fcut prin spaii foarte nguste, unde nu
poate ptrunde targa, transportuI victimei se poate face de ctre 1-2-3-
4 persoane, transport pe scaun, pe ptur etc.
o Orice manevr de transport i transbordare traumatizeaz bolnavul,
fapt pentru care se recomand pentru transport saltele din material
plastic umplute cu bile mrunte de polistiren i aer. Dup aezarea
bolnavului se pliaz n jurul lui, dup care se videaz salteaua care devine
rigid, imobiliznd victima i totodat asigurndu-i protecia fa de
traumatisme, trepidaii, variaii de temperatur etc. De menionat c acest
tip de saltele sunt transparente ia raze x. Este o form ideal de transport.
40
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
41/51
Fia tehnic nr.2:pansamentul plgilor
Defini ie :
o Actul chirurgical de aseptizare, tratare i protejare a plgilor.
Scop:
o Protecia plgii mecanic, termic, chimic, infecioas.
o Absorbia secreiilor.
o Prevenirea infeciilor.
o Asigurarea repausului.
o Favorizarea cicatrizrii.
Realizarea pansamentului se face n funcie de:
o Agentul vulnerant mecanic, chimic, termic.
o Regiunea anatomic interesat craniu, fa, gt, coloana vertebral,
torace, abdomen, membre.o Profunzime plgi superficiale, plgi profunde.
o Timpul scurs de la producerea plgii plag recent sau plag veche.
o Forma anatomoclinic a plgii plag liniar, simpl, plag cu
margini neregulate, plag complicat, plag hemoragic, plag infectat.
Principiile (obiectivele) fundamentale ale unui pansament:
o Aseptic.
o Absorbant.
o Protector.
o Compresiv.
o S asigure punerea n repaus.
41
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
42/51
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
43/51
Se ndeprteaz cu blndee vechiul pansament.
Dac nu se desprinde, se nmoaie cu ap oxigenat i apoi se ridic.
Se cur tegumentele din jurul plgii - cu benzin iodat, alcool iodat.
o Al doilea timp - tratarea plgii:
Se ndeprteaz din plag eventualele secreii - folosind la fiecare
tergere cte o compres uscat.
Se inspecteaz plaga.
Se controleaz eventualele tuburi de dren.
Se toarn n plag ap oxigenat - cu rol dezinfectant, hemostatic i de
ndeprtare a secreiilor prin efervescena produs.
tergerea se face spre periferie, schimbnd la fiecare tergere tamponul.
Se terg uscat marginile plgii.
Se dezinfecteaz tegumentele sntoase din jurul plgii cu alcool
iodat 1%, tinctur de iod, alcool de 70.
o Al treilea timp - acoperirea plgii: Se acoper plaga cu 2-3 comprese de tifon, uscate sau umede, care
s depeasc marginile plgii i peste care se aeaz un strat
subire de vat hidrofil cu rol absorbant.
Se fixeaz pansamentul pe tegumentul din jur cu galifix, cu fa etc.
ngrijirea bolnavului dup tehnic:o Se mbrac bolnavul.
o Se aeaz n pat ntr-o poziie ct mai comod.
o Regiunea lezat trebuie pus n repaus pentru a se reduce durerea i
pentru a grbi vindecarea.
o Se ndeprteaz materialele utilizate.
o Se aerisete salonul > dac tehnica pansamentului s-a executat n salon.
43
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
44/51
Observaii:
o n plgile mari, tiate, buzele plgii se pot sutura sau se pot prinde
cu agrafe chirurgicale Michel.
o Materialul moale folosit la pansament se arde.
o Instrumentarul metalic se sterilizeaz la etuv.
o Se interzice apsarea, stoarcerea sau masalul plgii sau regiunilor
nvecinate - pentru a nu disemina infecia.
o Nu se introduc instrumentele folosite la toaleta plgii n casolet se
folosete pensa de servit.
o Soluiile dezinfectante se toarn peste tampoane nu se introduce
tamponul n recipientul cu soluia dezinfectant!!!
o Se administreaz sedative naintea unor pansamente dureroase.
MIJLOACE DE FIXARE A PANSAMENTULUI
Bandajarea pe regiuni:
o Capul capelin.
o Ochii monocular sau binocular - prin ture succesive oblice iorizontale.
o Nasul pratie.
o Brbia i buzele cpstru.
o Bandajarea gtului circular.o Ceafa circular.
o Abdomenul circular cu fese late.
o Snii bandaj n spic.
o Membrul superior umrul i axila n 8, braul i antebraul nspiral, cotul n evantai, palma n 8, degetele n spic.
o
Membrul inferior coapsa i bazinul cu spic simpl sau dubl,genunchiul n evantai sau 8, glezna n 8.
44
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
45/51
Alte mijloace de fixare a pansamentului:
o Basmaua dreptunghiular (pentru antebra, abdomen), triunghiular(pentru antebra, bra, umr, mn, laba piciorului, clci, bont deamputaie, cap, ochi, urechi), n patru coluri (pentru antebra, bra,
earfa lui Petit, basmaua triunghiular simpl sau spicat (pentrusn).
o Earfa.
o Bandajul n T (perineu).
o esturi tubulare elastice din bumbac, material plastic (Surgifix,Retilax). Prezint avantajul unei aplicri bune, uoare, care nustingherete circulaia, asigur mobilitatea circulaiei, sunt binesuportate de ctre bolnav.
o Materiale adezive Galifix (Mastisol), Romplast. Pentru o bunaplicare este necesar raderea pilozitii, degresarea i uscarea
perfect a regiunii interesate. ndeprtarea resturilor adezive de pesuprafaa pielii se face cu tampon mbibat n benzin sau eter.
45
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
46/51
Fia tehnic nr. 3:
Electroencefalograma (EEG)
Definiie EEG reprezint nregistrarea grafic a activitii electrice
a creierului cu ajutorul unor electrozi plasai pe pielea capului.Biocurenii de la nivelul scoarei cerebrale sunt captai, apoiamplificai cu ajutorul aparatelor numite electroencefalografe inregistrai pe o band de hrtie sub form de grafic.
Pregtirea
bolnavului
- Psihic - se informeaz pacientul, se explic
faptul c explorarea este nedureroas, se ia consimmntul;
- Fizic:se va sftui pacientul s se spele pe cap
cu o zi nainte de examen;- Medicul va recomanda ntreruperea tratamentului cu
sedative sau hipnotice cu 2-3 zile nainte, dac pacientul
urmeaz astfel de terapii;
- Poziia pacientului va sta eznd pe un scaun sau decubit
dorsal cu capul uor ridicat; este necesar ca pacientul s fie
relaxat i linitit; de aceea EEG se efectuaz n camere
linitite fr zgomot;
- Se interzice deplasarea altor persoane prin camer;
- EEG este efectuat i nregistrat de un asistent medical.Tehnica
nregistrrii
- Se conecteaz pacientul n circuitul aparatului, se
efectueaz cu ajutorul cablurilor de pacient care au la capete
electrozi;
- Se ndeprteaz prul sau se fixeaz cu agrafe pentru ase aeza electrozii pe pielea capului;
- Se degreseaz pielea cu un tampon de vata mbibat cu alcool,
eter i aceton;
- Se aplic o past sau gel de contact, bun conductoare de
electricitate pe locul unde vor fi aezai electrozii. Electrozii
sunt nite plcue metalice care se aplic pe pielea capului,
46
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
47/51
dup ce s-a dat cu gel locul. Electrozii se fixeaz pe pielea
capului cu ajutorul unor benzi de cauciuc sau nite reele
elastice ca o plas din material plastic care acoper tot capul;
- Electrozii pot fi n numr de 12, 18, 22, se aeaz perechi
la distane aproximativ egale astfel:
-2 n regiunea frontal unul la dreapta cellalt la
stnga liniei mediene;
-2 la mijlocul distanei dintre tragus i sutura
cranian la nivelul zonei motorii;
-2 deasupra regiunii parietale; 2 temporali;-2 deasupra regiunii occipitale;
- Electrozii bazali au form alungit i se introduc unul ncavitatea nazal, altul n conductul auditiv extern;
- Se sftuiete pacientul s nu mite n timpul nregistrrii.
Interpretarea EEG unui om sntos nregistrat n condiii de repaus
fizic i psihic este format dintr-o serie de unde care se
definesc alfa, beta, teta ca fiind normale, unda delta apare
normal numai n diferite faze a somnului.
Apariia ei n stare de veghe este patologic.
EEG se utilizeaz n diagnosticul diferenial al unor
forme de epilepsie, infecii neurologice, traumatisme
craniocerebrale, hematom subdural, leziuni vasculare
cerebrale, tumori cerebrale, encefalita, coree.
Fia tehnic nr. 4: T.C. (tomografia computerizat)
Tomografia computerizat
Definiie Tomodensitometria cerebral (tomodesitometria
cranio- encefalic) este un examen radiologic care are
47
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
48/51
drept scop studiul cutiei craniene i a creierului.Indicaii - depistarea malformaiilor cerebrale, ale
vaselor de snge (malformaii arteriale sau venoase,
hemoragii cerebrale, ischemie arterial);- depistarea tumorilor cerebrale;
- depistarea leziunilor cerebrale ca urmare a
traumatismelor craniene;
- studierea cu precizie a urechii interne i medii, a
globilor oculari, a nervului optic, i a glandei hipofize care
se afl la baza creierului.Tehnica Spre deosebire de radiografiile clasice, care folosesc
fascicul stabil, la CT se folosete un fascicul de raze X
mobil care se nvrte n jurul capului, cu ajutorul unui
ordinator se obin imagini pe seciuni care se nregistreaz
pe un film radiologie sub form de mici cliee radiologice,
iar pentru o mai bun vizualizare a imaginilor
tomografice se poate efectua i cu substan de contrast
administrat intravenos.Pregtirea
bolnavului
Psihic - se informeaz se ia consimmntul, este
interzis la femeile nsrcinate;
Fizic: - pacientul este anunat s nu mnnce, s nu
fumeze, s bea ap sau alte lichide cel puin cu 6 ore nainte
de examen;- se testeaz sensibilitatea pacientului la
substana de contrast; dac are stri alergice la
medicamente n general pentru a se lua msurile terapeutice
ce se impun;
- se aeaz pacientul pe masa radiologic
mobil n decubit dorsal, nu este necesar s fie dezbrcat;
- se pregtete numai locul, se dezinfecteaz48
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
49/51
tegumentul de la nivelul plicii cotului pentru injecia IV;
- se injecteaz substana de contrast de ctre
asistent prin introducerea n ven a unei branule sau
flexule sau cateter.
- la indicaia medicului, asistenta va injecta
substana de contrast n cantiti mici la diferite intervale de
timp;
- pacientul este ntiinat c va simi o uoar
cldur n momentul injectrii care este trectoare.
Pregtireamaterialelor
necesare
- Substana de contrast fiole IOPAMIRO sauUltravist;
- Sering steril de unic folosin de 10 - 20 ml
capacitate;
- Canul venoas, tampoane de vat;
- Alcool medicinal sau alcool iodat, garou;
- Medicamente antialergice recomandate;
- Mnui 2-3 perechi.Pregtirea
pacientului
Se introduce pacientul (capul) cu masa mobil n
tunel, care are un inel cu o deschidere cu diametru 50 cm;
n interior sunt aparate emitoare de raze X.
Medicul radiolog recomand pacientului s
stea nemicat n timpul nregistrrii, deoarece se
produc modificri ale imaginii dnd eroare de
diagnostic. Se realizeaz 10 cliee radiologice
nainte de introducerea substanei de contrast i dup
introducerea acesteia m vena.
Examenul dureaz 20 - 45 minute cel mult.
Asistenta va retrage masa din tunel, cnd se termin
examinarea i va extrage canula din ven, comprim locul
49
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
50/51
-
7/28/2019 Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis final
51/51
BUCTARU MIHAELA I RALUCA VIELARU Neurologie i
nursing n neurologie, Editura Studis, Iai, 2010.
DASCHIEVICI SILVIAN, MIHILESCU MIHAI CHIRURGIE,
Editura Medical, Bucureti, anul 1999
MOZE CAROL Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical,
Bucureti, anul 1993
RANGA V. ,TEODORESCU E. Anatomia i fiziologia omului,
Editura Medical, Bucureti, anul 1970
SCORANU ELENA Tehnici de ngrijire i protocoale de pregtire a
bolnavului, 2011
TITIRC LUCREIA URGENE MEDICO-CHIRURGICALE,
Sinteze pentru cadre medii, Editura Medical, Bucureti, anul 1999