Prevención Secundaria antiagregantes
Transcript of Prevención Secundaria antiagregantes
“PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO
CEREBRAL”
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
DR. JOSÉ LUIS RUIZ SANDOVAL Neurología Hospital Civil de Guadalajara
CICOM XX1Dr. Marco Antonio Covarrubias Velasco
Los pacientes con un primer EVC isquémico (IC o AIT) están en riesgo de sufrir una recurrencia.
Por lo tanto, no debemos minimizar los beneficios de la Prevención Secundaria.
INEGI, 2010 Población total: 112, 337,000
BASID, incidencia EVC: 118.2/100,000
EVC incidencia: 132,782 casos 61.5% isquémicos (81,660) 76% primer EVC (62.061) 24% recurrentes (19,598)
BASID, Prevalencia EVC: 7.7/1000
EVC prevalencia 864,994 casos 61.5% isquémicos (531,971) 76% primer EVC (404,297) 24% recurrentes (127,673)
Tasa de mortalidad, SS 28/100,000
Mortalidad EVC / 31,454
283,007 89,371
70% no cardio-embólicos
70% no cardio-embólicos
43,442 13,718
Cantú C. Stroke 2010
Cantú C. Stroke 2011
INCIDENCIA/EVC
EVC isquémico:PrevenciónSecundaria
Endarterectomía“Stent Carotídeo”
Vitaminas
ControlHipertensión
Estatinas
ControlDiabetes
Estilo de Vida
AntitrombóticosAntiagregantes plaquetarios
Anticoagulantes
Combining Multiple Approaches for the Secondary Prevention of Vascular Events After Stroke. A Quantitative Modeling Study
Hackam DG, et al. Stroke. 2007;38:1881-1885
90 –80 –70 –60 –50 –40 –30 –20 –10 – 0 –
Estenosis Fibrilación Diabetes TabaquismoCarotídea Auricular Mellitus
Tasa
de
even
tos v
ascu
lare
s m
ayor
es a
5 a
ños (
%) Sin tratamiento
Con tratamiento
Combinación de múltiples estrategias para la prevención secundaria de eventos vasculares después
de EVC Hackam DG, et al. Stroke. 2007;38:1881-1885
ConclusionesAl menos cuatro quintas partes de los eventos vasculares
recurrentes en pacientes con enfermedad cerebrovascular pueden prevenirse mediante la aplicación de una estrategia integral,
multifactorial.
Los pacientes con un primer EVC isquémico (IC o AIT) están en riesgo de sufrir una recurrencia.
Por lo tanto, no debemos minimizar los beneficios de la Prevención Secundaria.
283,007 89,371
70% no cardio-Embólicos PREVALENTES
70% no cardio-Embólicos INCIDENTES
43,442 13,718
80%
80%
10,400
72,000
Antiagregantes plaquetariosmecanismo de acción
ADP = adenosin difosfato, TXA2 = tromboxano A2, COX = ciclooxigenasa.Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.
ColagenoTrombinaTXA2
ADP
(ReceptorFibrinogeno)
Clopidogrel
TXA2
ADP
dipyridamole
Fosfodiesterasea
ADP
Gp IIb/IIIa Activación
COX
Ticlopidine
Aspirina
Dipiridamol
American Heart Association/American Stroke 2011 (2006)Association ASA (AHA/ASA)
American College of Chest Physicians (ACCP)2012 (2008)
European Stroke Organization (ESO) 2009 (2003)
Guías de manejo /actualización
IAM
Trials: terminados ongoing
EAP
EVC
Industria$$$$
Guías de manejo /actualización
AMEVASCConsensos
Cursos AnualesTalleres EVC
Grupo de estudio AMN
Antiplaquetarios en la prevención del infarto cerebral ó isquemia cerebral transitoria aterotrombótica
Barinagarrementeria F. et al. Rev Inv Clinic 2010;62:135-140
Clasificación del EVC isquémico TOAST (Trial of Org 10172 in
acute Sroke Treatment)*
Isquemia cerebral
Ateroesclerosis Cardioem Pequeño Otras Indeterminado grandes vasos bólico vaso etiologías
CARESS ACTIVE W SPS3PROFESS PROFESS ARCH PROFESS SPS1,2,3SPSS1,2,3 ACTIVE A, I ESPRITESPRIT ESPRIT PERFORMPERFORM CSPS-2CSPS-2
* Stroke 1993;24:35-41
20-30%
25-30% 9-15%
EVC isquémica, Tratamiento y Prevención
Prevención primariaASA, CHARISMA
Tratamiento agudoFASTER, CASTIA (PLUTO)
Prevención SecundariaCAPRIE, MATCH, CHARISMA, CARESS,
SPS3, PROFESS, ARCH, PLUTO, ACTIVE A, PERFORM, SPS1, ESPRIT,
Rehabilitation
ASA ASA
IAM: infarto agudo al miocardio, EAP: enfermedad arterial periférica; IC: infarto cerebral, AIT: ataque isquémico transitorio; SCA: síndromes coronarios agudos
1978
Aspirina vs SulfinpirazonaCCSSG Canadian Cooperative Stroke Study Group
1996
Clopidogrel vs ASA CAPRIE IAM, EAP, EVC
2011
Terutroban vs ASAPERFORM AIT, IC
Ticagrelor PLATO SCA
Cilostazol vs ASACSPS-2AIT, IC
20091897 1989
Ticlopidina Vs placebo y ASA CATS /TASS IC
1987
Dipiridamol/ASA vs placeboESPS-1 IC
ESPS-2
2006
ESPRIT
2008
PROFESS
20122007
Prasugrel TRITON-TIMI 30 SCA
Vorapaxarvs AAPTRA 2P-TIMI50IAM, EAP, EVC
Clopi+ASA vs ASASPS3 Lacunares
Triflusal vs ASA TACIPAIT, IC
2003
ASA ASA
Aspirina: La “Cenicienta”, la “perra”, la “Innombrable”
1978
Aspirina
Inhibe producción de TxA2RRR 15% de cualquier tipo de EVC (15-20% vs placebo)Previene 8 eventos vasculares mayores en 1000 pacientes
Sangrado GI (0.4%)
ASPIRINA
ASA ASA
1989
CATS*Ticlopidina vs placebo250 mg bid
Inhibe activación inducida por ADPRRR *15% -**19% vs placebo
Diarrea, rashNeutropeniaPTT
TICLOPIDINA
TASS**Ticlopidina vs aspirina250 mg bid vs 650 ASA
ASA ASA
1996
ClopidogrelCAPRIE
Inhibe activación inducida por ADPRRR sobre aspirina de 8.7%108 pacientes por dos años para prevenir un evento vascular mayor (EVC, IAM o muerte vascular)
Rash, sangradoInteracción con inhibidores de bomba de protones (esomeprazol)
CLOPIDOGREL
ASA ASA
1987
Inhibe fosfodiesterasaRRR de *33%, **37% ***19%, **** No inferior que clopidogrel
Cefalea, dos veces al día> Hemorragia
DIPIRIDAMOL AGGRENOX*
Dipiridamol Li (75mg /ASA 325)3 al día vs placeboESPS-1* IC 1996
Dipiridamol LP y ASA (200mg /25) bidASA 25 bidDipiridamol LP 200mg bidplaceboESPS-2**
2006
Dipiridamol LP/Li y ASA (200mg /25) bidVs ASA 25-300 mg ESPRIT***
Dipiridamol LP/asa(200mg /ASA 25) bidClopidogrel 75 mgPROFESS **** AIT, IC
2008
ASA ASA
2010
CilostazolCSPS-2
Inhibidor selectivo FosfodiesterasaInhibe agregación plaquetaria y vasodilataciónEn USA y países de Europa aprobado solo para EAP100 mg/2 veces al díaMejor que ASA Efectos pleiotropicos (neuroprotector, antiapoptósico, etc)
< Sangrado que ASA
CILOSTAZOL
2.76%
3.71%
- Japonés - Excluye pacientes con alto riesgo de sangrado GI- Lacunares 65%- Alto costo: $ 1300 / mes
- No perderlo de vista
- Gen asiático de mexicanos
Stroke 2011;42:227-276
No aparece Triflusal jamás, ni Cilostazol
EfectividadCosto (ASA)Características del paciente (tolerabilidad y comorbilidad)Preferencias del mismo
Estudio Antiagregante Subtipo EVC
CATHARSIS ASA+Cilostazol vs ASA Ateroesclerosis intracraneal
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012
Métodología: Recomendaciones (Grado 1) y Sugerencias (Grado 2) , basado en una Alta (A), moderada (B), o baja calidad de evidencia (C)
EN PACIENTES CON EVC ISQUEMICO NO CARDIOEMBOLICO
Recomienda: Aspirina (75-100 mg día), Clopidogrel (75 mg día), Aspirina/Dipiridamol de liberación prolongada (25 mg/200 mg bid), Cilostazol (100 mg bid)
SOBRE Nada (Grado 1A), anticoagulación oral (Grado 1B), combinación de Clopidogrel + Aspirina (Grado 1B), o Triflusal (Grado 2B).
Recomienda: Clopidogrel or Aspirina/Dipiridamol SOBRE Aspirina (Grado 2B) or Cilostazol (Grado 2C).
Combination antiplatelet therapy for secondary stroke prevention: enhanced efficacy or double trouble?Usman MH, Am J Cardiol. 2009;103:1107-12.
La tasa anual promedio de cualquier sangrado (%) Sangrado mayor (%)
Aspirina 4.8 1Clopidogrel 2.9 0.8ASA/Dipiridamol 3.6 0.9Aspirina/Clopidogrel 10.1 1.7Anticoagulantes A/Vit K 16.8 2.5
Revisión sistemática 13 estudios de antiagregantes y combinaciones (n= 87,205 pacientes)
Combinación antiagregantes más hemorragíparaASA+Clopidogrel (MATCH, CHARISMA, ACTIVE A)
ASA+Clopidogrel en pacientes con síndromes coronarios agudosy stent vascular reciente) AHA/ASA 2011
Combination antiplatelet therapy for secondary stroke prevention: enhancedefficacy or double trouble?Usman MH, Am J Cardiol. 2009;103:1107-12.
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012
Métodología: Recomendaciones (Grado 1) y Sugerencias (Grado 2) , basado en una Alta (A), moderada (B), o baja calidad de evidencia (C)
EN PACIENTES CON EVC ISQUEMICO Y FA
Recomienda: Anticoagulación oral SOBRE
nada, aspirina y combinación de aspirina/clopidogrel (Grade 1B).
Desventajas del Clopidogrel- Inicio de acción retardado- Respuesta variable interindividual- Efecto irreversible plaquetas (sangrado)- Pro-droga (P-450/CYP) variabilidad genética (polimorfismo) Interacción farmacológica- Resistencia- trombosis stents
Ventajas OTRAS Tienopiridinas TICAGRELOR Y PRASUGREL- Inicio de acción rápido- Respuesta menos variable - Efecto reversible plaquetas- Elimina P-450/CYP variabilidad genética (polimorfismo)- Menos Interacción farmacológica- Menor resistencia- re-trombosis stents
Los NUEVOS ANTIAGREGANTES PY2, PY12 PAR-1/trombina
• Probados en escenarios cardiológicos• Más efectivos que el Clopidogrel• ….. a expensas de mayor sangrado• Poco impacto en EVC isquémico (incidente y recurrente)• Individualizar (para máximo beneficio)
TRITON 2007 y PLATO 2009 (Nada en EVC?) Guias AHA/ASA y ACCP
A Randomised, Double-Blind, Multinational Study to Prevent Major Vascular Events with Ticagrelor Compared to Clopidogrel in Patients with Acute Ischaemic Stroke or TIA
SOCRATES - Acute Stroke Or Transient IsChemic Attack TReAted with Ticagrelor or Clopidogrel and Patient OutcomES