“ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”
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“PREVENCIÓN SECUNDARIA del
INFARTO CEREBRAL”
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
DR. JOSÉ LUIS RUIZ SANDOVAL Neurología Hospital Civil de Guadalajara
CICOM XX1Dr. Marco Antonio Covarrubias Velasco
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Los pacientes con un primer EVC isquémico (IC o AIT) están en riesgo de sufrir una recurrencia.
Por lo tanto, no debemos minimizar los beneficios de la Prevención Secundaria.
INEGI, 2010 Población total: 112, 337,000
BASID, incidencia EVC: 118.2/100,000
EVC incidencia: 132,782 casos 61.5% isquémicos (81,660) 76% primer EVC (62.061) 24% recurrentes (19,598)
BASID, Prevalencia EVC: 7.7/1000
EVC prevalencia 864,994 casos 61.5% isquémicos (531,971) 76% primer EVC (404,297) 24% recurrentes (127,673)
Tasa de mortalidad, SS 28/100,000
Mortalidad EVC / 31,454
283,007 89,371
70% no cardio-embólicos
70% no cardio-embólicos
43,442 13,718
Cantú C. Stroke 2010
Cantú C. Stroke 2011
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84%15% EVC previo8% recurrenciaTotal: 23%
AIT: 11%
34%
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INCIDENCIA/EVC
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PREVALENCIA/EVC
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EVC isquémico:PrevenciónSecundaria
Endarterectomía“Stent Carotídeo”
Vitaminas
ControlHipertensión
Estatinas
ControlDiabetes
Estilo de Vida
AntitrombóticosAntiagregantes plaquetarios
Anticoagulantes
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Combining Multiple Approaches for the Secondary Prevention of Vascular Events After Stroke. A Quantitative Modeling Study
Hackam DG, et al. Stroke. 2007;38:1881-1885
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90 –
80 –
70 –
60 –
50 –
40 –
30 –
20 –
10 –
0 –
Estenosis Fibrilación Diabetes TabaquismoCarotídea Auricular Mellitus
Tasa
de e
vento
s vasc
ula
res
mayore
s a 5
años
(%) Sin tratamiento
Con tratamiento
Combinación de múltiples estrategias para la prevención secundaria de eventos vasculares después
de EVC Hackam DG, et al. Stroke. 2007;38:1881-1885
ConclusionesAl menos cuatro quintas partes de los eventos vasculares
recurrentes en pacientes con enfermedad cerebrovascular pueden prevenirse mediante la aplicación de una estrategia integral,
multifactorial.
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Los pacientes con un primer EVC isquémico (IC o AIT) están en riesgo de sufrir una recurrencia.
Por lo tanto, no debemos minimizar los beneficios de la Prevención Secundaria.
283,007 89,371
70% no cardio-Embólicos PREVALENTES
70% no cardio-Embólicos INCIDENTES
43,442 13,718
80%
80%
10,400
72,000
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Antiagregantes plaquetariosmecanismo de acción
ADP = adenosin difosfato, TXA2 = tromboxano A2, COX = ciclooxigenasa.Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.
ColagenoTrombinaTXA2
ADP
(ReceptorFibrinogeno)
Clopidogrel
TXA2
ADP
dipyridamole
Fosfodiesterasea
ADP
Gp IIb/IIIa Activación
COX
Ticlopidine
Aspirina
Dipiridamol
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Antiagregantes plaquetariosmecanismo de acción
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American Heart Association/American Stroke 2011 (2006)Association ASA (AHA/ASA)
American College of Chest Physicians (ACCP)2012 (2008)
European Stroke Organization (ESO) 2009 (2003)
Guías de manejo /actualización
IAM
Trials: terminados ongoing
EAP
EVC
Industria$$$$
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Guías de manejo /actualización
AMEVASCConsensos
Cursos AnualesTalleres EVC
Grupo de estudio AMN
Antiplaquetarios en la prevención del infarto cerebral ó isquemia cerebral transitoria aterotrombótica
Barinagarrementeria F. et al. Rev Inv Clinic 2010;62:135-140
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Clasificación del EVC isquémico TOAST (Trial of Org 10172 in
acute Sroke Treatment)*
Isquemia cerebral
Ateroesclerosis Cardioem Pequeño Otras Indeterminado grandes vasos bólico vaso etiologías
CARESS ACTIVE W SPS3PROFESS PROFESS ARCH PROFESS SPS1,2,3SPSS1,2,3 ACTIVE A, I ESPRITESPRIT ESPRIT PERFORMPERFORM CSPS-2CSPS-2
* Stroke 1993;24:35-41
20-30%
25-30% 9-15%
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EVC isquémica, Tratamiento y Prevención
Prevención primariaASA, CHARISMA
Tratamiento agudoFASTER, CASTIA (PLUTO)
Prevención SecundariaCAPRIE, MATCH, CHARISMA, CARESS,
SPS3, PROFESS, ARCH, PLUTO, ACTIVE A, PERFORM, SPS1, ESPRIT,
Rehabilitation
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ASA ASA
IAM: infarto agudo al miocardio, EAP: enfermedad arterial periférica; IC: infarto cerebral, AIT: ataque isquémico transitorio; SCA: síndromes coronarios agudos
1978
Aspirina vs SulfinpirazonaCCSSG Canadian Cooperative Stroke Study Group
1996
Clopidogrel vs ASA CAPRIE IAM, EAP, EVC
2011
Terutroban vs ASAPERFORM AIT, IC
Ticagrelor PLATO SCA
Cilostazol vs ASACSPS-2AIT, IC
20091897 1989
Ticlopidina Vs placebo y ASA CATS /TASS IC
1987
Dipiridamol/ASA vs placeboESPS-1 IC
ESPS-2
2006
ESPRIT
2008
PROFESS
20122007
Prasugrel TRITON-TIMI 30 SCA
Vorapaxarvs AAPTRA 2P-TIMI50IAM, EAP, EVC
Clopi+ASA vs ASASPS3 Lacunares
Triflusal vs ASA TACIPAIT, IC
2003
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ASA ASA
Aspirina: La “Cenicienta”, la “perra”, la “Innombrable”
1978
Aspirina
Inhibe producción de TxA2RRR 15% de cualquier tipo de EVC (15-20% vs placebo)Previene 8 eventos vasculares mayores en 1000 pacientes
Sangrado GI (0.4%)
ASPIRINA
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ASA ASA
1989
CATS*Ticlopidina vs placebo250 mg bid
Inhibe activación inducida por ADPRRR *15% -**19% vs placebo
Diarrea, rashNeutropeniaPTT
TICLOPIDINA
TASS**Ticlopidina vs aspirina250 mg bid vs 650 ASA
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ASA ASA
1996
ClopidogrelCAPRIE
Inhibe activación inducida por ADPRRR sobre aspirina de 8.7%108 pacientes por dos años para prevenir un evento vascular mayor (EVC, IAM o muerte vascular)
Rash, sangradoInteracción con inhibidores de bomba de protones (esomeprazol)
CLOPIDOGREL
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ASA ASA
1987
Inhibe fosfodiesterasaRRR de *33%, **37% ***19%, **** No inferior que clopidogrel
Cefalea, dos veces al día> Hemorragia
DIPIRIDAMOL AGGRENOX*
Dipiridamol Li (75mg /ASA 325)3 al día vs placeboESPS-1* IC 1996
Dipiridamol LP y ASA (200mg /25) bidASA 25 bidDipiridamol LP 200mg bidplaceboESPS-2**
2006
Dipiridamol LP/Li y ASA (200mg /25) bidVs ASA 25-300 mg ESPRIT***
Dipiridamol LP/asa(200mg /ASA 25) bidClopidogrel 75 mgPROFESS **** AIT, IC
2008
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ASA ASA
2010
CilostazolCSPS-2
Inhibidor selectivo FosfodiesterasaInhibe agregación plaquetaria y vasodilataciónEn USA y países de Europa aprobado solo para EAP100 mg/2 veces al díaMejor que ASA Efectos pleiotropicos (neuroprotector, antiapoptósico, etc)
< Sangrado que ASA
CILOSTAZOL
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100mg c/12 81mg
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![Page 28: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/28.jpg)
2.76%
3.71%
- Japonés - Excluye pacientes con alto riesgo de sangrado GI- Lacunares 65%- Alto costo: $ 1300 / mes
- No perderlo de vista
- Gen asiático de mexicanos
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30 mg/day 100 mg/day
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![Page 31: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/32.jpg)
Stroke 2011;42:227-276
No aparece Triflusal jamás, ni Cilostazol
EfectividadCosto (ASA)Características del paciente (tolerabilidad y comorbilidad)Preferencias del mismo
![Page 33: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/33.jpg)
Estudio Antiagregante Subtipo EVC
CATHARSIS ASA+Cilostazol vs ASA Ateroesclerosis intracraneal
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012
Métodología: Recomendaciones (Grado 1) y Sugerencias (Grado 2) , basado en una Alta (A), moderada (B), o baja calidad de evidencia (C)
EN PACIENTES CON EVC ISQUEMICO NO CARDIOEMBOLICO
Recomienda: Aspirina (75-100 mg día), Clopidogrel (75 mg día), Aspirina/Dipiridamol de liberación prolongada (25 mg/200 mg bid), Cilostazol (100 mg bid)
SOBRE Nada (Grado 1A), anticoagulación oral (Grado 1B), combinación de Clopidogrel + Aspirina (Grado 1B), o Triflusal (Grado 2B).
Recomienda: Clopidogrel or Aspirina/Dipiridamol SOBRE Aspirina (Grado 2B) or Cilostazol (Grado 2C).
![Page 34: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/34.jpg)
Combination antiplatelet therapy for secondary stroke prevention: enhanced efficacy or double trouble?Usman MH, Am J Cardiol. 2009;103:1107-12.
La tasa anual promedio de cualquier sangrado (%) Sangrado mayor (%)
Aspirina 4.8 1Clopidogrel 2.9 0.8ASA/Dipiridamol 3.6 0.9Aspirina/Clopidogrel 10.1 1.7Anticoagulantes A/Vit K 16.8 2.5
Revisión sistemática 13 estudios de antiagregantes y combinaciones (n= 87,205 pacientes)
Combinación antiagregantes más hemorragíparaASA+Clopidogrel (MATCH, CHARISMA, ACTIVE A)
ASA+Clopidogrel en pacientes con síndromes coronarios agudosy stent vascular reciente) AHA/ASA 2011
![Page 35: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/35.jpg)
Combination antiplatelet therapy for secondary stroke prevention: enhancedefficacy or double trouble?Usman MH, Am J Cardiol. 2009;103:1107-12.
![Page 36: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/40.jpg)
ASA+Clopidogrel vs ASA en pacientes con FANVNo situables para anticoagulación.
![Page 41: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/41.jpg)
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012
Métodología: Recomendaciones (Grado 1) y Sugerencias (Grado 2) , basado en una Alta (A), moderada (B), o baja calidad de evidencia (C)
EN PACIENTES CON EVC ISQUEMICO Y FA
Recomienda: Anticoagulación oral SOBRE
nada, aspirina y combinación de aspirina/clopidogrel (Grade 1B).
![Page 42: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/42.jpg)
Efecto TECHO con ANTIAGREGANTES
En PREVENCION SECUNDARIA DEL EVC
![Page 43: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/44.jpg)
TRITON-TIMI 38
Carga 60 mg Prasugrel Carga Clopidogrel 300 10 mg/día 75 mg/día
![Page 45: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/51.jpg)
PLATO study
![Page 52: “ PREVENCIÓN SECUNDARIA del INFARTO CEREBRAL ”](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062300/56812c37550346895d90bd4e/html5/thumbnails/52.jpg)
PLATO study
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PLATO study
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PLATO study
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Desventajas del Clopidogrel- Inicio de acción retardado- Respuesta variable interindividual- Efecto irreversible plaquetas (sangrado)- Pro-droga (P-450/CYP) variabilidad genética (polimorfismo) Interacción farmacológica- Resistencia- trombosis stents
Ventajas OTRAS Tienopiridinas TICAGRELOR Y PRASUGREL- Inicio de acción rápido- Respuesta menos variable - Efecto reversible plaquetas- Elimina P-450/CYP variabilidad genética (polimorfismo)- Menos Interacción farmacológica- Menor resistencia- re-trombosis stents
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Antagonista de receptor activado por proteasas (PAR-1)
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TRA 2P-TIMI 50
ASA, Clopidogrel, Dipiridamol/ 2.5 mgASA, Clopidogrel, Dipiridamol
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TRA 2P-TIMI 50
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TRA 2P-TIMI 50
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TRA 2P-TIMI 50
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TRA 2P-TIMI 50
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Los NUEVOS ANTIAGREGANTES PY2, PY12 PAR-1/trombina
• Probados en escenarios cardiológicos• Más efectivos que el Clopidogrel• ….. a expensas de mayor sangrado• Poco impacto en EVC isquémico (incidente y recurrente)• Individualizar (para máximo beneficio)
TRITON 2007 y PLATO 2009 (Nada en EVC?) Guias AHA/ASA y ACCP
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A Randomised, Double-Blind, Multinational Study to Prevent Major Vascular Events with Ticagrelor Compared to Clopidogrel in Patients with Acute Ischaemic Stroke or TIA
SOCRATES - Acute Stroke Or Transient IsChemic Attack TReAted with Ticagrelor or Clopidogrel and Patient OutcomES
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Acute ischemic stroke (NIHSS < 5)
/high risk TIA within 24h
Ticagrelor + ASA for 21d, then ticagrelor alone
Clopidogrel + ASA for 21d, then clopidogrel alone
Event drivenPrimary Efficacy Endpoint:Death / MI / Stroke