PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA 21 TAHUN DENGAN CLOSE FRAKTUR CLAVICULA 1/3 TENGAH ALLMAN GROUP I

Periode : 12-18 Januari 2015

Oleh:Elizabeth Puji YantiG 99141016

Pembimbing:dr. Udi Herunefi, Sp. B, Sp. OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIENNama: Nn. YUmur: 21 tahunJenis Kelamin: WanitaAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaAlamat: Boyolali, Jawa TengahNo. RM: 01286042Tanggal Masuk: 11 Januari 2015 Tanggal Periksa: 12 Januari 2015

1. ANAMNESA1. Keluhan UtamaNyeri pada bahu sebelah kanan

1. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan utama nyeri pada bahu sebelah kanan sejak pasien mengalami kecelakaan lalu lintas kurang lebih 1 jam SMRS saat pasien mengendarai sepeda motor tanpa menggunakan helm kemudian pasien diserempet oleh truk dari arah samping hingga pasien terjatuh, posisi jatuh tidak diketahui, pingsan (-), mual muntah (-), kejang (-). Oleh penolong pasien dibawa ke RSDM.

1. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Sakit serupa: disangkalRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat Penyakit Gula: disangkalRiwayat Asma: disangkalRiwayat Alergi: disangkalRiwayat Trauma: disangkalRiwayat Nyeri sendi: disangkalRiwayat Rawat Inap: disangkal

1. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat Penyakit Gula: disangkalRiwayat Asma: disangkalRiwayat Alergi: disangkal

1. Anamnesa SistemikKepala: pusing (-)Mata: pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-)Hidung: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)Telinga :pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging (-/-)Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-)Tenggorokan : sakit telan (-)Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-), lemas (-)Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-)Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)Muskuloskeletal: nyeri (+) pada bahu kanan, bengkak (-)Ekstremitas: Atas: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-) Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-) terasa dingin (-/-)

1. PEMERIKSAAN FISIKPrimary SurveyAirway: BebasBreathing : Spontan, thoracoabdominal, RR : 80x/menit I: Pengembangan dada kanan sama dengan kiri P: Krepitasi (-) P: Sonor/ sonor A: Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan (-)Circulation:TD : 120/70 mmHg, Nadi : 88x/menitDisability: GCS : E3V4M6, pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+), lateralisasi (-)Exposure: t : 36,8 0C, jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey1. Keadaan UmumBaik, compos mentis, gizi kesan baik1. Vital SignTekanan Darah: 120/70 mmHgFrekuensi Nadi: 88x/menitFrekuensi Napas : 20x/menitTemperatur: 36,8oC1. KulitWarna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), turgor baik (+), ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)1. Kepala Bentuk mesosefal, luka (-), rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut. 1. Wajah Odema (-), vulnus (-)1. MataOedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), hematom palpebra (-/-)1. HidungNapas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deformitas (-/-)1. MulutMukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)1. TelingaDaun telinga dalam batas normal, sekret (-)1. TenggorokUvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-)1. LeherBentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat1. ToraksCor:Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkatPerkusi : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Pulmo: Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi: Fremitus raba dada kanan = kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang paruAuskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+)Suara tambahan (-/-)1. AbdomenInspeksi: Perut distended(-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: Timpani di seluruh lapang perutPalpasi:Supel, nyeri tekan (-)1. EkstremitasLihat status lokalis1. UrogenitalBAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)1. Status LokalisRegio clavicula dextraLook: edema (+), erithema (-), excoriasi 3 x 3 cmFeel: nyeri tekan (+), neurovascular disturbance (-), krepitasi (+), CRT < 2Movement : ROM full

1. ASSESMENT ISuspek fraktur clavicula dextra

1. PLANNING I O2 3lpm Infus NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam Injeksi Metamizol 1 gr/8jam Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam Cek darah rutin Rontgen thorax

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG0. Hasil Pemeriksaan Foto Thoraks PA ( 11 Januari 2015)

Foto Thoraks PA:Cor : Besar dan bentuk normalPulmo : Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normalSinus phrenicocostalis kanan kiri tajamHemidiaphragma kanan kiri normalTrakhea di tengahTampak fraktur komplit di 1/3 tengah os clavicula kanan dengan displacement fragmen distal ke superior sebesar 50 derajat

Kesan : Cor dan Pulmo tak tampak kelainanFraktur komplit di 1/3 tengah os clavicula kanan dengan displacement fragmen distal ke superior sebesar 50 derajat

2. Hasil Laboratorium ( 11 Januari 2015)PemeriksaanHasilSatuanRujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin12,6g/dL12,0 15,6

Hematokrit36%33 45

Leukosit17,4ribu/l4,5 11,0

Trombosit155ribu/l150 450

Eritrosit4,84juta/l4,10 5,10

Golongan DarahB

SEROLOGI HEPATITIS

HbsAgNonreactiveNonreactive

1. ASSESMENT IIClose fraktur clavicula dextra 1/3 tengah Allmann grup I1. PLANNING II Diet TKTP Infus NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi Metamizol 1 gr/8jam Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam Mobilisasi dengan arm sling Pro ORIF elektif