Preskes Anes

5/24/2018 Preskes Anes

1/7

Jurnal

RESISTENSI ANESTESI LOKAL PADA PASIENHAMIL DENGAN LUMBOSAKRAL PLEKSOPATI

AbstrakLatar Belakang:Peneliti melaporkan kasus seorang pasien dengan resistensi

anestesi lokal. Sementara kegagalan anestesi regional pada kasus serupa sering

dikaitkan dengan kegagalan teknis, keseluruhan presentasi klinis dan riwayat

pasien. Ini menunjukkan memang terdapat resistensi pada anestesi lokal.

Presentasi Kasus:Pasien ini disiapkan untuk operasi caesar elektif dan

diputuskan untuk anestesi regional. Ketika mencoba untuk menempatkan epidural,pasien gagal mencapai analgesia kulit yang memadai meskipun telah dilakukan

beberapa upaya infiltrasi lokal. Ketika dilakukan anestesi spinal, blokade sensoris

atau motoris tidak diperoleh meskipun tidak ada bukti masalah teknis mengenai

tekniknya. Pertanyaan lebih lanjut mengungkapkan beberapa episode sebelum

kegagalan anestesi lokal pada pasien ini.

Kesimpulan:Meskipun tingkat kegagalan anestesi spinal telah ditunjukkan

berkisar 4-13% dan sering dikaitkan dengan kegagalan teknis, unsur kasus ini

menunjukkan kebenaran resistensi anestesi lokal.

Latar belakang

Laporan resistensi terhadap anestesi lokal sering dikaitkan dengan etiologi

umum seperti kegagalan teknik, kegagalan pengobatan atau penjelasan serupa

lainnya. Akibatnya, keberadaan resistensi anestesi lokal sulit untuk didiagnosa dan

laporan dapat disambut dengan skeptisisme. Namun, karena anestesi lokal bekerja

melalui kanal natrium, secara teoritis mungkin bahwa mutasi dalam kanal

mungkin menyebabkan respon yang berbeda terhadap pengobatan.

Kami melaporkan kasus seorang pasien yang disiapkan untuk seksiosesarea elektif sekunder karena memburuknya femoral neuropati. Ketika mencoba

untuk menempatkan epidural, pasien gagal mencapai analgesia kulit yang

memadai. Ketika anestesi spinal akhirnya ditempatkan, blokade sensoris atau

motoris tidak diperoleh meskipun lokasi tulang belakang sudah tepat. Sedangkan

tingkat kegagalan anestesi spinal telah terbukti berkisar 4-13%, presentasi klinis

secara keseluruhan dari sejarah pasien ini menunjukkan kebenaran resistensi

anestesi lokal ketika secara keseluruhan.


2/7

Presentasi kasus

Seorang wanita berusia tiga puluh empat tahun yang disiapkan untuk

seksio sesarea karena gejala memburuknya lumbosakral plexopathy. Pasien

melaporkan sekitar enam minggu paha kanan mati rasa, yang berkembang ke

ekstremitas kanan bawah.

Pasien melaporkan episode yang sama dengan kehamilannya delapan belas

bulan sebelumnya. Pada saat itu ia dinasihati untuk operasi caesar. Gejala

menghilang setelah kelahiran. Pada pertanyaan awal, pasien menyatakan bahwa

operasi caesar sebelumnya dilakukan di bawah anestesi umum tanpa anestesi

komplikasi. Operasi ini sebelumnya dilakukan di lain lembaga dan tidak ada

catatan tertulis yang tersedia untuk ulasan. Banyak ahli anestesi memilih untuk

menghindari daerah anestesi dalam kasus defisit neurologis yang ada terutama

disebabkan kekhawatiran tentang kewajiban medikolegal. Diasumsikan bahwa ini

adalah alasan bahwa sebelumnya pasien mengalami seksio sesarea dilakukan di

bawah anestesi umum dan tidak ada rincian lebih lanjut mengenai pilihan obat

bius yang digunakan.

Dokter kandungan sebelumnya berkonsultasi dengan ahli neurologi ketika

pasien mengeluhkan gejalanya pertama kali pada kehamilan. Mereka

merekomendasikan untuk melakukan operasi Caesar dengan anestesi

umum. Kami melakukan pembahasan rinci mengenai risiko dan manfaat dari

anestesi regional dibandingkan anestesi umum. Selain itu kita bahas dengan ahli

saraf keyakinan kami bahwa neuropati perifer bukan merupakan kontraindikasi

absolut terhadap anestesi regional. Disepakati bahwa penghindaran anestesi umum

memberikan manfaat kepada pasien yang melebihi risiko teoritis anestesi regional

dengan gejala neurologis perifer. Pasien setuju bahwa gabungan spinal-epidural

akan dilakukan; anestesi umum sebagai cadangan direncanakan jika anestesi

regional gagal.

Pasien dibawa ke ruang operasi dan dipasang monitor. Pasien tidak tampak

terlalu gelisah dan kooperatif. Dia ditempatkan pada posisi duduk untuk

dimasukkan epidural anestesi. Setelah kulit steril, tiga mililiter lidokain 1% dari


3/7

epidural disusupi. Setelah masuk waktu anestesi untuk mengambil efek, upaya

yang dilakukan untuk memasukkan jarum Touhy 17-gauge ke dalam kulit. Pasien

mengeluh merasakan sakit, menunjukkan analgesia kulit yang tidak

memadai. Sekali lagi, pasien tidak cemas atau kooperatif dan memberikan respons

yang wajar pada rasa sakit. Sebuah tambahan 3 mililiter lidokain 1% dari botol

kedua lidokain yang masuk pada lokasi yang sama. Sekali lagi, pasien tidak

mendapatkan analgesia kulit dan mengeluh sakit pada penyisipan jarum Touhy.

Jarum epidural tidak pernah dimasukkan melewati jaringan

subkutan. Keputusan itu dibuat pada saat ini untuk dilakukan spinal single-

shot. Hal ini dirasakan bahwa jarum tunggal ini akan lebih baik untuk local

infiltrasi jika diikuti dengan anestesi epidural. Pasien tetap dalam posisi

duduk.Sebuah jarum spinal Sprotte 24-gauge, 90 milimeter via jarum pembawa

18-gauge 1,25 inci dimasukkan setinggi L3-4 dengan ketidaknyamanan pasien

ringan. Jarum itu diarahkan sedikit cephalad dengan lubang dari jarum menunjuk

cephalad. Arus bebas cairan serebrospinal tanpa aspirasi diperoleh pada upaya

pertama. Sebuah jarum suntik yang mengandung 1,2 cc 0,75% Bupivacaine

dengan 50 mikrogram fentanil dan 0,25 miligram aditif morfin bebas melekat

pada jarum spinal, mudah aspirasi cairan dengan pusaran. Isi jarum suntik

dimasukkan. Cairan serebrospinal disedot dalam volume kira-kira 2 mililiter tanpa

kesulitan sebelum injeksikan anestesi lokal. Sebuah tambahan volume cairan

serebrospinal sekitar 0,5 mililiter disedot dan kemudian diinjeksikan pada akhir

injeksi pembiusan local intratekal.

Pasien ditempatkan terlentang segera. Setelah lima menit, pengujian untuk

tingkat sensorik dilakukan dengan usap alkohol (untuk suhu) dan sentuhan

ringan. Pasien tidak memiliki tingkat indera pada saat ini. Setelah tambahan tiga

menit, pengujian untuk tingkat sensorik lagi dilakukan dengan kapas alkohol dan

sentuhan ringan. Pengujian pin-prick juga dilakukan termasuk pada lateral

pergelangan kaki (S1 dermatom) dengan pasien melaporkan tidak ada perubahan

sensori. Pasien tidak memiliki tanda-tanda blokade motorik.

Sepuluh menit setelah injeksi, pasien ditanya apakah dia merasa perbedaan

dibandingkan dengan sebelum anestesi spinal dilakukan dan pasien mencatat


4/7

kehangatan dalam dirinya pada kaki dan bokong. Pasien melaporkan tidak ada

tingkat indera atau blok motorik. Setelah dua puluh menit, masih belum ada

tanda-tanda blokade sensoris atau motoris. Keputusan itu dibuat untuk

melanjutkan dengan anestesi umum. Pada titik ini pasien menyatakan bahwa

urutan peristiwa yang sama (ketidakmampuan untuk mematikan kulitnya, gagal

blok regional dan umum anestesi) telah terjadi dengan operasi seksio sesarea

sebelumnya. Pasien menerima anestesi umum dengan lancar. Pada akhir operasi

pasien diperiksa lagi untuk membuktikan tingkat sensoris atau motoris blokade.

Hasilnya tidak jelas.

Pada pertanyaan, pasien dijelaskan kegagalan berulang anestesi lokal yang

terkait dengan infiltrasi kulit untuk penempatan infus, termasuk garis intravena

yang telah ditempatkan sebelum operasi. Dia juga menyatakan bahwa ia tidak

dapat memperoleh analgesia untuk prosedur gigi. Kabarnya, dokter giginya telah

berusaha untuk menggunakan tiga jenis anestesi lokal tanpa keberhasilan. Dia

tidak ingat nama-nama obat yang digunakan.

Diskusi

Banyak ahli anestesi memilih untuk menghindari anestesi regional dalam

kasus defisit neurologi, terutama disebabkan karena kekhawatiran tentang

kewajiban medikolegal. Seperti disebutkan, itu diasumsikan bahwa ini adalah

alasan bahwa pasien operasi caesar sebelumnyanya dilakukan di bawah anestesi

umum. Tidak ada catatan medis yang tersedia untuk memberikan rincian

tambahan. Dalam kasus ini, dirasakan manfaat menghindari anestesi umum.

Anestesi regional dan teknik dari gabungan spinal-epidural dipilih setelah diskusi

dengan pasien.

Kemungkinan penyebab untuk anestesi spinal gagal termasuk kesalahan

teknik, kegagalan pengobatan, dan abnormal distribusi dari anestesi lokal. Telah

dilaporkan kasus gagal spinal dengan subarachnoid dikonfirmasi. Wiskopf

melaporkan kegagalan kateter tulang belakang di mana posisi dikonfirmasi baik

radiografi dan dengan kemampuan untuk menyedot cairan serebrospinal bebas.

Pasien tidak mendapatkan blok sensoris atau motoris. Namun, pasien memiliki


5/7

analgesia pada kulit bila tetrakain disuntikkan subkutan. Bevacqua dan Cleary

melaporkan kegagalan untuk menghasilkan anestesi dengan hiperbarik lidokain

(Total 125 mg) diberikan dalam dua dosis terpisah melalui subarachnoid

kateter. Dosis selanjutnya hiperbaric bupivakain menghasilkan spinal anestesi

yang efektif dan subkutan infiltrasi dengan lidokain diproduksi analgesia yang

efektif. Pasien melaporkan riwayat anestesi lokal tidak efektif. Menariknya,

analgesia kulit dengan mudah diperoleh pada pasien ini. Drasner dan Rigler

menunjukkan bahwa, dalam kasus yang benar-benar "gagal spinal" maldistribusi

anestesi lokal di ruang subarachnoid mungkin penyebab kegagalan. Dalam kasus

ini, obat-obatan mengumpulkan dalam distribusi sakral terbatas dan menghasilkan

blok dalam daerah yang tidak dapat diuji. Fenomena ini mungkin karena trabekula

di ruang subarahnoid.

Dalam setiap kasus yang dilaporkan, pasien menanggapi lidokain

diberikan subkutan, meskipun ketidakmampuan untuk memperoleh blokade

spinal. Pasien-pasien ini digambarkan memiliki "resistensi relatif terhadap

lidokain." Sebaliknya, pasien kami tidak mendapatkan analgesia dari subkutan

lidokain infiltrasi. Meskipun ia hanya menerima dosis spinal single shot untuk

menghasilkan anestesi spinal yang memadai untuk sesar. Kegagalan teknik

merupakan penyebab kemungkinan kegagalan spinal, tapi cairan serebrospinal

dengan mudah disedot sebelum dan setelah injeksi. Pasien melaporkan

kehangatan dalam dirinya pada kaki, yang mungkin menunjukkan benar

penempatan intratekal fentanil. Nonaktif persiapan anestesi lokal memberikan

penjelasan lain untuk kegagalan analgesia kulit dan anestesi spinal. Namun,

kegagalan pengobatan biasanya merupakan insidensi isolasi terbatas pada botol

tunggal atau banyak pengobatan. Dalam kasus ini, lidokain digunakan pada kulit

adalah dari dua sumber yang berbeda, sedangkan bupivakain spinal adalah dari

paket individu. Hal ini tidak mungkin bahwa semua ini pengobatan yang

rusak. Meskipun tidak ada pengujian formal dilakukan pada bupivacaine atau

lidocaine yang digunakan, kesuksesan anestesi regional yang penuh telah

diperoleh dengan menggunakan botol dari pasien lain selama periode waktu yang

sama. Kegagalan distribusi subarachnoid adalah kemungkinan penyebab


6/7

kegagalan spinal. Penjelasan ini tidak akan memperhitungkan kegagalan infiltrasi

kulit.

Kita tidak dapat menjelaskan etiologi untuk kegagalan anestesi spinal dan

kegagalan untuk memproduksi analgesia kulit. Ada kemungkinan bahwa pasien

kami mungkin memiliki kelainan pada tingkat sel yang membuat dia tidak

responsive terhadap anestesi lokal.

Kasus ini menimbulkan pertanyaan mungkin terdapat mutasi reseptor

anestesi lokal dan kelainan saluran natrium. Sebuah reseptor situs yang tidak

pantas mungkin terjadi dari hasil genetic variasi dalam urutan asam amino dalam

kanal natrium. Secara khusus, saluran natrium telah terbukti terdiri dari alpha,

beta-1 dan beta-2 subunit. Alpha subunit melibatkan empat homolog domain (I -

IV) dan masing-masing domain terdiri dari enam transmembran segmen (S1 -

S6). Tindakan anestesi lokal diyakini disebabkan interaksi dengan segmen

keenam domain empat subunit alpha (IV-S6), yang melibatkan situs residu asam

amino tirosin dan phenylalanine. Variasi genetik yang mengubah situs ini

mungkin menjelaskan dan kasus lainnya yang dilaporkan penolakan anestesi lokal

atau kegagalan.

Temuan ini mungkin kebetulan, namun, kami merasa bahwa ini sangat

tidak mungkin. Para pasien yang sama pengalaman dengan anestesi lokal di masa

lalu menunjukkan bahwa ini adalah komplikasi pasien tertentu.

Kesimpulan

Ini adalah kasus seorang pasien yang gagal mencapai local anestesi

infiltrasi pada kulit dan gagal untuk mencapai setiap blok sensoris atau motoris

setelah anestesi spinal. Ini terjadi tanpa adanya bukti kegagalan teknis. Terakhir,

pada pasien mempunyai riwayat kegagalan anestesi lokal di masa lalu. Klinis dan

sejarah memberikan gambaran yang benar mengenai penolakan nestesi

lokal. Temuan perlawanan anestesi lokal mungkin karena variasi genetic dalam

kanal natrium.


7/7

Tugas Stase Anestesi

JURNAL

Local Anesthetic Resistance In A Pregnant

Patient With Lumbosacral Plexopathy

Disusun oleh:

Hapsari Nur Primastuti

G99121054

Pembimbing:

Muh. Husni Thamrin, dr., Sp.An., M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2013

Preskes Anes

Documents

Transcript of Preskes Anes