Presentación 5ª Reunión Foro Osler. ¿Podemos predecir en clínica? Missed opportunities. Dr....
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V Workshop FORO OSLER
www.foroosler.comFrancisco J Bermúdez Recio
11 Diciembre de 2015
¿ Podemos “predecir” en Clínica ?
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Obtención de la Información:AnamnesisExploración
Identificación Síntomas y Signos Guía
Procesado de la InformaciónRazonamiento Clínico
Pruebas Complementarias
DIAGNÓSTICO
TOMA DECISIONES ADECUADAS
CURACION, ALIVIO o MEJORÍA
ENFERMEDADTI
EM
PO
PR
ON
ÓS
TICO
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Oportunidades Diagnosticas Perdidas
Situaciones en las que la valoración a posteriori del proceso diagnóstico realizado nos indicaría posibles acciones y/o decisiones alternativas que hubiesen conducido a un diagnóstico mas oportuno
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Etapas Oportunidades Perdidas
• Valoración Diagnóstica Inicial
• Realización e Interpretación de
Pruebas Complementarias
• Coordinación y Seguimiento del
Diagnóstico
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Actores Involucrados
Copyright © 2008 Hansen et al; licensee BioMed Central Ltd.BMC Health Serv Res 2008; 8: 49.
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• Paciente– Reconocimiento e interpretación de los síntomas– Factores psicológicos– Factores etnicos y socio-demograficos
• Médico– Errores en la valoración de los síntomas– Examen físico defectuoso– Comorbilidad– Características del paciente
• Sistema– Tiempo de espera Pruebas– Espera derivaciones no urgentes– Retrasos administrativos durante el seguimiento
Actores Involucrados
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Oportunidades Diagnósticas Perdidas
Singh H. Jt Comm J Qual Patient Saf 2014; 40: 99–101.
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Evidencias sobre Ocasiones Perdidas
• Evaluación retrospectiva de casos• Estudios Epidemiológicos• Interesados
F Olesen, et al. Delay in diagnosis: the experience in Denmark. British Journal of Cancer (2009) 101, S5 – S8
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Gandhi TK et al. Missed and Delayed Diagnoses in the Ambulatory Setting: A Study of Closed Malpractice Claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496.
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Gandhi TK et al. Missed and Delayed Diagnoses in the Ambulatory Setting: A Study of Closed Malpractice Claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496.
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Gandhi TK et al. Missed and Delayed Diagnoses in the Ambulatory Setting: A Study of Closed Malpractice Claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496.
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Gandhi TK et al. Missed and Delayed Diagnoses in the Ambulatory Setting: A Study of Closed Malpractice Claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496.
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Arch Intern Med. 2009;169(20):1881-1887
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Arch Intern Med. 2009;169(20):1881-1887
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Arch Intern Med. 2009;169(20):1881-1887
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Ocasiones perdidas en el Diagnostico de Cáncer
• 1.- VALORACION DIAGNOSTICA INICIAL.– Historia Clínica, – Examen Físico, – Razonamiento Diagnostico, – Toma de decisión entre (Observación o Indicación de Pruebas)– Derivación
• 2.- REALIZACIÓN E INTERPRETACION DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
• 3.- SEGUIMIENTO Y COORDINACION DEL DIAGNOSTICO.– Incluyendo diferentes actividades y tareas para cerrar el circulo en referencia a
la valoración diagnostica inicial
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Ocasiones Perdidas durante la Valoración Diagnóstica Inicial
• Rigidez normas en Consultas• Historia Clínica y Exploración inapropiada• Barreras idiomáticas• Factores Cognitivos
– Sesgos Cognitivos: Anclaje, Disponibilidad … (pueden afectar interpretación de las pruebas)
– Comorbilidad– Presentación infrecuente. Sesgo “Optimismo
epidemiológico”• Accesibilidad• Normas de referencia a nivel especializado
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Ocasiones Perdidas en la Realización e Interpretación de las Pruebas
• Falta de Adherencia del paciente y de Adaptación del sistema
• Complejidad del proceso diagnostico– Rotura de cadena– Retrasos– Decisiones erróneas– Fallos de coordinación y comunicación– Perdida de seguimiento
• Estrategia de investigación inadecuada
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Ocasiones Perdidas durante el Seguimiento y Coordinación
• Paciente– Búsqueda activa de los resultados– Confusión (no resultados ≠ normal)– 2ª opinión ante persistencia de síntomas o duda del diagnostico– Perdida de seguimiento ante fallos de planificación de
seguimiento
• Sobre confianza en que consultaran los pacientes• Infravaloración de resultados anómalos y falta de
seguimiento– Fatiga,– Ausencia de medico responsable entre equipo medico
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Posibles iniciativas para conseguir un diagnostico oportuno
Posibles cambios a realizar Areas de Investigación Disciplinas
Re-elaboración de Normas de Consulta y mejoras de la Historia Clínica y ExploraciónTiempo de consulta adicional:Pacientes infrecuentesPlurimorbilidad
Cuantificar y cualificar los mecanismos que conducen a una comunicación ineficaz de los síntomas y sus implicaciones
Ciencias socialesCiencia del ComportamientoAntropología MedicaPolíticaAsistencia PrimariaInvestigación servicios de la salud
Iniciativas de participación de pacientes:Facilitar la comunicación de los síntomasEducar sentimiento “pérdida tiempo del médico”Facilitar servicios de traducción
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Posibles cambios a realizar Areas de Investigación Disciplinas
Eliminar Barreras Cognitivas y de Sistema que dificulten la Valoración Clínica Inicial y el RazonamientoHerramientas de soporte de decisiones eficaces / check-lists de diagnóstico(presentaciones comunes y atipicas/ infrecuentes)
Evaluar el uso e impacto de las herramientas de apoyo al diagnostico y listas de control en ensayos aleatorios controlados
Evaluar el impacto del tiempo de consulta adicional, reoganizacion de los servicios diagnosticos, y mejorar la capacidad de medir la calidad y seguridad de diagnóstico
Informática clínica
Psicología Cognitiva
Factores Humanos
Política
Asistencia Primaria
Servicios de Investigacion en Salud
Optimizar toma de decisiones facilitando el acceso desde Atencion Primaria a Especializada
Aceptacion de “bajos exitos diagnosticos”.Cambio concepto “acierto” poor “seguro”
Posibles iniciativas para conseguir un diagnostico oportuno
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Posibles cambios a realizar Investigación DisciplinasMejora del rendimiento de las pruebas diagnósticas, interpretación y seguimientoSistemas a prueba de fallos y adaptables a pacientes que no acuden o aquellos con peristencia de sintomas pese a resultados negativos
Evaluación de nuevos modelos de atención al diagnostico
Sistemas de seguimiento y apoyo para la mejora de los registros informáticos de salud
- Psicologia de Organizaciones- Factores Humanos- Informatica Clinica- Ingenieria de Sistemas- Ciencias del Comporta-miento-Cc Sociales- Politica -S Investigacion en Salud- Enfermeria
Reorganización del circuito diagnóstico para permitir multiprocesamiento de pruebas “acto unico” y un mayor acceso a las investigaciones especializadasCapacitar a los pacientes en relacion con la evolucion de la investigacion diagnóstica.Compartir informes, facilitar el seguimiento activoSistemas de registro eficaces que permitan actuar en consecuencia frente a resultados anormalesNavegadores para casos complejos
Posibles iniciativas para conseguir un diagnostico oportuno
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Conclusiones• Diagnostico como “llave” para tratamientos
oportunos y mejor pronostico• Aunque no siempre implica consecuencias
negativas las Oportunidades de Diagnostico Perdidas deben ser identificadas
• Cambio del modelo de “acierto diagnostico” por “diagnostico seguro”
• Historia y E Físico adecuados• Uso de Herramientas de Apoyo• Planificar seguimiento fiable y adecuado de
Resultados anómalos
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