Pregledni članak UDK: 614.256 Review

AST TEHNOLOGIJA - NOVA MOGUĆNOST U MEDICINSKO BIOKEMIJSKOM LABORATORIJU

Loiena Honović . Ana Stnvljeiiif-Rukavina }. Medicinska biokemijski laboratorij, Opća bolnice Pula

2. K/.LD KBC Zagreb

SAŽETAK - Razvoj laboratorijskih tehnologija javlja se nužno uslijed svakodnevnog porasla broja i proširivanja spektra laboratorijskih pretraga. Takvi tijekovi razvoja uzrokuju dislociranje izvođenja određenih testoi'o izvan središnjeg laboratorija, a piati ih fMjlreba za kvalitetnim provođenjem unutarnje kontrole. Unutarnju kontrolu u dislociranim laboiutorijima trebaju provoditi isključivo medicinski biokemičari središnjeg laboratorija. Na taj način postigla bi se zadovoljavajuća kvaliteta nula i osigurali bi se pouzdani i pravovaljani rezultati laboratorijskih pretraga.

Ključne riječi: AST tehnologija, dislocirani laboratoriji, unutarnja kontrola

Stalna potreba za bržim, jeftinijim, te svakako kvalitetnijim dijagnostičkim postupkom utječe na razvoj novih i usavršavanje starih laboratorijskih tehnologija. Sve veći interes posljednjih godina pobuđuje izvođenje testova u neposrednoj blizini pacijenata, nazvano AST (engl. Alternate Site Testing).

Da bi AST postupak postao dio svakodnevnog rutinskog rada trebaju biti ispunjeni određeni preduvjeti:

- dobra međusobna suradnja svili sudionika u procesu liječenja pacijenata -visoki tehnički standardi i kontrola kvalitete medicinsko-biokemijskog labo­

ratorija Pri procjeni značenja i valjanosti AST postupaka treba sudjelovali tim struč­

njaka različitih profila medicinske znanosti, financijski stručnjaci i bolnička upra­va, na čelu s laboratorijskim stručnjacima. Najznačajniji zadaci takvog interdiscipli­narnog tima jesu:

- definiranje uloge AST postupaka - pronalazak i preporuka testova koji mogu biti AST prihvatljivi (mogućnost

dislokacije izvan središnjega laboratorija, jednostavan tehnološki postupak...) - trajna suradnja i izobrazba osoblja uključenog u AST postupke - provođenje stroge kontrole postupaka koje uključuje AST tehnologija Jedan od modela provođenja AST postupaka,, koji se temelji na iskustvima

američkih bolnica, prikazali su Allcrd i suradnici'. Model nastoji u potpunosti

BIOCHEMIA MEDICA god. 5, br. 4, 1995. 149

AST tehnologiji L. Ilonović i

utvrdi t i uvjete za dobro funkcioniranje AST pos tupaka , ali se može uspješno primijeni t i i na središnji laboratori j . P rema testovima, pot rebnoj op remi i s truč­nosti osoblja, AST postupci podijeljeni su na one unu ta r središnjeg laboratorija i na tzv. satelitske. Među satelitskim laboratori j ima razlikuju se stalni i pokre tn i . Stalni laboratoriji mogu se nalaziti unu t a r središnjeg laboratorija kao zasebne radne jedinice, ali sr najčešće uspostavljaju unuta r velikih bolničkih centara p rema potražnji i specifičnosti od ređen ih testova. Obično j e to u suradnj i s h i t n o m službom, operacijskim i intenzivnim jedinicama. Takvi laboratoriji izvode srednje složene testove i nalaze se pod izravnom kontrolom središnjega laboratorija. Predložen j e sljedeći niz testova za izvođenje AST postupcima; Vrijeme zgruša-vanja, protrombinsko vrijeme, aktivirano troinboplastinsko vrijeme, alkohol u krvi, bil irubin, plinovi u krvi, ureja, kloridi, kalij, natri j , glukoza, hematokr i t . hemo­globin, analiza urina test t rakom. Ovi testovi spadaju u kategoriju srednje složenih testova, pa j e za njihovo izvođenje po t rebna stručna sprema odgovarajuće srednje i više škole, uz stručni nadzor medicinskih biokemičara iz središnjega laboratorija.

Pokretni laboratoriji zahtijevaju manju i jednostavniju opremljenost zbog ogran ičenog spektra testova, pa se stoga mogu smjestiti u zato p r i r eđena vozila, kolica ili se p r e m a potrebi j ednos tavno premještaju s odjela na odjel. Takvi laboratoriji ne zahtijevaju visoko s t ručno osoblje. Kontrolu kvalitete svakodnevno provodi osoblje središnjega laboratorija.

J e d a n od oblika AST pos tupaka predstavlja i vrlo dojmljiva tehnologi ja izvođenja testova "in vivo". Donedavno se takva tehnologija mogla susresti samo u znans tvenim maštanjima, no zahvaljujući razvoju tzv. nanostrojeva uskoro će biti i naša stvarnost . To su mikrostrojevi koji će ugradn jom u ljudski o rganizam gotovo t r enu tno bilježiti promjene nekog o d r e đ e n o g parametra (npr . središnji venski kateter /a pO._>, p C O j i p l l ; nanostrojevi za bilirubin, enzime) .

Ovakav napredak tehnologije i rasterećivanje središnjega laboratorija p u t e m A S T pos tupaka zahtijevaju osobitu prilagodljivost i izobrazbu medicinskih bioke­mičara i ostaloga laboratorijskog osoblja. Prema američkom modelu, svi analitičari moraju imati podjednake uvjete i mogućnost i izobrazbe, bez obzira na svoje radno mjesto (središnji laboratorij ili AST laboratorij). Izobrazba za A.ST pos tupke vrlo j e zahtjevan i neprekidan proces. Svaka ustanova pri kojoj se provode AST postupci mora sama utvrdi t i načine kojima će provodili trajnu izobrazbu svog osoblja (predavanja, demons t r i ran je pojedinih tehnika i postupaka, praktičan rad), a da to bude u skladu s p reporukama nadležnih zdravstvenih organizacija i institucija.

Glavni nositelji takvih načina izobrazbe moraju biti prvenstveno visoko stručni laboratorijski djelatnici. Tijekom provedbe programa osobit naglasak po t r ebno je dali upoznavanju analitičara sa svim prijeanalit ičkim i poslijeanalitičkini postupcima, te suživljavanju sa činjenicom da su upravo oni kri t ična točka pri izvođenju testova. Ovo posljednje se poglavito odnosi na nelaboratori jsko osoblje kuje zbog svoje preopterećenosti poslom, vrlo često < ini gi ube greške. Moguću pogrešku po t r ebno j e na vrijeme uočiti, a to anal i t ičarima uz dobru izobrazbu i praksu olakšavaju i priručnici koji se moraju nalaziti pri svakom r a d n o m mjestu. Svaki p r i ručn ik treba min imalno sadržavali opis prikupljanja uzoraka, rukovanja i t ranspor ta , opis mjernih pos tupaka i ins t rumenta , te opis kontrole kvalitete. Osobi to značenje daje se tumačenju rezultata. U izradi pr i ručnika sudjeluju medicinski biokemičari središnjega laboratorija koji već posjeduje odobrenje

150 MOGU EM IA MEDICA god. 5, br. 4, 1995.

L. Houović i tur. AST iclinologija

nadležne državne službe za provođenje kontrole kvalitete. Vrlo cijenjen i u američkim krugovima prihvatljiv program izobrazbe provodi bolnica St. Alexius u Bismarchu .

Posebno mjesto u izobrazbi osoblja za A.ST postupke svakako pripada osobnoj zaštiti osoblja. Zato svaki ranije spomenuti priručnik kao dodatak treba sadržavati opise svib mjera i načina provođenja osobne zaštite i sigurnosti, te evakuacije prostora. Tijekom izobrazbe važna je izgradnja odnosa laboratorijskog osoblja prema samokontroli i samozaštiti (uporaba odgovarajuće odjeće, zaštitnih rukavica, pravilno označavanje i rukovanje zaraznim materijalom, svakodnevna higijena radnog prostora...). Središnje mjesto u pravilnom i dobrom radu svakog labo­ratorija, pa tako i AST laboratorija, pripada unutarnjoj kontroli kvalitete. Načini provođenja unutarnje kontrole zadani su prema standardima nadležnih zdrav­stvenih organizacija.

Dobra unutarnja kontrola treba obuhvaćati prijcanalitičke i poslijeanalitičke čimbenike. Prema američkim prijedlozima, unutarnja kontrola AST postupaka obuhvaća sedam Stupnjeva:

1) uputnice i zahtjevi 2 ) prikupljanje uzoraka 3) označavanje uzoraka 4) transport uzoraka na mjesto izvođenja testova 5) priprema reagensa i instrumenata 6) izvođenje testova 7) izdavanje i tumačenje nalaza

Kontrola kvalitete izvođenja testova AST postupcima vrlo je slična onoj koja se provodi u središnjem laboratoriju, ali je detaljnije određena spektrom pretraga koje se izvode u AST laboratoriju. Kao minimum dnevne kontrole pri izvođenju testova AST postupcima trebaju se izvesti dvije kontrole sa standardiziranim, komercijalnim kontrolama, i to u području normalnih i patoloških vrijednosti. Treba pratiti nepreciznost tijekom dana. te iz dana u dan tijekom određena vremenskog razdoblja.

Neprihvaćanje uvjeta za kontrolu kvalitete najbolje je pokazano na primjeru za određivanje GUK-a u 605 američkih bolnica od kojih je svaka imala 2-3 AST laboratorija. V onim AST laboratorijima koji su provodili unutarnju kontrolu kvalitete prema svim predloženim uvjetima, ttz suradnju sa središnjim labora­torijem, pokazana je vrlo visoka kvaliteta. Rezultati testova dobiveni u AST labo­ratorijima koji nisu imali suradnju sa središnjim laboratorijem i nisu redovito provodili unutarnju kontrolu kvalitete, pokazali su vrlo lošu kvalitetu. Provođenje unutarnje kontrole i praćenje rada AST laboratorija treba pratiti i nadzirati i tzv. interna laboratorijska policija, sastavljena od visoko obrazovnih laboratorijskih Stručnjaka. Njezin zadatak je pratiti rad svakog zaposlenog analitičara, pridrža­vanje svih državnih i internih zakona i pravila, provođenje mjera zaštite, održavanje instrumenata, načine bilježenja i pohranjivanja rezultata testova, sudjelovanje u progra mi ma izobrazbe'...

BIOCHEMIA MEDICA god. 5, bi: 4. 1995. BI

AST tehnologija L. Honović i sur.

Specifična primjena AST postupaka pri određivanju PV i APTV

Praktična primjena AST postupaka se zasad, pokazala korisnom pri određivanju dvaju koagulacijskili parametara: protrombinskog vremena (PV) i aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTV).

U više objavljenih radova"" prikazano je testiranje i procjena instrumenata za određivanje ranije navedenih parametara AST postupcima.

Danas se na tržištu nalazi više različitih instrumenata: Oba Corning Diagnostic 5/2 Coagulation Monitor, Coagucek Plus Coagulation System"'1, "Coumatrag Protime Monitor 100J, a svi se u onovi sastoje od istih glavnih jedinica i rade na istom načelu.

Instrumenti su lako prenosivi (težina približno 1,5 kg, dimenzije 15x25x9 cm, baierijski izvor električne energije). Sastoje se od laserskog optičkog sustava (prati nastanak koaguhmia), programske jedinice (korisničke informacije), te plastičnih nosača (engl. cartridge, sadrže barkođ i reagens). Barkođ svakog nosača u potpu­nosti definira reakcijske uvjete, kalibraciju i kontrolu kvalitete testova. Rezultati se dobivaju matematičkim preračunavanjem promjena optičkih signala, a izraža­vaju se u postocima, sekundama ili INR (engl. International Normalized Ratio). Vrijeme izvođenja prvog testa iznosi tri minule, a svakog sljedećeg jednu minutu.

Pri testiranju i procjeni rada gore navedenih instrumenata pokazalo se sljedeće:

\) rezultati dobiveni novim metodama za punu vensku i kapilarnu krv dobro se podudaraju s rezultatima dobivenim referentnom metodom (koeficijent korelacije iznosi od 0,92-0,94)4,i

2) rezultati dobiveni iz kapilarne krvi su podudarni s rezultatima iz venske krvi (koelicijent korelacije iznosi 0,93)

3) nije primijećen utjecaj hematokrita i necitratne plazme pri određivanju PV i APTV4*

4) nepreciznost rezultata dobivenih za kontrolnu plazmu tijekom dana iznosila je 4,9%, a iz dana u dan 3,5%6 u području normalnih vrijednosti

5) nepreciznost rezultata dobivena iz patološke kontrolne plazme tijekom dana iznosila je 2,9%, a iz dana u dan 2,2%6.

Primjena AST postupaka u praćenju oralne antikoagulantne terapije Grupa autora" iz Worchestera (SAD) opisala je primjenu AST postupaka pri

praćenju oralne antikoagulantne terapije od strane samih bolesnika. Program je obuhvatio 14 bolesnika koji su nakon odgovarajuće izobrazbe kroz

43 tjedna kod kuće određivali vrijednosti PV i prema točno sistematiziranim uvijetima "tablice vodilje" sami određivali i regulirali svoju oralnu antikoagulantiiu terapiju. Rezultati su pokazali da je većina bolesnika dobro određivala svoju terapiju. Opažene pogreške bile su posljedica subjektivnosti pri tumačenju vrijednosti PV i uvjeta "tablice vodilje".

ZAKLJUČAK

AST tehnologija nudi rješenje mnogih problema s kojima se susrećemo u laboratorijskoj dijagnostici, a vezani su uz vrijeme izvođenja testova, troškove i broj ljudi uključenih u postupak. Značajno uklanja mogućnost pogrešaka koje

152 B10CHEMIA MEDICA god. 5, l/r. 4, 1995.

I.. Houović i si AST tehnologiji

mogu nastati pri vcnepimkcij i , t r anspor tu uzorka , cenlr i fugiranju, komunikaciji između laboratori ja i odjela...

M e đ u t i m , upo raba ins t rumena ta s kojima se j e d n o s t a v n o rukuje i koji su relat ivno jeftini, u kombinaciji s nedovoljno kvalificiranim osobljem često za posljedicu ima netočan rezultat , ponavljanje testa, usporavanje di jagnost ičkog pos tupka , pogrešnu di jagnozu i kao krajnji ishod - povećanje troškova liječenja.

Naši laboratorijski stručnjaci pra te i prihvaćaju svjetska mjerila za pr imjenu i provođenje kontrole kvalitete rada u medic insko biokemijskom laboratori ju. S obzirom na uvjete koje n a m nameće tržišna ekonomija, postojeće kriterije kvalitete rada medic insko biokemijskog laboratorija treba uskladit i s m e đ u n a r o d n i m sustavom kvalitete i d o b r e laboratorijske prakse p r ema s t anda rd ima ISO 9001 i 9004, te eu ropsk im kriteri j ima EN 45001. To j e o m o g u ć e n o izradom pr i ručnika o unutarnjoj kontroli kvalitete (Biochemia medica br.G/1993, 1-2/1994, 4 /1994)8-10. laj model najviše odgovara svim tipovima med« insko-biokernijskih laboratorija u nas, a u po tpunos t i sadrži sve glavne odredn ice provođenja d o b r e unu ta rn j e kontrole kvalitete. Ovakav model u nas j e prvi puta primijenjen i rabi se u praksi j e d n o g a od naših najvećih medicinsko-biokemijskih laboratorija, a to j e Klinički zavod za laboratori jsku dijagnostiku KBC Zagreb.

U našim medicinsko biokemijskim laboratori j ima vanjska kontrola kvalitete provodi se neprek idno od 1973. godine u organizaciji I1DMB, Komisije za kontrolu kvalitete rada, koja obuhvaća biokemijske, hematološke i koagulacijske p re t rage . Dio naših najvećih medicinsko biokemijskih laboratorija po tv rđu je visok s tupanj medicinsko biokemijske s t ruke i kvalitete r a d a sudjelovanjem i rezul tat ima u brojnim m e đ u n a r o d n i m kontrolama kvalitete rada u okviru Svjetske zdravstvene organizacije ili vodećih referentnih centara za pojedina područja .

Razvoju s t ruke medicinskih biokemičara, a l ime pos redno i razvoju labora­torijske dijagnostike u nas, đoprini jc l će svakako i nedavno osnovana Hrvatska komora medicinskih biokemičara. Prihvaćanjem svjetskih načela i shvaćanjem važnosti provođenja kontrole i kvalitete u odabi ru o p r e m e , pos tupaka , reagensa, te kvalificiranog laboratorijskog osoblja od s t rane medicinskih biokemičara moći ćemo spriječiti otvaranje neodgovarajućih laboratorija i infiltraciju diletanata pod okrilje i naziv dobrog laboratorijskog stručnjaka. Tada izvođenje anal i t ičkih pos tupaka u laboratori j ima izvan središnjih laboratorija i zdravstvenih ustanova neće predstavljati opasnost interesima medicinsko biokemijske s t ruke .

Ipak, zbog svakodnevnog napre tka u laboratorijskoj dijagnostici medicinski biokemičar mora ustrajati u izgrađivanju prilagodljivosti i objektivnosti p r e m a novinama laboratorijske dijagnostike, te za svaku d o b r u tehnologi ju t reba naći pravo mjesto u pr imjeni .

AST TECHNOLOGY - A NEW POSSIBILITY AT A MEDICAL BIO­CHEMICAL LABORATORY

SUMMARY — Development uj laboratory technologies is a necessary consequence of continous in­crease in number and variety of laboratory tests. II also causes certain tests to be performed out of the central laboratory, which entails implementations of proper internal quality control. Internal quality control in dislocated laboratories should be implemented excusively by medical biocliemists from the central laboratory in order to achieve satisfactory quality of work and reliable and results of laboratory tesls. Key words: AST Technology, dislocated laboratories, internal control

BIOCHEMIA MEDICA god. 5. br. 4, 1995. 153

AST tehnologija L. Honović i sm.

LITERATURA

1. Seckinger DL Alternate -sites and open minds Cap Today. Editorial page. March 1995.

•>. Ansell J. Ilolden A. Kuapic At Patient sell' -management of oral anticoagulation guicded by capillary whole blood protiombin times. Arch Int Med 1989; 149:2309-11,

:i. tic Murzi • /eye /). Near - patient coagulation testing: laser - based accuracy: Aincr Clin Lab July 1993.

1. Ansell J, Tiarks C. Wish J. Measurement of the activated partial thromboplastin time from a capillary sample of whole blood. Ilcmalopalhology 1991; 95:222-7.

5. Lucas /•'I'. Dunam A, jay R. Coleman R. A novel whole blood capillary lechnic for mea­suring the prothrombin time. Am J Clin Palliol 1987; 88:442-6.

C>. Mungall DR. WliriglUJ. Performance evalua­tion of the Coaguchek plus coagulation sys­

tem for determination of the prothrombin time lest. Bochlingcr Mannheim Corp. March 1994.

7. Allenl 77 and Vonn Sleiner L. Alternate site testing:Clin Lab Med 1994-, 14:569-603.

8. tlaiui/ier-1'lećaš A, Čvoriščec D. Stiwljenic-Rukavina A. Pravila dobrog stručnog rada u medicinsko biokemijskom laboratoriju-Priručhik o kvaliteti. Biochcm medica 1993; No 6:236-136.

9. Hammcrl'lcčaš A. Čvoriščec. D. Stavljenu Rukavina A. Priručnik o kvaliteti. Biochcm med 1994; No, 1-2:31-43.

10. Ilainmcr-l'lcčaš A, Čvoriščec D, Stavljenič-Rukavina A.Priručnik o unutarnjoj kontroli kvalitete u medicinsko biokemijskom labo­ratoriju. Biochcm med 1994; No. 4:123-43.

154 BIOCUEMIA MEDICA god. 5, br. 4, 1995.