ppt chf

Clara Natasya /07120100048

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Marinir Cilandak

Universitas Pelita Harapan

LAPORAN KASUSCONGESTIVE HEART FAILURE

PENDAHULUAN

• gangguan struktural atau fungsional jantung kegagalan pompa (sistolik) atau

pengisian (diastolik) darah ke dalam ventrikel

• jantung tidak lagi mampu memompa darah kebutuhan metabolisme tubuh

tidak terpenuhi

• 23 juta orang (AHA)

• Tingkat kematian 50% pada tahun kedua dan 70% pada tahun ketiga

• Angka sudah kesembuhan meningkat

IDENTITAS

• Inisial pasien : Ny. B

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Usia : 65 tahun

• Agama : Islam

• Pekerjaan : Ibu rumah tangga

• Alamat : Depok

• Tanggal masuk rs : 29 September 2014

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Anamnesis

• Auto dan allo anamnesis pada tanggal 30 September 2014

• Keluhan utama

• Sesak nafas tiba-tiba 6 jam sebelum masuk rumah sakit


• Sesak nafas tiba-tiba 6 jam smrs muncul saat berjalan dari tempat tidur

menuju sofa

• Pada saat menarik nafas terasa berat dan penuh

• Faktor memperberat : jalan & batuk

• Faktor memperingan : duduk atau istirahat walau tidak hilang sepenuhnya

• Belum mengkonsumsi obat apapun untuk mengurangi sesaknya


• Batuk (+) dahak (+) sejak 1 hari smrs

• Dahak kental, putih bening kadang kekuningan.

• Keringat berlebihan (+) 1 hari smrs pada saat tidak sedang berkegiatan baik

malam maupun pagi hari.

• BAB/BAK normal tidak bertambah banyak.


• 1 minggu smrs pasien sepat dirawat selama 5 hari dengan gejala serupa.

• Setelah pulang perawatan pasien mengaku sesaknya telah hilang.

• Pasien mengaku meminum obat dengan rutin di rumah.

• Obat-obatan yang diminum tidak ingat.

• Setelah pulang perawatan pasien hanya makan nasi dengan sop bening

• Pasien juga membatasi konsumsi air.


• Sesak nafas sudah sering dirasakan sejak 6 bulan terakhir

• Dirasakan ketika naik tangga dan berjalan aktivitas ringan (mandi dan

berpakaian)

• Pasien menggunakan 2 bantal pada saat tidur

• Terbangun malam hari karena sesak atau batuk-batuk (-)

• Riwayat bengkak pada kaki (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat penyakit

• Riwayat penyakit jantung (+) tetapi tidak tahu secara jelas

• Riwayat darah tinggi kadang-kadang saja dan tidak meminum obat

• Riwayat kencing manis disangkal

• Riwayat flek paru disangkal

• Riwayat asma disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat perawatan

• Diraat di rumah sakit di italia 4 bulan smrs karena gejala serupa (sesak nafas)

• 1 minggu smrs di RSMC karena sesak nafas

• Riwayat pembedahan disangkal

• Riwayat pengobatan

• disangkal selain obat dari rumah sakit

• Obat-obatan dari perawatan 4 bulan yang lalu tidak rutin dimakan dan tidak

dihabiskan

• Riwayat alergi disangkal

RIWAYAT KELUARGA

• Pasien tidak mengetahui riwayat penyakit di dalam keluarganya baik orang tua

maupun saudara kandung

RIWAYAT KEBIASAAN• Merokok (+)

• 3 bungkus perhari

• Pasien Lupa sejak tahun berapa pasien mulai merokok

• 4 bulan yang lalu berhenti

• Alkohol (+)

• Pada saat usia muda sekarang sudah tidak konsumsi

• Pola makan

• Tidak dijaga sama sekali

• Olah raga

• Tidak pernah berolah raga

• Keadaan Umum

• Tampak sakit sedang

• Kesadaran

• Compos Mentis

• Tinggi Badan: 160 cm

• Berat Badan : 70 kg

• Status Gizi : 27,3 (overweight)

• Suhu Tubuh : 36oC (per axilla)

• Tekanan Darah : 140/70

• Nadi : 86x/menit, irama

irregular isi

cukup equal

• Laju Nafas : 28x/menit,

regular

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

• Kepala : normosefali, deformitas (-)

• Rambut : distribusi baik dan kuat

• Wajah : bengkak (-), pucat (-), bekas luka atau

operasi (-) plika nasolabialis simetris.

• Mata

• Reflek cahaya : (+/+)

• Konjungtiva : anemis (-/-)

• Sklera : ikterik (-/-)

• Pupil : isokor, 3mm/3mm

PEMERIKSAAN FISIK

• Telinga : hiperemis (-/-), cairan (-), nyeri (-), deformitas (-)

• Mulut :hiperemis (-), tonsil T1/T1, sudut mulut simetris,

deformitas (-)

• Hidung : hiperemis (-), edema septum (-), deformitas (-),

sekret (-) , epistaksis (-)

• Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

• Kulit : sianosis (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-),

diaphoresis (+)

PEMERIKSAAN FISIK

• Jantung

• Inspeksi : iktus kordis (-)

• Palpasi : iktus kordis anterior aksilaris kiri ics 5,

heave (-), lift (-), thrill (-), nyeri tekan (-), JVP 5+1

• Perkusi : Batas jantung membesar

batas jantung atas ics 2 para sternal kiri,

batas jantung kanan ics 4parasternal kanan,

batas jantung kiri ics 5 anterior aksilaris kiri

• Auskultasi : suara jantung S1 S2, murmur (-), S3-S4 (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Paru

• Inspeksi : thorax mengembang baik simetris statis maupun

dinamis, nafas tertinggal (-), bekas luka (-),

hiper atau hipopigmentasi (-)

• Palpasi : nyeri tekan (-), tactile fremitu simetris

• Perkusi : sonor di kedua lapang paru.

• Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (+/+)

• Punggung : deformitas (-), bekas luka (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen

• Inspeksi : lesi (-), scar (-), datar, pelebaran vena (-)

• Palpasi : nyeri tekan (-),

• Perkusi : suara timpani (+)

• Auskultasi : bising usus normal 6x/menit, bruit(-)

• Hepar : pembesaran (-), nyeri tekan (-)

• Limpa : schuffner (-), traube space (-)

• Ekstremitas : akral hangat, bekas luka(-), deformitas (-), edema(-/-),

CRT <2detik,

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab 29 sept 2014 01 okt 2014

Hemoglobin 14.5 16,2

Hematokrit 43 50

Leukosit 7100 7900

Trombosit 30.000 (duplo) 224.000

GDS 135 <200

SGOT 14 -

SGOT 45 -

Ureum 20 -

Creatinin 0.85 -

Lab hasil Nilai normal

PCO2 39.0 33-44

PO2 168.1 71-104

(HCO3) 27.3 22-29

TCO2 28.5 19-24

pH 7.448 7.35-7.45

Base Excess 3.7 (-2) – (+3)

O2 Sat 99.5 85-95%

Na 140.6 135-147

K 4.33 3.5-5

ANALISA GAS DARAH

29 September 2014 2 Oktober 2014

Rhythm arritmia arritmia

Rate 75-120 90-50

Axis normal axis Normal axis

P wave fibrilasi fibrilasi

P-R Interval normal normal

QRS Complex normal normal

ST Segmen Depresi (v3 v4 v5 v6) Depresi

Interpretasi Atrial fibrilasi Atrial fibrilasi

EKG

Tanggal 23 September 2014 29 September 2014

Jantung Curiga Kardiomegali

(LVH)

Curiga cardiomegaly

(LVH)

Paru Decomp Cordis II/IV Baik

FOTO THORAX

RESUME

• Sesak nafas (+) 6 jam smrs saat jalan dan batuk, saat istirahat

• Batuk berdahak (+) 1 hr smrs, dahak kental putih - kuning

• Diaphoresis (+)

• Baru pulang perawatan 2 hr smrs minum obat rutin di rumah tetapi kencing tidak bertambah sering.

• Mulai sesak nafas 6 bulan terakhir.

• Sesak saat naik tangga dan jalan mandi dan berpakaian

• Orthopneu (+)

• Paroxysmal nocturnal dyspneu (-)

• 4 bulan yll pernah dirawat karena gejala serupa obat tidak habis

• Riwayat hipertensi tidak terkontrol (+)

RESUME

• TD : 140/70

• Nadi 86x/menit irreguler

• Laju Nafas : 28x/menit

• Diaphoresis (+)

• Jantung

• Palpasi : iktus kordis pada garis anterior aksilaris kiri ics 5.

• Perkusi : batas jantung kiri garis anterior aksilatis ics 5.

• Suara nafas: ronchi (+/+) pada bagian basal paru, wheezing (+/+)

RESUME

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Trombosit 30.000

P02 168,1

Base Excess 3,7

EKG Atrial fibrilasi

CXR Kardiomegali (LVH)

DIAGNOSIS KERJA

• Gagal jantung kongestif kelas III e.c HHD dengan akut pulmo edem

• Atrial fibrilasi

• Bed Rest 45 derajat.

• O2 3 liter per menit.

• IVFD RL 7 tpm

• drip Lasix 3 x 2 amp 5mg/jam

• inj. Isoborbide 1mg/jam

0.5mg/jam

• Inj omeprazole 2 x 40 mg

• drip ceftazidine 3 x 1 gr

• inj. Flumucyl 3 x 1 amp

• Digoxin 2 x 0.25mg

• Bisoprolol 1 x 5mg (tunda)

• Nebulasi ventolin : NaCl 0.9%

• Diet cair 6 x 50ml

TATALAKSANA

• S: Sesak (+) sampai tidak bisa tidur,

batuk berdahak (+), BAB (-)

• O : KU/Kes : SS/CM

• TD: 140/80 N:89 RR:23 T:36.5

• Cor : S1 S2 irreguler, M (-), G(-)

• Pulmo : ves(+/+), Rh (+/+), wz (+/+)

• Input cairan : 1146 cc/24jam

• Output cairan : 1716

• Balance cairan: -570cc

• A : CHF class III

•P : IVFD RL 7 tpm

• Drip isoborbide 0.5 mg/jam dlm 20 cc NaCl

• Drip Lasix 5mg/jam

• Inj. Omeprazole 2 x 40 mg

• Drip ceftazidine 3 x 1 gr

• Inj flumucyl 3 x 1 amp

• Digoxin 2 x 0.25 mg

• Nebulasi bisolvon : ventolin : NaCl = 1 tb : 1tb : 20cc

• Diet bubur sum-sum

FOLLOW UP 30/9/14

• S: Sesak (+), batuk berdahak warna putih (+),

nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), pusing (-)


• TD: 130/80 N: 84 RR: 22 T:36.6


• Pulmo : ves(+/+), Rh (+/+), wz (+/+)

• Input cairan :1205cc

• Output cairan : 1230+700 cc



•P IVFD RL 7 tpm

• Drip Lasix 5mg/jam

• Dopamine 3 mcg/kgbb/jam



• Inj flumucyl 3 x 1 amp


• Nebulasi bisolvon : ventolin : NaCl = 1 : 1 : 2cc(pagi-siang)

• Ventolin : NaCl = 1 : 2cc (sore-malam)

• Diet bubur sum-sum

FOLLOW UP 1/10/14

• S: Sesak (+) tetapi berkurang, batuk berdahak

(+), nyeri dada (-), mual (+) , muntah (+) 1x isi

air, pusing (-)


• TD: 110/70 N: 82 RR: 21 T:36.4


• Pulmo : ves(+/+), Rh (+/+), wz (+/+)

• Input cairan : 1250

• Outpur cairan 1000+1050

• Balance cairan: -1902 cc


• IVFD RL 7 tpm

• Inj Lasix 2 x 2amp iv





• Spironolactone 100 mg

• ISDN 3 X 5 mg

• Nebulasi bisolvon : ventolin : NaCl = 1 : 1 : 2cc(pagi-sore)

• Ventolin : NaCl = 1 : 2cc (siang-malam)

• Diet bubur biasa

FOLLOW UP 2/10/14

• S: SSesak berkurang, batuk berdahak (+),

nyeri dada (-), mual (+) , muntah (+) bila

berubah posisi menjadi duduk , pusing (+)


• TD: 130/80 N: 74X RR: 22 T:36.2


• Pulmo : ves(+/+), Rh (+/+), wz (+/+)

• Input cairan 1438 cc

• Output cairan : 1200+750 cc

• Balance cairan : -512 cc


• IVFD RL 7 tpm + neurobion 5000/24jam

• O2 2 liter/menit






• Spironolactone 100 mg 1-0-0

• ISDN 3 X 5 mg

• Nebulasi bisolvon : ventolin = 2cc : 1 (pagi)


• Diet nasi tim

FOLLOW UP 3/10/14

• S: Sesak berkurang, batuk berdahak (+) pada

malam hari, mual (+) , muntah (+) kira-kira

udah 8x , pusing (+), demam (-),

makan/minum sedikit )


TD:110/70 N:80 RR: 20 T:36


• Pulmo : ves(+/+), Rh (+/+), wz (+/+)

• Input cairan : 1283 cc

• Output cairan : 1200+1050

• Balance cairan: - 967cc


• IVFD RL 7 tpm + neurobion 5000/24 jam








• ISDN 3 X 5 mg

• Betahistin 3 x 1tab



• Diet nasi tim

FOLLOW UP 4/10/14

• S: Sesak (-) , batuk berkurang, mual (+)

sehabis makan , muntah berkurang, pusing

(+), demam (-), makan/minum sedikit


TD: 130/80 N:81 RR: 20 T: 36.5


• Pulmo : ves(+/+), Rh (+/+), wz (+/+)



• Balance cairan : -822


• : IVFD RL 7 tpm




• drip Ondansentron 8mg


• Spironolactone

• ISDN 3 X 5 mg

• Betahistin 3 x 1 tab

• Alprazolam 2 x 0.5 mg



• Diet nasi tim

FOLLOW UP 5/10/14

• S: Sesak (-) , batuk berkurang, mual

berkurang, muntah (-), demam (-), nafsu

makan meningkat


TD: 120/100 N: 88 RR: 20 T:36


• Pulmo : ves(+/+), Rh (+/+), wz (+/+)



• Balance cairan: - 822 cc


• IVFD RL 7 tpm






• Spironolactone

• ISDN 3 X 5 mg



• Nebulasi bisolvon : ventolin = 1 : 1 (pagi)


• Diet nasi tim

FOLLOW UP 6/10/14

• S: Sesak (-) , batuk (-) , mual (-), muntah (-),

demam (-), nafsu makan baik,


TD: 130/80 N: 87x RR:22 T:36.8


• Pulmo : ves(+/+), Rh (+/+), wz (+/+)



• Balance cairan : -907 cc


• IVFD RL 7 tpm






• Spironolactone

• ISDN 3 X 5 mg





• Diet nasi tim

• mobilisasi

FOLLOW UP 7/10/14

• S: Sesak (-) , batuk (-) , mual (-), muntah (-),

demam (-), nafsu makan baik. Tidur nyenyak.,


TD: 120/90 N: 88 RR:19 T:36.2


• Pulmo : ves(+/+), Rh (+/+), wz (+/+)

• Input cairan: 1528 cc


• Balance caitran : -722cc


• IVFD RL 7 tpm




• drip Ondansentron 8mg k/p


• Spironolactone

• ISDN 3 X 5 mg





• Diet nasi tim

FOLLOW UP 8/10/14

• S: keluhan (-), makan/minum baik,


• TD: 120/80 N:80 RR: 21 T: 36


• Pulmo : ves(+/+), Rh (+/+), wz (+/+)

• Input cairan 1000cc/24 jam

• Output cairan : 1570 cc/24 jam



• IVFD RL 7 tpm




• drip Ondansentron 8mg k/p


• Spironolactone

• ISDN 3 X 5 mg




• Diet nasi tim

FOLLOW UP 9/10/14

• S: sesak (-), makan/minum baik, tidur (+)


• TD: 120/80 N:80 RR: 21 T: 36


• Pulmo : ves(+/+), Rh (+/+), wz (+/+)

• Input cairan 1000 cc/24 jam

• Output cairan 2400 cc/24 jam

• Balance cairan: -1400 cc


• Lasix 2-1-0

• KSR 2 X 1

• Omeprazole 20 mg 1x1 tab



• ISDN 3 X 5 mg

• Diet nasi tim

FOLLOW UP 10/10/14

ANALISA KASUS

• Diagnosis

• berdasarkan kriteria Frimingham. 2 kriteria mayor positif

• ronki paru & kardiomegali dari foto thorax

• kriteria minor (+)

• sesak nafas pada aktivitas biasa.

• Berdasarkan klasifikasi NYHA

• Kelas III merasa nyaman ketika istirahat tetapi gejala akan muncul begitu ada aktifitas fisik ringan

• American College of Cardiology/American Heart Association

• stage C yaitu pasien dengan gejala HF sebelumnya atau sekarang, berkaitan dengan penyakit jantung yang dideritanya

ANALISA KASUS

• Sesak nafas : disfungsi ventrikel penumpukan darah di sisi jantung kiri

tekanan vena pulmonalis tekanan kapiler

ekstavasasi plasma.

• jvp normal dan edem tungkai (-) tidak ada tanda gagal jantung kanan

• Tanda-tanda edem paru (+) sesak nafas tiba-tiba, batuk dan keringat

berlebih

• EKG atrial fibrilasi. Karena kompensasi pompa jantung yang tidak optimal

• XRAY hipertrofi karena hipertensi lama.

• Berdasarkan AHA

• pengontrolan tekanan darah,

• profil lipid dan juga

• pengontrolan supraventricular tachycardia,

• peningkatan aktivitas fisik,

• stop merokok dan juga

• tidak mengkonsumsi alkohol

• Farmakologis

• ACEI,

• beta blocker,

• diuretik,

• restriksi garam

• aldosterone antagonis

• nitrat/hydralazine

• Digoxin

ANALISA KASUS TATALAKSANA


• Pasien datang dengan gejala akut pulmo edem

• Oksigen 2-3 liter/menit dan posisi tubuh (duduk)

• Diuretik kuat (Lasix 5mg/jam) segera diberikan untuk menurunkan beban jantung dan edema pulmonalis

• Nitrat juga diberikan untuk menurunkan resistensi perifer sehingga beban jantung juga menurun.

• Digoxin digunakan untuk mengontrol dan memperkuat kontraksi ventrikel dan juga menangani atrial fibrilasi

• Pemberian fumucyl berguna sebagai mukolitik sehingga sesak nafas dapat berkurang.


• Pasien tida diberikan ACEI/ARB cenderung oliguria sehingga ditakutkan terjadi kurangnya perfusi jaringan

• dopamine untuk merangsang vasodilatasi arteri renalis sehingga perfusi ke ginjal tetap terjaga.

• Pemberian bisoprolol tunda retensi cairan dan seska nafas

• Injeksi omeprazole profilaksis stress ulcer

• Obat- batan untuk mengurangi gejala seperti betahistin,ondnsentron, alprazolam, dan KSR untuk mencegah hipokalemia.

EDUKASI

• Pengertian penyakit

• Faktor resiko

• Kebiasaan yang memperburuk penyakit

• Komplikasi

• Pentingnya konsumsi obat-obatan teratur

• Pentingnya kontrol ke dokter secra rutin.

TINJAUAN PUSTAKA

• sindrom klinis yang kompleks yang berasal dari gangguan struktural maupun

fungsional berupa pengisian ventrikel ataupun memompa darah

• Menifestasi gagal jantung dapat berupa intoleransi aktivitas, retensi cairan

sampai pada kongesti baru dan edema perifer

• Kerusakan fungsi/struktural hipertrofi/fibrosis dilatasi ventrikel

kemampuan pompa menuurun tekanan ventrikel meningkat

• Gangguan Kontraktilitas

• Infark Myocardium

• Transient Myocardial Ischemia

• Beban volume : regurgitasi katup (mitral atau aorta)

• Kardiomiopati dilatasi

• Peningkatan afterload (beban tekanan)

• Hipertensi sistemik

• Obstruksi aliran : stenosis aorta

• Obstruksi pengisian ventrikel kiri

• Stenosis mitral

• Konstriksi pericardial atau tamponade

• Gangguan relaksasi ventrikel

• Hipertrofi ventrikel kiri

• Kardiomiopati hipertrofi

• Kardiomiopati restriktif

PENYEBAB GAGAL JANTUNG KIRI

Gopal, M., Karnath, B., 2009. Clinical Diagnosis of Heart Failure, University Boulevard

KLASIFIKASI

NYHA Class I Tidak ada keterbatasan : aktifitas fisik biasa tidak menimbulkan lelah, jantung berdebar-debar ataupun sesak nafas

NYHA Class II Sedikit keterbatasan aktifitas fisik : merasa nyaman ketika istirahat tetapi aktivitas fisik biasa sudah menimbulkan lelah, jantung berdebar-debar dan sesak nafas.

NYHA Class III Keterbatasan yang nyata pada aktifitas fisik : merasa nyaman ketika istirahat tetapi symptom akan muncul begitu ada aktifitas fisik yang lebih ringan dari biasa

NYHA Class IV Rasa tidak nyaman setiap kali melakukan aktifitas fisik apapun : symptom HF sudah tampak ketika istirahat dan semakin tidak nyaman ketika melakukan aktifitas listrik

Gopal, M., Karnath, B., 2009. Clinical Diagnosis of Heart Failure, University Boulevard

KLASIFIKASIStage Deskripsi

A Pasien beresiko tinggi menderita HF oleh karena adanya kondisi yang erat kaitannya dengan terjadinya HF. Pada pasien ini tidak ditemukan kelainan struktur maupun fungsi pericardium, miokardium atau katup jantung dan

B Pasien dengan penyakit yang telah berdampak terhadap struktur jantung yang erat kaitannya dengan terjadinya HF tetapi belum pernah memperlihatkan tanda dan gejala HF

C Pasien dengan gejala HF sebelumnya atau sekarang, berkaitan dengan penyakit jantung yang dideritanya.

D Pasien dengan penyakit jantung yang lanjut, menunjukkan gejala HF yang nyata ketika istirahat meskipun pengobatannya sudah maksimal dan membutuhkan intervensi khusus

KRITERIA FRIMINGHAM

Kriteria Mayor Kriteria Minor

Paroxymal Nocturnal DyspneaDistensi Vena LeherRonkiKardiomegaliEdema paru akutS3 GallopPeningkatan TVJRefluks hepatojugular

Edema EkstremitasBatuk malam hariSesak saat beraktivitasHepatomegaliEfusi pleuraPenurunan kapasitas vital 1/3 dari normalTakikardi > 120 x/menit

diagnosis gagal jantung dapat ditegakkan bila pada pasien didapatkan paling sedikit 1 kriteria mayor + 2 kriteria minor dari criteria Framingham

Sah, R.V., Fifer, M.A., 2007. Heart Failure. In : Lilly, L.S., ed. Pathophysiology of Heart Disease. 4 th ed. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins, 234

TERAPI PASIEN DISFUNGSI SISTOLIK SIMTOMATIK MENURUT DERAJAT GAGAL JANTUNG

Untuk morbiditas Untuk gejala

NYHA I Berikan ACEI atau ARB jika intoleran ACEI. Tambahkan antagonis aldosterone dan beta blocker jika pasca MI

Hentikan diuretik

NYHA II ACEI sebagai terapi lini pertama. Berikan ARB jika intoleran ACEI. Tambahkan antagonis aldosterone dan beta blocker jika pasca MI

Diuretic sesuai indikasi (tergantung pada retensi cairan)

NYHA III ACEI + ARB atau Berikan ARB jika intoleran ACEI. Tambahkan antagonis aldosterone dan beta blocker.

Diuretic + digitalis jika masih simtomatik

NYHA IV Lanjutkan ACEI / ARB Beta blockerAldosteron Antagonis

Diuretic + digitalisPertimbangkan support inotropis sementara

Manurung D. Gagal Jantung Kronik In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S, editors, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5thEd. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009 p. 1596

ppt chf

Documents

Transcript of ppt chf