Pop sarkıklık nüks pop nasıl yönetilmeli
-
Upload
aydan-biri -
Category
Documents
-
view
621 -
download
0
Transcript of Pop sarkıklık nüks pop nasıl yönetilmeli
Nüks POP nasıl Nüks POP nasıl yönetilmeli?yönetilmeli?
Prof. Dr.Aydan Asyalı Biri Prof. Dr.Aydan Asyalı Biri
Pelvik organ prolapsusu Pelvik organ prolapsusu (POP)(POP)
POP multipar kadınların % 50’dePOP multipar kadınların % 50’de
% 10’u cerrahi tedavi gerektirir % 10’u cerrahi tedavi gerektirir
% 58’i 60 yaşından genç % 58’i 60 yaşından genç
Nüks nedeniyle ilk 5 yıl içinde % 13 Nüks nedeniyle ilk 5 yıl içinde % 13
yaşam boyu % 30 yeniden cerrahi yaşam boyu % 30 yeniden cerrahi
Sharon M. Jakus, Obs. and gynecol. Survey,2008
POP cerrahisiPOP cerrahisi Zordur!!Zordur!!
Pelvik tabanın karışık anatomik Pelvik tabanın karışık anatomik
yapılarını anlamak gerekiryapılarını anlamak gerekir
Patofizyolojide rol alan faktörlere Patofizyolojide rol alan faktörlere
bağlı olarakbağlı olarak
Kopan, yırtılan, zayıflayan fasya, kas Kopan, yırtılan, zayıflayan fasya, kas
ve ligamanların tanınmaları zordurve ligamanların tanınmaları zordur
POP cerrahisiPOP cerrahisi
Pelvik organlar birbirleri ile ilişkili Pelvik organlar birbirleri ile ilişkili kas, fasya ve bağlantıları kas, fasya ve bağlantıları tarafından bir denge içinde tarafından bir denge içinde desteklenmekte desteklenmekte
izole bir prolapsusdan söz etmek izole bir prolapsusdan söz etmek zordur ve pelvik tabanın tümünde zordur ve pelvik tabanın tümünde etkilenme vardıretkilenme vardır
Bu hassas ilişkilerinden dolayı bir Bu hassas ilişkilerinden dolayı bir tarafı düzeltirken, diğer tarafta tarafı düzeltirken, diğer tarafta sorunlar ortaya çıkabilirsorunlar ortaya çıkabilir
POP cerrahisiPOP cerrahisi
SSF
CA+CP+PVS+PO
İKL+BC+PVO+
ASK+PVO+AC+PC
SSF+VH
VH+CA+PC+PO
Yenisi mi bulsam?
Yenisi mi bulsam?
Oldukça fazla yöntem!!!
POP cerrahisinin amacıPOP cerrahisinin amacı Semptomların (barsak, seksüel, üriner, Semptomların (barsak, seksüel, üriner,
basınç, ağrı vs) giderilmesibasınç, ağrı vs) giderilmesi Aktivitenin artırılmasıAktivitenin artırılması
POP cerrahisinin sonuçlarıPOP cerrahisinin sonuçları Dört açıdan değerlendirilirDört açıdan değerlendirilir 1. Anatomik düzelme 1. Anatomik düzelme
AVD, vajınal apeks,PVD, AVD, vajınal apeks,PVD, perineperine
2. Fonksiyonel 2. Fonksiyonel düzelme(mesane, kolon, düzelme(mesane, kolon, seksüel fonksiyon)seksüel fonksiyon)
3. hasta 3. hasta memnuniyeti(sağlıkla ilgili memnuniyeti(sağlıkla ilgili yaşam kalitesi)yaşam kalitesi)
4. komplikasyonlar4. komplikasyonlar
POP cerrahisi sonuçlarıPOP cerrahisi sonuçları ÖngörülemezÖngörülemez Anatomik ve fonksiyonel sonuçlar Anatomik ve fonksiyonel sonuçlar
değişkendir!değişkendir! Semptomlar düzelmeyebilirSemptomlar düzelmeyebilir KötüleşebilirKötüleşebilir Yenileri ortaya çıkabilirYenileri ortaya çıkabilir Nüks olabilirNüks olabilir
Nüks nedir?Nüks nedir? Anatomik nüks Anatomik nüks Semptomların nüksüSemptomların nüksü SUİ için nüks semptom nüksü olarak SUİ için nüks semptom nüksü olarak
değerlendirilirkendeğerlendirilirken POP için anatomik durum değerlendirilirPOP için anatomik durum değerlendirilir
Nüks nedirNüks nedir POP cerrahisi sonrası primer başka bir sorun olabilir! nüks?POP cerrahisi sonrası primer başka bir sorun olabilir! nüks?
Nüks nedeniyle operasyon oranları % 30 Nüks nedeniyle operasyon oranları % 30
Fakat buna tüm nüksler dahilFakat buna tüm nüksler dahil
Tek başına sistosel değerlendirildiğinde % 4.6Tek başına sistosel değerlendirildiğinde % 4.6
Yaşlı kadınlar nüks için başvurmazken Yaşlı kadınlar nüks için başvurmazken
Genç olanlar başvurabilir!Genç olanlar başvurabilir!
Devlet ücreti karşılıyorsa yeniden cerrahi için gelebilir!Devlet ücreti karşılıyorsa yeniden cerrahi için gelebilir!
Karşılamıyorsa başvurmayabilir!Karşılamıyorsa başvurmayabilir!
Nüks nedir?Nüks nedir?Hastanın bakış açısıHastanın bakış açısı
Kadınların çoğu vajinasının nasıl göründüğünden çok, üriner, seksüel, barsak Kadınların çoğu vajinasının nasıl göründüğünden çok, üriner, seksüel, barsak
fonksiyonlarının nasıl olduğu ile ilgilenirfonksiyonlarının nasıl olduğu ile ilgilenir
Prolapsus semptomlarının gerilemesi yada iyileşmesi hasta için gerçek durumdurProlapsus semptomlarının gerilemesi yada iyileşmesi hasta için gerçek durumdur
Patient Global Impression of Improvement (PGI-I))Patient Global Impression of Improvement (PGI-I))
Prolapse-specific quality of life questionnaires Prolapse-specific quality of life questionnaires
Prolapse- Quality of Life (P-QOL)Prolapse- Quality of Life (P-QOL)
Sheffield Prolapse Symptoms QuestionnaireSheffield Prolapse Symptoms Questionnaire
Urinary incontinence (e.g. BFLUTS, IIQ, ICI-SF);Urinary incontinence (e.g. BFLUTS, IIQ, ICI-SF);
Sexual function (e.g. PISQ, ICIQ-FLUTSsex)Sexual function (e.g. PISQ, ICIQ-FLUTSsex)
Bowel function (e.g. Faecal Incontinence Quality of Life Scale,Wexner score)Bowel function (e.g. Faecal Incontinence Quality of Life Scale,Wexner score)
Generic quality of life or health status measures (e.g. Short- Form 36) (Ware 1992)Generic quality of life or health status measures (e.g. Short- Form 36) (Ware 1992)
Psychological outcome measures (e.g. Hospital Anxiety andPsychological outcome measures (e.g. Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS)) (Zigmond 1983)Depression Scale (HADS)) (Zigmond 1983)
Nüks nedir?Nüks nedir?Doktor bakış açısıDoktor bakış açısı
Bölgesel anatomik değerlendirmeBölgesel anatomik değerlendirme
Baden-Walker half-way system (Baden 1972);Baden-Walker half-way system (Baden 1972);
International Continence Society Pelvic Organ Prolapse International Continence Society Pelvic Organ Prolapse
Quantification System (POP-Q) classification (Bump Quantification System (POP-Q) classification (Bump
1996a).1996a).
R.M. Freeman, Maturitas,2010
Anatomik nüks fonksiyonel Anatomik nüks fonksiyonel nüks i le bağlantı l ı değilnüks i le bağlantı l ı değil
Klasik KA anatomik nüks oranı % 40, semptomarın Klasik KA anatomik nüks oranı % 40, semptomarın nüksü daha az, hasta şikayetçi değil!!nüksü daha az, hasta şikayetçi değil!!
POP Q sınıflamasına göre hasta cerrahi sonrası grade 2 POP Q sınıflamasına göre hasta cerrahi sonrası grade 2 sistosel oldu ama şikayeti yok bu nüks mü sayılır?sistosel oldu ama şikayeti yok bu nüks mü sayılır?
Bu olguya ileride semptom gelişir diye cerrahi gerekir Bu olguya ileride semptom gelişir diye cerrahi gerekir mi? mi?
Yanıtları yok!!!Yanıtları yok!!!
Neden nüks olurNeden nüks olur Nedenleri tam bilinmiyorNedenleri tam bilinmiyor Etkili olabilecek faktörlerEtkili olabilecek faktörler YaşYaş Prolapsusun evresiProlapsusun evresi ObeziteObezite HisterektomiHisterektomi Vajinal doğumVajinal doğum Puborektal kasın hasarı Puborektal kasın hasarı
RS 737 Pelvis cerrahisi RS 737 Pelvis cerrahisi
sonrasında nüks olgu sonrasında nüks olgu
4D pelvik taban USG4D pelvik taban USG
Tomografik USGTomografik USG
Puborektal kas hasarı ile POP Puborektal kas hasarı ile POP
nüksü ve semptomların ilişkisi nüksü ve semptomların ilişkisi
araştırıldıaraştırıldı
Nereden nüks olurNereden nüks olur
En sık rekürrens vajınal ön duvardan En sık rekürrens vajınal ön duvardan
kaynaklanırkaynaklanır
Ayakta duran kadında vajinanın üst 2/3 lük kısmı Ayakta duran kadında vajinanın üst 2/3 lük kısmı
horizontaldirhorizontaldir
Bu durumda günlük normal fiziksel aktivite Bu durumda günlük normal fiziksel aktivite
sırasında ön duvara daha fazla güç uygulanırsırasında ön duvara daha fazla güç uygulanır
Konvansiyonel cerrahi Konvansiyonel cerrahi
Konvansiyonel yöntemlerin çoğunda Konvansiyonel yöntemlerin çoğunda
genital organları destekleme özelliğini genital organları destekleme özelliğini
kaybeden hasarlı dokular onarım için kaybeden hasarlı dokular onarım için
tekrar kullanılır! tekrar kullanılır!
Cerrahiyi zorlaştırır ve başarıyı azaltırCerrahiyi zorlaştırır ve başarıyı azaltır
Doğru anatomik noktalara ulaşmak zor Doğru anatomik noktalara ulaşmak zor
olabilir?olabilir?
Nüks oranları yüksekNüks oranları yüksek
Mesh cerrahisiMesh cerrahisi
Hangi mesh? ( dokunuşu, Hangi mesh? ( dokunuşu,
malzeme, kaynak)malzeme, kaynak)
uzunluğu – genişliği?uzunluğu – genişliği?
Biçimi, Kaç kollu ?Biçimi, Kaç kollu ?
Kime, nereye, ne zaman ? Kime, nereye, ne zaman ?
(nüks, primer cerrahi)(nüks, primer cerrahi)
Sorunları (Enfeksiyon, atılma, Sorunları (Enfeksiyon, atılma,
erezyon, disparanü)erezyon, disparanü)
Mesh kullanımı ciddi artmış olmasına rağmen sonuçları net Mesh kullanımı ciddi artmış olmasına rağmen sonuçları net
bilinmiyorbilinmiyor
Yetersiz olgu sayısından oluşan az sayıda RCT mevcutYetersiz olgu sayısından oluşan az sayıda RCT mevcut
Etkinliğini ve güvenirliğini gösteren çalışmalar oldukça az Etkinliğini ve güvenirliğini gösteren çalışmalar oldukça az
Subjektif ve fonksiyonel sonuçlar oldukça az bildirilmişSubjektif ve fonksiyonel sonuçlar oldukça az bildirilmiş
Anatomik sonuçlar daha çok bildirilmişAnatomik sonuçlar daha çok bildirilmiş
Seksüel fonksiyon çoğunda bildirilmemişSeksüel fonksiyon çoğunda bildirilmemişDiwadkar GB, a systematic review. Obstet Gynecol 2009
Mesh cerrahisiMesh cerrahisi
Rekürrens oranı non-absorb edilen meshlerde daha azRekürrens oranı non-absorb edilen meshlerde daha az
Komplikasyon oranı non absorbe mesh de daha yüksek ( organ Komplikasyon oranı non absorbe mesh de daha yüksek ( organ
hasarı % 2, ve disparanü % 36, vajinal atılma oranı % 10.2, hasarı % 2, ve disparanü % 36, vajinal atılma oranı % 10.2,
çıkarılma oranı % 6.6)çıkarılma oranı % 6.6)
Mesh komplikasyonları nedeniyle yeniden operasyon oranı % 8.5Mesh komplikasyonları nedeniyle yeniden operasyon oranı % 8.5
Mesh cerrahisiMesh cerrahisi
1913 Kelly ve KA (olgu serileri % 80-100, RCT % 40-60)1913 Kelly ve KA (olgu serileri % 80-100, RCT % 40-60)
1976 Abdominal paravajinal onarım(% 75-97)1976 Abdominal paravajinal onarım(% 75-97)
1989 Raz 4 köşe-hasar onarım (%92-98)1989 Raz 4 köşe-hasar onarım (%92-98)
1909-1994 Vajinal paravajinal onarım (%67-100)1909-1994 Vajinal paravajinal onarım (%67-100)
1997 Transabdominal internal AO (%75-96)1997 Transabdominal internal AO (%75-96)
Mesh cerrahileriMesh cerrahileri
Anterior Prolapsusta Cerrahi Anterior Prolapsusta Cerrahi YöntemlerYöntemler
Anterior Prolapsusta Cerrahi Anterior Prolapsusta Cerrahi Yöntemlerin KarşılaştırılmasıYöntemlerin Karşılaştırılması
Maher C, Neurourology and Urodynamics 2008
KA sonrası nüks olduğunda yeniden KA sonrası nüks olduğunda yeniden KA ile onarım nasıl sonuçlanır?KA ile onarım nasıl sonuçlanır?
KA geleneksel ön KA geleneksel ön onarım cerrahisidir onarım cerrahisidir
Başarısızlık oranı Başarısızlık oranı 40%- 70% 40%- 70%
Nüks anterior prolapsusda KA seçimi uygun değildirMesh cerrahisinin sonuçları kesin değil?
Thais V. Vivian. Int Urogynecol J (2010)
119 RS sistosel olgu bir yllık izlem
KA, Polipropilen mesh ve porcine dermis
Toplam % 22 nüks
Porcine mesh ile nüks oranı % 36, KA % 6, PPM % 4 nüks
Sonuç porcine mesh sistosel onarımında kullanılmamalı
LiAnn, THE JOURNAL OF UROLOGY, 2007
Cystocele Repair with Interlocking Permanent Cystocele Repair with Interlocking Permanent Suture(CRISP): an Alternative to MeshSuture(CRISP): an Alternative to Mesh
Grade 4 sistosel pelvik tabandaki Grade 4 sistosel pelvik tabandaki düzelmedeki en zorayıcı cerahidirdüzelmedeki en zorayıcı cerahidir
KA de nüks oranı yüksektirKA de nüks oranı yüksektir Mesh-düzeltildiginde başarı oranı yüksek Mesh-düzeltildiginde başarı oranı yüksek
fakat komplikasyon oranı yüksekfakat komplikasyon oranı yüksek Kalıcı sütürlerle destek sağlamak meshe Kalıcı sütürlerle destek sağlamak meshe
alternatif bir yol olabiliralternatif bir yol olabilir CRISP CRISP 2-0 polypropylene sutures are used to 2-0 polypropylene sutures are used to
incorporate the obturatorincorporate the obturator and perivesical fascia bilaterally for lateral and perivesical fascia bilaterally for lateral
support Mattresssupport Mattress sutures of 2-0 polypropylene are placed to sutures of 2-0 polypropylene are placed to
repair the centralrepair the central defect.defect. The lateral sutures then are interlocked with The lateral sutures then are interlocked with
the centralthe central ones (see Fig. 3)ones (see Fig. 3) Preliminary data show significant Preliminary data show significant
symptomatic improvementsymptomatic improvement and improved quality of life. and improved quality of life.
Una Lee & Shlomo Raz, Curr Urol Rep (2011)
POP – apikal prolapsusPOP – apikal prolapsus
Vajinal histerektomi, Vajinal histerektomi, Palletta, Palletta, 18921892
Ek cerrahilerEk cerrahiler Vajinal apeksin asılmasıVajinal apeksin asılması Kolporafi anterior Kolporafi anterior Kolporafi posteriorKolporafi posterior Enterosel düzeltilmesiEnterosel düzeltilmesi Anti-inkontinans cerrahiAnti-inkontinans cerrahi
POP – vajinal apeksin asılmasıPOP – vajinal apeksin asılması
SSF( Primer yada SSF( Primer yada
Nüks vakalarda)Nüks vakalarda)
SSF - etkinlikSSF - etkinlik Başarı oranlarıBaşarı oranları
Carey , 1994Carey , 1994 n=46/63n=46/63 %73%73Sauer, 1995Sauer, 1995 n=15/24n=15/24 %97%97Peters, 1995Peters, 1995 n=23/30n=23/30 %77%77Hardiman, 1998Hardiman, 1998 n=122/125n=122/125 %98%98Paraiso, 1998Paraiso, 1998 n=223/243n=223/243 %92%92Benson, 1998Benson, 1998 n=37/42n=37/42 %88%88Meschia, 1999Meschia, 1999 n=85/91n=85/91 %93%93Lantzsch, 2002Lantzsch, 2002 n=119/123n=119/123 %97%97Lovatsis, 2002Lovatsis, 2002 n=194/200n=194/200 %97%97Elghorori, 2002Elghorori, 2002 n=69/77n=69/77 %90%90
İliokoksigeal İliokoksigeal FiksasyonFiksasyon
İnmon, 1963 (n=3) İnmon, 1963 (n=3) SSF’na alternatif, etkili SSF’na alternatif, etkili Vajinal apeks bilateral olarak Vajinal apeks bilateral olarak
iliokoksigeal fasyaya fiske ediliriliokoksigeal fasyaya fiske edilir
Inmon WB, South Med J. 1963
Başarı oranlarıBaşarı oranları
Shull, 1993Shull, 1993 n=40/42n=40/42 %95%95
Maher, 2001Maher, 2001 n=45/50n=45/50 %91%91
Shull BL, Am J Obstet Gynecol. 1993Maher CF, Obstet Gynecol. 2001
İliokoksigeal İliokoksigeal FiksasyonFiksasyon
Abdominal sakrokolpopeksiAbdominal sakrokolpopeksi
Lane, 1962’ de vajen kaf Lane, 1962’ de vajen kaf
prolapsusuna abdominal prolapsusuna abdominal
sakral kolpopeksiyi sakral kolpopeksiyi
tanımlamıştırtanımlamıştır
10 yıldır sık kullanılıyor10 yıldır sık kullanılıyor
Daha uzun süreli Daha uzun süreli
sonuçları?sonuçları? F.E. Lane, Obstet Gynecol 20 (1962)
Uterusu koruyalım mı?Uterusu koruyalım mı?
Uterusun prolapsusu sonuçturUterusun prolapsusu sonuçtur Çıkarılması prolapsusu tedavi etmezÇıkarılması prolapsusu tedavi etmez Çıkarıldığında pelvik nöropati ve USKL bütünlüğünün Çıkarıldığında pelvik nöropati ve USKL bütünlüğünün
bozulması nedeni ile başarısızlık riski artarbozulması nedeni ile başarısızlık riski artar ‘‘Prolapsus cerrahisinde uterusun çıkarılması en basit Prolapsus cerrahisinde uterusun çıkarılması en basit
kısım ve başlangıç, asıl vajenin yeniden yapılandırılması kısım ve başlangıç, asıl vajenin yeniden yapılandırılması önemli’önemli’
SSF + VH vs SSF + VH vs SS HisterokpeksiSS Histerokpeksi
HASTA TATMİNİ %85 (iki grupta da)
Retrospektif!
Maher CF, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001
Abdominal sakrohisteropeksi vs Abdominal sakrohisteropeksi vs VH+CAPVH+CAP
Uterus çıkarıldığında nüks oranı azalmış
Kuff prolapsusuKuff prolapsusu Primer cerrahi Yüksek grade Primer cerrahi Yüksek grade
multikopartment POPmultikopartment POP Sekonder cerrahi Nüks POP Sekonder cerrahi Nüks POP ASK nüsk olgularda etkili ve emniyetli bir ASK nüsk olgularda etkili ve emniyetli bir
seçenektirseçenektir
B J U I N T E R N A T I O N A L ,2009
KolpoklezisKolpoklezis
Le Fort, 1826Le Fort, 1826 Total / parsiyelTotal / parsiyel Apeksten başlanarak vajen Apeksten başlanarak vajen
purse string sütürlerle oblitere purse string sütürlerle oblitere ediliredilir
Operasyon süresi kısaOperasyon süresi kısa Kompl. azKompl. az Riskli hastalarda kull.Riskli hastalarda kull.
Koital fonk. KaybıKoital fonk. Kaybı Postoperatif Postoperatif
üriner inkontinans üriner inkontinans gelişme riskigelişme riski
FitzGerald MP, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006
Başarı OranlarıBaşarı Oranları
Literatürde SSF veya ULS ile karşılaştırmalı Literatürde SSF veya ULS ile karşılaştırmalı çalışma yok çalışma yok
Langmade, 1986Langmade, 1986 n=102/102n=102/102 %100%100
De Lancey, 1997De Lancey, 1997 n=32/33n=32/33 %97%97
Cespedes, 2001Cespedes, 2001 n=38/38n=38/38 %100%100
Lovatsis D, Curr Opin Obstet Gynecol. 2003
KolpoklezisKolpoklezis
POP- posterior prolapsusPOP- posterior prolapsus
Rektovajinal septumta defekt Rektovajinal septumta defekt
veya zayıflığa bağlı olarak veya zayıflığa bağlı olarak
vajen arka duvarındaki hernivajen arka duvarındaki herni
RektoselRektosel
Perineal yetersizlikPerineal yetersizlik
POP- Rektosel POP- Rektosel
Transvajinal Transvajinal
Kolporafi posterior (% 90-100) nüks % 13Kolporafi posterior (% 90-100) nüks % 13
Hasara özgü onarım(% 80-100) nüks % 33Hasara özgü onarım(% 80-100) nüks % 33
TransanalTransanal
Francis WJ, J Obstet Gynaecol Br Commonw 1961
Rektosel onarımı için cerrahi yöntemlerin karşılaştırı lması
Maher C, Neurourology and Urodynamics 2008
40 araştırma, 3773 olgu 40 araştırma, 3773 olgu Uterine veya vaginal vault prolapse için abdominal sacral Uterine veya vaginal vault prolapse için abdominal sacral
colpopexy vaginal sacrospinous colpopesiden daha iyidircolpopexy vaginal sacrospinous colpopesiden daha iyidir Rekürrent posterior vaginal wall prolapse için vaginal cerrahi Rekürrent posterior vaginal wall prolapse için vaginal cerrahi
transanal cerrahiden daha iyidirtransanal cerrahiden daha iyidir Biolojik veya sentetik graft kullanılması AD prolapsus nüksünü Biolojik veya sentetik graft kullanılması AD prolapsus nüksünü
azaltırazaltır Semptomların giderilmesi ve yaşam kalitesi açısından bakıldığında Semptomların giderilmesi ve yaşam kalitesi açısından bakıldığında
Graft kullanılan cerrahilerin konvansiyonel cerrahiye üstünlükleri Graft kullanılan cerrahilerin konvansiyonel cerrahiye üstünlükleri kanıtlanmamıştırkanıtlanmamıştır
Çok sayıdaki POP cerrahilerinin yada mesh kullanımının üstünlüğü Çok sayıdaki POP cerrahilerinin yada mesh kullanımının üstünlüğü noktasında yeterli kanıt yokturnoktasında yeterli kanıt yoktur
Cochrane review, 2010
Sonuç Sonuç başarı nedirbaşarı nedir
Pelvik organları yerine yerleştirmeye Pelvik organları yerine yerleştirmeye çalışmaktan vazgeçmeliçalışmaktan vazgeçmeli
Dört ana amacımız olmalıDört ana amacımız olmalı Anotomik prolapsus düzelmeli introitusun Anotomik prolapsus düzelmeli introitusun
dışındadışında Fonksiyonel semptomlar düzelmeli (POP Fonksiyonel semptomlar düzelmeli (POP
olgularının önemli kısmında semptom yok)olgularının önemli kısmında semptom yok) Hasta mutlu olsun (POP olgularının çogunda Hasta mutlu olsun (POP olgularının çogunda
mevcut semptomlar onu mutsuz etmiyor)mevcut semptomlar onu mutsuz etmiyor) Komplikasyon olmasınKomplikasyon olmasın
Una Lee & Shlomo Raz, Curr Urol Rep (2011)