PEDİATRİK OLGULARDA PNL - turkiyeesru.org · Pediatrik taş hastalığı tedavisi • Çocuklarda...

PEDİATRİK OLGULARDA PNLDoç. Dr. Ali ÜNSAL

Üroloji Kliniği

Türkiye’de taş hastalığı

• Türkiye’de taş hastalığı prevelansı %15M Akıncı, Eur Urol 1991; 20:200-3

• Doğu ve güneydoğuda prevalans daha

yüksektir.

• Taş hastalığı yetişkinlere paralel olarak

çocuklarda da sık görülür.

Pediatrik taş hastalığı

• Türkiye’de çocukluk çağı taş etyolojisinde;• Enfeksiyon %32

• Anatomik defektler %30

• Metabolik bozukluklar %26

• İdyopatik %12

A Öner , Eur Urol 1997; 31:453-8

• Çocuklarda taş için predispozan faktörler• Metabolik bozukluklar

• Enfeksiyon

• Kongenital anomaliler

nedeniyle nüks ihtimali daha fazladır.

Pediatrik taş hastalığı tedavisi

• Çocuklarda nüks fazla olduğu için tedavide

minimal invaziv yöntemler seçilmelidir.

– ESWL

– PNL

– RIRS

– Laparoskopi (pyeloplasti + taş ekstraksiyonu)


Taş boyutu;

< 10 mm; ESWL

10-20 mm; Pelvis veya üst kalix→ESWL

(<300 mm2) (sistin, kalsiyum oxalat monohidrat ?

renal anatomik faktörler…..PNL veya RIRS)

Alt kalix→PNL (PNL %90, ESWL %55)

(yerçekimi, infundibulopelvik açı > 90, infund uzunluk ve genişlik)

> 20 mm; PNL

Staghorn taşlar: PNL ve ESWL (kombine)

Tekrarlanan PNL

Açık cerrahi

EAU Guidelines 2006

Pediatrik olgularda PNL

• Pediatrik olgularda PNL’nin etkinlik ve

başarısı yetişkinlerden farklı değildir.

• Pediatrik olgularda taşsızlık oranı %73-96

Unsal A, Urology (baskıda)

G Erdenetsesteg, Endourol 2006; 20:737-48

P Wadhwa, Endourol 2007; 21:961-6

R Kapor , Endourol 2008; 22:637-40


Çekinceler

• Perkütan renal aksesin oluşturulamamsı

• Komşu organ ve/veya vasküler yaralanmalar

• Renal ünitenin küçüklüğü / aletlerin büyük olması

• Çocukların kanama toleransının ↓ olması

• Hipotermi

• Hipervolemi

• Radyasyon

• PNL’nin pediatrik böbreğe etkileri

Pediatrik PNL-Renal akses

• Pediatrik vakalarda başarılı renal akses

için en az 100 vakalık PNL deneyimi

olmalıdır.

Pediatrik PNL eğitim

O.Tanrıverdi et al. Eur Urol. 2007;52:206-12

D. Allen et al. Endourol .2005;3:279-82

•PNL’de öğrenim

eğrisi vardır.

•PNL’de 60

vakada expert,

115 vakada

mükemmel

sonuç.


Çekinceler




• Çocuk hastalarda kanama toleransının ↓ olması

• Hipotermi

• Hipervolemi

• Radyasyon


Pediatrik PNL-Renal akses

Pediatrik PNL- Vasküler yaralanma

• Aşırı medial girişten

sakın!

• İnfundibuler giriş

yapma!

• Multiple girişlerde

dikkat


Çekinceler



• Renal ünitenin küçüklüğü / aletlerin büyük

olması


• Hipotermi

• Hipervolemi

• Radyasyon

Pediatrik PNL aletler


Çekinceler





• Hipotermi

• Hipervolemi

• Radyasyon


Pediatrik PNL - Kanama

• Çocuklarda kanamayı etkileyen en önemli

faktörler

– Dilatasyon çapı

– Tarkt sayısı

– Transfüzyon oranları %7-24 Unsal A, Urology (baskıda)

E Özden , J Pediatr Urol. 2008;4:295-8

R Kapor , Endourol 2008; 22:637-40

G Erdenetsesteg, Endourol 2006; 20:737-48

•24 F < dilatasyon

•1’den fazla trakt

ciddi Hb düşüşüne neden olur


• Doğru giriş tekniği

uygula

• Nefroskop ile aşırı

angulasyon yapma

• Venöz

kanamalarda

koterizasyon ?


Venöz

kanamalarda

koterizasyon ?


Çekinceler





• Hipotermi

• Hipervolemi

• Radyasyon


Pediatrik PNL çekinceler-çözümler

Hipotermi

– Vücut ısında sıvı

kullan

– Özel ısıtıcılarla çocuğu

ısıt

Hipervolemi

– Düşük basınç altında

çalış

– Giren – çıkan sıvı

miktarını kontrol et


Çekinceler





• Hipotermi

• Hipervolemi

• Radyasyon


Radyasyonun Etkileri

• Deterministik etkiler: Doz bağımlı etkiler;

katarakt, ciltte eritem vb. Doz arttıkça etki

artar.

• Stokastik etkiler: Doz bağımsız etkiler;

kanser gelişimi ve genetik etkiler

Radyasyon ile ilgili terimler

• Havada yayılan radyasyon röntgen (Roentgen-R) olarak ölçülür.

• Rad (radiation absorbed dose): İnsan vücüdunun absorbe ettiği doz

• Rad için uluslar arası ünite 1 Gy’dir.

(1 Gy=100 rad)

• İnsan vücudunda X ışınının biyolojik etkilerinin uluslar arası ölçü birimi Sievert’tir. (Sv) 1 Sv=100 rad

• 1 R = 1 rad = 0.01 Gy = 0.01 Sv 1 Gy = 1 Sv


• Uluslar arası Radyasyondan Korunma Komitesi (ICRP)’nin yıllık emniyetli doz limitleri: 150 mSvgözler için, 500 mSv diğer organlar (eller, cilt v.b)

• PNL’de ort 10 dk skopi süresince alt extremite ve ayaklar 0.2 mSv, gözler 0.07 mSv radyasyon almaktadır.

(Hellawel GO, J Urol 2005)

• Ort 8 dk skopi → cerrah 0.1 mSv (Bush WH, J Urol 1984)

• Radyasyonun etkileri uzaklığın karesi ile ters orantılı


Hastalar ne kadar risk altında?

• Böbrek cildi 0.25 mSv

• Testisler 1.6 mSv

• Overler 5.8 mSv yani 7 filmli IVP kadar

ışın alır(Bush WH, J Urol 1984)


• X ışını masum değildir !!!

• ‘Pedala çok kısa bas!’

• ‘Skopiden önce ve sonra düşün,

skopi süresince değil!’

Radyasyondan korunma

• Radyasyondan standart korunma protokolü;

– cerrahi ekip için 0.35 mm’lik kurşun koruyucu gömlek

ve tiroid kılıfı,

– personel için 0.25 mm’lik koruyucular

Bunlar X ışınının geçişini 100 kat azaltırKicken PJ, Radiology,1996

• Kurşun koruyucu eldiven ve gözlük

• Ameliyat sahası dışındaki yelerin korunması


• Kurşun gözlük eldiven,

masada kurşun gömlek


Çekinceler





• Hipotermi

• Hipervolemi

• Radyasyon


Pediatrik PNL – Renal etkiler

• Reisiger ve ark. (Urology 2007;69:1190-4)

• PNL

• URS

• ESWL

• Wadwa ve ark. PNL öncesi ve 3 ay sonrası

renal sintigrafi ve glomerüler filtrsyon• Yeni skar yok

• Proteinüri yok

• Böbrek boyutunda değişiklik yok

74 çocuk, 6 yıl takip,

Chen nomog göre böbrek boyutlarında gerileme yok

Endourol. 2007;21:961-6

Pediatrik PNL – Renal etkiler

• Hayvan çalışmalarında PNL böbrek

morfoloji ve fonksiyonunu etkilememekteDR Webb et al. J Urol 1985; 138:587-9

• SPECT DMSA çalışmaları• Global uptake etkilenmiyor

• PNL girişiminin yapıldığı tarafta lokal fonksiyonel

azalmaB Moskovitz et al. Endourol 2006; 20:102-6


• Çocuklarda;

ESWL’nin uygun olmadığı tüm taşlarda

PNLEtkin

Emniyetli

Minimal invaziv bir tedavidir.

Çocuk hasta(9 aylık erkek çocuk)

Sol URS

Sol URS sonrası

• Sol URS den 5 gün

sonra Sağ PNL +

antegrad

üreterolitoripsi

15.9 F Ped. nefroskop

Bilat Tek Seans PNL (14 y. kız çocuk)

Preop

Postop

PEDİATRİK OLGULARDA PNL - turkiyeesru.org · Pediatrik taş hastalığı tedavisi • Çocuklarda...

Documents

Transcript of PEDİATRİK OLGULARDA PNL - turkiyeesru.org · Pediatrik taş hastalığı tedavisi • Çocuklarda...