politraumatizado enfermo
-
Upload
manuel-gomez -
Category
Documents
-
view
224 -
download
0
Transcript of politraumatizado enfermo
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
1/109
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
PREVIAMENTE ENFERMO
Dra. Mercedes Gonzlez U. - CirujanaFellowCuidado Critico
Dr. Andrs F. Palacio S.Urgentlogo IntensivistaDr. Santiago VillegasUrgentlogo Intensivista
Dra. Isabel C. Amelines A.Urgentloga
Intensivista
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
2/109
CASO CLNICO
Hombre de 67 aos quien fue arrollado por unvehculo. Llevado al servicio de urgencias porun taxista.
Ingres desorientado, con deformidad notoria enfmur izquierdo, laceraciones en frente, codos yrodillas. No refiere otros traumas
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
3/109
OMS
No hay claridad El concepto es diferente segn el nivel de ingresos
de un pas.
En los pases con alto ingreso la edad depensionarse (6065 aos) es el inicio de la vejez En los pases con bajo y moderado ingreso la edad
en que declina la actividad fsica y ya no hayproduccin activa, es el inicio de la vejez
http://www.who.int/healthinfo/survey/ageing_mds_report_en_daressalaam.pdf
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
4/109
Para efectos de trauma qu es unanciano?
NO HAY CONSENSO
Pubmed Anciano 60 a 79 aos
Anciano frgil o vulnerable: adulto mayor que ha perdido lafuerza y que tiene mayor probabilidad de enfermarse
Anciano de 80 y mas: mayores de 79 aos ATLS
Mayor de 55 aos con trauma es anciano traumatizado
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
5/109
Por qu es importante el trauma enancianos?
MORTALIDAD 14,8% > 74 aos mueren mas que 6574 ISS > 16 aumenta 9,5 veces la probabilidad de morir PAS < 90 mm Hg aumenta entre 3,1 y 5,3 veces la probabilidad
de morir ESTANCIA HOSPITALARIA
< 65 aos 13 das 6574 aos 21 das 7584 aos 34 das 85100 aos 39 das
J Trauma Acute Care Surg. 2014 Mar;76(3):894-901
Can J Surg, Vol. 48, No. 5, October 2005
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
6/109
Estudio de prevalencia Base de datos de trauma Ohio 75658 pacientes Mayores de 70 aos mayor mortalidad p de 0,001
Con puntajes de ISS similares a grupos de menoredad
American Journal of Emergency Medicine (2010) 28, 151158
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
7/109
284985 pacientes ISS > 15 EDAD > 18 aos No remitidos a otra institucin
Estancia > 1 da
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
8/109
J Trauma Acute Care Surg. 2013 April ; 74(4): 11251132
CARACTERSTICA 18 64 aos(223942)
65 aos(61043)
Significancia(p)
Sexo masculino 76% 53% < 0.001
Trauma no penetrante 87% 97%
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
9/109
Cules fueron las enfermedades mascomunes en orden de frecuencia?
ENFERMEDAD FRECUENCIA
HTA 26.4%
Enfermedad coronaria 10.4%
Diabetes 9.9%
Ciruga cardiaca 7.9%Coagulopata (warfarina) 5.6%
Enfermedad neurolgica (ACV, Dficit,Enfermedad medular, Esclerosis mltiple,enfermedad desmielinizante)
5.5%
Falla cardiaca / Cor pulmonale 5%
Demencia, Enfermedad mental orgnica,Alzheimer
4.9%
Trastorno psiquitrico 3,9%
EPOC 2.1%
Alcoholismo 1.7%
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
10/109
Cules son las causas ms comunes detrauma en ancianos?
CADAS Poblacin mayor de 65 aos 12% 28% de los traumas son letales
78% de las cadas letales ocurren en mayores de 65aos 25% de las consultas a emergencia son por cadas
75% en mayores de 65 aos
La mayora de las cadas son desde la propia altura
J Trauma. 2006;60:268273.
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
11/109
ACCIDENTES DE TRNSITO
USA 2011 73432 accidentes de peatones 10% en mayores de 65 aos 19% de todos los accidentes fatales de peatones ocurren en
mayores de 65 aos
Accidentes de trnsito segn edad de conductor 14 % en mayores de 65 aos
Lesiones serias 13% Mortalidad 65%
86% en menores de 65 aos 14% lesiones serias Mortalidad de 49%
Ann Emerg Med. 2013;62:612.]
Traffic Inj Prev. 2006 Dec;7(4):343-51
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
12/109
SOCIEDAD AMERICANA DE QUEMADOS(19992008)
124776 pacientes 12,34% en mayores de 60 aos
Mortalidad 9% 6069 aos 16% 7079 aos
25% mayores de 80 aos
burns 37 (2011) 10871100
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
13/109
VIOLENCIAASALTO
Carolina del Sur 2137 homicidios en 20 aos 65 a 94 aos 16% suicidio
6,5% homicidio Hombres 58% Arma de fuego 31% Trauma no penetrante 28%
ACP 22% Asfixia 6%
Am J Forens ic Med Pathol 2006;27: 183187
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
14/109
ABUSO
FSICO, PSICOLGICO, FINANCIERO, SEXUAL,POR NEGLIGENCIA
4% - 9% MAS FRECUENTE EN HOGARES DE CUIDADO ANCIANOS SEDADOS
SEXO FEMENINO
http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/global_campaign/en/chap5.pdf
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
15/109
Cules ancianos deben ingresar aurgencias post trauma?
Glasgow menor de 14
PAS menor de 100 mm Hg Evidencia externa o por clnica de trauma de crneo Lesin de varios segmentos corporales Comorbilidades
Prehosp Disas- ter Med. 2011 Jun; 26 (3): 170-79
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
16/109
CASO CLINICO
Al interrogar a familiares refieren que el pacientetiene como antecedentes importantes HTA, FA
desde hace varios aos pero no recuerdantratamiento recibido excepto por estaranticoagulado.
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
17/109
Epidemiologa
Mayor fuente de morbilidad y mortalidad en todo el mundo
Violencia / accidentes de transito / 15 y 44 aos
Principal causa de muertehemorragia (Independiente/ delmecanismo del trauma)
La mayor proporcin de muertes en la primera hora sonocasionadas por hemorragia
50% de las muertes en las 1ras 24 hrs
La mortalidad de pacientes con choque hemorrgico es > 50%
Otras formas de choque en trauma: obstructivo, cardiognico,neurognico
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
18/109
Epidemiologa
Factores independientes de mortalidaden trauma: Warfarina Beta-bloqueadores Falla cardiaca congestiva
> 1 factor de riesgo CVmortalidad510 veces
The Relationship Between Mortality and Preexisting Cardiac Disease in 5,971 Trauma Patients. J Trauma. 2010;69:
645652
Hipoperfusinmortalidad en pacientes con cardiopata debase
mortalidad en ausencia de adecuada informacin de patologacardiaca de base
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
19/109
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
20/109
The Relationship Between Mortality and Preexisting Cardiac Disease in 5,971 Trauma Patients. J Trauma. 2010;69:
645652
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
21/109
The Relationship Between Mortality and Preexisting Cardiac Disease in 5,971 Trauma Patients. J Trauma. 2010;69:
645652
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
22/109
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
23/109
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
24/109
Pacientes ancianos
Hipertensin e historia de IAM previo, no generaronimpacto en mortalidad, pero la falla cardiaca si.
La warfarina no tuvo impacto en la mortalidad
independientemente del trauma
When Is an Elder Old? Effect of Preexisting Conditions on Mortality in Geriatric Trauma. J Trauma. 2002;52:242246.
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
25/109
Uso previo de Bbloqueadores
Controversial
La falla en la respuesta inicial a la reanimacin puedeindicar b-bloqueo (acidosis, BE -,ScvO2) Mejorar el GCvasopresores (agonistas b-
adrenergicos), BCPAo
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
26/109
BB disminuyen la mortalidad en pacientes ancianos (> 65aos) ciruga no cardiaca
Uso previo en trauma aumento de la mortalidad por inhibirla respuesta fisiolgica al choque hipovolmico
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
27/109
respuesta natural al choquechoque ocultoextensin del periodo de reanimacin subptima
Uso de BB = marcador de enfermedad
Sin significancia estadsticaBB podran tener efectoprotector en pacientes con TEC (reduccin tasametablica)tendencia a disminuir la mortalidad enquienes recibian previamente BB
Preinjury beta blockers are associated with increased mortality in geriatric trauma patients. J Trauma.2008;65:1016 1020.
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
28/109
Mas comn/ comorbilidades (renal, pulmonar y cardiovascular) enpacientes con consumo de AAP
Mas ancianos
Mas comorbilidades cardiacas (profilaxis contra eventos cardiacos)
AAP mayor morbilidad (complicaciones cardiovasculares) y mortalidad
No mayor riesgo de sangrado significativotransfusin de plaquetas nomejora los resultados
Clopidogrel Antiagregacin dual mayor riesgo
Reiniciar antiagregacin
The impact of antiplatelet drugs on trauma outcomes. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: 492 - 497
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
29/109
> 65 aos, ISS > 3
Uso previo de estatinas fue asociado a disminucin de lamortalidad
SOLO EN PACIENTES SIN CARDIOPATA PRE-
EXISTENTE
Preinjury Statin Use is Associated With Improved In-Hospital Survival in Elderly Trauma Patients. J Trauma.
2008;64:6674
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
30/109
Qu hace que el
anciano traumatizadosea diferente?
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
31/109
Cardiovascular
Miocardio mas rgido Gasto cardiaco comprometido Menor respuesta a catecolaminas
Menor respuesta taquicardizante Dolor Hemorragia Ansiedad
Resistencia vascular sistmica elevada Confusin en estados de choque
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
32/109
4275 pacientes 2194 mayores de 65 aos Revisin retrospectiva ndices de trauma similares
Frecuencia cardiaca y presin sistlica al ingreso ymortalidad
J Traum a. 2010;69: 813820
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
33/109
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto)y mortalidad
FC < 65 aos > 65 aos50 18.7% 19.3%
60 4.11% 9.7%
70 0.79% 10.01%80 1.01% 10.3%
100 1.99% 10.9%
110 2.79% 12.6%
120 3.89% 22.4%
150 10.2% 69.6%
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
34/109
Presin Sistlica (mm Hg) y mortalidad
PAS < 65 aos > 65 aos
80 19.7% 40.4%
90 10.7% 30.2%
100 5.5% 21.6%110 2.78% 14.89%
120 1.38% 12.16%
140 16% 10.36%
160 1.73% 8.8%
210 4.73% 19.8%
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
35/109
Respiratorio < Capacidad vital < Capacidad funcional residual < VEF1 < Reserva respiratoria
Pobre respuesta a hipoxemia, hipercapnia y acidosis < Recuperacin elstica pulmonar Pobre aclaramiento de secreciones Contraccin diafragmtica dbil Reflejo tusgeno disminudo > trabajo respiratorio Alta probabilidad de insuficiencia respiratoria
Anesthesiology Clin 31 (2013) 127139
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
36/109
Sistema Nervioso Central Dura firmemente adherida al crneo Venas elongadas
Mayor riesgo de hemorragia subdural
Disminucin de 30% de volumen cerebral Acumulacin de sangre Sntomas tardos
Demencia (valoracin neurolgica difcil)
Autorregulacin cerebrovascular disminuda Mayor lesin secundaria
J Neurosurg. 2005 Mar;102(3):450-4
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
37/109
Sistema Esqueltico - Osteopenia
Osteoporos Int 2005; 16:581
FACTOR DE RIESGOEdad avanzada
Fractura previa
Terapia esteroidea
Antecedente paterno de fractura de cadera
Talla corporal baja
Tabaquismo activo
Hbito etlico
Artritis reumatoidea
Osteoporosis secundaria (Hipogonadismo, menopausia precoz,sndromes malabsortivos, enfermedad heptica crnica, enfermedadinflamatoria intestinal)
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
38/109
Cadas desde la propia altura Cadera Mueca Pelvis
Proximales de hmero Tobillo Codo Cara Tibia/ peron
Accidentes Arcos costales y columna vertebral
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013 Oct;68(10):1236-42
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
39/109
Medicamentos
Anticoagulantes: Warfarina (OR 2.5, 95% CI 1.3-4.8)
Antiagregantes plaquetarios Betabloqueadores (OR 2.1, 95% CI 1.1-4.3)
Calcio antagonistas
Esteroides
J Trauma. 2008 Nov;65(5):1016-20
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
40/109
Puntaje de comorbilidad y polifarmacia(CPS)
1 PUNTO POR CADA MEDICAMENTO 1 PUNTO POR CADA ENFERMEDAD SUMATORIA DE PUNTOS
JAGS 60:14651470, 2012
PUNTAJE 0-7 8-13 14 -21 22 MAS
GRADO DESEVERIDAD
LEVE MODERADO SEVERO MORBIDO
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
41/109
PARMETRO DISCRIMINACIN POR CPS
MORTALIDAD %COMPLICACIONES/PTEFUNCIONALIDADAutoalimentacinLocomocinComunicacin
DIAS ESTANCIA UCIDIAS ESTANCIA HOSPITALREQUERIMIENTO TRANSFUSIONALEGRESO A HOGAR O CENTRO DEREHABILITACIN
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
42/109
1 HTA2 ENDOCRINO3 ENF. CORONARIA FALLA CARDIACA4 NEUROLGICA5 GASTROINTESTINAL6 PSIQUIATRICA7 PULMONAR8. REUMATOLGICA9 ABUSO DE SUSTANCIAS
P
ORCENTAJED
EPACIENTES
CON
C
OMORBILIDAD
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
43/109
Renal DISMINUCIN DE:
Masa RenalTamao RenalTasa de Filtracin Glomerular
HIPERTROFIA PROSTTICA MEDICAMENTOS NEFROTXICOS MAYOR RIESGO DE
Nefrotoxicidad por contrasteLesin renal por hipoperfusinDependencia dialtica
J Pathol. 2007 Jan; 211 (2): 198-205
Am J Kidney Dis. 2008 Aug; 52 (2): 262 71
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
44/109
Inmunolgico
DISMINUCIN DE CAPACIDAD FAGOCTICA Macrfagos Neutrfilos
DISMINUCIN DE POBLACIN DE CLULAST y B ALTERACIN DE TERMOREGULACIN AUSENCIA DE SIGNOS CARCTERSTICOS DE
INFECCIN
Exp Ge- rontol 2008 Feb; 43 (2): 61-5
Crit Care Clin. 2013 Jul; 29 (3): 757-74
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
45/109
Abdomen
DENERVACIN Ateromatosis Diabetes
Semiologa Abdominal Alterada Intervenciones tardas con consecuenciasadversas para el paciente
Mayor uso de ayudas diagnsticas
Mayor frecuencia de leo Mayor frecuencia de desnutricin hospitalaria
Emerg Med Clin North Am 2011 May; 29 (2): 429 48Rev Med Chil, 2004 Dec; 132 (12): 1505 12
QJM. 2014 Mar 21
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
46/109
Tejidos blandos
Retardo de la cicatrizacin Diabetes Ateromatosis
Desnutricin Uso frecuente de antiinflamatorios Uso frecuente de glucocorticoides
Mayor probabilidad de lceras por presin
Mayor riesgo de dehiscencia e infeccin
Gerontoly, 2013; 59(2): 159 64
J. Hosp Infect. 2008 Nov; 70 Suppl 2:3
10
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
47/109
CASO CLINICO
Al interrogar a familiares refieren que el pacientevenia recibiendo anti coagulacin sin control
desde hace varios mesesEn el momento no tiene sangrado externo y
permanece sin cambios hemodinmicos
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
48/109
Anticoagulantes
Nmero de pacientes que consumen medicamentos quepotencialmente pudieran aumentar el riesgo desangrado ha venido en aumento
Disminuir el riesgo de presentar enfermedadtromboemblica como profilcticos
Tratamiento de enfermedades previamenteestablecidas
Trauma in the anticoagulated patient. Trauma 2005; 7: 155
161
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
49/109
Anticoagulacin
Al igual que la poblacin general estn en riesgo depresentar eventos traumticos: Accidentes de trnsito Accidentes laborales Actividades deportivas Violencia
Riesgo aumentado en la poblacin mayor de 65 aos
Mayor nmero de enfermedades o condiciones queameritan el uso de estos medicamentos
An evidence-Based approach to managing the anticoagulated patient in the emergency
departament. Emergency Medicine Practice 2011; 13, # 1: 1 19
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
50/109
Anticoagulacin
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
51/109
Anticoagulacin
Anticoagulantes: Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Warfarina Nuevos anticoagulantes:
Fondaparinux Idraparinux Rivaroxaban Apixaban
Argatroban Melagatran Ximelagatran Dabigatran etexilato
An evidence-Based approach to managing the anticoagulated patient in the emergency
departament. Emergency Medicine Practice 2011; 13, # 1: 1 19
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
52/109
Poca evidencia disponible: Investigaciones retrospectivas de los registros de
trauma Reportes y pequeas series de casos
Extrapolacin de evidencia de pacientes anticoaguladosque necesitan algn tipo de procedimiento quirrgicoelectivo. Trauma encfalocraneano
Frecuencia y gravedad
An evidence-Based approach to managing the anticoagulated patient in the emergency
departament. Emergency Medicine Practice 2011; 13, # 1: 1 19
Anticoagulacin
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
53/109
Cualquier lesin que desencadene una hemorragia en
un paciente anticoagulado, es potencialmente fatal,
incluso traumas mnimos, pueden ser causantes desangrados abundantes que requieran pronta atencin.
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
54/109
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
55/109
Mecanismo de accin
Warfarina:
Impide la formacin en hgado de factores activos de
la coagulacin II, VII, IX y X y protenasanticoagulantes C y S por inhibicin de la gammacarboxilacin de las protenas precursoras mediadapor vitamina K.
Arzamendi D, Freixa, X, Puig M, Heras M, Mecanismo de accin de los frmacosantitrombticos. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
56/109
Mecanismo de accin
Heparina no fraccionada HNF (Heparina Sdica): Neutraliza la trombina evitando la conversin del
fibringeno a fibrina Previene la formacin de un cogulo estable por
inhibicin del factor estabilizador de la fibrina. Inhibe la coagulacin potenciando el efecto inhibitorio
de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa.
Arzamendi D, Freixa, X, Puig M, Heras M, Mecanismo de accin de los frmacos
antitrombticos. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
57/109
Mecanismo de accin
Heparina de Bajo Peso Molecular HBPM:
Enoxaparina, tedelparina, dalteparina, nadroparina,
tinzaparina, Efecto inhibitorio mayor sobre la actividad del factor
Xa
Inhibicin de la trombina.
Arzamendi D, Freixa, X, Puig M, Heras M, Mecanismo de accin de los frmacos
antitrombticos. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
58/109
Mecanismo de accin
Nuevos anticoagulantes: Inhibidores del factor Xa indirectos:
Fondaparinux Idraparinux
Inhibidores del factor X directos: Rivaroxaban Apixaban
Inhibidores de Trombina: Argatroban Melagatran Ximelagatran Dabigatran etexilato
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
59/109
CASO CLINICO
PA 115/78mmHg FC 74 lat/min FR 19 minGlasgow 13/15Ruidos cardiacos arrtmicos, ventilacin pulmonar
simtrica. Fractura cerrada fmur izq.No otros traumas aparentes, no sangrado externo
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
60/109
Abordaje inicial del trauma
Control
de la vaarea
Soporteventilatorio
Estado circulatorio Reconocer el estado de choque Identificar el sitio de sangrado Controlar la hemorragia Reemplazar prdidas sanguneas (LEV y
hemocomponentes
La hemorragia es la causa mas comn delestado de choque en el paciente traumatizado
Biomarcadores y hallazgos clnicos de
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
61/109
Biomarcadores y hallazgos clnicos dehipoperfusin (hipoperfusin oculta)
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
62/109
Progresin del Choque (ATLS)
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
63/109
Hipoperfusin oculta
Estudio (Am J Surg 2006) Lospacientes presentaron PAS < 90mm Hg, cuando tenan BE
inferior a20, mortalidad > 65%
Acido lctico y dficit de basemarcadores metablicos dehipoperfusin tisular
Complemento examen fsico
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
64/109
Objetivos de la reanimacin
Restaurar volumen intravascular
Restaurar la perfusin tisular
Catecolaminas aumento delretorno venoso, aumento de lacontractilidad cardiaca
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
65/109
Reanimacin
Estabilidad hemodinmica
Evaluar estado metablico
Monitoreo invasivo temprano (identifica los pacientesque requieren tratamiento mas agresivo)
PVC / PCP PA invasiva
Management of trauma in the geriatric patient. Curr Opin Anaesthesiol 17:165170
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
66/109
Catter venoso central / PVC
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
67/109
Catter de arteria pulmonar / PCP
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
68/109
Falla cardiaca
Mnima evidenciagua detratamiento o mejorar lasobrevida
Optimizar la funcin cardiacainotrpicos / BCPAo (pobreevidencia)
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
69/109
Dosis y volumen
2/3 cristaloides intersticio (administrar 3 veces el volumensanguneo perdido estimado)
Reposicin de lquidos cuidadosametas especficas Evitar: hipovolemia persistente o exceso de lquidos
Ningun a med icin fis iolgica o bio qum ica SOLA refleja
adecuadamen te la complej idad de la deplecin de lqu ido s o la
respues ta a la rean imacin hdr ica
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
70/109
Metas de reanimacin
Corregir los signos evidentes de hipovolemia
Hipotensin Taquicardia Alteracin del estado mental
Oliguria
Correccin de la acidosis lctica (primeras 24 horas menormortalidad) y el dficit de base
Transfusin de hemocomponentes: inmunosupresin,infecciones, enfermedades de transmisin sangunea,desarrollo de disfuncin orgnica y muerte
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
71/109
Metas de reanimacin
Parmetro Meta ObservacionesPAM > 65 mm Hg TEC > 70 mm Hg
Acidosis lctica < 2.1 mmol/L Tendencia a la disminucin enlas primeras 6 horas
Normalizacin en 24 hrsDficit de base > -5.0 Meq/L Tendencia a la disminucin en
las primeras 6 horas Normalizacin en 24 hrs
Hemoglobina 7 9 gr/dl Posiblemente se requieren
niveles mayores en ancianosy cardipatas
SatO2 > 94% Titular FiO2
Tomado del libro cuidado intensivo y trauma. 2da edicin
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
72/109
Posibles errores
Variables Observacin
PA y FC No es garanta de buena perfusin
PVC Falsamente elevada (Ej: neumotrax a tensin,taponamiento cardiaco, EPOC, ventilacin con presinpositiva)
Puede ser normal con mala perfusin o baja con buenaperfusin
Gasto urinario IRC o necrosis tubular aguda Puede ser normal o alto an en estados de hipoperfusin
Acidosis lctica Elevados sin hipoperfusin: Aumento del trabajo respiratorio,actividad convulsiva , medicamentos (antirretrovirales,
metformina, linezolid, albuterol), deficiencia de tiamina,toxicidad por cianuro o monoxido de carbono, cetoacidosisdiabtica
Dficit de base Falla renal, hipercloremia, EPOC
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
73/109
Durante la reanimacin
REEVALUARAL PACIENTE
Heridas noidentificadasHemorragiapersistente!!!
Qu se debe tener en cuenta al enfocar
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
74/109
al anciano traumatizado en el servicio de
urgencias?
VA AREA Reserva limitada Decisin de intubacin y soporte ventilatorio oportuna Edntulos Prtesis Artrosis
Limitacin de apertura oral Limitacin de extensin cervical Presumir va area difcil
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
75/109
MEDICAMENTO CONDUCTA
SEDANTE DISMINUCION DE 50% DE DOSIS
RELAJANTE NO MODIFICAR DOSIS
OPIODIE DISMINUCIN DE 50% DE DOSIS
Handb. Exp Pharmacol. 2008; (182): 335-60Anesthesiol Clin North America. 2000 Mar; 18 (1): 1-29
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
76/109
RESPIRACIN Mayor probabilidad de fracturas
Esternn Costales
Pobre reserva pulmonar Muy pobre tolerancia a pequeos neumotrax Diagnstico por imagen
Analgesia y Terapia respiratoria
Injury. 2012 Jan;43(1):8-17J Trauma Nurs. 2009 Apr-Jun;16(2): 93-7
Arch Bronconeu- mol. 2013 May; 49 (5): 177 80
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
77/109
CIRCULACIN Choque oculto Volumen de reanimacin
Respuesta impredecible Monitorizacin invasiva y no invasiva Diuresis no es signo confiable Bolos pequeos
J Trauma. 2010 Oct; 69 (4): 813-20Crit Care Med. 1994 Oct; 22(10): 1610 5Can J Anaesth. 2004 May; 51(5): 500 13
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
78/109
SISTEMA NERVIOSO Valoracin menos confiable por alteracin previa del
sensorio Tomografa
Glasgow menor de 15 Prdida de conciencia inicial Evidencia externa de trauma de crneo
Historia de consumo de antiagregantes oanticoagulantes Nuseas o Vmito
J Neurosurg. 2014 Feb; 120 (2): 447 -52Acta Neurochhir. 2004 Oct; 146 (10): 1075 82
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
79/109
ABDOMEN Accidente de trnsito Hematuria Hipotensin - taquicardia no explicables Signos externos de trauma Rectorragia Hematemesis
Dolor
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
80/109
Paraclnicos
Hemoclasificacin Lactato Gases arteriales Hemoglobina - Hematocrito BUNCreatinina Glicemia TPTTP
ELECTROCARDIOGRAMA
Anesthesiol Clin. 2007 Mar;25(1):75-90
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
81/109
Imgenes diagnsticas
Radiografa de trax Menos de 50% de fracturas Muy poca probabilidad de diagnosticar lesin artica
Tomografa de trax Detecta fracturas costales y otras lesiones
En paciente inestable el examen de eleccin siguesiendo Rx trax
Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):837-60
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
82/109
Tomografa toracoabdominal
Todas las lesiones viscerales slidas Contusin pulmonar Neumotrax Fractura costal Trauma artico Fractura de columna Fractura de pelvis
Contraste oral? Contraste venoso
Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):837-60
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
83/109
TOMOGRAFA DE CRNEO Criterios previamente enunciados
PARACLNICOS ESPECIALES SEGN INDICACIONESPRECISAS
Angiografas Ecocardiografa Coronariografa
Endoscopia Angiotomografa
Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):837-60
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
84/109
CASO CLINICO
El paciente presenta hematoma y equimosis enmuslo izquierdo. Con fractura en fmur querequiere manejo quirrgico.
Palidez mucocutanea PA 117/56 mm Hg FC 81 lat/min FR 25 min
Paciente traumatizado previamente
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
85/109
Paciente traumatizado previamenteanticoagulado
Todos pacientes politraumatizados con antecedente deenfermedades que ameriten anticoagulacin o que su historiaclnica as lo refiera deben tener una medicin de TTP, TP e INR .
Metas de anticoalgulacin: Heparina:
TPT: 50-75 HBPM:
Se pueden acumular y requieren monitoreo con niveles anti-Xa
Warfarina INR entre 2.5 y 3.5.
Paciente traumatizado previamente
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
86/109
Paciente traumatizado previamenteanticoagulado
Pacientes politraumatizados en rangos teraputicos hayque definir si el riesgo de sangrado al continuar laterapia anticoagulante es mayor que el riesgo de
presentar enfermedad tromboemblica al suspender laterapia, esto es una decisin clnica.
Sangrado que amerite control quirrgico no se debeposponer ciruga.
Paciente traumatizado previamente
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
87/109
panticoagulado
Riesgos de suspender anticoagulacin
Normalmente riesgo de recurrencia en los primeros 3
meses sin anticoagulacin es de 50%. La tasa de recurrencia en pacientes con trauma
puede ser alta debido a las alteraciones de lahomeostasis.
Kearon C, Hirsh J. 1997. Management of anticoagulation before and after elective surgery.New Eng J Med 336: 150611
Paciente traumatizado previamente
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
88/109
panticoagulado
En pacientes postquirrgicos con historia conocida detromboembolismo tienen 6.4% de posibilidades depresentar otros episodios en las primeras 2 semanas y
esto puede ocurrir de igual manera en pacientes contrauma de extremidades inferiores e inmovilizacin, quetienen riesgo aumentado de hacer trombosis venosaprofunda.
Kearon C, Hirsh J. 1997. Management of anticoagulation before and after elective surgery.
New Eng J Med 336: 150611
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
89/109
CASO CLINICO
PA 123/42 mm Hg FC 82 FR 13 min SatO2 94% Deterioro del estado de conciencia, poca
respuesta a los estmulos externos
Glasgow 8/15 Realizaron IOT TAC de crneo urgente
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
90/109
Anticoagulacin y TEC
TEC leveRevertir anticoagulacin
Mayor mortalidad
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
91/109
Reversin de la anticoagulacin
La mayora de los pacientes con trauma deextremidades, que no tengan sangrado que comprometa
la vida o la viabilidad de la extremidad pueden norequerir revertir la anticoagulacin.
Vigilancia estrecha de niveles de anticoagulacin.
Evans G, Luddington R, Baglin T. 2001. Beriplex P/N reverses severe Warfarin-inducedover-anticoagulation immediately and completely in patients presenting with major
bleeding. BJ Haem 115: 9981001.
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
92/109
Warfarina:
Si es necesario manejo quirrgico se deben revertirlos valores de INR:
< 2 para ciruga menor < 1.5 para ciruga mayor La anticoagulacin debe ser revertida
completamente si el paciente requiere neurociruga
Evans G, Luddington R, Baglin T. 2001. Beriplex P/N reverses severe Warfarin-inducedover-anticoagulation immediately and completely in patients presenting with major
bleeding. BJ Haem 115: 9981001.
Reversin de la anticoagulacin
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
93/109
Reversin de la anticoagulacin
Warfarina: Revertirla el efecto en pacientes que requieren
procedimientos invasivos urgentes, en pacientes
asintomticos con valores de INR excesivamenteelevados y en hemorragia activas.
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
94/109
Reversin de la anticoagulacin
Warfarina: Opciones de tratamiento para revertir el efecto:
Suspender la droga Vitamina K Plasma fresco congelado Concentrados de complejo de protrombina
Factor VII recombinante activado
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
95/109
Reversin de la anticoagulacin
Vitamina K: Dosis 5 mg VO o IV si hay sangrado significativo Una dosis de 0.5 mg de vitamina K reduce el INR de
5 a 3. Efecto inicia a las 6 horas y puede demorarse hasta
24 horas para obtener su efecto completo Debe repetir la dosis 24 horas despus en pacientes
inestables para mantenimiento.
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
96/109
Reversin de la anticoagulacin
Plasma FrescoCongelado: Contiene todos los factores coagulantes, incluyendo
el II, VII, IX y X en una forma inactiva. Indicado si no
hay disponible complejo protrombnico. Dosis: 5-20 ml/kg IV Inicio de accin 1 a 4 horas dependiendo de la dosis
y magnitud de la anticoagulacin.
Duracin del efecto 6 horas o menos.
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
97/109
Reversin de la anticoagulacin
Plasma FrescoCongelado: Calcio parenteral puede ser necesario para reversar
los efectos del citrato
Requiere descongelarse, lo que puede demorar unpoco su disponibilidad y puede ser menos efectivodebido a la ms baja concentracin de factor VII.
Mayor volumen
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
98/109
Reversin de la anticoagulacin
Complejo concentrado de protrombina: Contiene factores procoagulantes II, VII, IX, X, en
concentraciones que equivalen al rededor de 25 veces
lo encontrado en el plasma fresco congelado. Presentaciones:
CCPa (activado): FEIBA CCP4: Kcentra Complejo de Protrombina OCTAPLEX
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
99/109
Reversin de la anticoagulacin
Factor VII recombinante activado: Reemplazo selectivo del factor VIIa logrando
activacin de la cascada de la coagulacin a travs
de la va extrnseca, resultado as en formacin detrombina.
Inicio de la accin 5 a 10 minutos. Duracin del efecto: 4 a 6 horas
si se usa en conjunto con plasma frescocongelado y Vitamina K para prevenir el rebote delINR, logrando extender su accin hasta 24 horas.
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
100/109
Reversin de la anticoagulacin
Heparina no fraccionada HNF (Heparina Sdica):
Protamina:
Derivada del esperma de pescado Antagonista qumico de la heparina
Dbil efecto anticoagulante cuando se administra
sola, en contacto con la heparina forma una salque neutraliza el efecto anticoagulante de ambas
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
101/109
Reversin de la anticoagulacin
Heparina no fraccionada HNF (Heparina Sdica): Protamina:
Dosis:
1 mg neutraliza de 80 a 100 U de heparina, cuando es
administrada dentro de los 15 min de haber empleado laheparina, si ha transcurrido ms tiempo se requieremenos protamina.
>60 minutos: 0.5mg de protamina por cada 100 unidades
de heparina. >2 horas: 0.25 mg de protamina por cada 100 unidades
heparina
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
102/109
Reversin de la anticoagulacin
Heparina no fraccionada HNF (Heparina Sdica): Protamina:
Dosis mxima:
50 mg, no se debe exceder los 5mg por minuto
Inicio deaccin 30 segundos a 1 minuto. Laneutralizacin de la heparina ocurre 5 minutosdespus de la administracin IV de una dosis
apropiada de sulfato de protamina. Duracin de la accin: 2 horas
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
103/109
Reversin de la anticoagulacin
Heparina de Bajo Peso Molecular HBPM:
No hay mtodo demostrado para revertir su efecto
Protamina: estudios in vitro en animales significadoclnico no claro
Factor VII recombinante activado: un solo reporte decaso
Recomendacin: protamina
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
104/109
Reversin de la anticoagulacin
Nuevos anticoagulantes: Para el Fondaparinux no hay evidencia suficiente
para establecer la seguridad de la reversin, se ha
utilizado Complejo de protrombina activado sinestablecer claramente dosis, tiempo de respuesta nicapacidad de detener el sangrado.
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
105/109
Reversin de la anticoagulacin
Nuevos anticoagulantes: Para el Rivaroxaban y Apixaban se han
demostrado buenos resultados con respecto a
reversin utilizando Complejo concentrado deprotrombina en sus dos presentacionesdisponibles CCPa y CCP4 (FEIBA y K centrarespectivamente)
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
106/109
Reversin de la anticoagulacin
Nuevos anticoagulantes:
El Argatroban no tiene bien establecidos los
mecanismos efectivos de reversin y por el momento
no se usa de manera general.
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
107/109
Reversin de la anticoagulacin
Nuevos anticoagulantes: Con Dabigatran se ha utilizado Complejo
concentrado de protrombina activado, cuando haysangrados que amenazan la vida en dosis y/o
hemodilisis que puede remover el medicamentodepende de la dosis presente en el plasma. Se ha descrito un fenmeno de rebote del
medicamento una vez se suspende la hemodilisis,
para este hecho se ha utilizado hemodilisisprolongada y disminucin de la tasa de flujosanguneo durante el procedimiento.
i
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
108/109
Recomendaciones
MUY IMPORTANTE: Indagar consumo demedicamentos (ppal/ BB o anticoagulantes)
Considerar cambios fisiolgicos del paciente anciano
durante la evaluacin inicial y manejo Revertir anticoagulacin rpidamente No diferir procedimientos quirrgicos urgentes B-bloqueo luego de la estabilizacin
Optimizacin de la funcin cardiaca
-
7/25/2019 politraumatizado enfermo
109/109