Politraumatismo en el embarazo

www.urgenciasdonostia.org Dr. F. Aramburu / 2010

Politraumatismo en el embarazo

F. Aramburu PatautMAYO 2010


Epidemiología• El traumatismo es la causa

más frecuente de morbi-mortalidad materna no obstétrica en el embarazo.

• Se acompaña de alta mortalidad fetal, manteniéndose una relación mortalidad fetal / materna de 3-9/1

• El riesgo del traumatismo para la madre y para el feto aumenta a medida que avanza el embarazo.

• Los accidentes de tráfico ocasionan la mayor parte de los traumas (54-70%), seguidos de caídas (10-20%) y agresiones (10-16%).


• Las lesiones relativamente leves pueden ser potencialmente letales para la madre y el feto en desarrollo.

• Los cambios anatómicos y fisiológicos en el embarazo pueden enmascarar u ocultar la lesión.

• La prioridad básica es una eficaz y pronta reanimación de la madre.


Cambios anatómicos y fisiológicos en el embarazo

• Sistema cardiovascular– ?TA [ø TAS 100-110, TAD 50-70 y TAM 80]

• Progesterona ? relajación musculo liso ?? resistencia periférica total ? TA ?

– ?PVC [ø 2-7 mmHg]– ?FC [ø 75-95 latidos/min ]

• Estrógenos ? receptores a del miometrio ? ?FC

– ?GC [ø Incremento alrededor del 30-50%]• A partir del 2º trimestre.



• Sistema cardiovascular (II)– ? Volumen sanguíneo

• ? alrededor del 50% • ??? volumen plasmático, ? volumen de glóbulos

rojos ? anemia fisiológica

– ? Hto [ø 32-34%]– ?casi todos los factores de coagulación,

incremento de los procoagulantes y disminución de la fibrinólisis ? estado de hipercoagubilidad



• Sistema cardiovascular (III)– Estas adaptaciones hiperdinámicas e

hipervolémicas ayudan a la embarazada a tolerar el incremento de demandas metabólicas del feto y la hemorragia esperable en el parto (500-1000cc).

– VC de la circulación uteroplacentaria y esplácnica para preservar la TA de la madre.

• VC de las arterias uterinas ? signos de distresfetal antes de que se alteren los parámetros hemodinámicos maternos (apróx. pérdidas ente 1500-2000 ml).



• Sistema cardiovascular (IV)– La unidad

uterofetoplacentariacompleta pesa una media de 4500 g a término ?compresión de la vena cava inferior en decúbito supino ? ?retorno venoso, precarga y GC.



• Sistema respiratorio– ? Volumen sanguíneo ? dilatación capilar de la

mucosa del tracto respiratorio ? inflamación en nasofaringe, orofaringe, laringe y tráquea ?edema mucoso ? dificultad para la respiración nasal, epistaxis y cambios en la voz ?compromiso de la vía aérea.

– Progesterona ? centro respiratorio medular ?hiperventilación y alcalosis respiratoria ?aumento de la excreción renal de HCO3.

– ? PaCO2 [ ø 27-32 mmHg ].



• Sistema respiratorio (II)– Ascenso del diafragma (4 cm) y ? del diámetro

antero-posterior torácico (2 cm) ? ? capacidad funcional residual, con volumen corriente mantenido.

– Todos estos cambios se traducen en:• una rápida hipoxia de la madre e incapacidad para

compensar la acidosis en situaciones de dificultad respiratoria .

• ? del riesgo de presentar neumotórax.– La oxigenación fetal permanece constante

siempre que la PO2 materna este por encima de 60 mmHg.



• Sistema gastrointestinal– Compartimentalización abdominal y

desplazamiento en sentido craneal de los órganos intraabdominales, crecimiento gradual y estiramiento del abdomen y cavidad peritoneal ?desensibilización del peritoneo parietal al efecto de la irritación ? exploración física engañosa (signos de rebote o defensa falsamente negativos).

– Progesterona ? ?motilidad gastrointestinal y relajación del tono del músculo liso.



• Sistema gastrointestinal (II)– Desplazamiento del estómago ?

incompetencia del mecanismo esfinterianogastroesofágico.

– Riesgo incrementado de regurgitación silente, vómito activo y aspiración pulmonar durante la anestesia general o la disminución del nivel de conciencia.



• Sistema genitourinario– Alrededor de la 12

semana el útero sale de la pelvis y pasa a una localización intraabdominal, lo expone a lesiones por traumatismo abdominales cerrados o penetrantes.

– ? flujo útero-pélvico ?? riesgo de hemorragia importante en caso de lesión uterina o traumatismo pelviano.



• Sistema genitourinario (II)– Rotura uterina

• Infrecuente (<1%).• Traumatismo abdominal directo grave. • Asociado frecuentemente con muerte fetal.• Muerte materna (10%).

– Vejiga se convierte en un órgano intraabdominal, más susceptible de lesión.

– La pelvis renal y los uréteres se dilatan más por influencia de la progesterona y por la compresión directa del útero sobre los mismos (Uréter dcho.> izdo.)



• Sistema genitourinario (III)– ?Volumen sanguíneo ?

? flujo sanguíneo renal (60%) ? ? tasa de filtración glomerular ?Urea y creatinina más bajos de lo normal.

– Un nitrógeno ureico y una creatininanormales pueden representar una función renal seriamente comprometida.



• Otros– Pelvis:

• Relajación ligamentosa y aumento de la vascularización ? alteran su apariencia radiológica (diástasis de pubis, articulación sacroiliaca) y ? las posibilidades de hemorragia grave.

– Hipófisis:• ? tamaño, siendo más vulnerable a la isquemia y

eventual necrosis por alteración de la perfusión en casos de hipotensión mantenida o shock.



• Otros– ? Requerimientos anestésicos en un 25-

40% y los niveles de seudocolinesterasa.– ECG:

• El embarazo produce un ascenso del diafragma y modificaciones en la caja torácica que ocasionan una elevación y un desplazamiento del corazón hacia la izda., con una ligera rotación en su eje longitudinal.

• Ondas T planas o invertidas en III, V1 y V2, Q en III y aVF, taquicardia sinusal, PR y QT alargado, BRD eje desviado a la izda.


Manejo de la embarazada PT• Consideraciones generales.

– La principal causa de mortalidad fetal es la muerte materna.

– El mejor tratamiento para el feto es la adecuada reanimación de la madre.

– Las guías clínicas generales para pacientes traumatizados son aplicables a las pacientes embarazadas, con alguna modificación.

– Las prioridades terapéuticas iniciales son las mismas que las de cualquier otro paciente y deben realizarse de forma sistematizada siguiendo las recomendaciones establecidas por la ATLS (reconocimiento primario ABCDE y secundario).

– Tener siempre en cuenta la posibilidad de embarazo en mujeres en edad fértil politraumatizadas.


Manejo de la embarazada PT

• Atención prehospitalaria• Colocación de la paciente gestante > 20

semanas con inclinación lateral hacia la izda. en un ángulo de 15-27°.

• O2 a alto flujo.• 2 vías periféricas ? reposición de líquidos 1-2

l.


Manejo de la embarazada PT• Atención

prehospitalaria• Evaluar edad

gestacional (tamaño del útero) ? Altura uterina entre ombligo y xifoides ? viabilidad fetal.

• Considerar que “todo feto está vivo hasta que no se demuestre lo contrario”.

• Avisar al Sº de Urgencias del hospital de 3º nivel receptor ?equipos obstétrico y neonatal.

• Contraindicado hinchar la porción abdominal del pantalón anti-shock.



• Reconocimiento primario:

A, vía aérea con control cervical.• Elevado riesgo de aspiración. • Obstrucción espontánea de vía aérea en

pacientes en decúbito supino ( frec. en gestaciones avanzadas).

• Considerar precozmente la IOT con la misma medicación (sedantes y relajantes) que en resto de politraumatismos, aunque en menor dosis.

• Dificultad para la intubación, por edema mucoso, de laringe y aumento del tamaño de la lengua? tubos orotraqueales de menor tamaño(7-7,5).



• Reconocimiento primario:

B, ventilación.• La presencia de taquipnea es frecuente en las 2

primeros trimestres.• Riesgo ? de neumotórax conforme avanza el

embarazo. • El drenaje torácico debe colocarse 1 o 2

espacios intercostales por encima de la referencia habitual (4-5º espacio intercostal).



• Reconocimiento primario.

C, circulación control del sangrado.• Interpretación de los signos vitales teniendo en

cuenta los cambios producidos por la gestación (?FC y ?TA).

• El volumen plasmático en la embarazada se duplica, lo que le permite perder un ? de su volemia sin presentar signos clínicos de shock.

• Una hemorragia leve en la madre puede producir un aumento significativo de la resistencia uterina con la consiguiente reducción del flujo placentario ? hipoxia fetal grave con signos vitales normales en la madre.




C, circulación control del sangrado.• La hipovolemia debe sospecharse antes de

que sea aparente.• Reposición inicial de la volemia en pacientes

normotensas.• Fcos vasoactivos (expansión previa de la

volemia) ? efecto negativo sobre la perfusión placentaria.

• Transfusión precoz de hemoderivados.– “sangre desesperada” tipo tipo 0 Rh-.




C, circulación control del sangrado.• Síndrome de hipotensión en supino

(compresión de la vena cava) en todo embarazo > 20 semanas.

– Colocar a la gestante en decúbito lateral izdo., manteniendo la inmovilización espinal, elevando la camilla 15-30° o desplazamiento manual del útero a la izda.

– Durante toda la reanimación de la paciente.




D, valoración neurológica.– Valorar posibilidad de eclampsia que simule

un trauma craneal.

E, exposición de lesiones y prevenir hipotermia.

¡Revaluar la situación durante toda la valoración inicial!...



• Reconocimiento secundario.– Avisar equipos obstétrico y neonatal.– Exploración física minuciosa y realización de

estudios complementarios. – Realizar TODAS las pruebas y procedimientos

necesarios que estén indicados, independientemente del estado del embarazo.

– Los esfuerzos de evaluación fetal son secundarios a la reanimación de la mujer.

– El bienestar fetal puede representar la medición más precisa de la salud materna.



• Reconocimiento secundario.– En la sala de urgencias se considera feto viable

si el fondo uterino alcanza el ombligo.– Una vez estabilizada la paciente se debe

proceder con la evaluación del feto:• Monitorización cardiaca fetal puede guiar la

adecuación para la correcta reposición de fluidos ? las anomalías en la frecuencia cardiaca fetal pueden representar el primer signo de hipovolemia materna.

• Todas las embarazadas > 20 semanas ?monitorización cardiotocográfica lo antes posible después del traumatismo.



• Reconocimiento secundario.– Enmascaramiento de lesiones

abdominales por que el útero desplaza el contenido abdominal y por la disminución de los signos de irritación peritoneal.

– Visualización con espéculo de la cúpula vaginal (líquido amniótico, hemorragia vaginal).

– Exploración bimanual.



• Análisis de laboratorio.– Todas las pruebas de laboratorio que se precisen

incluida GAB.• HCO3 materno tiene alta sensibilidad como factor

pronostico de la hipoperfusión e hipoxia fetoplacentarea.

• PaCO2 > 40 mmHg es signo de mala ventilaciónmaterna.

– Prueba de Kleihauer-Betke: no es preciso realizar esta prueba en fase de reanimación para valorar presencia de hemorragia fetomaterna, ya que a todas las gestantes Rh- se les debe administrar dosis profiláctica de gammaglobulina .

• < 16 semanas ? 50 µg• >16 semanas ? 300 µg



• Pruebas de imagen:– Ecografía abdominal.

• ECO FAST. • ECO MATERNA.• ECO FETOPLACENTARIA.

– Estudios radiológicos:• Ningún estudio ha demostrado ningún aumento de la

teratogenicidad para los fetos expuesto a menos de 10 rad.

• Mayor riesgo entre las semanas 7 y 20 de gestación.

• PLP:– Supraumbilical y con técnica abierta.– En discusión, ¿reservado para 1º trimestre?.


Manejo de la embarazada PT• Fármacos utilizados en el POLITRAUMA:

Clasificación de la Food and Drug Administration (A;B;C;D;X)– Vacuna antitetánica Td y gammaglobulina antitetánica.– Relajantes musculares:

• Atracurio, rocuronio, succinilcolina y vecuronio: todos C.– Sedantes/hipnóticos:

• Diacepam D, haloperidol C, midazolam D, propofol B.– Inotrópicos / vasopresores:

• Adrenalina C, atropina C, dobutamina B, dopamina C. – Agonistas opiáceos /antagonistas:

• Fentanilo C, morfina C, naloxona C.– Anticonvulsivos:

• Fenitoina D.– Diuréticos:

• Manitol C.– Esteroides:

• Prednisolona B.– Antibióticos:

• Cefalosporinas B, penicilina y derivados B, vancomicina C, aminoglucosidos D.


Manejo de la embarazada PT• Tipos de traumatismos:

– Traumatismo cerrados:• Principal causa de mortalidad materna (7-10%) y fetal no obstétrica.• La causa más frecuente de morbimortalidad materna es el TCE.• La causa más frecuente de mortalidad fetal en gestantes supervivientes, es el

desprendimiento placentario.– Lesiones penetrantes

• Asociadas a mayor mortalidad materna y fetal.• Presentan un morbimortalidad materna menor que comparadas con las pacientes no

gestantes.• A medida que progresa el embarazo las lesiones penetrantes de la porción superior del

abdomen se asocian más frecuentemente con lesiones gastrointestinales.– Quemaduras

• = no embarazadas.• CO atraviesa la placenta ? hemoglobina fetal > afinidad que la Hb materna ? administrar

precozmente O2.– Shock eléctrico

• Mortalidad fetal > 75% (feto tiene escasa resistencia, al flotar el feto en liquido amniótico).• Valorar siempre el feto con ecografía y monitorización, aunque la madre presente lesiones

aparentemente triviales.



• Traumatismo cerrado:– Lesiones hepáticas o esplénicas (25%).– Lesiones intestinales, menos frecuentes.– Fracturas pelvianas ? hemorragias

retroperitoneales. Mismo tratamiento que las no emb.

– Lesión placentaria:• Abruptio placentae (hasta en el 40% de traumas

graves).Muerte fetal entre el 50-70%.

• Parto prematuro.• Retardo de crecimiento de aparición tardía.



• Traumatismo cerrado.– Lesiones fetales directas (<1%).

• Más frecuente en embarazos avanzados.

– No existen conclusiones de datos a gran escala sobre el uso del airbag en el embarazo y hasta que no se disponga de ellos se recomienda su uso.



• Traumatismo craneoencefálico.– Igual que en la no embarazada.

• Hiperventilación. – Con cautela, porque se ha comprobado que la

hipocapnia extrema produce reducción del flujo sanguíneo uterino .

• Manitol. – Puede afectar negativamente en el feto.

• Hipotermia: – Efectos desconocidos en el feto.

• Craneotomía.



• Lesiones de la médula espinal– Tratamiento igual que en las no emb.

• Metilprednisolona.– Bolo inicial de 30 mg/Kg en 15 minutos.– Perfusión de 5,4 mg/Kg/h en 24 horas.

• Fluidoterapia.• Agentes inotrópicos positivos (dopamina,

dobutamina).



• Traumatismo penetrante.– Heridas por arma de fuego o arma blanca.

• Las heridas por arma de fuego ocasionan patrones de lesión más graves que las heridas por arma blanca.

– En general, la mortalidad materna es menor que en las pacientes no emb. por el efecto “protector del útero”.

• Cuando el trauma penetrante implica al abdomen superior, la embarazada está más expuesta a lesión visceral que la no emb.

– Mortalidad fetal oscila entre el 40-70% en los traumas penetrantes, en general por parto prematuro o lesión fetal directa.

– El útero y el feto presentarán mayor riesgo de lesión directa a medida que crezcan en sentido craneal.



• Traumatismo penetrante.– El manejo del traumatismo penetrante en la

paciente embarazada resulta controvertido. • Exploración quirúrgica inmediata.• Lavado peritoneal diagnostico.• Laparoscopia.• TAC con contraste.• Exploración local de la herida.• Observación.



• Traumatismo penetrante.• Abdomen superior:

– riesgo materno de lesión intestinal materno ? abordaje quirúrgico.

• Abdomen inferior. – Planteamiento más individualizado, teniendo en cuenta

tipo de arma, localización, etc..



• Shock eléctrico.– Incidencia de electrocuciones en las pacientes

embarazadas no es conocida, pero ? frecuencia.– El espectro de lesiones ocasionadas va desde

una sensación desagradable transitoria hasta la PCR.

– Si la corriente atraviesa el útero, existe una elevada incidencia de muerte fetal. Otras complicaciones fetales 2ª a la electrocución son restricción del crecimiento, abruptio y el aborto.

– Se recomienda monitorización fetal a partir de la 20 semana de gestación.



• Quemaduras.– Incrementan la mortalidad y morbilidad feto-materna.– El tratamiento global del paciente quemado no

difiere durante el embarazo.– Inhalación de CO:

• Hb fetal tiene mayor afinidad de unión con el CO, con efectos más intensos en el feto que en el adulto (toxicidad cardiaca fetal).

• Indicación de oxigenoterapia hiperbárica en embarazo con evidencia de sufrimiento fetal y niveles de COHb >15-20%.

– En el embarazo la superficie corporal estáaumentada, requiere una reposición de fluidos adicionales por encima de los volumenescalculados , siendo la fórmula de Parklandimprecisa.



• Factores de riesgo independientes para la pérdida fetal (Ikossi y cols, 2005):– Injury Severity Score (ISS) >15– Lesión craneal grave– Lesión abdominal – Lesión torácica – Lesión en EEII– GCS <8

La ausencia de cualquiera de estos factores no descarta la presencia de complicaciones fetales.



• Paro cardiaco en la embarazada.– La secuencia de actuaciones y las técnicas de

SVB y SVA no difieren de las PCR en no gestantes.

• Inclinación lateral izda. de aprox. 30°.• Compresiones torácicas:

– En un punto situado más cranealmente al habitual.• Maniobra de Heimlich:

– En su lugar se aconsejan compresiones torácicas.• Desfibrilación:

– Las descargas no se transmiten de forma significativa al feto.– Aplicar la pala apical más externamente.

• IOT – Dificultosa. – Máscara laríngea. – Presión cricotiroidea.



• Paro cardiaco en la embarazada.• Fármacos:

– Los mismos y a las mismas dosis.– Vías de administración:

» Vías venosas periféricas. » Evitar las venas tributarias de la vena cava inferior

(femorales) por la presión ejercida por el útero. » Vía endotraqueal e intraosea aceptables.


Manejo de la embarazada PT• Cesárea perimortem.

– En casos de parada cardiaca materna con potencial viabilidad fetal.

– Debe realizarse cuando las medidas de reanimación han fracasado.

– En los 4-5 minutos posteriores a la parada.

– Deben considerarse varios factores:

• Edad gestacional estimada: 24 semana(23-28).

• Recursos del hospital.• La cesárea puede mejorar la

circulación materna incrementando el retorno cardiaco.


Bibliografía

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• Ramsay M. Guía de valores normales en el embarazo. Harcourt 2002.

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