Politrauma - Ioana Grintescufvfd
-
Upload
teodora-banica -
Category
Documents
-
view
263 -
download
1
Transcript of Politrauma - Ioana Grintescufvfd
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
1/118
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
2/118
Date statistice
Definitie
Sisteme de scorISS semnificatie utilitate
Importanta asocierilor traumatice
Politraumatismboala multisistemica
Principii de anestezie la pacientul politraumatizat
Particularitati anestezice
Un timp anestezic
Criterii de admitere in STIleziuni traumatice specifice pacientului critic
Trauma carniana
Trauma toracica contuzie pulmonaraARDS contuzie miocardica
Trauma abdominala
SCA
Circumstante agravante la pacientul politraumatizat
Socul
Tulburari de coagulare
Acidoza
Hipotermia
Monitorizarea
Algoritme terapeutice
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
3/118
Zilnic, 70-80 de persoane dintr-un milion de locuitori sufera
o leziune traumatica;
50% se adreseaza unui serviciu medical; dintre acestia
20% au leziuni cu potential letal, iar 5% sunt pacienti critici,instabili;
Trauma este a patra cauza de mortalitate si singura cauza
majora de deces la varste sub 45 de ani.
La copii si adolescenti, trauma determina mai multe
decese decat toate celelalte cauze combinate.
Tintinalli, Emergency Medicine, 2000
Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003
Statistica
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
4/118
Trauma,
cauza importanta de deces
global, 50.000.000 decese / an
5.000.000 decese prin trauma/an ~10% din totalul deceselor
In anul 2002: 1.200.000 decese prin accident
rutier
tot atatea decese si prin cancerpulmonar
Source: Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003.
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
5/118
Decese prin accidente rutiere
la 100,000 locuitori
India 30
Asia de Sud-Est 26
Africa 26
China 20
America de Sud 18
America de Nord 15
Europa 12
Sursa: Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003.
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
6/118
Statistica
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients; data from trauma registry of the Niguara Hospital in Milan, 2005
Trauma majoraSangerare importanta
Instabilitate hemodinamica
25%
1/5 decese inaintea
interventiei
Tratament invaziv in UPU
80%
Fara tratament invaziv
20%
Interventie chirurgicala
65%Angiografie
15%
Decese inaintea
procedurii
22%
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
7/118
Decese prin trauma.3 varfuri de incidenta in timp
1. Adaptat dupa Sauaia A si colab. J Trauma 1995;38:185-93
0
10
20
30
40
50
60
Decese imediate
(min-ore dupa
trauma)
Decese precoce
(
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
8/118
Distributia trimodala a mortalitatii lapacientii traumatici
mortalitate momentul decesului cauza decesului
50% primele 30 min.leziuni complexe si severe,
supravietuire imposibila
30% primele 4 ore
hemoragii masive, incapacitatea
de a asigura si mentine cai
aeriene libere si ventilatie adecvata
20%zile si saptamani
dupa trauma
Insuficiente multiple de organ,
sepsis, embolie pulmonara
Trunkey, 1991, Scientific American; 249:28-35
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
9/118
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
TRAUMA Cancer Cardio/Vascular
112 M$
998 M$
624 M$
ani de viata pierduticercetare
milioane/an
Alocarea fondurilor
Michael Stein;Burden of Trauma to Society, 2005
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
10/118
Politraumatism
Leziuni multiple ale diferitelor regiuni anatomicedintre care cel putin una sau o asociere a acestora
are risc vital
(Faist)
Din punctul de vedere al severitatii leziunii,
politrauma este definita de un ISS mai mare de 17
(Reto Stocker, Monitoring and treatment of trauma
patient, 2000)
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
11/118
Scor de severitate (ISS)
Regiuni anatomice lezate folosite in ISS
Cap si gat
FataTorace
Abdomen &
Viscere pelvine
Extremitati si
centura pelvina
Suprafata externa (tegument)
Trauma majora
ISS >17
Scala de severitate a traumei
minora
medie
majora (supravietuire sigura)
severa (supravietuire posibila)
critica (supravietuire improbabila)
fara supravietuire (cu tratamentul curent)
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
12/118
Scor de severitate (ISS)
CODUL
AISGRAVITATEA LEZIUNII
0 Minora
1 Moderata
2 Majora (supravietuire sigura)
3Severa (neamenintatoare de
viata)
4 Foarte severa (amenintatoarede viata)
5 Critica (supravietuire incerta)
VALOARE ISS EVALUAREA RISCULUI
18 Minora
915 Moderata
1624Severa (neamenintatoare de
viata)
2540Foarte severa (amenintatoare
de viata)
> 40 Critica (supravietuire incerta)
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
13/118
Tipuri de leziuni
TRAUMATISMC
RANIAN
65%
EXTREMITAT
I
61%
TORACE
48%
ABDOMEN
31%
COLOANA
18%
382 pacienti
ISS > 17
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
14/118
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
15/118
Asocieri traumatice
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
16/118
Anticipare
T
RATAMENT
MONITO
RIZARE
CONT
INUA
R
EEVALUARE
ATLS-algoritm
Management definitiv
Evaluare primara
Ventilatie Hemodinamica
Evaluare secundara
Cap
ColoanaTorace Abdomen Extrem.
Politraumatismul
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
17/118
IMPAC
T
SPITA
L
circumstante,
transport,
semne clinice
max 30 min
evaluare
primaraANESTEZIE
Chirurgie
(durata si complexitate
imprevizibile)
evaluare
secundara Perioada
precoce
Perioada
tardiva
decessectie
externare
ora de aur sala de operatie S.T.I.
Etape terapeutice
resuscitare
monitorizare
terapie specifica
urgentaperioada acuta
reabilitare
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
18/118
Politraumatismul
Abordarea in echipa
Ierarhizare in management si resuscitare
Prezumtia celei mai grave leziuni
Tratamentul leziunilor rapid letale concomitent cu diagnosticul
Evaluare detaliata
Monitorizare continua
Reevaluare frecventa
Principii specifice de abordare
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
19/118
Politraumatismul ca boala
multisistemica
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
20/118
Pacient critic
Soc
Raspuns inflamator sistemic (SIRS)
Circumstante agravante ...
Tulburari ale echilibrului fluido- coagulant
Hipotermie
Acidoza
Efectul insumat al leziunilortraumatice si .
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
21/118
Trauma severa | Leziune tisulara extensiva | Ischemie | Soc hemoragic
Sindromul de raspuns inflamator sistemic
Activarea diseminata a macrofagelor si neutrofilelor
Sindromul de raspuns inflamator sistemicmodified after Elliott, Bennett-Guerrero, M.D.
Efecte pe organe tinta
Deprimarea miocardului
Disfunctie renala
Coagulopatie - CID
Leziune pulmonara
Tromboza intravasculara
Disfunctie hepatica
Insuficienta multipla de organe
Mechanism lezional
Radicali liberi de oxigen
Ocluzii microvasculare
Fibrinoliza - Tromboza
Leak capilar
Nitric Oxide Sintetaza
Neutrophil Elastaza
Eliberarea sistemica de mediatori
complement citokine: TNF-, IL-6, IL-8, IL-10 Leukotrienes - Prostaglandines
Endothelium - Platelets PAF
Kallikrein - Bradikinin
Contact activation (FactorXII)
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
22/118
SIRS
SDOM
primar
Distructie
tisulara
Ischemie tisulara
periferica
Hipoxie celulara
reperfuzie
monofazic
bifazic
SDOMsecundar
INFECTIEPRIMARbariera
tegumentaraSECUNDAR
complicatii
MOF
(American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference 1992)
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
23/118
Socul in trauma
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
24/118
Socul
Sindrom multifactorial acut caracterizat printr-o perfuzie tisulara deficitara
raportata la nevoilor tisulare, tradusa printr-o discrepanta intre transportul de
O2(DO2) si consumul de O2(VO2)
Rezultatul final, in lipsa unei terapii eficace, disfunctia severa a organelor vitale
si apoi decesul
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
25/118
Profil hemodinamic
4708 politraumatizati
interval de 3 ani
Medie anuala
1573 pacienti ISS 17 500 pacienti ISS 23
1999 2000 2001
ISS 17 1438 1573 1677
ISS 23 382 495 623
Profile hemodinamice ale
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
26/118
Profile hemodinamice alepolitraumatizatului
P
V
V02
F
73,2%
(366)
Soctraumatic
21,4%
(107)
Soc
hemoragic
2,7%
(14)
Soc
cardiogenic
Soc
septic
2,4%(12)
Soc
spinal
O,3%
(2)
ISS > 23
monitorizare invaziva
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
27/118
Definitia hemoragiei masive
Pierderea intregului volum de sange in decurs de 24h (10 U de
MER pentru un pacient de 70kg)
Pierderea a 50% din volumul de sange in 3h
Rata de sangerare 150 ml/min
Rata de sangerare 1,5 ml/kg/min. pt. 20 min.
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
28/118
Profilul hemodinamic al socului
hemoragic PV
V02
F
Soc
hemoragic
evolutie temporala
Shoemaker.si colab Critical Care 1999
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
29/118
Reactie adaptativa - macrocirculatie
Scaderea cu 20% a volemieimecanisme de compensare VSCE
Raspuns prin activarea baroreceptie din A.dr (joasa presiune)
venoconstrictie intoarcerii venoase
Scaderea cu peste 20% - centralizarea circulatiei
Activarea baroreceptorilor de inalta presiune sino-carotidieni, din arcul
aortic, splahnici - catecolamine
Efecte si adrenergice
Sacrificarea teritoriilor nonvitale
Reninaangiotensina
tonusul vasomotor in teritoriul mezenteric
aldosteron
Vasopresina
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
30/118
Modificari ale echilibrului fluido-coagulant
P li Ri d b
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
31/118
Politrauma. Risc crescut de trombogeneza
Reactia de faza acuta (citokine)
AT III, Fib, FvW, FVIII, PAI endot., Tr
trauma chirurgicala
manevre invazive
Staza venoasa
imobilizare > 4 zile
fixatoare externe
status postoperator
Agreg. Tr
F XIIa
(activare de contact)
F Xa (cale intrinseca)
prekalicrein-kalicreina
plasminogen-plasmina
Injurie endot.
F Xa
(cale extrinseca)
Tromboplast. tisulara
reactie de faza acuta
hipovolemie
acidoza
hipotermie
simpatomimetice
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
32/118
Tromboza venoasa apare la 50 - 87% din politraumatizati
Trombembolismul pulmonar apare la 1.5 - 5% din cazuri si este a 3-a cauza
de deces in politrauma
Caprini et al, 2001
Incidenta DVT la politraumatisme
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
33/118
The Silent Killer
2.388 autopsii
10% EP fatala
83% TVP confirmata
Numai 19% au prezentat simptome inainte de deces
TVP si EPsunt deseori asimptomatice
Sandler & Martin, 1989
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
34/118
Hull, 1986
Embolia pulmonararamane cea mai comuna cauza
de deces intraspitalicesc, cepoate fi prevenita.
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
35/118
Altele, 4%
MSOF, 7%
Sangerare+
SNC, 6%
Sangerare, 39%
SNC, 42%
Sauaia A et al. J Trauma 1995;38:185-93
N = 289
* Pacienti morti in spital in primele 48 h
Sangerarea este o cauza majora de deces in trauma*
H i i l i l
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
36/118
Hemoragia in trauma multipla
Sangerare din vase mari hemostaza chirurgicala
20%
80%
Trauma penetranta
Trauma inchisa
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
37/118
Cauze sangerare chirurgicala
Sangerare din vasele mari ale trunchiului25%.
Hemoragie interna10%.
Sangerare la nivelul extremitatilor 9%.
H i i l i l
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
38/118
Hemoragia in trauma multipla
Sangerare din vase mari hemostaza chirurgicala
Sangerare difuza prin coagulopatie
tratament suportiv
20%
80%
Trauma penetranta
Trauma inchisa
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
39/118
Frecvent la internare
(teste anormale ale coagularii in 25 - 36% din cazuri)
Factor predictor independent pentru mortalitate
Coagulopatia in trauma
Brohi K.2003. J. Trauma; MacLeod JBA, 2003 J. Trauma 2003
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
40/118
0
20
40
60
80
100
120
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-60
ISS
coagulopatie
Jana B.A.Mac Leod,MD, MSc, Mauricio Lynn, MD, Mark G. Mc Kenney, MD,Srephen,M,Cohn,MD, and Mary Murtha,RN:Early Coagulopathy Predicts Mortality in Trauma Jjournal of TRAUMA injury and Critical Care,vol 55 Nr1 pag 39
Severitateacoagulopatiei secoreleaza cu severitatea traumei Kaufman CR,J. trauma 1997,Cosgriff N. J. Trauma 1997
C d l i
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
41/118
Coagulopatie de consum (CID- like)
Hiperfibrinoliza
Hipotermie
Acidoza
Anemie ( Ht scazut)
Coagulopatie de dilutie
Efecte secundare ( Haes, SF)
Cauze de coagulopatie
Intravenous rFVIIa administered for hemorrhage control In hypothermic coagulopathic swine with grade V liverinjuries. Martinowitz U. et al. J Trauma. 2001 50(4):721-9.
Recombinant Activated Factor VII for Adjunctive Hemorrhage Control in Trauma. Martinowitz U. et al. J Trauma2001;51:431-439
CO
AGULO
PATIE
Iatroge
nie
T
rauma
M d l d h
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
42/118
Model de hemostaza
Hoffman M, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 1998;9(suppl 1):S61-S65.
Celula purtatoare de FT
Trombocit activat
Trombocit
TF
VIIIa Va
Va
VIIa
TF VIIa
X
Xa
II
IIa
IX
V Va
II
VIII/vWF
VIIIa
IXa
X
IIaXa
Initiere
Amplificare
Propagare
Fibrinogen Cheag
fibrina
XIXIa
Hemostaza implica prezenta a doua tipuri de celule:celula purtatoare de FTsitrombocitul
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
43/118
Prima prioritate:
Hemostaza, corectarea parametrilor
TRIUNGHIUL MORTII
IN TRAUMAacidoza
hipotermie coagulopatie
U. Martinowitz NATA april 2005 Coagulopathy of Trauma
Inter-relatia acidoza-hipotermie-coagulopatie in
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
44/118
Inter-relatia acidoza-hipotermie-coagulopatie in
trauma
Trauma severa Sangerare
Coagulopatie
Acidoza
Hipoxie tisulara
Infuzie coloid/cristaloidHipotermie
Dilutia factorilor de
coagulare/
trombocitelor
Transfuzie masiva
Moore EE et al Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis, and coagulopathy syndromeAm J Sur 172: 405-410 1996
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
45/118
Alte conditii agravante in trauma: Hipotermia
Acidoza
Hipotermia
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
46/118
Hipotermia
Riscuri: alterari hemodinamice ( vasoconstrictie progresiva, depresie miocardica)
aritmii cardiace (fibrilatie ventriculara)
hiperglicemie cu cetoacidoza
tulburari de coagulare
disfunctie renala disfunctie a Na/K ATP-azei
agravarea tulburarilor acido-bazice
scaderea metabolizarii drogurilor anestezice
alterarea functiei imune - predispozitie la infectii
Tehnici de reincalzire: este preferata reincalzirea activa
reincalzirea activa externa: paturi calde, caldura radianta
reincalzire activa interna: reincalzire prin inhalare, fluide intravenoase
incalzite, lavaj gastric si vezical, reincalzire prin circulatie extracorporeala
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
47/118
Pacientul hipotermic are intotdeauna coagulopatie!
Incalzirea imbunatateste hemostaza (proces lent)
Prevenirea
Trebuiesc folositi agenti hemostatici a caror activitate nu
este influentata de hipotermie (rFVIIa)
Hipotermia
Watts DD, Trask A, Soeken K, Perdue P, DolsS, Kaufmann C: Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varynglevels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. TRAUMA 2oo1; 44: 846 -54
Ef t l t p t ii p l
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
48/118
Efectul temperaturii pe coagulare
Wolberg AS et al J. of Trauma in press.) *p < 0.05
% din valoarea
la 37C
Fara disfunctie enzimatica
Disfunctie Plt
0
100
200
20 25 30 35 40
Temperatura (C)
aPTT*
timp de IIa
agregare Plt
adeziune Plt
**
*
*
a
Acidoza
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
49/118
Acidoza
contractilitatea cardiaca si mortalitatea; nivelul lactatului, deficitul de baze
scaderea pH-ului la valori de aproximativ 7,10 poate fi tolerata daca
hipoxia este corectata prompt
persistenta acidozei la pacientii in soc este un marker al necesitatii
resuscitarii aditionale si nu a administrarii de NaHCO3
Efectele pH- ului pe activitatea
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
50/118
Efectele pH ului pe activitateacomplexului protrombinic
Inhibitie de 70% la pH de 7.0 comparativ cu 7.4Meng ZH et al, J Trauma. 2003;55:886-891.
Efectulacidozei
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
6.2 6.6 7 7.4 7.8 8.2 8.6 9 pH
RatarelativaaGeneratieiaIIa
Activarea protrombinei prin complexul FXa/Va pe vezicule fosfolipidice)
T f i i
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
51/118
Hipocalcemie
Dilutia factorilor de coagulare si a PLT.
Plt cu functie alterata
Efectele toxice ale sangelui depozitat
pH; K+
Pierderea elasticitatii hematiilor
Ischemie microcirculatorie
Leucocitele transfuzate elibereaza citokine si lipide
Transfuzia masiva
Monitorizare continua
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
52/118
Monitorizare continua
Invaziv
TAM (cateter arterial )
PVC (cateter venous central)
PAP- PCWP (Swan-Ganz)
ICP
Biologic
Grup sanguin
HLG + trombocite
EAB, acid lactic, BE
Ionograma serica si urinara
Glicemie
Teste de coagulare
AST, ALT, CK
Uree, creatinina
Noninvaziva ECG
AV/TA
Pulsoximetrie
Capnografie
Debit urinar
Temperatura
Monitorizare continua
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
53/118
Variabile conventional
Presiune arteriala
Presiune venoasa centrala
Frecventa cardiaca
Debit urinar
Status mental Temperatura tegumentului
Hemoglobina / hematocrit
Variabile macrocirculatorii
Debit cardiac
SVO2 , DO2 , VO2 , O2ER
Variabile microcirculatorii
Deficit de baze, gaura anionica
Lactacidemie
Gradient CO2 Venos / arterial
CO2 / pH gastric intramucos
Monitorizare continua
Pacient critic
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
54/118
Pacient critic
Leziuni individuale ale
organelor si sistemelor
traumatizate
Raspuns sistemic: soc,SIRS
Factori agravanti: tulburari decoagulare, hipotermie, acidoza
Tratament chirurgical
etiologic
Masuri de resuscitare
Terapie suportiva
ATI
Prioritati terapeutice in STI
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
55/118
Prioritati terapeutice in STI
Suport ventilator
Suport hemodinamic
Sedare si analgezie
Profilaxia trombogenezei si corectarea tulburarilor de
coagulare
Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice
Suport energetic si caloric
Profilaxia si tratamentul infectiilor
Terapia antimediatori
Obiective terapeutice
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
56/118
Resuscitare si mentinerea
functiilor vitale
Refacerea si mentinerea
functiilor specifice ale
organelor si sistemelor
implicate in trauma
Perfuzia si oxigenarea tisulara
optima
modularea SIRS - previne MODS
Obiective terapeutice
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
57/118
ischemie tisulara
MODS / MSOF
intestine,rinichi
eliberareendotoxine
socseptic
vasoconstrictieperfuzie inadecvata
flux capilar inadecvat
volum sanguin redusdebit cardiac redus
DO2redusalterare hemodinamica
hipovolemie si soc
Influenta hipovolemiei pe organe si
sisteme
Joachim Boldt 2004
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
58/118
Algoritm pentru sustinere
hemodinamica
(Modified after Kaplan, Principles of Hemodynamic Management of the Low Cardiac Output Syndrome)
1. Optimizarea debitului cardiac
Optimizarea presarcinii
cum :cresterea presarcinii deficitare (soc hipovolemic)
cu ce:cristaloizi, coloizi, sange (pe baza estimarea pierderilor sanguine)
Normalizarea postsarcinii (RSV) cum :refacerea RSV inadecvate
cu ce:norepinefrina, dopamina, fenilefrina
Cresterea inotropismului cardiac
cum :maximalizarea contractilitatii miocardice
cu ce:selectarea agentului inotrop adecvat, normalizarea pH-ului si a electrolitilor:
(K, Mg, Ca)
Frecventa cardiaca
2. Optimizarea variabilelor ce determina transportul de O2 hemoglobina si functie ventilatorie - gaze sanguine
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
59/118
Punct de plecare
Pacientul este hipovolemic? Volumul circulator raspunde la
administrarea de fluide ?
Congresul national de ghiduri si protocoale Timisoara 2005; WEBB
Proba de umplere
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
60/118
Proba de umplerePVC
CATETERIN SITU?
NUADM> 200ml COLOID
in 10minRaspuns clinic pozitiv?
YES
STOP
DA
STOPRepetam adm 200ml
NU
Raspuns clinic pozitiv?
STOP
YES
STOP
DA
NUMontare cateterPVC
Congresul national de ghiduri si protocoale Timisoara 2005; WEBB
Presiune venos centrala
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
61/118
Presiune venos centrala
Usor de masurat
Depinde de tonusul vascular periferic
Widgren B et al. J Hypertens 1992;10:459-
465
Depide de posturaAmoroso P and Greenwood R. Lancet
1989;2:258-260
Depinde de respunsul simpatic
Baek S et al. Surgery 1975;78:304-315
Valorea absoluta a PVC nu e predictiva pentruvolumul circulant
Proba de umplere
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
62/118
p
CVC in situ?
Masuram PVC
DA
Adm. 200ml COLOID in 10min
Cresterea PVCcu 3mmHg?
Dupa 5min
NO
NUAdm. 200ml COLOID
in 10minRaspuns clinic pozitiv?
DA
Repetam adm. 200ml
NU
Raspuns clinic pozitiv?
DA
STOP
NUInsertiaCVC
NUImbunatatire clinica?
DA
STOP
YES
STOP
DA
CONSIDERAM:monitorizare SValt suportT
NU
Congresul national de ghiduri si protocoale Timisoara 2005; WEBB
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
63/118
Ghid de utilizare al rFVIIa in trauma
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
64/118
Ghid de utilizare al rFVIIa in trauma
Sangerare non-chirurgicala
Fractura de bazinLeziune intraperitonealaLeziuni ale extremitatilor siTransfuzie masiva (>8U MER in 4 oreCoagulopatie (INR>1.5)
Trauma la un pacient
in tratament anticoagulant
1. PPC 10 ml/kg
2. MT a.i plachete> 50000/mm3
3. Fibrinogen (>50mg/dl)
4. Corectarea acidozei (pH.7.2)
5. Masuri chirurgicale
persista
sangerarearFVIIa 90g/kg
Inca sangereaza
dupa 120 minute
rFVIIa 90g/kg
persista
sangerarea
Nu se administreaza daca:
pH 13 mmoli/lRCP precedenta sau necesara
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients,
2006
T b fil i
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
65/118
Politrauma - risc crescut de trombogenez
Tromboprofilaxia
etapa obligatorie in algoritmul terapeutic al fiecarui politraumatism, inabsenta criteriilor de excludere
inceputa precoce, imediat dupa hemostaza chirurgicala
pna la mobilizare completa
LMWH recomandata pentru tromboprofilaxia la politraumatizati- Then 7th(2003)American College of Chest Physicians Conference on Antithromboticand Thrombolytic Therapy: Evidence-Based Guidelines
Asocierea altor metode de profilaxie (kinetoterapie, recuperare activa,metode mecanice)
Tromboprofilaxie
Tromboprofilaxia
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
66/118
Tromboprofilaxia
Hemoragia intracraniana franca: hematomul, hemoragia
subarahnoidiana (nu: microhemoragiile locale, contuzia cerebrala,
leziunea axonala difuza - sub monitorizare stricta CT)
Hemoragie incoercibila > 36 h de la traumatism
Coagulopatie sistemica
Trombocite serice < 100.000/mm3, sau < 40% scazute brusc Necesitatea tratamentilui anticoagulant
Insuficienta renala cronica (creatinina serica > 3 - 4 mg/dl)
Graviditatea
Criterii de excludere
Pacient critic
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
67/118
Pacient critic
Leziuni individuale ale
organelor si sistemelor
traumatizate
Raspuns sistemic: soc,SIRS
Factori agravanti: tulburari decoagulare, hipotermie, acidoza
Tratament chirurgical
etiologic
Masuri de resuscitare
Terapie suportiva
ATI
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
68/118
Principii de anestezie in
chirurgia traumatologica
Anestezia in urgenta traumatologica
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
69/118
Instabilitate hemodinamicaSoc traumatic, hemoragic,
cardiogenic, septic
Anestezia in urgenta traumatologica
POLITRAUMATISM Stomac plin
Examen preanestezic
sumar sau delocFara premedicatie
Principii de anestezie generala
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
70/118
p g
toate leziunile trebuie tratate conform riscului lor vital intr-un
singur timp operator (o singura anestezie generala)
monitorizare si terapie continua inceputa in timpul evaluarii
primare si secundare
anestezie generala adecvata tipului si gravitatii leziunilor
Desi exista mica chirurgie nu exista mica anestezie generala(Abrams KJ, Management of trauma: pitfalls and practice)
tehnici moderne: Cell Saver, Level 1H-500, ECC, warming
blankets
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
71/118
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
72/118
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
73/118
Asocieri traumatice specifice ceimpun internarea in STI
Traumatism cranian- evaluare
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
74/118
10
Anizocorie
Semne de focar
Convulsii
da
nu
liquoreeda
Plaga
durala
nu
Radiografii
craniene
Fracturi cranieneObservatie
G C S
Severitatea TCC
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
75/118
Severitatea TCC
Leziunea traumatica cerebrala este una din cauzele primare de deces si
invaliditate la tineri
Decesele prin TCC sunt de aproximativ 1 milion anual
TCC sever se defineste prin GCS < 8; IOT + VM sunt obligatorii
deseori este necesara monitorizarea PIC
GCS 13 - 159 - 123 - 8
repartitie 69%10%21%
mortalitate 2%7%44%
68%
cu soc
Fiziopatologia traumei craniene
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
76/118
Fiziopatologia traumei craniene
Leziune cerebrala primara (in urma impactului direct)
Leziune focala
(contuzie, dilacerare cerebrala, hematom extra-/subdural, intracerebral,
subarahnoidian)
Leziune difuza
(leziune axonala difuza, leziunea vasculara difuza)
Leziune cerebrala secundara
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
77/118
Leziunea cerebrala secundara.
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
78/118
Factori agravanti
Sistemici
hipotensiunea arteriala
hipoxia hiper- / hipocapnia
hipo- / hiperglicemia
hipertermia
tulburari hidroelectrolitice
Intracranieni
leziuni cu efect de masa
edemul cerebral, hiperemia PIC , PPC
vasospasmul
crize convulsive
inflamatia
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
79/118
Algoritm de tratament intensiv in
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
80/118
Tratament de baza
Intubatie precoce + VM normoxie, normocapnie nu hip erventi lat ie de rutina
Stabilizare cardiovasculara: PAM > 90 mmHg, PPC > 70 mmHg, normovolemie, Ht >
30%
Analgosedare, relaxante neuromusculare
Normotermie, combaterea hipertermiei
Mentinerea normala a osmolaritatii plasmatice (Na+, glicemie)
Pozitionarea capului
Interventie neurochirurgicala cand este indicata
Monitorizare PIC (intraventricular)
Administrare nimodipin daca exista vasospasm la DTC
Algoritm de tratament intensiv in
TCC sever
Tratament de combatere a edemului cerebral
Trauma spinala
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
81/118
Evaluati leziunea medulara
anestezie si/sau paralizietonus sfincterian
Radiografii
Fractura vertebrala
si/sau leziune medulara si/sau
edem medular
Tratament steroidian: Methyl-prednisolon
bolus: 30 mg/kgc
5,4 mg/kgc/h in primele 24 de ore
Tratament chirurgical pentru stabilizare
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
82/118
Trauma toracica
Clasificare (dupa gravitate)
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
83/118
( p g )
Leziuni imediat letale Ruptura de cord
Ruptura de aorta / vena cava
Leziuni rapid letale
Obstructia de cai aeriene
Pneumotorax compresiv
Hemotorax masiv
Volet costal / torace moale
Tamponada cardiaca
Dilacerare de aorta / vasemari
Ruptura traheobronsica
Leziuni cu potential letal Contuzia pulmonara
Contuzia miocardica
Ruptura / hernia de diafragm
Ruptura / perforatia de esofag
Leziuni non-letale
Pneumotox simplu
Hemotorax simplu
Fracturi costale
Fractura de stern
Fractura de clavicula
Fractura de scapula
Luxatia sterno-claciculara
Asfixia traumatica
Insuficienta respiratorie acuta
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
84/118
p
Leziunecoloana cervicala?
IMOBILIZARE
pana la excluderea unei leziunivertebro-medulare
Obstructia cailor
aeriene superioare
ELIBERARE
-corpi straini
- secretii
PROTEZARE
-pipa Guedel
- IOT/INT- punctie cricotiroidiana
(12 ani)
Traumatopnee
Trahee deviata
Jugulare turgescente
Cianoza
Emfizem subcutanat
Hipersonoritate
M.V. absent
Miscari paradoxale
Matitate
M.V. absent
RESPIRATIE
absenta, ineficienta,frecventa 10-29/min
Pneumotorax
deschis
O2100%
IOT inductie rapida
acoperirea plagii
drenaj toracic
Pneumotorax
compresiv
Punctie in spatiul II ic
pe LMC
Drenaj toracic
Volet costalInductie rapida
IOT
Ventilatie controlata
Hemotorax
Drenaj toracic
Toracotomie daca
> 1500 ml rapid
> 400 ml in prima ora
> 200 ml/ora in primele
4 ore
Insuficienta respiratorie acuta
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
85/118
persistenta
hemotorax
Indicatiile toracotomiei
Instabilitate hemodinamica refractara
Hemotorax initial >1000 ml sau >20ml/kgcHemotorax 200-300ml/h sau 7 ml/kgc in primele 3- 4 ore
Cresterea in dimensiuni a hemotoraxului (radiologic)
Criterii de IOT- VM
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
86/118
semne de insuficienta respiratorie
apnee mai mult de 2-3 minute
frecventa respiratorie 10 si >35
paO255 mmHg si paCO2>55 mmHg, pH < 7,20
indicatii specifice legate de trauma toracica
GCS
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
87/118
Stop cardiac ACLSPuls central absent
Hemoragie
externa cu risc
vital
Compresie
directa
Linii venoase
periferice (2)
16-18 G
Cristaloizi
1-2 L
Coloizi
Snge O(-)
Hemoragie
interna cu risc
vital
Hipotensiune
arteriala
Tamponada
cardiaca
Jugulare turgescente
Zgomote cardiace asurzite
Pericardiocenteza
traumatisme toracice
Tamponada cardiaca
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
88/118
p
Triada Beck1. Distensia venelor jugulare (colabate in conditii de hipovolemie)
2. Hipotensiune arteriala
3. Zgomote cardiace asurzite
Semne Kussmaul1. Accentuarea distensiei venelor gatului in inspir
2. Puls paradoxal
Investigatii EKG
Radiografie toracica
CT toracic
Ecocardiografie transesofagiana
Atitudine terapeutica
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
89/118
p
Asigurarea cailor aeriene, oxigenare, ventilatie
Reechilibrare volemica
Se exclude/se trateaza:
Pneumotorax
Hemotorax Evaluare pentru leziuni extratoracice
Decomprimarea stomacului
Analgezie adecvata
Se reconsidera IOT si ventilatia
Atitudine terapeutica
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
90/118
pericardiocenteza
p
Atitudine terapeutica
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
91/118
fereastra pericardica
Leziuni traumatice potential letale
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
92/118
p
Contuzie
pulmonara
Contuziemiocardica
Radiografie
toracica
Tomografie
toracica
Ruptura traheo-
bronsica
Leziuni de vase mari
(dilacerare de aorta)
Ruptura/perforatie
esofagiana
Leziune diafragmatica
Tratament chirurgical Terapie intensiva
Contuzia pulmonara
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
93/118
Diagnostic clinic:
Insuficienta respiratorie:
dispnee, FR > 30/min, cianoza,
hipoxemie
M.V. diminuat
Matitate la percutie
Hemoptizie
Radiologie + CT :
Infiltrate pulmonare
Monitorizare: Rx, CT, EAB
Cea mai frecventa cauza de ARDS primar, apare frecvent in voletul costal
Criterii de diagnostic ALI/ARDS*
Context clinic
paO2 / FiO2
Aspect radiologic
Cauza noncardiaca
*AECC on ARDS, 1994
Contuzia pulmonara
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
94/118
Atitudine terapeutica
oxigen pe masca / IOT
ventilatie noninvaziva
ventilatie mecanica
analgosedarea blocante
neuromusculare
Oxigenare arteriala convenabila
PaO255 -80 mmHg
PEEP optim
FiO2minim
VT = 4-6ml/kgc
Pplat< 30 cm H2O
Contuzia miocardica
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
95/118
studii recente raporteaza o incidenta de 80% a contuziei miocardice
in traumatismele toracice inchise
variabilitate mare a leziunilor : de la asimptomatice pana la ruptura
de cord
(Nathens, Blunt Chest Trauma, Bruxelles, 2001)
Contuzia miocardica
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
96/118
ECG modificat:
TS fara alta cauza, altenanta tahi-
bradicardie
Es A, Es V, Fb A sau BR,T
inversate, ST supradenivelat,
Enzime cardiace: Troponina, CK-
MB
Ecografie cardiaca
Contuzia miocardica
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
97/118
Ecocardiografie:anomalii de contractie a peretilor, +/- lichid pericardic
Asocierea ECG-urilor seriate (la fiecare 12 ore) cu determinariseriate ale nivelului troponinei I (la fiecare 4 ore) este cea maispecifica pentru diagnosticul contuziei miocardice la pacientulpolitraumatizat
(Troponin I in Myocardial contusion, S.Geafar, I. Grintescu, D. Tulbure, Vienna, 2000)
Contuzia miocardica
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
98/118
Contuzia miocardica
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
99/118
Atitudine terapeutica:
Monitorizare EKG continua
Oxigenoterapie
Analgezie
Tratamentul tulburarilor de ritm
Terapie suportiva
Prognostic:
de obicei fara anomalii functionale cardiace reziduale
mai bun fata de cel al IMA
Ruptura diafragmatica
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
100/118
Implicatii clinice
Compresie pulmonara si disfunctie ventilatorie
Herniere si strangulare a viscerelor abdominale in torace
Ruptura diafragmatica nediagnosticata la timp duce la complicatii la
distanta
Ruptura diafragmatica
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
101/118
Diagnostic clinic
dispnee (la pozitionare in decubit)
durere toracica
lichid de lavaj perit pe pleurostoma
Diagnostic radiologic hemidiafragm ascensionat sau non-vizibil
infiltrate dense bazale
stomac (sonda NG), intestin in torace
CT - torace inferior
Atitudine terapeutica Sonda naso-gastrica pentru decompresia stomacului
Consultul chirurgical indica interventia
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
102/118
Ruptura diafragmatica
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
103/118
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
104/118
Traumatismul abdominal
Evaluare secundara
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
105/118
Trauma
penetranta
Hipotensiune
arteriala
Resuscitare volemica
Evisceratie
Pneumoperitoneu
Peritonita
Laparotomie
da nu
Echo Abd Lavaj
peritoneal
pozitiv negativ
Observatie
incert
Echo,CT,
laparoscopie
Contuzia
abdominala
Instabil hemodinamic
da
Echo Lavaj sau
CT sau
Laparoscopie
Laparotomie
nu
Peritonita
Observatie
Traumatismul abdominal
da nu
Algoritm terapeutic in traumatismele abdominale
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
106/118
Pacient stabil ATLS Instabilitate hemodinamica
CT Leziuni viscerale/diafragmatice Eco de urgenta
Extravazare substanta de
contrast Celiotomie
Angiografie/embolizare
Terapie de sustinere
Persista sangerarea
Corectarea
Acidozei
Hipotermiei
Coagulopatiei
transfuzie
Damage control surgeryChiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, 2005
DA
NU
Factori etiologici ai hipertensiuniiintraabdominale
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
107/118
intraabdominale
CHIRURGICALI (30%):
Politraumatism (sangerare intra- si retroperitoneala)
Arsuri
Edem visceral secundar resuscitarii volemice masive
Hemoragia postoperatorie/ sangerare intra-retroperitoneala
Interventii in sfera abdominala
Chirurgia laparoscopica
PANCREATITA ACUTA
MEDICALI (20%):
Ciroza decompensata si ascita
Infectii intraabdominale (peritonita, abcese)
Dializa peritoneala
Ileus
Pneumoperitoneu in tensiune
Sindromul de compartiment abdominal- definitie
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
108/118
Presiunea intraabdominala (PIA)
normal = 0 sau subatmosferica in conditii de respiratie spontana
Hipertensiunea intraabdominala (HIA)
apare peste nivelul de 1015 mmHg (13,620,4 cmH2O)
Sindromul de compartiment abdominal (SCA) definit detriada:
1. stare patologica produsa de o crestere acuta a PIA peste 2025
mmHg (27,234 cmH2O)
2. agravarea functiei organelor si sistemelor cu aparitia complicatiilorsevere lezionale; cerc vicios creat de sindromul de ischemie-
reperfuzie
3. decomprimarea abdominala are rezultate favorabile
PIA
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
109/118
Del Turco M, Giunta F, Ranieri VM, Intra-abdominal Pressure and Chest WallInteraction,2002, In: VincentJL (ed) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine.Springer, Berlin,pp 815 - 823
compresie vasculara ascensiune diafragm compresie pe organe
compresie cardiaca P pl P intrator
flux VCI scazut
P trans VED
renin
aldosteron
presarcina contractilitate postsarcina
staza venoasa
TVP
EP TAM DC
PPA
Criteriile clinice ale SCA
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
110/118
Distensie abdominala
PIA crescuta
Oligurie nesanctionata de refacerea volemica Peak inspiratory pressure crescuta
Hipercapnie
Hipoxemie refractara la cresterea FiO2si a PEEP
Acidoza metabolica refractara
Presiune intracraniana crescuta
SCA apare cand cel putin unuldin urmatoarele semne este prezent:
Metode de determinare
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
111/118
DIRECTE:
Cateter intraperitoneal cu transductor de presiune
Sac gonflabil intraabdominal
Senzor intrarectal
Spectroscopia in infrarosul apropiatmetoda continua si minim
invaziva
INDIRECTE:
Masurarea presiunii vezicale
metoda de electie
Masurarea presiunii gastrice
prin sonda nasogastrica
prin balonul unui tonometru gastric
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
112/118
Masuri terapeutice
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
113/118
p
Metode nechirurgicale de decompresiune abdominala
clisma evacuatorie
medicatie propulsiva: Metoclopramid, Cisaprid, Trimebutina,
Eritromicina, Prostigmina, etc
aspiratia gastrica
paracenteza
cresterea presiunii coloid-osmotice
ultrafiltrarea aplicarea unei presiuni negative continue pe peretele abdominal
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
114/118
Traumatismele bazinului si ale extremitatilor
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
115/118
Fractura de bazinpierderi sanguine
de 2,5 3 L
Angiografie
EmbolizareRadiografie
Fractura de membre
Radiografii
Puls periferic
Functie nervoasa
Sindrom de
compartiment
nu Leziune vasculara
Leziune nervoasa
Interventie
chirurgicala
da
Radiografii
Reducere ortopedica
nu
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
116/118
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
117/118
Concluzii
-
7/21/2019 Politrauma - Ioana Grintescufvfd
118/118
Trauma este o problema de sanatate publica
Politraumatismul este prima cauza de deces la pacientii tineri
Este o afectiune ce implica cheltuieli importante, legate de spitalizare,
recuperare, reinsertie sociala etc.
Principalele cauze de deces imediat sunt: sangerarea si TCC grav
Dupa primele 48h principala cauza de deces ramane sepsisul
Politraumatismul trebuie privit ca o afectiune sistemica
Leziunile traumatice initiale au rasunet ulterior la nivelul intregului
organism,implicand diverse organe si sisteme
Leziunile traumatice se pot asocia si agrava reciproc, cu deschiderea
unor cercuri vicioase si evolutie severa spre deces Atitudinea terapeutica trebuie ghidata de protocoale; acestea
scurteaza timpul de reactie, imbunatateste procesul decizional