Polifarmacia en geriatria
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Fármacos en pacientes geriátricos Alejandro Letelier Sanzana Químico Farmacéutico Magíster en Salud Pública y Sistemas de Salud Julio 2013
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Fármacos en pacientes geriátricos
Alejandro Letelier SanzanaQuímico Farmacéutico
Magíster en Salud Pública y Sistemas de SaludJulio 2013
Temas a tratar
Antecedentes Cambios farmacocinéticas asociados al
envejecimiento Psicofármacos en adultos mayores Polifarmacia Fármaco vigilancia y reporte de RAM Ejemplos
Antecedentes
Más del 50% de los medicamentos se prescriben, dispensan o venden de forma
inapropiada, y la mitad de los pacientes no los toman correctamente.
En los países en desarrollo, la proporción de pacientes tratados de conformidad con
directrices clínicas es inferior al 40% en el sector público y del 30% en el sector privado.
Fuente: OMS, [email protected]
Antecedentes
El uso incorrecto puede adoptar la forma de un uso excesivo, insuficiente o indebido de medicamentos de venta con o sin receta.
Entre los problemas frecuentes se encuentran: la polifarmacia;el uso excesivo de antibióticos e inyecciones; la prescripción no ajustada a directrices clínicas; la automedicación inapropiada.
Fuente: OMS, [email protected]
Antecedentes
La polifarmacia se ha convertido en un problema emergente de salud pública en los últimos años.
La polifarmacia se ha correlacionado con las reacciones adversas a medicamentos (RAM), mayor riesgo de
hospitalización, reducción de la adherencia a la medicación, y los gastos innecesarios.
Polifarmacia ha sido definida de varias maneras; en estudios de investigación una definición común ha
sido el uso concomitante de cinco o más fármacos.
Antecedentes
Las personas mayores son un grupo heterogéneo de pacientes, en el que a
menudo coexisten múltiples enfermedades para las que se prescribe un elevado número de medicamentos, con el riesgo consiguiente de reacciones
adversas a medicamentos (RAM) e interacciones farmacológicas.
Antecedentes
Aumenta el riesgo con la edad, como consecuencia de los cambios fisiológicos
del envejecimiento, los cambios en el comportamiento farmacocinético y
farmacodinámico de los medicamentos, y la influencia de las enfermedades, los problemas funcionales y los aspectos
sociales.
FARMACOCINÉTICA EN LA EDAD AVANZADA
Farmacocinética en la edad avanzadaAbsorción
• La absorción intestinal de los fármacos puede cambiar con la edad• La secreción basal y la acidez, significa cambio de pH
– Aumenta el pH, disminuyendo la absorción de ácidos débiles y aumentando el de las bases débiles
– Un pH alcalino aumenta el tiempo se vaciamiento gástrico
Farmacocinética en la edad avanzadaAbsorción
• Fármacos que modifican la motilidad gastrointestinal
– Opiáceos– BZD– Anti colinérgicos– Tricíclicos
Tener presente que con la edad, disminuye la absorción de calcio, hierro, b6 y b12
Farmacocinética en la edad avanzada Distribución
– Disminuye la cantidad de agua corporal (53% del peso corporal en ancianos).
– Disminuye la masa magra.– Lípidos corporales aumentan.– Volumen de distribución de una droga. hidrosoluble disminuye en
el anciano: alcohol, digoxina.– Drogas lipofilicas, aumenta el Vd: fármacos sobre SNC.
Farmacocinética en la edad avanzada Distribución
• Transportadores plasmáticos
– Albumina: ácidos débiles– Glicoproteína: bases débiles– Disminuye la cantidad de albuminas en ancianos y
más en desnutrición.– Aumenta la glicoproteína.– Aumenta fracción libre: naproxeno, salicilatos,
acido valproico.
Los principales compartimientos de fluidos corporales, expresados como porcentaje del peso corporal.
Farmacocinética en la edad avanzada Metabolismo
• El metabolismo Hepático disminuye con la edad.
• En los adultos mayores, esta disminuido: masa hepática, el flujo hepático y los cambios son principalmente en la fase I (oxidación).
• Más lento la Fase I: se acumula droga activa y metabolitos activos sobredosis, EA.
• Lorazepam, es metabolizado exclusivamente por conjugación.
Farmacocinética en la edad avanzada Eliminación
La excreción renal declina también con al edad.El clearence de creatitina puede reducirse hasta
en un 50% a los 80 años.
Todo se traduce en aumento de la vida media.Principalmente: aminoglucosidos, cefalosporinas,
tetraciclinas, atenolol, digoxina, fenobarbital, hidroclorotiazida, furosemida.
Psicofármacos
Los medicamentos psicotrópicos se administran típicamente a los adultos mayores para controlar los síntomas de la ansiedad, la depresión, los trastornos
psicológicos, y/o el insomnio.Se debe evitar el uso de benzodiacepinas y fármacos hipnóticos, o su uso no debe exceder de 30 días, si es
posible.Cuando se prescriben benzodiazepinas, es preferible evitar
los fármacos más antiguos. (es decir, diazepam o clordiazepóxido), que son más propensos a acumularse y
causar toxicidad, en los adultos mayores
Antipsicóticos
La discinesia tardía consiste en movimientos anormales de los músculos de la cara, los ojos, la boca, la lengua y las extremidades y puede presentarse en el 30% aprox. de los pacientes,
incluso a dosis bajas de medicamentos por períodos cortos de tiempo. Puede durar por
varios años y, en algunos casos, es irreversible, incluso después de que el medicamento ha
sido descontinuado.
Antipsicóticos
• Efectos extrapiramidales que incluyen:
– incluyen parkinsonismo inducido por fármacos, – Acinesia (dificultad o imposibilidad de efectuar
determinados movimientos o más precisos), – distonía (contracciones musculares sostenidas causan
torceduras y movimientos repetitivos involuntarios que se traducen en posturas anormales)
– Acatisia (incapacidad para mantenerse quieto que se acompaña de una sensación de intranquilidad a nivel corporal)
Lindsey P, Psychotropic Medication Use among Older Adults: What All Nurses Need to Know. J Gerontol Nurs. 2009 September; 35(9): 28–38.
Antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos (ATC), son una generación más antigua de medicamentos antidepresivos, tienen una
serie de efectos secundarios que aumentan el riesgo de los pacientes mayores de caídas.
EA: sedación, retraso psicomotor, hipotensión postural y efectos anticolinérgicos, que pueden causar visión
borrosa y el deterioro cognitivo. Riesgo de caída es mayor durante los primeros 90 días de tratamiento, cuando se están ajustando las dosis y
antes de que haya tenido lugar el ajuste. Tanto los ATC y los ISRS se han demostrado en estudios
epidemiológicos para tener riesgo equivalente de caídas en los adultos mayores, sin embargo, el riesgo parece
estar relacionado con la [email protected]
Lindsey P, Psychotropic Medication Use among Older Adults: What All Nurses Need to Know. J Gerontol Nurs. 2009 September; 35(9): 28–38.
Ansioliticos
El uso a largo plazo (más de 30 días) de las benzodiazepinas está contraindicado en personas
mayores debido:
Al riesgo de deterioro cognitivo, falta de autonomía funcional, y la adicción,
Sin embargo, muchos adultos mayores se prescriben benzodiazepinas durante meses o incluso años.
Ansioliticos
El uso de benzodiazepinas como una ayuda para dormir pueden empeorar los patrones
de sueño en los adultos mayores. Es preocupante observar que el 10% de las
hospitalizaciones en geriátricos están relacionados con el uso de benzodiazepinas1
1. Lindsey P, Psychotropic Medication Use among Older Adults: What All Nurses Need to Know. J Gerontol Nurs. 2009 September; 35(9): 28–38.
Lindsey P, Psychotropic Medication Use among Older Adults: What All Nurses Need to Know. J Gerontol Nurs. 2009 September; 35(9): 28–38.
POLIFARMACIA
Polifarmacia
Con el tiempo, la definición de la polifarmacia cambió para incluir determinados medicamentos o escenarios se cree
que son clínicamente más relevantes, tales como el uso de medicamentos potencialmente inapropiados asociados
con un alto riesgo de efectos adversos en los adultos mayores.
Por ejemplo, dos pacientes de 70 años podrían estar tomando cinco medicamentos con receta, sin embargo, el riesgo de sufrir un evento adverso de drogas sería muy
diferente.
Polifarmacia
• El primer paciente hipotético con: cáncer de mama, hipertensión y la enfermedad arterial coronaria podría estar tomando:– aspirina, atorvastatina, metoprolol, lisinopril y anastrozol
(antiestrogeno).
• El otro podría tener cáncer de mama, junto con la depresión, la fibrilación auricular y enfermedad arterial periférica, y se toma:– amitriptilina, diazepam, warfarina, aspirina y capecitabina
(antimetabolito).
Polifarmacia
El segundo paciente podría estar en mayor riesgo en comparación con el primer paciente debido a:
Los medicamentos potencialmente sedantes (amitriptilina y diazepam),
Un medicamento anticolinérgico (amitriptilina), Y de forma concomitante medicamentos que aumentan
el riesgo de sangrado debido a una interacción específica-medicamento de quimioterapia (capecitabina
aumentar los efectos anticoagulantes de la warfarina)
Polifarmacia
La importancia clínica de distinguir el "número de medicamentos" de los “medicamentos reales
tomados” no ha pasado desapercibido. Muchos estudios utilizan los términos "polifarmacia" y "uso inapropiado de medicamentos" como sinónimos.
Por tanto, la definición de la polifarmacia puede estar relacionado tanto con el número o el tipo de
medicamentos que toma (es decir, los medicamentos con un alto riesgo de eventos adversos de
medicamentos o medicamentos innecesarios), ambos lo cual puede conducir a un evento adverso.
Polifarmacia
El número de medicamentos también se asocia con un mayor riesgo de un evento adverso, más sutil : la falta de adherencia. Esta asociación puede estar relacionado con el hallazgo de que existen discrepancia entre lo que se prescribe y lo que se está
tomando en realidad en los pacientes adultos mayores.
Como resultado, la falta de adherencia es un problema potencial para los adultos mayores, sobre todo porque se ha asociado con el aumento las visitas a urgencias, las tasas de
hospitalización, y el potencial de aumento de la morbilidad y la mortalidad2
2 Maggiore RJ, Polypharmacy in older adults with cancer.Oncologist. 2010;15(5):507-22
Polifarmacia
• Tipos de incumplimientos, por la polifarmacia:
– Errores por omisión – Errores por dosis– Confusión con el horario de administración– Medicamentos no prescritos (automedicación,
productos “naturales”)– Causas: dificultad en la lectura, problemas
motrices, adultos mayores solos, etc.
Caso
• Paciente de 68 años, en tratamiento con carbamacepina desde hace 2 años por epilepsia secundaria. Vive solo y en los últimos 2 meses ha sido trasladado al Servicio de Urgencias del hospital tras haber sufrido crisis convulsivas en plena calle. Se puede señalar que la posible causa del problema es:
A. Sobredosis del medicamento, considerando la edad avanzada y que no convive con ningún familiar ni cuidadores.
B. Podemos estar ante un caso claro de incumplimiento terapéutico, considerando la edad avanzada y que no convive con ningún familiar ni cuidadores.
C. Interés del usuario de encontrar ayuda en el servicio clínico, considerando la edad avanzada y que no convive con ningún familiar ni cuidadores.
D. Probablemente la falta de uso paralelo de un medicamento antiácido como el omeprazol.
Sugerencias para evitar RAM por polifarmacia
Paciente anote todos los medicamentos que toma (recordatorios).
Seleccionar un fármaco que tenga más de una diana fármaco terapéutica. (sulpilan, asociaciones).
Tener presente contraindicaciones e interacciones (tablas resúmenes).
Revisar la adherencia al tratamiento Simplificar el régimen (posología), retirar medicamentos
en lo posible. Educar en la eliminación de medicamentos sin uso. AF en APS
Cascada de prescripción.
• Medicamento inicial
– Produce RAM se trata el síntoma.
AINESHTA fármaco antihipertensivo AINES gastritisInh de bomba de
protones
Caso
• Mujer de 71 años, en tratamiento con Levodopa y Carbidopa desde hace 3 años. Los cuidadores de la residencia comentan que, en los últimos meses se encuentra agitada por las noches. Comenzó tratamiento con Haloperidol, elevándose la dosis sucesivamente porque no se controlaba la sintomatología, y en contra de lo que cabría esperar la paciente parece estar más agitada.Respecto de este cuadro de agitación y la dificultad en su control se relaciona con:
A. Es frecuente que aparezcan trastornos psicóticos durante el tratamiento con Levodopa y carbidopa
B. Es muy ocasional ya que no es común que aparezcan trastornos psicóticos durante el tratamiento con levodopa.
C. Hay una evidente falta de control respecto al tratamiento psiquiátrico en esta paciente.
D. En ocasiones muy puntuales, considerando el mecanismo de acción del antiparkinsoniano ocurren problemas de agitación por las noches.
Ejemplo de Metodologías
La prescripción inapropiada de fármacos es un problema frecuente en los mayores, que contribuye al aumento del riesgo de RAM. Dos son los métodos más utilizados para evaluar el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores:
1. Los criterios de Beers 2. Índice de Adecuación de Medicamentos (MAI)
FÁRMACO VIGILANCIA Y REPORTE DE RAM
Amarás a tu prójimo como a ti mismo.
Gracias.
