300 Diskussion zur Demonstration 2. Aschheim: Plattea.

Bes t rah lung ein grol3es belegtes Uleus. H ie r is t die Vagina mi tbe- troffen. I n den folgenden 3 F~l len abe r war die Seheide normal . Bei ann~hernd gleiehen Dosen (5000--6800 mgrh) is t die Darmschhdigung verschieden s t a rk bis zur t ier gre i fenden Nekrose. Dieses Ulcus wurde beachtenswer te rweise bere i ts 2 Monate naeh der l e tz ten ger ings ten Bes t rah lung , naeh e iner r e l a t iv k le inen Dosis yon 5000 mgrh beobach te t . Die Nekrose kann (Bfld 6), das k a n n m a n n ieh t voraussagen, zur F i s t e l ffihren, k a n n aber nach versch ieden langer Dauer zur Abhei lung ge- langen (Bfld 7b).

Als Beweis dafiir , dal3 bei der F i s t e l en t s t ehung die Rec tumsch~di - gung h~ufig das Pr im~re ist, eine Abb i ldung yon e inem Radiumulcus , das nach einer in Moskau vo rgenommenen R a d i u m a p p l i k a t i o n von ca. 44 000 mgrh e n t s t a n d und das wegen s t a rke r B lu tungen chirurgischer- seits oper ier t wurde. Man beaeh te die auff~llig geringe Scheidensch~di- gung, gegeni iber dem t iefgre i fenden Reeta lu lcus .

Diskussion zur Demonstration 2. Herr Pankow-Diisseldoff: Die gleichen Befunde, die Benthin demonstriert,

hat Panlmw tierexperimentell in ganz gleieher l~orm ausl6sen k6nnen. Auch er hat schon damals betont, dab die Rectumseh~digungen friiher auftraten als die der Vagina, trotz des geringeren Abstandes yon der Strahlenquelle, und r~umlich meist ausgedelmter sind.

Mit der rectoskopischen Deutung der Befunde muB man vorsichtig sein. Pankow hat einen Fall gesehen, wo selbst auf dem Sektionstisch die Schleimhaut des Rectums makroskopisch unver~ndert erschien und dennoch die obeffl~chliche Schicht der Mucosa bereits vSllig nekrotisch war.

Herr Menge-Heidelberg: Die yon Herrn BenShin gezeigten Bflder sind sehr interessant und demonstrativ. Noch lehrreieher w~ren sie ffir uns gewesen, wenn ffir jeden Einzelfall neben den Milligmmmstunden auch die verwendete Substanz- menge ffir sich und die Bestrahlungszeit ffir sich, vor allem abet auch der Ab- stand der radioaktiven Substanz vom Rectum angegeben w~mn. Auf die aus- reichende Distanzierung der Pr~parate yon der rectalen Schleimhaut kommt es, wenn Sch~den verhfitet werden sollen, in allererster Linie an. Ferner w~re eine Mitteilung fiber den Rhythmus der Bestrahlung sehr dankenswert gewesen. Nur bei dutch zu haulage und zu rasch aufeinandeffolgende Serienstrahlung ausgelSster Cumulativwirkung pflegen tiefgreifende Reetumsch~digungen einzusetzen. BeJ einmaliger Applikation der Substanz bleiben sie sieher aus, wenn man die I)osen nieht fiberschreitet, welche Herr Benthin angegeben hat.

Herr Benthin-KSnigsberg (Sehlul3wor~): Da es sich mit einer Ausnahme um inoperable Carcinome handelte, wurde das Radium zumeist in den Tumor gelegt. Genaue Angaben fiber die ])istanz kann ich nieht maehen.

3. Herr Aschheim-Ber]in: Plattenepithelwucherungen in der Uterus- schleimhaut.

Ges ta t t en Sie mir , I h r e A u f m e r k s a m k e i t auf P la t t enep i the lwuche- rung in der Corpusschle imhaut zu lenken, die als P l a t t enep i the lknS tehen

epithelwucherungen in der Uterusschleimhaut. 301

in der Literatur beschrieben werden. Diese Gebilde verdienen deshalb besondere Beaehtung, weft sie t~uBerst leieht fiir Carcinom gehalten werden kSnnen und dafiir auch sehon gehalten sind. Um Ihnen lang. atmige anatomische Beschreibungen zu ersparen, mSchte ich Ihnen zunachst ein mikroskopisehes Bild projizieren, an dem Sie sofort sehen werden, um was es sich handelt (Demonstration). S i e sehen hier ein PralJarat, herstammend von einer Abrasio bei einer 48jahrigen Frau, die wegen unregelmaBiger Blutungen in der Franzschen Klinik aus- geschabt wurde, es bestand Verdacht auf Corpus-Ca. Die ausgeschabten Massen setzten sieh aus mehreren gr5Beren und kleineren Sehleimhaut- stiiekchen zusammen, yon denen einige durch ihren 3seitigen Epithel- belag als Polypen erkennbar waren. Diese Polypen zeigten eine starke ttyperplasie der Drtisen. Der Hauptbefund aber ist, dab sieh an zahl- reichen Stellen am Driisenepithel umsehriebene Haufen yon Platten- epithelien zeigten. Diese PlattenepithelknStchen ragten zum Tefl knopffSrmig in die Driisen hinein, hoben das Epithel ab und fiillten das Lumen zum Teil aus, wobei das Zylinderepithel der Drfisen erdriickt wurde und zugrunde ging. Scheinbar dringen sie aueh in das Binde- gewebe ein, aber nur seheinbar. Denn die Zellen waehsen nieht inffl- t rat iv in das Bindegewebe, sondern der ganze Plattenepithelverband wachst und schiebt das Bindegewebe zur SeRe und vor sieh her, es komprimierend, so wie eine Cyste oder ein Myom unter Verdrangung des Nachbargewebes sieh Platz sehafft; oft erreichen so die Platten- epithelhaufen eine Nachbardriise, eine Epithelbrficke in dieser Weise von Drfise zu Drfise sehlagend. Scheinbar liegen manehe Epithelhaufen in Lymphgef~Ben. Genaue Untersuehung zeigt aber, da~ die Hohl- raume nur die Lumina von Driisen sind, die das Plattenepithel nach Erdriiekung des Zylinderepithels ausfiillen. Dutch Sehrumpfung bei der Fixation haben sich die Zellen vom Rande etwas zuriiekgezogen. Sie werden naeh dieser Betrachtung es wohl verstehen, dab leieht eine Verwechslung mit Plattenepithelcareinom erfolgen kann. Und in der Tat sind aueh die in der Literatur zuerst besehriebenen Falle yon Engelhorn, Polano und Sitzen]rey fiir Carcinome gehalten worden. Hunziker klarte dann diese Befunde als gutartig auf. Er beschrieb einen ~hnliehen Fall wie den gezeigten, der naeh der Abrasio 12 Jahre sparer noeh geheilt war. Neuerdings hat Rob. Meyer in 3 Fallen zum Tefl an exstirpierten Uteri diese KnStchen besehrieben, die in der Lite- ratur niedergelegten Falle einer Krit ik unterzogen und aueh er ist fiir die Gutartigkeit dieser Gebflde eingetreten, rat aber zur Beobachtung in Anbetraeht der geringen Zahl von Fallen, die bisher besehrieben. Ich sah nun in 3 Fallen yon Ausschabungen die EpithelknStchen. In dem ersten Falle, yon dem ieh Ihnen ja bereits ein ~bersichtsbild zeigte, bestand eine polypSse Hyperplasie der Schleimhaut mit Rundzellen-

302 Aschheim: Plattenepithelwucherimgen in der Uterusschleimhaut.

infiltration in den Polypen. An den Drtisen fanden sieh die geschilderten Epithelkn6tehen. Aueh im zweiten Falle (Demonstration), der yon einer 42jghrigen Frau, die an Metrorrtlagien litt, stammt, linden sich kleine Polypen mit bald stgrkerer, bald geringerer Rundzelteninfiltration und zahlreiehen gelbes Pigment (Eisen) ftihrenden Zellen. In diesen Polypen zeigen die Drtisen sehr starke Hyperplasie und Hypertrophie. An mehreren Stellen linden sieh nun ebenfails die im Anfang gesehild@rten PlattenepithelknStchen genau wie in dem ersten Fal l vordringend und angeordnet. Schliel~lieh verftige ieh noeh tiber einen dritten Fall. Bei einer 28j~hrigen Nullipara machte ieh wegen starker, seit Jahren be- stehender Menorrhagien eine Abrasio. Die Schleimhaut zeigte eine auBer- ordentlieh starke Plasmazellenendometritis. An zahlreiehen Stellen, so- wohl an den Drtisen, wie aueh am Oberfl~Lchenepithel linden sieh die PlattenepithelknStchen (Demonstration). Bei starker VergrSBerung sieht man, dab die Zellen polygonal bisweilen etwas spindlig gestaltet sind, sie liegen dicht aneinander oder sind dureh ganz schmale Spalten yon ein- ander getrennt. Ihr Frotoplasma zeigt bisweilen kleine Vakuolen. Die Kerne sind oval, durchweg gleichm~13ig, blab gef~rbt, Kernteilung sehr sp~rlieh und dann regelm~13ig. Immer bleiben die Zellen in Gruppen zusammen. An manehen Stellen ist ein scheinbarer 13bergang zu den Zylinderzellen der Drtise durch kubisehe Zellen vermittelt. In meinem ersten Falle bat ieh zur Vorsicht, naeh einiger Zeit noeh eine Aussehabung zu maehen, die 14 Tage sparer normale Sehleimhaut ergab. Die Patientin ist jetzt nach 11/4 Jahren vSllig gesund. Ebenso die zweite Patientin, die nicht eip zweites ]Vial ausgeschabt wurde. Bei der dritten Fatientin hielten die Menorrhagien an, aueh RSntgenbestrahlung besserte sie nur wenig. Sie kam nach 2 Jahren wieder zu mir mit doppelseitigen Adnex- tumoren, deretwegen ich die supravaginale Amputation mi/ Entfer- hung der Pyosalpingen machte. Die mikroskopisehe Untersuehung der Schleimhaut des exstirpierten Uterus ergab jetzt, bis auf wenige Lymph- zellhaufen in der Mucosa, ein normales Bild. Es fehlte jede Andeutung yon Plattenepithelkn5tchen. Alle 3 F~lle also sind gentigend lange be- obachtet, um ein Carcinom, das mit diesen Plattenepithelbefunden in Zusammenhang gebracht werden kSnnte, auszuschlieBen. ~3ber die Entstehung dieser KnStchen kann etwas Sicheres nicht gesagt werden. Die an fStalen und kindlichen Uteri gefundenen Plattenepithelinseln dtirften daftir nicht in Frage kommen, da sie wohl sicher mit der ersten Menstruation abgestoBen werden. Eine Metaplasie der Zvlinderzellen in Plattenepithel in dem Sinne, dal3 die ausgereiften Zylinderzellen sich direkt in Plattenepithelien verwandeln, dtirfen wir entsprechend der heutigen Auffassung yon der Metaplasie ablehnen. Es k~me nut die sog. indirekte Metaplasie in Frage, bei der sich die durch Teilung ent- stehenden Tochterzellen in mehreren Generationen zu einer Art indif

Aschheim : Adenomyosis uteri ~'ravidi. 303

ferenten Zellen zuriickbilden und die aus diesen Zellen hervorgehenden Nachkommen Plattenepithelcharakter bekommem Oder aber wit k6nnen annehmen, dal3 im Verbande der Zylinderzellen bereits indifferente Zellen liegen, die Plattenepithelien, wenn sie in Teilung geraten, produ- zieren. Irgendein Reiz, sei es ein entziindlicher (in unseren 3 F/~llen be- standen Entziindungserscheinungen) sei es ein hormonaler, diirfte den Anstol3 zur Teilung der indifferenten Zellen bilden.

Die Ents~ehung bleibt also unklar. D i e Bedeutung der Befunde aber liegt in ihrer J~hnlichkeit mi t Carcinom, ist also eine durchaus praktische. Von dem Carcinom sind die Kn6tchen zu unterscheiden:

Durch ihr gruppenweises Auftreten in geschlossenen Verbanden, ihr geschlossenes Wachstum sei es in die Drfisen hinein, sei es gegen das Bindegewebe vor, beide Male das im Wege stehende Gewebe bedr~ngend und verdr~ngend, aber nicht infiltrierend. Dazu kommt die Gleich- maBigkeit der Zellen und ihrer Kerne, und das Fehlen atypischer Kern- teilungsfiguren. Unter Beriicksiehtigung dieser Zeichen wird man wohl ktinftighin eine Verweehslung mit Carcinom vermeiden und.damit ein- greifende Operationen verhindern kSnnen.

4. Herr Asehheim-Berlin: Adenomyosis uteri gravidi. M. H. ! Gestatten Sie mir, Ihnen ein auBerordentlieh seltenes Pr~-

oarat, yon Adenomyosis mit Graviditi~t zu zeigen. Es s tammt yon einer ~9ji~hrigen Frau, die einmal entbunden hat und einmal abortiert. Sie mehte die Franzsche Klinik auf, well sic einen schnell waehsenden rumor bemerkte und fiber starke Schmerzen klagte. Die letzte Regel hatte sie 3 Monate vor der Aufnahme. Die Untersuchung ergab nun ~inen bis zum Nabel reichenden Tumor des Uterus, an dem man eine [inke weichc und rechte hi~rtere Patt ie unterscheiden konnte. Es wurde die Diagnose auf Myom und Graviditi~t gestellt und die supravag. Amp. gemaeht. Der exstirpierte Uterus ist gut strau3eneigro[3, zeigt eine etwas unregelmi~13ige Oberfli~cbe. An Vorder- und t t inderwand w61ben sieh mehrere taubenei- bis kirsehgro•e Tumoren vor. Aus der Ampu- tationsstelle war im frischen Pr~parat eine Eiblase ausgetreten, in der ein ca. 14 cm langer Foetus lag. Auf einem frischen Einschnitt in die linke Uteruswand sieht man zahllose erbsen- bis bohnengrol3e Knollen sich vorw51bcn, die in der Mitte ein kleines Lumen zeigen. Nach Auf- schneiden des Pri~parates (Demonstration) in der Sagittalen sieht man in der Vorderwand ein kleines Myom, das gut abgesetzt ist, an der Vorderwand des Cavum sitzt die Placenta, die H in t e rwand ist in der Mitre ca. 7 em, weiter nach aul3en ca. 9 cm dick. Sie wird gebildct yon der Uterusmuskulatur, die als ein 1/2--1 cm dicker Mantel ein tumor- artiges Gewebe umgibt. Dieses tumorart ige Gewebe setzt sich aus zahl-