Pilar de Lucas RamosHospital General Universitario

Gregorio Marañón

La VMNI en insuficiencia respiratoria aguda en Neumología

10 al 13 de Octubre del 2014Mar del Plata

• Ámbito: UCI• Diseño: Ensayo clínico, multicéntrico, aleatorizado

• Población: 85 pacientes en IRA hipercápnica con EPOC• 42: tratamiento convencional• 43: VMNI

• Resultados: • Mortalidad• Complicaciones• Días de estancia

Cuando todo comienza

NEJM; 1995; 333:817-822

Requerimientos de intubación

NEJM; 1995; 333:817-822

Días de hospitalización

• Se puede llevar a cabo la VMNI en el mundo real?

• Es seguro realizarlo?• Resulta eficaz en mortalidad y estancia?

Plant et al. Lancet 2000; 355:1931-5

Y despues…..

Resultados

Reducción riesgo

• Fracaso: 45%*• Intubación: 46%• Muerte: 50%*

* P < 0,05

Criterios de inclusión: pH<7.35, PaCO2>6kPa, RR>23

• Estudios aleatorizados• VMNI frente a tratamiento convencional.• Exclusión de edema agudo de pulmón• Criterio de evaluación indispensable: necesidad de

intubación y mortalidad.

Keenan et al; Crit Care Med 2004;32:2516-2523

Estudios analizados: 8Nº total de pacientes: 366Heterogeneidad

Keenan et al; Crit Care Med 2007;32:2516-2523

Requerimientos IETMortalidad

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4•EPOC•Destete EPOC•EAP•Inmunosuprimido

•ONI•Paliativos•NAC en EPOC•Fallo destete•Postoperatorio•Asma: Prev.

•Neuromusculares•Toracógenos•Traumatismos•Asma

•FQ•SOH•>75 años

Lancet 2009; 374:250-259

URGENCIAS

INTENSIVOS

VARIABLE

UCRIUM

NEUMOLOGIA

VNI: ¿Dónde?

7.2. Periodo de formación específica

7.2.2. Tercer año de residencia (12 meses)• Cuidados respiratorios intensivos e intermedios, 5

meses.

7.2.3. Cuarto año de residencia (12 meses).• Clínica neumológica (sala de hospitalización-cuidados

respiratorios intermedios-consultas externas), 5 meses.

Plan de formación en Neumologia

VMNI en IRA: ¿Dónde?

I• Neumologia-Monitorización

II• Neumología-UCIR

III• UCI

UCI UCIR UMRRelación E/P 1:1-1:2 1:3-1:4 >1/4Equipamiento Ventiladores

de soporte vital

Disponibilidad de VSV

Equipos de VMD

Afectación fisiológica

Fracaso de más 1 o mas órganos

Fracaso pulmonar

Fracaso pulmonar

Atención médica

Dentro Unidad Dentro Unidad En hospital

VM VMI/VMNI VMNI (VMI) VMNI

Niveles de cuidados

Problemas actuales

Recursos limitados

Incremento de la demanda

Búsqueda de la eficiencia

UCIR: Posicionamiento

Bertolini et al; Respir Med 2005

Mortalidad: UCI: 16% UCRI: 7%

UCRI: Resultados

Sala et al. Arch de Bronconeumol, 2009

< 75 years: 21

> 75 years: 85

AgeDays in hospitalExitus

59,7 (9,410,3 (6,6)21,7%

80,21 (15)9,27 (5,8121,4%

Segrelles G et al. Arch Bronconeumol. 2012, 48:349-354

Unidad de monitorización: Resultados

Unidad de monitorización: Resultados

Organización escalonada

UAD Multidisciplinaria

UCI Monitorización Planta

Resultados primeros 243 episodios/170 casos

Edad 74,2 (11,7)PaCO2 inicial UAD 76 (19)pH inicial UAD 7,30 (0,06)PaCO2 inicial UMR

63 (24)

pH inicial UMR 7, 35 (0,02)Estancia media

• UAD• UMR• Total

3,3 (2,8)4,8 (2,4)8,6 (5,5)

Reingreso UCI 3%Mortalidad 3%

Evolución según edad

< 75 years > 75 yearsAge 74,2 (28-74) 80,9 (75-92)PaO2 HDU 58 (7) 57 (8)PaCO2 HDU 76 (19) 80 (15)pH HDU 7,30 (0,06) 7,28 (0,07)ICU 3% 3%In hospital mortality

2,6% 3,2%

One year readmission

3,5 (5,5) 3,4 (4,1)

Supervivencia a largo plazo

0,00

0,25

0,50

0,75

1,00

91 64 52 42 31 20 74 59 50 37 29 17

Nº patients

0 12 24 36 48 60Follow-up time (months)

Age = <75Age= >=75

Actuarial survival

N = 2531er episodio VMNI

IRAhipoxémica

UCIR

UCI

VMNI en IRA: ¿Dónde?

Para concluirLa VMNI es una estrategia eficaz, segura y coste/efectiva

Su disponibilidad debe por tanto asegurarse a todo paciente en IRA con criterios

Su aplicación en UCI, ucirde la gravedad.

En todos caso, la organización ha de llevarse a cabo de acuerdo con las características del ámbito en que se aplica