PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN

URGENCIAS:HOSPITAL ARNAU DE VILANOVA

SERVICIO DE URGENCIAS

Ventilación Mecánica No

Invasiva

Dra. Estefania Ferré RubioDra. Rosa Sorando Serra

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CONCEPTO DE VMNILa VMNI es una técnica utilizada en situaciones de fracaso respiratorio, con el objetivo de

disminuir el trabajo respiratorio, evitar la fatiga, aumentar el volumen corriente y mejorar el intercambio gaseoso a nivel alveolar.

EFECTOS EN EL ORGANISMO DE LA VMNISe consigue ventilar con presión positiva cuando aplicamos una presión en la vía aérea

superior a la presión atmosférica. Con la diferencia de presiones se crea una corriente de flujo hacia el interior de la vía aérea, provocando la inspiración. La espiración aparece de forma pasiva cuando se deja de aplicar presión debido a la elasticidad del tejido pulmonar.

Con la VMNI se consigue corregir la hipoxia de forma mas rápida que con la aplicación únicamente de oxígeno, ya que conseguimos ventilar zonas de pulmón que debido a la afección del paciente están colapsadas. Además de ello, al reclutar estas unidades alveolares extra, se disminuye el efecto shunt, aumentando el volumen total y la capacidad funcional residual del paciente.

Al provocar estos flujos en el organismo, se producen cambios a nivel respiratorio, pero también a otros niveles como el sistema cardiocirculatorio.

1. A nivel cardiovascularLa presión positiva intratorácica supone una reducción del retorno venoso al corazón y por

tanto del llenado del ventrículo derecho, reduciendo el volumen sistólico y el gasto cardíaco. Simultáneamente, al aumentar la presión alveolar se comprimen los vasos pulmonares y

aumentan las resistencias vasculares pulmonares, lo cual, contribuirá a reducir el llenado del ventrículo izquierdo y aumentar la postcarga del VD, el cual al dilatarse de forma aguda puede impedir el adecuado llenado de VI por desplazamiento del mismo a través del tabique interventricular. Todo esto conduce a una reducción del gasto cardíaco que puede responsable de hipoxia tisular e hipotensión. Por tanto, este efecto es el que nos limitaría el uso de VMNI en paciente con hipotensión y bajo gasto cardiaco.2. Otros efectos

1. A nivel renal: tendrá lugar una disminución del flujo sanguíneo renal debido a la disminución del gasto cardíaco. A esto se suma la estimulación de la secreción de hormona antidiurética dando lugar a una reducción de la diuresis y retención hídrica (Se facilita una retención salina por descenso en la excreción de Na).

2. A nivel de musculatura respiratoria: Si obtenemos una sincronía adecuada entre el ventilador y el paciente, se consigue relajación de los músculos respiratorios produciendo el descanso.

CONCEPTOS BÁSICOS1. Trigger ➙ Es un sensor capaz de detectar pequeños cambios en la presión o el flujo

realizados por los esfuerzos inspiratorios del paciente que señalan el momento en el que el respirador ha de mandar la embolada de aire. Un trigger poco sensible puede ser dificultoso de activar, mientras que si es muy sensible puede dar lugar a fenómenos de autodisparo. En la mayoría de aparatos es automático y de flujo, entre 0’5-2 L/min.

2. Ciclado ➙ Propiedad del ventilador para detectar el paso de la inspiración a la espiración, es decir, cuando el respirador debe cesar en la aplicación de la IPAP e iniciar la espiración o la EPAP. Se puede activar por flujo o por tiempo. En los modos controlados por presión, se detecta la caída hasta un límite.

3. IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) ➙ Nivel de presión positiva programada que se va a alcanzar durante la fase de inspiración. Es la presión que realmente va a

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proporcionar el soporte ventilatorio. Disminuye el trabajo respiratorio y mejora la ventilación alveolar. VENTILA.

4. EPAP (Espiratory Positive Airway Pressure) ➙ Nivel de presión positiva programada durante la fase espiratoria. De gran utilidad en sistemas de tubuladura única para evitar la reinhalación de CO2. Aumenta la capacidad funcional residual funcional, favoreciendo el intercambio gaseoso y mejorando la hipoxemia, a través del reclutamiento alveolar. OXIGENA.

5. PEEP (Positive End Espiratory Pressure) ➙ Es la presión positiva al final de la espiración. En dispositivos de VMNI suele corresponder a la EPAP.

6. Relación I/E ➙ Porcentaje de tiempo que dura la inspiración en relación a todo el ciclo respiratorio. En el modo controlado se ha de controlar, en el espontáneo lo determina el paciente. En condiciones normales es 1/2, mientras que en pacientes que presentan obstrucción al flujo se alarga, por lo que se aconseja aumentar la relación a 1/3.

7. Rampa, pendiente o “Rise time” ➙ Es la pendiente de la curva de presión. Se podría definir como la rapidez con la que se alcanza la presión de la IPAP programada, de manera que cuanto mayor sea la pendiente, antes se alcanza dicho nivel.

Puede ser aconsejable que sea mas inclinada para pacientes con IRA, que suelen estar taquipneicos y con necesidad de flujos altos, pero en otros puede ocasionar incomodidad y aumentar las fugas.

8. Presión de soporte ventilatorio (PSV) ➙ Es la diferencia de presión entre la IPAP y la EPAP.

MODOS VENTILATORIOS CONTROLADOS POR PRESIÓNHay distintos modos ventilatorios, pero nos vamos a centrar en los limitados por presión,

que son los que actualmente usamos en urgencias. En este modo, la variable independiente es la presión, mientras que el volumen depende

de la presión programada y de la mecánica pulmonar (resistencia de la vía aérea y compliance). Tenemos dos modalidades: 1. BIPAP ➙ Se aplica una presión en la vía aérea a dos niveles, inspiratorio y espiratorio,

siendo la diferencia entre ambos la presión de soporte ventilatorio. Se divide a su vez en tres modos.

Modo S (spontaneus) ➙ El respirador envía la embolada de aire sólo si el paciente es capaz de activar el trigger, de tal forma que es el paciente el que marca la frecuencia respiratoria.Modo S/T (spontaneus/timed) ➙ El respirador funciona como en el modo S, pero si el paciente no es capaz de iniciar una inspiración en un tiempo predeterminado, la máquina lo hará por él. La frecuencia respiratoria será la del paciente, asegurando el respirador una frecuencia mínima de seguridad.Modo T (timed) ➙ La unidad cicla entre IPAP y EPAP en base a la frecuencia respiratoria programada.

2. CPAP ➙ Se aplica una presión positiva en la vía aérea a un sólo nivel, que será la misma en inspiración y en espiración. La unidad mantiene un nivel de presión constante durante todo el ciclo respiratorio. Corrige la hipoxemia. Se caracteriza por:

• No es un modo de apoyo ventilatorio, ya que no aporta presión de soporte.• Las respiraciones son espontáneas, pero con presión supra-atmosférica. Por

tanto, la frecuencia respiratoria será siempre la del paciente.• Tiene las ventajas de EPAP o PEEP extrínseca pero no tiene las ventajas de la

IPAP ni sus desventajas.

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INDICACIONES DE VMNIINDICACIONES GENERALES:Paciente que respire espontáneamente con fallo respiratorio agudo identificado por:

GRADO DE RECOMENDACIÓN A: La VMNI constituye ya una norma de buena práctica clínica en:

• Exacerbación de EPOC.• EAP cardiogénico.

POSIBLE BENEFICIO:• Fibrosis quística: usado con éxito como terapia puente al transplante. • Enfermedad restrictiva extrapulmonar(neuromusculares, toracógenos).• Agudizaciones de Síndrome hipoventilación - obesidad.• NAC/SDRA: en casos seleccionados, habitualmente en una unidad de cuidados

intensivos. Especial mención en pacientes inmunodeprimidos, que aplicada en estadios tempranos, puede evitar la necesidad de IOT.

• Asma bronquial: en casos de estatus seleccionados y bajo estrecha monitorización, sin que suponga un retraso para la VMI.

• Destete de VMI. • Cuidados paliativos y pacientes no intubables: como soporte respiratorio mientras se

resuelve un proceso agudo.

CONTRAINDICACIONES• Paciente con indicación de IOT o con necesidad imperiosa de aislar la vía aérea (vómito,

hematemesis o hemoptisis no controlables).• Shock con TA<90 mmHg, no controlable con fluidos y drogas vasoactivas.• Cirugía reciente de la vía aérea superior, esofagogástrica o trauma facial deformante.• Imposibilidad de controlar secreciones.• Neumotórax no tratado, o sospecha del mismo.• Síndrome coronario agudo, arritmia maligna no controlable.• Traqueostomía• Intolerancia a la mascarilla o falta de colaboración del paciente.

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INDICACIONES DE IC A UCI• TODAS las contraindicaciones para VMNI son susceptibles de IC a UCI.• Paciente con VMNI, subsidiario de cuidados intensivos, que no responde al tratamiento

aplicado que presenta empeoramiento clínico o gasométrico.• Empeoramiento de encefalopatía o agitación.• Incremento del trabajo respiratorio.• Aparición de inestabilidad hemodinámica.• Inadecuada adaptación ventilador-paciente.• Fugas no corregibles con fracaso ventilatorio.

INICIO DE VMNI EN EL PACIENTE AGUDO

1. Informar y explicar al paciente en qué consiste la técnica, tranquilizarlo y darle confianza. Gran parte del grado de éxito depende de este paso. 2. Colocar al paciente semisentado, con la cabeza a 45o sobre la cama 3. Monitorizar la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la Sat02, con reevaluación constante durante la primera hora. 4. Escoger la máscara facial adecuada y conectarla a la tubuladura/filtro y al ventilador. Comprobar que el orificio espiratorio funciona correctamente.5. Si CPAP tenemos dos posibilidades: Set de CPAP de Boussignac.

Elegir modo CPAP en respirador Vision ®

Si BIPAP, programar en respirador Vision IPAP, EPAP, FR de seguridad y rampa 0.1 seg (inicialmente corta en el paciente agudo). Fi02 para conseguir saturaciones 90.

6. Permitir al paciente aplicarse la mascarilla en la cara. Acoplar la interfase al arnés.7. Minimizar fugas ajustando la interfase.8. Plantear la necesidad de humidificación

9. Solicitar gasometría de control a los 60 min de inicio y en función de la evolución, a las 3-4 horas.

PROGRAMA BÁSICO FALLO HIPOXÉMICO (EAP)

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Utilizaremos BiPAP en EAP en caso de sospecha de hipercapnia o si existe disnea extrema, utilizando parámetros similares a los utilizados en la hipercapnia, aunque con una rampa más rápida. (0.05-0.1) y una I/E 1:2.

Retirar CPAP una vez alcanzados los objetivos, disminuyendo la presión de 2 en 2 cm de H20 cada 15-30 min hasta 5 cm de H20.

PROGRAMA BÁSICO FALLO HIPERCÁPNICO (EPOC)

SI DESADAPTACIÓN

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RETIRADA O WEANING

FACTORES PREDISPONENTES DE RESPUESTA A VMNI

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ÉXITO FRACASO

PaCO2 elevada con gradiente alveolo-arterial de O2 bajo y un pH 7’25-7’35.

Secreciones respiratorias abundantes.Neumonía en la Rx tórax.

Mejoría después de 1 hora de VMNI en el pH, la PaCO2 y la FR.

Edéntulo o presencia de otras alteraciones que dificulten el ajuste

adecuado de interfase.Estado nutricional malo.

Buen nivel de conciencia. Estado confusional o afectación del nivel de conciencia.

VALORACIÓN DE CRITERIOS DE RESPUESTA O FRACASO DE LA TÉCNICAHay que tener en cuenta que la decisión de retirar la VMNI se ha de realizar de forma

precoz si vemos que el paciente empeora clínicamente o necesita ser entubado (es aconsejable valorarlo en un plazo de 30-60 min).

Respuesta clínica adecuada ➙ Los siguientes puntos nos indicarán que el paciente está tolerando adecuadamente la técnica.

• P02 > 60 mmHg o Sp 02 > 90 % con una Fi02 < 0,5 (o la menor posible).• Frecuencia respiratoria < 25 rpm. • Desaparición de la actividad muscular respiratoria accesoria. • Mejoría subjetiva y objetiva de la disnea. • Volumen Tidall 8-10 ml/kg en hipoxémicos y 6 ml/kg en obstructivos (en la CPAP son

monitorizables estos parámetros). • Sincronización adecuada paciente-ventilador.

Fracaso de la técnica ➙ Por el contrario, los siguientes parámetros deben hacernos sospechar que la técnica está fracasando y que debemos empezar a pensar en otros posibles tratamientos.

• Inestabilidad hemodinámica. • Inestabilidad ECG: Arritmias ventriculares o isquemia. • Hipoxemia refractaria. PO2 < 60 mmHg con FiO2 100%. • Disnea extrema. • Falta de colaboración del paciente y/o disminución nivel de conciencia. • Hipercapnia. • Alto riesgo de aspiración (necesario aislamiento vía aérea). • Empeoramiento gasométrico.

EFECTOS ADVERSOS/COMPLICACIONESCon el uso de la VMNI no suelen surgir grandes complicaciones. La mayor parte de ellas

se evitan fácilmente y están relacionadas con la interfase. Los problemas que tenemos que intentar que no aparezcan se detallan a continuación.

Relacionados con la máscara:• Incomodidad o disconfort: es la mas frecuente en orden de aparición. Se soluciona

ajustando mejor la mascarilla, los arneses o buscar otro modelo de interfase.• Eritema facial: Se soluciona dejando mas holgada la máscara, hay que ir con cuidado de

que no aparezca mayor grado de fuga.• Claustrofobia: Si se usan mascarillas mas pequeñas se produce con menor frecuencia. Hay

que tranquilizar al paciente en todo momento.• Rash acneiforme: Si aparece se aplicarán pomadas con esteroides o antibióticos si es

necesario.• Úlceras por presión: Para evitar que aparezcan hay que usar apósitos hidrocoloides en las

zonas de apoyo y no aplicar mucha presión. Se pueden aplicar soluciones oleosas en los periodos de descanso.

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Relacionadas con la presión y el flujo:• Fugas: muy frecuente. Se soluciona con un buen ajuste y con un sujeta-mentón. Si es

preciso, se pueden usar máscaras oro-faciales para solucionar el problema.• Congestión y obstrucción nasal: El tratamiento con suero salino tópico o corticoides puede

solucionar el problema.• Sequedad de mucosas: boca y nariz. Si se evitan las fugas bucales con sujeta-mentón, las

presiones inspiratorias>20 cm H2O y se acopla un calentador/humidificador esta complicación no tiene porque aparecer.

• Irritación ocular: Se produce por las fugas. Se elimina con un buen ajuste y sino, disminuyendo la presión inspiratoria.

• Dolor de nariz u oído: se soluciona al disminuir la presión inspiratoria.• Distensión abdominal: Hay que evitar presiones inspiratorias elevadas para mejorar la

adaptación al respirador. Se recomienda en estos casos que el paciente adopte la posición de decúbito lateral izquierdo al iniciar la ventilación. Podemos usar fármacos como el flatoril para evitar las complicaciones. Plantear la necesidad de SNG.

COMPLICACIONES MAYORESEs poco probable que aparezcan y como tal se ha de tener en cuenta.

• Broncoaspiración: Se ha de realizar una selección adecuada del paciente que pueda necesitar aislar la vía aérea, y enseñar al paciente como se ha de deshacer de la máscara en el caso que que precise vomitar.

• Hipotensión: Se soluciona al reducir la presión inspiratoria.• Neumotórax: Se solucionará insertando un tubo de drenaje.

PROBLEMAS FRECUENTES QUE NOS PODEMOS ENCONTRAR:Ante la aparición de cualquier problema, lo primero que tenemos que valorar es el

funcionamiento del ventilador, así como la colocación y el tamaño de la mascarilla para asegurarnos de que todo funciona bien. Las situaciones que podemos encontrar con mayor asiduidad son:A. Paciente con CPAP, disminución de la saturación de O2, aumento de la frecuencia y del

trabajo respiratorio: Puede precisar aumento de la presión. Si a pesar de aumentar la presión (hasta 20 cm H2O) no hay mejoría, se tendría que plantear el cambio de modo respiratorio.

B. Paciente con CPAP, disminución de la saturación de O2, aumento de la frecuencia y del trabajo respiratorio, que además presenta hipercápnia constatada en gasometría arterial y/o somnolencia: cambiar de modo CPAP a BIPAP.

C. Paciente con BIPAP que presenta HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA y ACIDOSIS: aumentar IPAP y EPAP en 2 cm H2O cada una cada 15-30 min, para mejorar la oxigenación, también se aumenta la FiO2 hasta Sat O2>88-90%. Se puede añadir la válvula de Plateau para aumentar la eliminación de CO2.

D. Paciente con BIPAP CON HIPERCAPNIA y ACIDOSIS, SIN HIPOXIA: Se debe de favorecer la eliminación de CO2, aumentando la IPAP, aumentando así la presión de soporte y disminuiremos la FiO2, siempre que mantengamos Sat O2>88-90%. Puede ser útil también la válvula de Plateau.

E. Paciente con BIPAP CON HIPOXIA SIN HIPERCAPNIA: Se aumentará la FiO2 y la EPAP para favorecer la oxigenación.

Si a pesar de haber intentado solucionar los problemas surgidos en el paciente, este no presenta mejoría, debemos plantearnos la necesidad de IOT.

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ASINCRONÍASHablamos de asincronías cuando la interacción entre el paciente y el ventilador no es la

adecuada. Ello se refleja en las curvas de presión, volumen y flujo que muestra el ventilador.Para entender bien el proceso de las asincronías, primero tenemos que saber como son

las curvas normales y sus fases:

Fase1 (trigger): La onda de presión tiene una morfología rectangular precedida por una pequeña deflexión negativa que corresponde al inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente. El intervalo entre el comienzo de esta onda y el inicio del flujo nos permitirá evaluar el retraso del trigger.

Fase 2 (rise time): La rama ascendente de esta onda debe tener una pendiente pronunciada, ocasionada por el tiempo de rampa programado (rise time).

Fase 3 (T. inspiratorio): La meseta de la onda corresponde a la fase inspiratoria tras la primera entrada de aire.

Fase 4 (T. espiratorio): Obtenemos una onda con pendiente pronunciada y una parte final más suave que llegará a cero sólo cuando hayamos programado una EPAP/PEEP. La onda de flujo se produce por la interacción del paso del gas con la mecánica pulmonar, de tal manera que su morfología y dimensión, ciclo a ciclo, depende de la resistencia en su vía aérea y su compliance. La curva de volumen es dependiente de la presión programada, del esfuerzo del paciente y de su mecánica pulmonar (MP).

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TIPOS DE ASINCRONÍAS

Esfuerzos ineficaces ➼ En la curva de flujo se ve un descenso brusco del flujo respiratorio y en la de presión se ve una mueca ascendente que no se acompaña de aumento de presión posterior.

Aparece porque el esfuerzo del paciente es insuficiente para disparar el trigger, o bien no se alcanza el umbral prefijado en el caso que lo estuviese. Viene provocado por mal ajuste de la máquina o porque el paciente no es capaz de generar suficiente presión negativa para superar su propia PEEP intrínseca. Se soluciona con la modificación del trigger (cosa que en la Vision no es posible), con el objetivo de que todos los esfuerzos sean detectados. Se añadirá PEEP externa para compensar la auto-PEEP y se fijarán medidas para disminuir el atraimiento aéreo (disminuir soporte, acortar tiempo inspiratorio).

Doble disparo/Double triggering ➼ Se observa un descenso brusco en la inspiración en las curvas de presión y de flujo, seguido por un aumento que generalmente corresponde a un disparo por la asistencia ventilatoria.

Este problema aparece cuando la presión de soporte es baja y por cambios en las necesidades del paciente como toser, suspirar… Se va a solucionar aumentando la presión de soporte para aumentar el tiempo inspiratorio. Si a pesar de ello, el paciente mantiene la tos de manera continuada, se tendría que desconectar el respirado.

Autodisparo/autociclado ➼ La detectamos cuando vemos en la curva de presión ciclos cortos sin pausa entre espiración e inspiración y en la de flujo ciclos repetitivos de morfología anormal. El ventilador inicia los disparos sin tener en cuenta el esfuerzo del paciente. Se produce por exceso de fugas, trigger muy sensible, artefactos y oscilaciones cardíacas. Para solucionarlo se ajustará el trigger (si se puede) y se intentará minimizar las fugas.

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Pico de flujo rápido/Overshooting ➼ Es cuando aparece en la curva de presión un pico al inicio de la inspiración y en la curva de flujo un ascenso de flujo inspiratorio muy vertical. Indica que la velocidad del flujo es demasiado rápida, causándole disconfort al paciente. Para solucionarlo hay que reducir la velocidad de la rampa.

Ciclado tardío/Delayed cycling ➼ La curva de presión al final de la inspiración muestra un pico, precediendo a la caída, y la curva de flujo muestra una caída previa al final de la inspiración. Esto se produce porque el paciente termina la inspiración antes que el respirador, los motivos pueden ser: demasiada presión, fugas o hiperinsuflación por retardo del trigger con esfuerzos ineficaces. Para solucionarlo hay que minimizar las fugas, disminuir la presión de soporte (bajar IPAP o subir EPAP) y disminuir la relación I/E para conseguir acortar la inspiración.

Ciclado prematuro/Early cycling ➼ Se evidencia en la curva de presión una caída brusca con una concavidad (indica continuación del esfuerzo por parte del paciente), y en la de flujo se ve una caída brusca del flujo inspiratorio y onda de flujo espiratorio. Se pone de manifiesto cuando el ventilador termina la inspiración antes que el paciente y se produce por: inspiración larga por parte del paciente, como en el caso de la sedación excesiva, SDRA o bien, por ciclado demasiado corto. Lo podremos solucionar aumentando la presión de soporte, aumentando la rampa o aumentando el tiempo inspiratorio (relación I/E).

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HUMIDIFICACIÓNCuando usamos la VMNI, el oxígeno suplementario que se suministra a los pacientes sale

de las tomas frío (10-15ºC) y seco (0mg/l de humedad). Y esto, va a provocar sequedad de las vías respiratorias. La mucosa se vuelve por tanto más vulnerable.

Aparece una disfunción del sistema muco-ciliar, que se vuelve ineficaz para la adecuada expulsión de moco y partículas hace el exterior. Se acumulan secreciones que se hacen viscosas, pudiendo aparecer problemas como atelectasias o infecciones

La humidificación de los gases en VMNI es importante para prevenir estas alteraciones.

Indicaciones de humidificación en VMNI ✤ Tratamiento prolongado > 6 horas✤ Presencia de secreciones espesas✤ Patología respiratoria crónica✤ Insuficiencia respiratoria hipoxémica grave✤ Intolerancia a la VMNI por sequedad de mucosas.

OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO (HFO) EN CÁNULAS NASALES

INDICACIONES

Especialmente útil en insuficiencia cardiaca con congestión pulmonar sin criterios de EAP y en hipoxemia refractaria.

Útil tras la retirada de dispositivos de CPAP/BIPAP , como paso intermedio antes de la oxigenoterapia convencional.

CARACTERÍSTICAS • Se aplica a través de sistemas nasales de alto flujo de 02 humidificado y calentado de forma

activa.

• Permite el uso de mayores concentraciones de 02 sin incrementar el C02 por aumento del volumen corriente y disminución del espacio muerto.

• Alcanzan altas concentraciones de 02 incluso con respiración bucal asociada proporcionando una Fi02 constante.

• Aporta efecto CPAP (2-3 cm H20 con la boca abierta; 5-7 cm H20 con la boca cerrada ), que aunque sea más impredecible que el sistema convencional, favorece un descenso de las atelectasias y una mejoría de la relación ventilación/perfusión y de la compliance pulmonar.

AJUSTE DE PARÁMETROS

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TIPOS DE HFOAlto flujo con humificación activa ➼ Disminuye el espacio muerto y el riesgo de rebreathing (inhalar gases que ya han sido exhalados por el paciente) utilizando un sistema de humidificación con calentamiento activo del gas usado, con lo que mejora el control de secreciones y aumenta la tolerancia.Alto flujo con suplemento de CPAP ➼ Se basa en adaptar un dispositivo de CPAP de Boussignac a la cazoleta del humidificador para así conseguir el efecto CPAP usando un menor flujo de gas y poder tratar situaciones que además de alto flujo necesiten un apoyo ventilatorio.

BIBLIOGRAFIA• A. Almela. Manual de bolsillo de VMNI. Aplicación de la técnica paso a paso.

• E. Barrot Cortés, E. Sánchez Gómez. Manual SEPAR de ventilación mecánica no invasiva. Novartis 2008.

• Y. Safont Montes. PROTOCOLO VMNI, SERVICIO URGENCIAS, HOSPITAL DE LA RIBERA. Disponible en: http://www.prioridadcero.com/archivos/documentos/protocolos/NEUMO/VMNI.pdf

• F. Ayusto Baptista, G. Jiménez Moral, F.J. Fonseca del Pozo. Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda con ventilación mecánica no invasiva en urgencias y emergencias. Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Valle de los Pedroches. Pozoblanco, Córdoba. España. Secretaría de Urgencias de SEMERGEN. España. Disponible en: http://www.dep4.san.gva.es/contenidos/urg/archivos/guias/2009/VMNI.pdf

• A. Dolz Domingo, P. Martinez Macian. Guía para la utilización de la ventilación mecánica no invasiva en urgencias. Servicio de urgencias Hospital Sagunt, 2012.

• A. Jarillo Quijada. Humidificación y filtrado de la vía aérea artificial. Revisión de guías clínicas. (http://www.himfg.edu.mx/)

• C. L. Cruz Moya. Humidification systems in mechanical ventilation. Respiratory theraphyst opinion Revista TEORÍA Y PRAXIS INVESTIGATIVA, Volumen 3 - No. 2, Septiembre - Diciembre de 2008

• Material del curso de VMNI de formación continuada impartido en el año 2014 en las instalaciones del H. Arnau de Villanova de Valencia.

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