Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche...
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Dr Dorothée Faille, MCU-PH Faculté de Médecine, Université D. Diderot – Paris 7
Polycopié: Pr Annie Bezeaud, sept 2013
03/10/2018 L2
Physiologie et exploration de l’hémostase
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Hémostase
• Processus physiologique
• Ensemble des phénomènes déclenchés par une lésion vasculaire et destinés à limiter les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire
HEMOSTASE
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L’hémostase dans la vie d’un médecin…
Hémorragie Thrombose
Cutanéomuqueux: hémostase primaire Constitutionnels: Willebrand, thrombopénies, thrombopathies Acquis: antiagrégants, AINS, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, sténose aortique…
Artérielle Infarctus AVC Traitement = antiagrégants plaquettaires: aspirine, clopidogrel…
Profonds: coagulation Constitutionnels: hémophilie, déficits rares en facteurs Acquis: anticoagulants, insuffisance hépatocellulaire, CIVD
Veineuse Phlébite Embolie pulmonaire Traitement = anticoagulants: AVK, héparines, anti-Xa, anti-IIa
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Principales caractéristiques de l'hémostase
• Provoqué (lésion vasculaire)
• Localisé à la brèche vasculaire
• Cascade de réactions enzymatiques
• A la surface des plaquettes activées
• Thrombus (plaquettes + fibrine)
• Auto-amplification (rapide + efficace)
• Contrôle négatif limitant la diffusion
• Fibrinolyse: dissolution de la fibrine
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Lésion vasculaire: Saignement => exposition du sous-endothélium et contact du sang (plaquettes, facteurs de coagulation)
Vaisseau intact: Pas de contact des plaquettes ni des facteurs de coagulation avec le sous endothélium
CE
Plaquettes Flux
Plaquettes agrégées
Fibrine Thrombus: Plaquettes agrégées + réseau de fibrine => Arrêt du saignement
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2 phénomènes simultanés et complémentaires
• Hémostase primaire
=> agrégat de plaquettes
• Coagulation plasmatique
=> caillot de fibrine
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Hémostase primaire
• Principaux protagonistes: – Vaisseau: protéines du sous-endothélium
(collagène)
– Plaquettes
– Facteur von Willebrand (circule lié au FVIII)
– Fibrinogène
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Structure d’un vaisseau sain
Endothélium non thrombogène = monocouche de cellules endothéliales
Sous-endothélium thrombogène = protéines sécrétées (collagène, von Willebrand, fibronectine, thrombospondine)
INTIM
A
MEDIA
ADVENTICE
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Les plaquettes
• Fabriquées dans la moelle osseuse à partir du mégacaryocyte
• Discoïdes, anucléées, 4µm
• Numération normale: 150 à 450 G/l
• Durée de vie: 8 à 10 jours (éliminées dans le foie et la rate)
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Contenu des plaquettes
Système canaliculaire ouvert
Granule dense: ADP, ATP, calcium, sérotonine
Granule :facteur-4-plaquettaire, -thromboglobuline fibrinogène, FVW…
Mitochondrie
Lysosome
Membrane plasmique: bicouche phospholipidique,
glycoprotéines = récepteurs
Glycogène
Microtubules
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• Multimère de très haut poids moléculaire
• Synthétisé par la cellule endothéliale et le mégacaryocyte
Le facteur von Willebrand (FVW)
FVW
COLLAGENE
ENDOTHELIUM (granules de Weibel Palade)
SOUS-ENDOTHELIUM
PLASMA
PLAQUETTE (granules alpha)
GPIIaIIIb GPIb
FVW -FVIII
FVW
vWF vWF FVW FVW FVW
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Etapes de l’hémostase primaire
• Adhésion
• Activation / Recrutement & amplification
• Agrégation
=> agrégat de plaquettes
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Adhésion des plaquettes au sous-endothélium
• Liaison directe au collagène par leurs récepteurs spécifiques: intégrine 2β1, GPVI…
• Liaison indirecte au collagène par l’intermédiaire du facteur von Willebrand (FVW): la perturbation du flux sanguin au niveau de la lésion entraîne un changement de conformation de FVW qui peut alors se lier à la plaquette via la Glycoprotéine Ib (GPIb)
=> signaux intra-cellulaires
« string » de FVW recouverte de plaquettes
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GPIb
F. Willebrand
21
GPVI 1-Adhésion
Collagène
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Activation plaquettaire (1)
• Changement de forme (contraction, pseudopodes)
• Sécrétion: fusion des granules avec système canaliculaire ouvert et libération de leur contenu – granules denses: ADP pro-agrégant, sérotonine
pro-agrégant et vasoconstrictrice
– granules : fibrinogène, facteur V
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Activation plaquettaire (2)
• Changement de conformation du récepteur au fibrinogène (GPIIb/IIIa) qui devient fonctionnel
• Transformation de l’acide arachidonique issu des phospholipides membranaires en thromboxane A2 pro-agrégant via la cyclo-oxygénase (COX)-1
• « Flip-flop » => exposition à la surface externe de la membrane des phospholipides anioniques (ancrage des facteurs de la coagulation)
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GPIb
F. Willebrand
2-Activation /Secrétion
1-Adhésion
21
GPVI
Tx A2
ADP
GPIIb/IIIa
activée
Collagène
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Métabolisme de l'acide arachidonique
Phospholipides membranaires
Acide arachidonique
Thromboxane synthase
Cyclooxygenase (Cox1)
Prostaglandines
Thromboxane (TxA2) pro-agrégant plaquettaire
Phospholipase C
aspirine
Phospholipase A2
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1- Formation de « bulles » 2- Emission de microparticules
Phospholipides anioniques (phosphatidylsérine) externalisés = Support pour les facteurs de la coagulation
Glycoprotéine membranaire
Flip-flop et vésiculisation
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Recrutement et amplification
• Présence à la surface des plaquettes de récepteurs spécifiques à: – l’ADP et au TxA2 sécrétés par les plaquettes lors de
leur activation
– la thrombine produite au terme de la coagulation
=> recrutement de nouvelles plaquettes et amplification de l’activation
=> accroissement du thrombus plaquettaire
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GPIb
F. Willebrand
2-Activation /Secrétion
Recrutement de nouvelles plaquettes
1-Adhésion
21
GPVI
Tx A2
ADP
GPIIb/IIIa
activée
Collagène
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Agrégation plaquettaire
• Le fibrinogène se fixe à son récepteur plaquettaire: la GPIIb/IIIa dans sa conformation active
• Le fibrinogène est une protéine dimérique, qui possède plusieurs sites de reconnaissance pour la GPIIb/IIIa activée
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Agrégation plaquettaire
IIb
3
Poche de liaison du fibrinogène
GPIIb/IIIa activée GPIIb/IIIa au repos
Fibrinogène
Fibrinogène
plaquette
plaquette
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GPIb
F. Willebrand
2-Activation /Secrétion
Recrutement de nouvelles plaquettes
Fibrinogène
3-Agrégation
Phospholipides
procoagulants
1-Adhésion
21
GPVI
Tx A2
ADP
GPIIb/IIIa
activée
Collagène
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A la fin de l’hémostase primaire
Agrégat plaquettaire (thrombus blanc)
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A retenir: l'hémostase primaire
• Aboutit à un agrégat plaquettaire
• 3 étapes: – Adhésion: liaison au collagène directe ou via le facteur
von Willebrand
– Activation: sécrétion du contenu des granules (ADP, fibrinogène) et production de métabolites (TxA2) => recrutement et amplification
– Agrégation: liaison de la GPIIbIIIa activée au fibrinogène
• Flip-flop des phospholipides membranaires indispensable pour fixer des protéines de la coagulation
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Coagulation plasmatique
• Succession de réactions enzymatiques
• Aboutit à la formation d’un réseau de fibrine « ciment » de l’agrégat de plaquettes
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Coagulation plasmatique
• Principaux protagonistes – Protéine membranaire: facteur tissulaire
– Facteurs de la coagulation • fibrinogène,
• pro-enzymes (zymogènes),
• co-facteurs
– Inhibiteurs de la coagulation
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Le facteur tissulaire (FT)
• Protéine membranaire
• Initiateur de la coagulation
• Exprimé constitutivement par les fibroblastes, cellules épithéliales
• Exprimé par les cellules endothéliales, leucocytes activés
• Normalement, le FT n’est pas au contact du sang
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Facteurs de la coagulation
• Protéines plasmatiques
• Souvent désignés par des chiffres romains Ex : facteur II = prothrombine
• Une fois activés, ils portent leur nom suivi du suffixe "a" Ex: facteur IIa = thrombine
• Présents dans le plasma (pas dans le sérum!)
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Facteurs de la coagulation
Propriétés Nom Lieu de synthèse
Substrat Fibrinogène Foie
Zymogènes Sérine protéases Facteurs vitamine K dépendants
II (thrombine), VII, IX, X
Foie
Sérine protéases Facteurs contacts
XI, XII, prékallikréine
Foie
Transglutaminase: liaisons covalentes amines-glutamines
XIII Foie, MK
Co-facteurs V Foie
VIII (lié au VWF) Endothélium
Les pro-enzymes et co-facteurs doivent subir une protéolyse pour acquérir leur activité biologique
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Protéines vitamine K-dépendantes
• Facteurs de coagulation: FII, VII, IX, X
• Inhibiteurs: protéines C et S
• Modification post-traductionnelle dans l’hépatocyte
• Carboxylation des acides glutamiques (Glu) en acides g-carboxyglutamiques (Gla)
• Co-facteur = vitamine K réduite (réductase cible des traitements AVK)
=> liaison calcium-dépendante aux phospholipides
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Protéines vitamine K-dépendantes
Précurseurs inactifs
Vitamine K réduite Vitamine K oxydée
Protéines fonctionnelles
g-glutamyl carboxylase
Epoxyde reductase
Quinone reductase
AVK AVK
Vitamine K (Quinone)
(Gla) (Glu)
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Phospholipides chargés négativement (phosphatidylsérine)
Enzyme Substrat
Ca 2+ Ca 2+
(-) (-) (-) (-)
Gla Gla
Liaison aux phospholipides membranaires
=> Concentration de l’enzyme et de son substrat sur une
surface membranaire solide (plaquettes activées)
=> Augmentation de l’efficacité catalytique
Cofacteur
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Va
Prothrombine F.II
F. Xa
Efficacité catalytique
1
X 50 (Km )
X 20 000 (kcat )
phospholipides
cofacteur
- - - -
- - -
plaquettes
Phospholipides, cofacteurs et efficacité des réactions de la coagulation
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Coagulation plasmatique
• Initiation par le facteur tissulaire (FT) = voie exogène
=> 1ères traces de thrombine (FIIa)
• Boucle d’amplification
• Système contact = voie endogène
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FT
Fibroblaste
SP
EGF2
EGF1
Gla
SP
EGF2
EGF1
Gla
FT
VIIa
VII
Phosphatidylsérine (PS)
Ca++ Ca++
Initiation de la coagulation plasmatique
• Déclenchée par le FT
• Dans le sang: FVII + traces de FVIIa (inactif en absence de FT)
• FT co-facteur de l’activation du FVII par le VIIa
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Initiation de la coagulation plasmatique
• Le complexe FT/VIIa active les facteurs IX et X
• Le facteur Xa active la prothrombine (F.II) et produit les 1ères traces de thrombine (F.IIa)
• Liaison Ca++ et Gla dépendante entre VIIa, IX, X, II et phospholipides anioniques indispensable
EGF1
EGF2
Gla
SP
FVIIa
EGF1
EGF2
Gla
SP FIX, FX
FT Fibroblaste
Ca++ Ca++
FIXa, FXa
Phosphatidylsérine (PS)
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Initiation de la coagulation plasmatique
FW
Fibroblaste
X
FT VIIa
IX
IXa
IIa
Xa Fibrine
Fibrinogène
II
Endothélium
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Initiation de la coagulation en simplifié…
FT VIIa
IXa
IIa
Xa Fibrine
Fibrinogène
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A retenir: initiation de la coagulation
• La coagulation est initiée lorsque le facteur tissulaire (membranaire) vient au contact du sang (blessure vasculaire)
• Le FT interagit avec le VII/VIIa – auto-activation du VII
– activation du IX et du X
• Pathologie: l’expression du FT peut être induite par les médiateurs de l’inflammation dans des cellules circulantes (monocytes) ou vasculaires (cellules endothéliales)
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Amplification de la coagulation
• Les 1ères traces de thrombine: – activent les co-facteurs (FV et FVIII)
=> formation des complexes tenase et prothrombinase
– recrutent et activent de nouvelles plaquettes
– activent le FXI
La thrombine amplifie sa propre formation
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VIIIa IXa
X
Xa
Complexe tenase
Va Xa
II
IIa
Complexe prothrombinase
Amplification de la coagulation plasmatique
![Page 44: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/44.jpg)
Amplification de la coagulation plasmatique
FW
Fibroblaste
X
FT VIIa
VIIIa
Va
IX
IXa
IIa
Xa Fibrine
Fibrinogène
II
Endothélium
Complexe tenase (activation du X)
Complexe prothrombinase (activation du II)
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Thrombine
Sous-endothelium F.Willebrand
Adventice Fibroblaste
FT VIIa
Va II
Xa
VIIIa X
IXa
IX
VIII
V
Fibrine Fibrinogène
PAR Plaquette
XIIIa XIII
XIa
VII
XI
La thrombine amplifie sa formation
Fibrine stabilisée
Amplification de la coagulation plasmatique
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Thrombine
FT VIIa
Va Xa
VIIIa IXa
Fibrine Fibrinogène
PAR Plaquette
XIIIa
XIa
La thrombine amplifie sa formation
Fibrine stabilisée
Amplification de la coagulation en simplifié…
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Les multiples fonctions de la thrombine
• Auto-amplification de sa production par activation des co-facteurs (FV, FVIII) et du FXI
• Conversion du fibrinogène en fibrine • Activation cellulaire (plaquettes) • Rôle dans la régulation de la coagulation (activation de la protéine C par le complexe
thrombine -thrombomoduline)
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Le système contact
• Rôle mineur comparé à la voie du facteur tissulaire (en physiologie)
• Résulte du contact du sous-endothélium avec 4 protéines plasmatiques en cas de lésion: – Zymogènes: prékallikréine (PK), FXII et FXI
– Cofacteur: kininogène de haut poids moléculaire (KHPM)
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Thrombine
Sous-endothelium F.Willebrand
Adventice Fibroblaste
FT VIIa
Va II
Xa
VIIIa X
IXa
IX
VIII
V
Fibrine Fibrinogène
PAR Plaquette
XIIIa XIII
XIa
VII
XI
Fibrine stabilisée
XI PK K
XII KHPM XIIa KHPM XIa
Système contact
Activation rétroactive du FXI
Le système contact
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Thrombine
FT VIIa
Va Xa
VIIIa IXa
Fibrine Fibrinogène
PAR
XIIIa
XIa
Fibrine stabilisée
Le système contact en simplifié…
K
KHPM XIIa KHPM XIa
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g g B B
A A
g g
Monomère de fibrine soluble
+ fibrinopeptides A et B
Thrombine
Fibrinogène soluble 6 chaînes polypeptidiques
1. Protéolyse du fibrinogène par la thrombine
Fibrinoformation = Conversion du fibrinogène soluble en fibrine insoluble
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g g
GPR GHR
g g
2. Polymérisation des monomères de fibrine
Liaison hydrogène
Fibrinoformation
Polymère de fibrine solide mais instable
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g g
GPR GHR
RPG RHG
3. Stabilisation de la fibrine
XIII Thrombine
Ca++
Liaison covalente
Ca++
XIIIa
Fibrinoformation
Polymère de fibrine solide et stable
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A la fin de l'hémostase primaire et de la coagulation
Plaquettes agrégées
Réseau de fibrine
![Page 55: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/55.jpg)
A retenir : la coagulation
• Succession de réactions enzymatiques à la surface des plaquettes activées (liaison Ca++ dépendante des facteurs de la coagulation aux phospholipides anioniques)
• Aboutit à la formation d’un réseau de fibrine
• Voie exogène déclenchée par le FT
• Amplification par les 1ères traces de thrombine
• Voie endogène (système contact)
![Page 56: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/56.jpg)
Régulation: les inhibiteurs plasmatiques de la coagulation
• Protéines plasmatiques – Serpine: antithrombine (AT)
– Zymogène: protéines C (vitamine K-dépendante)
– Cofacteur: protéine S (vitamine K-dépendante)
• Exprimés à la surface des cellules endothéliales – Thrombomoduline (TM)
– Endothelial Protein C Receptor (EPCR)
– Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)
![Page 57: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/57.jpg)
L’antithrombine
• Synthétisée par le foie
• Activité serpine (inhibiteur de sérine protéases)
• Inhibe de manière irréversible la thrombine (IIa), les facteurs IXa, Xa et XIa qui s’échappent du caillot
• Action accélérée par l’héparine ou par les glycosaminoglycanes de la paroi vasculaire
![Page 58: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/58.jpg)
AT
GAGs
AT
L’antithrombine FT VIIa
VIIIa
Va
IXa
IIa
Xa Fibrine
Fibrinogène
![Page 59: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/59.jpg)
AT AT AT
IIa Xa Xa
HNF HBPM
HNF
Application: les héparines
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• Liaison de la thrombine à la TM • => inhibition de son pouvoir pro-coagulant • Le complexe thrombine/TM active la
Protéine C • La PC activée dégrade les FVa et FVIIIa,
en présence de protéine S à la surface des plaquettes activées
=> ralentit la production de thrombine
Le système de la protéine C
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T
M EPCR
PC
Le système de la protéine C FT VIIa
VIIIa Va
IXa
IIa
Xa Fibrine
Fibrinogène PCa PS
IIa
![Page 62: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/62.jpg)
Le TFPI
• Fixé sur les glycosaminoglycanes de la paroi vasculaire
• Forme un complexe avec le FXa
• Le complexe FXa-TFPI se fixe sur le complexe FT-FVIIa et bloque l’initiation de la coagulation par le facteur tissulaire (FT)
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TFPI
GAGs
Le TFPI FT VIIa
VIIIa
Va
IXa
IIa
Xa Fibrine
Fibrinogène
Xa
![Page 64: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/64.jpg)
La fibrinolyse
• Processus qui entraîne la dissolution progressive du caillot de fibrine
=> produits de dégradation solubles de la fibrine
• Protagonistes: – le plasminogène zymogène, synthétisé dans le foie, se
transforme en plasmine à activité sérine protéase
– des activateurs du plaminogène (t-PA, u-PA)
– des inhibiteurs (PAI-1, 2 antiplasmine, TAFI ou thrombin activable fibrinolysis inhibitor)
• Induite par la présence de fibrine
![Page 65: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/65.jpg)
Pg tPA
PAI-1
a2-antiplasmine
PDF solubles
Fibrine
TAFI
Pn
La fibrinolyse
![Page 66: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/66.jpg)
Exploration de l’hémostase
• Syndrome hémorragique, enquête familiale (bilan orienté par la clinique)
• Bilan préopératoire (non systématique : en cas d’ATCD hémorragique, insuffisance rénale ou hépatique, traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, geste chirurgical/invasif à haut risque hémorragique)
• Bilan de thrombophilie
• Suivi thérapeutique (anticoagulants : 1ère cause de iatrogénie médicamenteuse)
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Exploration de l’hémostase primaire
• Tests globaux • Temps d’occlusion plaquettaire (PFA-100)
• Tests spécifiques • Numération plaquettaire
• Dosage du facteur von Willebrand (quali et quanti)
• Fonctions plaquettaires
![Page 68: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/68.jpg)
Temps d’occlusion plaquettaire (PFA-100®)
• Sur sang total citraté
• Membrane de collagène+adrénaline ou collagène+ADP
• => temps d’occlusion en secondes
• Explore: – F von Willebrand (sensibilité +++)
– plaquettes (quanti et quali)
• Limites: thrombopénie, hématocrite bas
![Page 69: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/69.jpg)
Temps d’occlusion plaquettaire (PFA-100®)
capillaire 200 µm
Epinéphrine ou
ADP
plaquette
facteur Willebrand
érythrocyte
FLUX
collagène
membrane
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Exploration de la coagulation
• Tests globaux (chronométriques) – Temps de Quick (TQ) => voie exogène
– Temps de Céphaline+Activateur (TCA) => voie endogène
• Dosages spécifiques (chronométriques, chromogéniques, immunologiques)
![Page 71: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/71.jpg)
sang prélevé sur un chélateur du Ca++ (citrate)
2500g 15 min 20°C
Le plasma ne contient ni plaquettes, ni phospholipides et le Ca++ est bloqué
1
3
2
Préanalytique
Délai max 4h Tubes bien remplis Tubes non coagulés
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Automate d’hémostase
tube
Pour initier la coagulation: - du Ca2+, des phospholipides - Un « déclencheur »
- FT (TQ) => voie exogène - kaolin, silice… (TCA)=> voie endogène
Exploration de la coagulation
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Temps de Quick (TQ)
• FT + PL + Ca++
• Calibration à partir d’un pool de plasma normal
• Mesure du temps de coagulation pour chaque dilution du pool – 50% > TQ du Pool au 1/2
– 33 % > TQ du Pool au 1/3
– 25 % > TQ du Pool au 1/4
plus le plasma est dilué plus le temps de coagulation est long
• Mesure du temps de coagulation de l’échantillon
=> taux de prothrombine (TP) en % ex: TQ = 28 sec => TP = 72%
Tem
ps en
sec
TQ
(se
c)
Dilution en % TP (%)
100 50 10 25
52
40
30
21
28
72
![Page 74: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/74.jpg)
Temps de Quick (TQ)
• Normale TP> 70%
• Voie exogène: VII, X, V, II, Fg
• Causes de diminution: – Déficit congénital
– Insuffisance hépatocellulaire
– Carence en vit K / traitement AVK (INR)
– Consommation (CIVD)
FT VIIa
Va
IIa
Xa Fibrine
Fibrinogène
PL Ca++
TQ malade
TQ témoin INR =
ISI
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Temps de céphaline + activateur (TCA)
• Activateur du système contact (silice, kaolin) + PL + Ca++
• Voie endogène: tous les facteurs sauf le VII
• Rendu en secondes par rapport à un temps témoin
• Normale TCA ratio M/T < 1,20
• Causes d’allongement isolé (TQ N): – Déficit congénital en FE
– Anticoagulant circulant
– Héparine non fractionnée
Thrombine
Va Xa
VIIIa IXa
Fibrine Fibrinogène
K
KHPM XIIa KHPM XIa
Silice
PL Ca++
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Dosages spécifiques
• Dosage des facteurs: plasma du patient dilué dans un plasma réactif dépourvu du facteur à doser
• Coagulation déclenchée – par un réactif TQ: VII, X, V, II (N>70%) – Par un réactif TCA: XII, XI, IX, VIII (N>50%)
• Mesure du temps de coagulation • Taux exprimé en % de la normale (droite de
calibration)
![Page 77: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/77.jpg)
Dosages spécifiques
• Dosage du fibrinogène: méthode chronométrique de Clauss
• Plasma du patient dilué dans un tampon
• Coagulation déclenchée par de la thrombine (IIa)
• Mesure du temps de coagulation
• Taux exprimé en g/L (droite de calibration à partir d’un plasma normal)
• N = 2-4 g/L
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Syndromes hémorragiques
• Cutanéo-muqueux ou profond ?
• Immédiat ou retardé ? => anomalie de l’hémostase primaire ou de la coagulation ?
• Constitutionnel ou acquis ?
• Spontanée ou provoqué ?
![Page 79: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/79.jpg)
Purpura (cutanéo-muqueux)
tache hémorragique due à du sang extravasé dans le derme. - ne s’efface pas à la vitropression. -pétéchies (éléments ponctiformes et lenticulaires) ; -ecchymoses (larges nappes bleues violacées)- les bleus !
Ne pas confondre avec un hématome: saignement plus profond, intra musculaire
![Page 80: Physiologie et exploration de l’hémostase...les pertes sanguines au niveau de la brèche vasculaire HEMOSTASE L’hémostase dans la vie d’un médecin… Hémorragie Thrombose](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022063020/5fe165e1e1982156046441a1/html5/thumbnails/80.jpg)
Séquelle d’hémarthrose
Hémarthrose = saignement dans une articulation (profond) Dans un trouble de la coagulation: hémophilie (A = déficit en F.VIII; B = déficit en F.IX)