Hemostase - Extranets du CHU de Nice · -la paroi des vaisseaux sanguins-les protéines...
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HEMOSTASE
PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION
DEFINITION
HEMOSTASE
• Ensemble des différents mécanismes assurant:
• -la prévention des saignements spontanés
• -l’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire
• -le maintien de la fluidité sanguine
• -une participation dans les phénomènes de cicatrisation
PHYSIOLOGIE
• L’Hémostase: processus localisé et rapide, en équilibrephysiologique entre processus coagulant et fibrinolyse,
régulés eux-même par des inhibiteurs et des activateurs
Ce processus nécessite la coopération entre:
-la paroi des vaisseaux sanguins
-les protéines plasmatiques, facteurs de la coagulation
et de la fibrinolyse
-les cellules sanguines
et en particulier les plaquettes
• L’Hémostase: 3 étapes inter-dépendantes qui se déroulent de façon concomitante
• - Hémostase primaire: aboutit à la formation d’un agrégat plaquettaire (« thrombus blanc »), permet seul l’arrêt des
saignements dans les capillaires les plus fins
• - Coagulation plasmatique: aboutit par la formation d’un
réseau de fibrine, à la consolidation de l’agrégat
plaquettaire
• - Fibrinolyse: permet la lyse du caillot fibrino-érythro-
plaquettaire, et le maintien de la perméabilité vasculaire,
une fois la cicatrisation du vaisseau achevée
PHYSIOLOGIE
HEMOSTASE PRIMAIRE
Les acteurs en présence
– 2 éléments cellulaires: cellules
endothéliales et plaquettes
– 2 éléments plasmatiques: facteur von
willebrand et fibrinogène
Rôle des cellules endothéliales
– Fonctions antithrombotiques: interface sang / substances pro-coagulantes sous endothéliales
– Fonctions prothrombotiques:
support des réactions de la cascade de la coagulation
– Synthèse des facteurs de
coagulation
Plaquettes
- Les plus petits éléments figurés du sang
- Lignée mégacaryocytaire (production médullaire)
- « Thrombus blanc »
Facteur von willebrand
• Synthétisé par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes
• Interaction paroi du vaisseau lésé et
plaquettes
• Lié au facteur VIII qu’il protège de la protéolyse
HEMOSTASE PRIMAIRE
Objectif : formation d’un agrégat
plaquettaire (thrombus blanc)
Mécanisme
UN TEMPS VASCULAIRE et UN TEMPS PLAQUETTAIRE
Facteurs mis en jeu:
-paroi vasculaire
-plaquettes
-protéines plasmatiques
Mécanisme
• Temps vasculaire
– Vasoconstriction localisée
– Plaq: Libération vasoconstricteurs (S, A, NA) et
proaggrégants plaquettaires (PL, TA2, AA)
– Cell endo: régulatrices (vWF, NO, prostacycline)
plaie
vasculaire
• Temps plaquettaire
– Adhésion au sous endothélium (vWF)
– Agrégation (GlycoP IIb IIIa, Ca, Fibrinogène)
– Modification morphologique
plaie
vasculaire
Déroulement de l’hémostase primaireLESION VASCULAIRE
ACTIVATION PLAQUETTAIRE
ADHESION PLAQUETTAIRE
VASOCONSTRICTION
AGREGATION PLAQUETTAIRE
VASOCONTRICTION : immédiate dès la rupture du vaisseau
-Petits vaisseaux uniquement
-Passive (élasticité paroi) puis active par contraction réflexe (sympathique) des muscles lisses
-Prolongée et accrue par substances libérées par les plaquettes: adrénaline, sérotonine, TXA2, …
•Diminution jusqu’à 40% du Ø du vaisseau
•Ralentissement du débit sanguin favorisant les interactions entre plaquettes et endothélium
• Relargage du contenu des granules plaquettaires : centralisation des granules et fusion avec les systèmes canaliculaires ouverts sur l’extérieur. Ces substances, notamment ADP et TXA2, stimulent le recrutement et l’activation de PLT voisines, qui subissent les mêmes modifications morphologiques et métaboliques
• ACTIVATION PLAQUETTAIRE:
•Changement de forme : discoïdes initialement, PLT deviennent
sphériques et volumineuses, et émettent des pseudopodes.
• Remaniements mb :
•mécanisme flip-flop des phospholipides anioniques
•accessibilité de GPIIb/IIIa (capable aussi fixer vWF)
AGREGATION PLAQUETTAIRE
• GP IIb/IIIa mb : récepteur au Fibrinogène
permet la formation de ponts « fibrinogène » en présence de Ca2+, entre PLT voisines
• assurée par l’enchevêtrement des pseudopodes
• dernier stade: fusion des mb PLT entre elles
Dernière phase: la rétraction du caillot
après coagulation, les PLT interviennent encore par l’activité de leur
protéines contractiles, pour contracter agrégat & exsuder sérum retenu
COAGULATION
cascade de réactions
enzymatiques visant à former le caillot définitif
consolidation du clou plaquettaire
Transformation du fibrinogène en
fibrine
Acteurs de la coagulation
Eléments cellulaires:
• Cellules endothéliales (facteur tissulaire)
• Plaquettes (phospholipides)
Eléments non cellulaires:
• Facteurs de coagulation: pro-enzymes, synthèse hépatique, +/- vitamine K
• Inhibiteurs (protéines C et S)
Calcium
Conception classique
Voie intrinsèque = endogène éléments présents
dans le plasma sans
apport extérieur
Voie extrinsèque = exogèneéléments tissulaires
pour être activée
(thromboplastine
tissulaire ).
⇒ Phénomènes in vitro⇒ Utile pour l’exploration
IFSI Bichat Anatomie - Physioloie
Voies d’activation de l’hémostase secondaire
• Thrombus blanc : hémostase imparfaite la plupart du temps
• Consolidation par un caillot supplémentaire plus résistant
FIBRINOLYSE
Empêche l’installation & extension du
caillot en détruisant les polymères
de fibrine
Reperméabilisation vasculaire
Les acteurs de la fibrinolyse
Facteurs plasmatiques
Plasminogène / plasmine
(enzyme protéolytique, synthèse hépatique)
Activateurs tissulaires du plasminogène (t-PA)
Pro-urokinase (U-PA) / urokinase (synthèse rénale)
Systèmes inhibiteurs
Fibrinolyse
Plasminogène Plasmine
fibrine
(caillot)fibrinolyse
Urokinase
Facteur
tissulaire
antiplasmine
Les inhibiteurs de la coagulation
• Antithrombine (ATIII)
Action sur les facteurs II, IX, X XI
• Système protéine C - protéine S
Action sur Va et VIIa
• TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)
Inhibe l’activation du FX par le complexe FT- FVII
EXPLORATION
• Hémostase primaire
TS: méthode d’Ivy
Numération plaquettaire
• Coagulation
TCA 30-50s
TCK
TP 70-100%
TT 12-16s
Fibrinogène 2-4g/L
Tests complémentaires
�Thrombopénie• Contrôle sur tube citraté
�TP diminué et / ou TCA allongé• TT
• Facteurs II, V, VII,X
• Fibrinogène
�Allongement isolé du TCA• Facteurs VIII, IX, X, XI
• Anticoagulant circulant
�Diminution isolée du TP• Facteur VII
• Seuls les déficits en facteurs VII, VIII, IX,
XI sont associés à un risque
hémorragique
• Les déficits en facteurs XII, kininogène,
prékallicréine sont asymptomatiques
• Les anticoagulants circulants sont
associés à un risque
thrombotique
(terme mal choisi!)
• Fibrinolyse
PDF(fibrinolyse)
<10g/ml
D dimères(activation de la
coagulation)
< 0,5ng/ml