PGS.TS Cao Phi Phong - thuchanhthankinh.com lam sang... · Bệnh sử -Cách nhập viện...

PGS.TS Cao Phi Phong

Bệnh án

Bn nữ , 36 tuổi

Nhập viện vì đau đầu

Bệnh sử

-Cách nhập viện khoảng 1,5 tháng, bệnh nhân bắt

đầu xuất hiện các cơn đau đầu,

-1 tuần đầu uống 1 viên Paracetamon 0,5g thấy

triệu chứng đau giảm, sau đó tăng lên 2 viên Para 1

lần nhưng giảm ít.

-Các cơn đau đầu có lúc thành cơn, lúc âm ỉ, cơn

kéo dài 3-4 giờ,

- Gần đây đau đầu gần như liên tục cả ngày. Đau

đôi khi thấy có tính chất mạch đập

Bệnh sử

- Đau không liên quan tới thời gian, cơn đau có thể khởi

phát bất cứ thời gian nào trong ngày.

- Đau tăng khi có tiếng ồn, sợ ánh sáng, đôi khi có cảm

giác chóng mặt.

-BN thường khó đi vào giấc ngủ, giấc ngủ không sâu,

thường mơ thấy người chết.

- Lo lắng nhiều về tình trạng bệnh tật của mình, sụt

khoảng 7-8kg/tháng

Tiền sử;

Lo lắng, áp lực công việc nhiều

Thăm khám

HA: 125/80 mmHg, M: 70 l/p

Không ghi nhận các bất thường khi thăm khám.

Vẻ mặt mệt mỏi

Tóm tắtBệnh nhân nữ 36 tuổi, vào viện vì đau đầu,

- Đau đầu cách nay 1,5 tháng: đau thành cơn 3-4giờ, đôi

khi kéo dài hơn

- Đau kiểu mạch đập.?

- Tăng khi có tiếng ồn, ánh sáng, có buồn nôn, chóng mặt.

- Gần đây áp lực công việc nhiều, mất ngủ, ngủ hay mơ

Chẩn đoánBn đau đầu kéo dài 3-4 giờ nếu không điều trị. Đặctính cơn đau theo nhịp mạch, cường độ trung bìnhtới nặng. Triệu chứng kèm theo: buồn nôn, ói, sợánh sáng, sợ tiếng độngChẩn đoán

Migraine không có tiền triệu

Tiếp cận chẩn đoán đau đầu

Triệu chứng đau đầu

Có các dấu hiệu báo động

Có bằng chứng các bệnh nặng trong bệnh sử

hay lâm sàng

Không Có

Chẩn đoán đau đầu nguyên phát Theo dõi chẩn đoán đau đầu thứ phát

Điều trị đau đầu nguyên phát

Có Không

Tiếp tục theo dõi đau đầu thứ phát

Các triệu chứng báo động

Đau đầu khởi phát sau 50

tuổi hay dưới 5 tuổi

Đau đầu khởi phát đột

ngột

Đau đầu với tần suất và

cường độ tăng dần

Bệnh nhân có nguy cơ

cao: HIV, ung thư, thai kỳ

Có triệu chứng toàn thân

(sốt, dấu màng não, tử

ban)

Rối loạn tri giác hay có

các triệu chứng định vị

Phù gai thị

Chấn thương sọ não

Sinh lý bệnh đau đầu

Các cấu trúc nhạy cảm với cảm giác đau ở vùng đầu

Liên hệ thần kinh

Đau đầu có thể xảy ra do hâu quả

Căng phồng, co kéo hay giãn động mạch trong và ngoài sọ1. Đau đầu sau cơn động kinh

2. Sau uống rượu

3. Dùng nitrates

4. Sau ăn mono sodium glutamate

5. Sốt

6. Tăng huyết áp

Co kéo, di lệch tĩnh mạch lớn hay màng cứng bao bọc

Chèn ép, co kéo hay viêm nhiễm dây sọ, dây tk sống

Co thắc, viêm nhiễm hay chấn thương cơ cổ, hộp sọ và

đốt sống cổ

Kích thích màng não hay tăng áp lực nội so

Nhiễm trùng hay chẹn thẩn kinh ngoại biên

Đau đầu nguồn gốc mắt

Phân loại đau đầu

1.Đau đầu nguyên phát: không nguyên nhân

từ bệnh lý khác, chấn thương hay do

thuốc. Chiếm khoảng 90% đau đầu.

2.Đau đầu thứ phát: nguyên nhân do rối

loạn ngoại sinh

Đau đầu nguyên phát thường gặp

Ice pick headaches are sharp, stabbing pains occurring as a single stab or as a series of

stabs, occurring mostly in the eye and orbit, temple, or parietal regions. Stabs last a few

seconds, and may recur throughout the day, usually at irregular intervals. This headache

type is not well understood, even though it occurs more commonly in migraine sufferers.

Ice cream headaches are brief, stabbing headaches that can happen when you eat,

drink or inhale something cold. Digging into an ice cream cone is a common trigger, but

eating or drinking other frosty items, such as ice pops and slushy frozen drinks, can

have the same "brain-freeze" effect..

Đau đầu thứ phát

Stabbing =đau nhói như dao đâm

Phân loại quốc tế về đau đầu(IHS)

Bệnh sử Vì sao bệnh nhân phải đi khám bệnh

Đau đầu lần đầu tiên hay đau dữ dội

Nhức đầu kèm theo các triệu chứng lạ

Khởi phát của triệu chứng nhức đầu

Đột ngột

Từ từ

Bệnh nhân đã bao giờ bị nhức đầu như vậy

chưa, nếu có thì bệnh khởi phát và diễn tiến như

thế nào

Đau ở đâu ?

Một bên/hai bên

Trán/chẩm/vùng mặt

Đặc tính cơn đau ?

Theo nhịp mạch, đau ngầm ngầm, đau nhưđiện giật, đau xoắn vặn, đau như dao đâm

Cường độ cơn đau ?

Nhẹ, trung bình, nặng

Các triệu chứng kèm theo ?

Buồn nôn, ói, mất ý thức,chảy nước mắt, cứnggáy, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, chóng mặt …

Bệnh sử

Yếu tố khởi phát cơn hay làm tăng cơn

Chấn thương, gắng sức, tư thế, thức ăn, thuốc, thời tiết, lo lắng, chu kỳ kinh nguyệt

Yếu tố làm giảm cơn

Phòng tối, tư thế, đè trên vùng đầu, thuốc

Tiền căn nội khoa

HIV,ung thư, chấn thương sọ não

Chọc dò dịch não tủy

Thay đổi thuốc điều trị

Bệnh sử

Tiền căn gia đình

Nhức đầu migraine

Xuất huyết màng não

Môi trường

Carbon monoxide

Nghề nghiệp

Tư thế

Thời gian

Tính chất công việc

Bệnh sử

Khám lâm sàng

Dấu sinh tồn Sốt, tăng huyết áp

Đầu mặt cổ Chấn thương, âm

thổi, điểm đau Mắt

Kết mạc, giác mạc, đồng tử, đáy mắt(phù gai thị)

Tai Viêm tai giữa

Miệng Răng, khớp thái

dương-hàm

Đầu mặt cổ

Đau, cứng gáy

Âm thổi động mạch

Da

Tử ban

Thần kinh

Nhận thức

Đồng tử, PXAS, thị

trường

Dấu định vị

Hội chứng Horner

Thất điều

Nhức đầu từng cụm

Thời gian

Cơn đau kéo dài 15 tới 180 phút nếu không điều trị

Đặc tính cơn đau

Đau dữ dội một bên hốc mắt, trên hốc mắt hay vùng

thái dương

Triệu chứng kèm theo (có ít nhất 1 triệu chứng, cùng

bên đau)

Xung huyết kết mạc mắt, chảy nước mắt

Nghẹt mũi, chảy nước mũi

Phù nề vùng da đầu hay mặt

Phù mi mắt

Hội chứng Horner

Tần số

1 tới 8 cơn mỗi ngày

Tiêu chuẩn chẩn đoán của International Headache Society

Đau đầu căng thẳng

Thời gian

30 phút tới 7 ngày

Đặc tính cơn đau (có ít nhất 2 đặc tính)

Cảm giác đau nặng đầu

Cường độ nhẹ tới trung bình

Đau hai bên

Không tăng khi hoạt động

Triệu chứng kèm theo (phải có tất cả)

Không nôn ói

Chỉ có một trong các triệu chứng: buồn nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng động

Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không phát hiện bệnh lý khác


Migraine không tiền triệu

Thời gianKéo dài từ 4-72 giờ nếu không điều trị

Đặc tính cơn đau (ít nhất 2 đặc tính)Đau một bênĐau theo nhịp mạchCường độ trung bình tới nặngTăng khi hoạt động

Triệu chứng kèm theo (ít nhất 1 triệu chứng)Buồn nôn, óiSợ ánh sáng, sợ tiếng động



Migraine có tiền triệu

Đặc tính của aura ( ít nhất 3 đặc tính )

Một hay nhiều triệu chứng chứng tỏ có rối loạn cục bộ tại bán cầu hay thân não, xuất hiện và biến mất hoàn toàn

Có ít nhất 1 triệu chứng aura xuất hiện trên 4 phút hoặc nhiều triệu chứng xuất hiện lần lượt

Không có aura kéo dài > 60 phút

Nhức đầu xuất hiện trong vòng 60 phút sau khi có aura




Xuất huyết trong sọ

– Xuất huyết màng não

– Xuất huyết não

– Tụ máu ngoài/dưới màng cứng

Viêm màng não/viêm não

Bệnh não do cao huyết áp

Nhồi máu não

Huyết khối tĩnh mạch não

Thiếu oxy, tăng CO2, ngộ độc CO


Viêm động mạch thái dương

Tổn thương chiếm chỗ

U não, áp xe não

Bệnh độ cao

Bệnh biến dưỡng

Hạ đường huyết, sốt, nhược giáp, thiếu máu

Tăng nhãn áp

Tăng áp lực nội sọ giả u

Các thuốc có thể gây đau đầu

Amantadine

Captopril

Cimetidine

Dipyridamol

Estrogen

Nifedipine

Nitroglycerin

Ranitidine

Tetracyclines

Theophyllines

Trimethoprim-

Sulfamethoxazole

Vitamin A

Prazocin

Ca lâm sàng: xét nghiệm ?

1. Hỏi kỷ bệnh sử là quan trọng

2. Cận lâm sàng khi có dấu hiệu báo động(red flag)

3. Hay triệu chứng không tương ứng với đau đầu

nguyên phát

Xét nghiệm cận lâm sàng

Đa số các trường hợp nhức đầu không cần làm cácxét nghiệm cận lâm sàng

Nếu thực hiện CT scan cho mọi trường hợp nhứcđầu thì phát hiện bất thường 0.8% trường hợp

Xét nghiệm cận lâm sàng

Chỉ định CT scan

Điều trị và phòng ngừa migraine

Các yếu tố khởi phát migraine

Nghỉ ngơi sau khi quá căng thẳng (cuối tuần, ngày lễ)

Thay đổi thói quen (giấc ngủ, du lịch)

Ánh sáng và tiếng động với cường độ mạnh

Dinh dưỡng: một số thực phẩm, ăn không đúng giờ (20%)

Lao động thể lực quá sức

Chu kỳ kinh nguyệt

Điều trị giai đoạn cấp

Đánh giá độ nặng cơn đau của bệnh nhân

Đau vừa phải (bước 1)

Đau nặng (bước 2-3)

Đau dử dội (bước 4-5)

Điều trị từng bước (ít nhất 3 lần liên tiếp)


Bước 1: giảm đau và chống nôn dạng uống

Aspirine (600-900mg), Paracetamol (1000mg),

Ibuprofen (400-600mg), Naproxen (750-825mg)

Chống nôn

Metoclopramide (10mg) hay Domperidone (10mg)

Cẩn thận

Aspirine cho trẻ em dưới 16 tuổi

Metoclopramide cho trẻ em có thể gây hc. ngoại tháp


Bước 2: giảm đau và chống nôn qua trực tràng

Tọa dược: Diclofenac (100mg), Domperidone (30mg)

Chống chỉ định

Loét dạ dày, bệnh lý đại tràng

Tiêu chảy

Bệnh nhân dị ứng thuốc


Bước 3: Nhóm Triptans

Đáp ứng thay đổi tùy bệnh nhân

Không hiệu quả khi uống lúc mới có aura

Có thể phối hợp Metoclopramide hay Domperidone

Cơn nhức đầu có thể tái phát sau 24 giờ

Chống chỉ định

Tăng huyết áp

Bệnh mạch vành, viêm động mạch

Trẻ em dưới 12 tuổi


TRIPTAN NEWS

• Triptan hiện nay được dùng rộng rãi không kê đơn ở

châu Âu

• Sumatriptan kết hợp naproxen (treximet)

Sulmatriptan (50-100mg), dạng khí dung (10mg) được

khuyến cáo dùng cho trẻ em. Dạng chích dưới da (6mg)

dùng cho trường hợp nặng

Zolmitriptan (2.5mg) uống, khí dung hay đặt dưới lưỡi

Rizatriptan (10mg), Naratriptan (2.5mg), Almotriptan

(12.5mg), Eletriptan (20mg), Fovratriptan (2.5mg)..


Bước 4: phối hợp

Phối hợp bước 1 và 3:

Sumatriptan 50mg+Naproxen 500mg hiệu quả hơn một thuốc

đơn độc

Nếu không hiệu quả:

Phối hợp bước 2 và 3

Bước 5

Diclofenac (75mg IM) và

Chlorpromazine (25-50mg IM) hay

Metoclopramide (10mg IM/IV)


Cơn đau tái phát

Sử dụng thuốc bước 1 và 2 với liều tối đa cho phép

Có thể cho lại nhóm Triptan sau tối thiểu 2 giờ

Tuy chưa có sự đồng thuận nhưng Naproxen 500mg có thể

sử dụng trong lần tái phát thứ nhất và thứ hai

Nếu cơn đau migraine kéo dài trên 3 ngày thì Naproxen

và Diclofenac được khuyến cáo sử dụng thay vì dùng

nhóm Triptan

Điều trị phòng ngừa cơn

Chỉ định điều trị ngừa cơn khi có 1 trong các yếu tố sau:

Bệnh migraine ảnh hưởng tới đời sống bệnh nhân dù đã

được điều trị cắt cơn

Các thuốc cắt cơn có chống chỉ định, không hiệu quả,

không dung nạp hay có tình trạng lạm dụng thuốc

Có ≥ 2 cơn migraine mỗi tuần

Một số thể migraine đặc biệt

Ý muốn của bệnh nhân

Điều trị ngừa cơn phải phối hợp với điều trị cấp tính

Silberstein SD et al. Wolff’s Headache And Other Head Pain. 2001.


Điều trị ngừa cơn khi :

Bệnh migraine ảnh hưởng tới đời sống bệnh nhân

Các thuốc cắt cơn có chống chỉ định, không hiệu quả

Có ≥ 2 cơn migraine mỗi tuần

Một số thể migraine đặc biệt

Điều trị ngừa cơn phải phối hợp với điều trị cấp tính



Khởi đầu với liều thấp và tăng liều chậm

Đánh giá sau 2-3 tháng với liều lượng thích hợp.

Thời gian dùng từ 4-6 tháng

Tránh các chống chỉ định, lạm dụng và tương tác thuốc

Giảm liều và ngưng thuốc từ từ (2-3 tuần) khi cơn đau

được kiểm soát



Thuốc chống động kinh

Thuốc chống trầm cảm

Ức chế

Ức chế kênh Calci

Kháng viêm không corticoid

Antagonist Serotonin (cyproheptadine,

methysergide, pizotifen,oxetorone..


Không dùng loại thuốc điều trị migraine có chống chỉ định

với bệnh kèm theo

Không dùng thuốc điều trị bệnh kèm theo có tác dụng

làm nặng bệnh migraine

Chú ý tương tác thuốc

Phụ nữ trong thời kỳ sinh sản

Silberstein SD et al. Headache in Clinical Practice. 2nd ed. 2002.


Chọn thuốc điều trị được bệnh lý kèm theo

Tăng huyết áp hay đau thắt ngực: ức chế

Trầm cảm: chống trầm cảm ba vòng

Động kinh hay hưng cảm: Valproic acid, Topiramate

Run vô căn: Topiramate

Các thuốc có chống chỉ định do bệnh lý kèm theo

Ức chế trên bệnh nhân trầm cảm, suyễn, huyết áp thấp

Valproic acid trên bệnh nhân run vô căn

Flunarizine trên bệnh nhân trầm cảm, bệnh Parkinson

Silberstein SD et al. Headache in Clinical Practice. 2nd ed. 2002.


Nhóm 1

Ức chế

Propranolol

Ức chế Calci

Flunarizine

Thuốc chống động kinh

Valproic acid

Topiramate


Nhóm 2

Chống trầm cảm 3 vòng

Amitriptyline

Sử dụng cho bệnh nhân có các bệnh kèm theo

Đau đầu loại căng cơ

Rối loạn giấc ngủ

Trầm cảm

Kháng viêm không corticoid

Naproxen


Nhóm 3

Gabapentine

Methylsergide

Verapamil

Clonidine

Botulinum toxin: không có bằng chứng hiệu quả


Dinh dưỡng

Tránh thức ăn có Tyramine Fromage frais, rượu chát đỏ …

Tránh các chất phụ gia thực phẩm

Monosodium Glutamate, đường hóa học …

(Không phải loại nào cũng làm nặng thêm, có thể ăn kiêng . Ăn

chay có thể làm thiếu Vitamin B12 và các chất khác và làm

migraine nặng hơn)

Mauskop A. Headche, In Complementary Therapies in Neurology: An Evidence-Based Approach. Edit: Oken B.S.

The Parthenon Publishing Group, London. 2004

Migraine và lối sống

Thời gian bữa ăn, cân bằng chế độ ăn uống:

không bỏ bữa ăn, pha trộn nhiều nhóm thức ăn

Không ngủ quá nhiều, hay thiếu ngủ

Caffeine: lượng tối thiểu hàng ngày

Tập thể dục

Các thuốc làm migraine xấu hơn

• Thuốc ngừa thai

• Thay thế hormone

• Chống trầm cảm SSRI

• Steroids (giảm liều)

• Thuốc chống nghẹt mũi (decongestants)

• Thuốc an thần tác dụng ngắn

• Botox

Yếu tố nguy cơ migraine phát triển

• Nhiều bằng chứng dùng thuốc giảm đau quá mức dẫn đến

migraine xấu hơn

• Tần số dùng opioids hay butalbitol (hơn 8 ngày/tháng)

nguy cơ tiến triển thành migraine mãn tính

• Dùng triptan tiến triển lưng chừng

• Dùng kháng viêm thì bảo vệ

Migraine và thai kỳ

• Điểm quan trọng chính là có sự cải thiện tần số migraine

trong quý 3 tháng thứ 2 và thứ 3 ở phụ nữ mang thai

• Không có sự đồng thuận hay bằng chứng điều trị đau

đầu trong thời gian mang thai

• Dùng caffeine số lượng ít, đều đặn, cung cấp

magnesium

• Nguy cơ sẩy thai được ghi nhận khi dùng Triptan

Memantine phòng ngừa migraine

• Chẹn thụ thể NMDA

• Hiệu quả trong phòng ngừa migraine thất bại

với các điều trị khác

• Dung nạp rất tốt

Kết luận

• Migraine là một rối loạn kích thích phức tạp ở não

và không đơn giản là “đau đầu mạch máu”

• Migraine rất thường gặp và hay bỏ sót chẩn đoán

• Hầu hết bn migraine có thể điều trị hiệu quả và an

toàn với chương trình thay đổi lối sống, điều trị

cấp và điều trị phòng ngừa nếu cần

• Hứa hẹn nhiều điều trị mới trong tương lai

Câu hỏi?

PGS.TS Cao Phi Phong - thuchanhthankinh.com lam sang... · Bệnh sử -Cách nhập viện...

Documents

Transcript of PGS.TS Cao Phi Phong - thuchanhthankinh.com lam sang... · Bệnh sử -Cách nhập viện...