Queridos Padres:

Gracias por elegir a Central Coast Pediatrics como su proveedor de atención medica. Estamos

comprometidos a ser un equipo entusiasmado, con el cuidado de nuestros pacientes y

promover la salud para toda la vida.

Debido a los crecientes costos y las exigencias colocadas a nuestro personal en el manejo

creciente de papeleo, nos gustaría recordarle nuestros cargos que son:

Copia completa del expediente médico (Petición de los padres)

$25.00

Expediente médico/Página Individual (Petición de los padres)

$5.00

Consulta Prenatal

$25.00

Carta Mecanografiada (Petición de los padres)

$25.00

Forma de discapacidad/Seguro

$10.00

Formas (No presentadas en el momento de la visita, es decir:

Físico para la escuela, Campamento, Deportes, Medicamento,

etc.)

$5.00

Immunización (copia adicional)

$5.00

Nota para la escuela/trabajo (No presentada en el momento de

la cita)

$5.00

Recetas para ADD (Para el mismo día)

$10.00

Cuenta/Declaración financier

$5.00

También requerimos 24-48 horas para cualquier solicitud de copias o formas firmadas.

Valoramos su confianza en nuestros médicos y personal. Gracias por seleccionar nuestro

consultario para su necesidades de salud.

Gracias, Central Coast Pediatrics, Inc.

***POR FAVOR DE LEER***

** INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LA ASEGURANZA**

SU COMPAÑIA DE SEGUROS LE DIRÁ QUE “SU HIJO SERÁ CUBIERTO POR LOS PRIMEROS 30

DÍAS,” PERO LO QUE ESTO REALMENTE SIGNIFICA ES QUE USTED TIENE 30 DÍAS PARA

INSCRIBIR A SU HIJO EN SU PLAN DE SEGURO CON EL FIN DE SER LEGIBLE A SU FECHA DE

NACIMIENTO. SI COMIENZA EL PROCESO DE INSCRIPCIÓN DESPUÉS DEL PERIODO DE 30 DÍAS,

SU HIJO NO SERÁ ELEGIBLE HASTA QUE EL PAPELEO ESTE COMPLETO. USTED SERÁ

RESPONSABLE DE CUALQUIER CARGO DESDE EL NACIMIENTO HASTA SU FECHA DE VIGENCIA DE

LA COBERTURA DEL SEGURO.

CENCAL HEALTH/MEDI-CAL

CENCAL EN SLO Y EN EL CONDADO DE SANTA BARBARA ES UN PLAN ESTRACTURADO COMO

HMO. DEBE ASIGNAR A SU HIJO A UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. EL PROVEEDOR

ASIGNADO ES EL GUARDIÁN DE ACCESO A TODOS LOS CUIDADOS DE SU HIJO. CUALQUIER

SERVICIO DE SALUD QUE NECESITE CUALQUIER OTRA PERSONA REQUERIRÁ UNA REFERENCIA

DE SU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. SI SU HIJO NO ESTA ASIGNADO AL CENTRAL COAST

PEDIATRICS COMO SUS MEDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA, NO PODREMOS BRINDARLE

SERVICIOS, SOLO PODRÁ ACCEDER A LA ATENCIÓN DEL MÉDICO QUE APARECE EN SU

TARJETA DE CENCAL.

PLANES DE BLUE CROSS/BLUE SHIELD/AETNA/CIGNA HMO

SI USTED TIENE UN PLAN DE HMO DE GRUPO PRIVADO O DEL EMPLEADOR DEBERÁ ASIGNAR A

SU HIJO A UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. USTED TENDRÁ DOS GRUPOS MÉDICOS DE

PROVEEDORES PARA ELEGIR, QUE SON:

COASTAL COMMUNITIES PHYSICIAN NETWORK (CCPN)PHYSICIAN’S CHOICE MEDICAL GROUP DE SLO O SANTA MARIA

EL PROVEEDOR ASIGNADO ES EL GUARDIÁN DE TODOS LOS CUIDADOS DE SU HIJO Y

CUALQUIER SERVICIO DE SALUD QUE NECESITE DE CUALQUIER OTRO PROVEEDOR SE

REQUERIRÁ UNA REFERENCIA DE SU MÉDICO. SI SU HIJO NO ES ASIGNADO A UN MÉDICO EN

CENTRAL COAST PEDIATRICS, NO PRODREMOS BRINDARLE SERVICIOS A SU HIJO.

NAVEGAR A TRAVÉS DE LA INSCRIPCIÓN DE SEGUROS PUEDE SER DIFÍCIL POR LO QUE SI

PODEMOS AYUDARLE DE ALGUNA MANERA O SI TIENE ALGUNA PREGUNTA CON RESPECTO A

LA COBERTURA DEL SEGURO, NO DUDE EN LLAMAR A NUESTRO GERENTE DE LA OFICINA.

CENTRAL COAST PEDIATRICS INC.

Queridos Padres,

Por favor vea la carta de ejemplo. Se le ha proporcionado para que usted pueda utilizar en caso de que

no pueda traer a su hijo a nuestra oficina para una cita. Es necesario que una de estas cartas se envíe

con el cuidado para cada acontecimiento. Este formulario se puede descargar desde nuestro sitio web

o portal de pacientes. Si no puede imprimir, una carta escrita a mano se tomará. El contenido en esta

carta esencialmente da a nuestros practicantes y su representante la autoridad para traer a su hijo y

tomar decisiones en su hombre. Si no recibimos esta autorización por escrito, no podremos continuar

con el cuidado que su hijo necesita sin hablar con usted, el padre o guardián legal.

Gracias,

El personal de Central Coast Pediatrics

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Formulario de Consentimiento de los Padres

Doy consentimiento a todos los tratamientos médicos que se cosideren necesarios para tratar a mi

hija/hijo en mi ausencia. Autorizo a la siguiente persona(s) a tomar cualquier decisione.

Nombre del Paciente:______________________________

Fecha de Nacimiento:______________________________

Fecha de Servicio:_________________________________

Padre/Guardián Legal:_____________________________

Número de Contacto:______________________________

Firma:__________________________________________

Acompañado Por:_________________________________

Relación:________________________________________

Forma de Aviso de Reconocimiento de las Prácticas de Privacidad

EL AVISO DE PRACTICA DE PRIVACIDAD DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN

MÉDICA SOBRE USTED SE PUEDE UTILIZAR Y SE DA A CONOCER. CÓMO PUEDE

OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR REVISE CON CUIDADO,

CÓMO LO EXPLICA:

Cómo esta oficina usara y revelaremos su información protegida de salud.

Sus derechos de privacidad con respecto a su información protegida de

salud.

Obligaciónes de la oficina sobre el uso y la divulgación de su información

protegida de salud.

Reconozco que he recibido una copia de notificación de practicas de privacidad.

Además reconoco que la notificación de prácticas de privacidad está disponible en

la recepción.

_________________________________________________ ____________________

Firma del paciente o del representante Fecha

_________________________________________________

Nombre del paciente o del representante

Datos del Paciente Fecha____________________________

Nombre del Paciente:________________________________________Fecha de Nacimiento:_______________________

Domicilio: _________________________________________________________________________________________#/Apt. / P.O. Box Calle

__________________________________________________________________________________________________Ciudad Estado Código Postal

___________________________________ Masculino____ Femenino____ ( ) ___________________________# de seguro social Teléfono

Contacto de correo electrónico: _______________________________________________________________________

Por favor de agregar a todos sus hijos/a que son o seran vistos en esta oficina:

Nombre: __________________________________Fecha de Nacimiento: ___________________# SS _____________

Nombre: __________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________# SS _______________

Madre: ___casada___divorciada___custodia física___custodia compartida/legal___custodia exclusiva/legal

Nombre: ____________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________ # SS XXX-XX-__________

______________________________ _______________________________ ________________________________# de teléfono de casa # de teléfono móvil # de teléfono del trabajo

Nombre del Empleador y Domicilio: _____________________________________________________________________

Padre: ___casado___divorciado___custodia física___custodia compartida/legal___custodia exclusiva/legal

Nombre:___________________________________ Fecha de Nacimiento: ________________ # SS XXX-XX___________

______________________________ _______________________________ ________________________________# de teléfono de casa # de teléfono móvil # de teléfono del trabajo

Nombre del Empleador y Domicilio: ____________________________________________________________________

Nombre de la aseguranza primaria:

Nombre del suscriptor de la aseguranza: ______________________________ Fecha de Nacimiento: ________________

# del miembro(ID): ___________________________________________Relación con el paciente:__________________

Nombre de la segunda aseguranza: ____________________________________________________________________

Nombre del suscriptor de la aseguranza: ______________________________ Fecha de Nacimiento: ________________

# del miembro(ID): ___________________ Relación con el paciente:__________________________________________

Persona responsable/Guardian de la cuenta del paciente: ___Madre ___Padre ___ Guardian

Contacto de Emergencia: ___________________________________ Teléfono: ________________________________

Firma del Padre/Guardian: ___________________________________________________________________________

ACUERDO FINANCIERO

Estamos comprometidos a brindarle el mejor cuidado posible. Para lograr estos objetivos, necesitamos suasistencia y su comprensión de nuestra póliza de pago.

Los pagos por los servicios se deben en el momento enque los servicios se prestan a menos que se hayan hechootros arreglos con la oficina. Los pacientes que participan en los planes de seguros PPO/HMO deben hacer sucopago en el momento enque los servicios se prestan. Se deben proveer información de seguro apropiado paraprobar la elegibilidad. Si no se puede verificar la elegibilidad en el servicio, se espera el pago completo.

Los pacientes de Medicaid deben probar su elegibilidad con Central Coast Pediatrics para el mes de servicioactual en cada visita. No prodremas brindarle atención a su hijo si es asignado a otro proveedor. Todos lospacientes que están pendientes en Medicaid deben presentar prueba de la solicitud en el momento del servicioo se espera un pago.

No todos los servicios son cubiertos en los contratos de seguro. Revise su plan de seguro para que sepa queesperar. Se espera que realice un pago en los servicios no cubiertos en el momento en que son recibidos.

Después de la discusión y el consentimiento con su médico en lo que respecta a la administración de vacunasque se han elaborado y usted elige no administrar. Este cargo no puede ser presentado a ninguna compañía deseguro y será pagado en efectivo.

Estamos encantados de haber contratado los servicios de un especialista pediátrico en enfermería conexperiencia en el cuidado de la necesidad médica urgente de su hijo durante la tarde, las noches, los fines desemana y los días festivos. Para demostrar esta ampliación de servicio es necesario un apoyo financiero. Elseguro no cubre este servicio por lo que nuestra oficina agregará un cargo de $25 por cada vez que se acuda alespecialista en enfermería o al médico. No podemos mandar un bil a su seguro por estos servicios y el pago serárequerido. Nuestro objetivo es brindarle el mejor y más oportuno cuidado posible y sentir que hay un tremendovalor en tener enfermeras pediátricas bien capacitadas ofreciendo consejo cuando la oficina esté cerrada.

Nos reservamos el derecho de colocar un cargo de $25 por citas rotas y citas canceladas sin previo aviso de 24horas. A los paciente que lleguen con más de 15 minutos de retraso para una cita programada no urgente se lepedirá que vuelva a programara otra cita y pueden estar sujetos a cragos de cita rotas. Después de que hayafallado tres citas, el paciente está sujeto a posible ser despedido de la practica.

Nos damos cuenta de que los problemas financieros temporales pueden afectar el pago punctual y estaremosencantados de ayudarle en la administración de sucuenta. Si tiene alguna pregunta sobre la información anterioro cualquier incertidumbre con respecto a los seguros, no dude en preguntarnos, estamos aquí para ayudarle.

RECONOZCO Y ENTIENDO LAS POLIZAS DE LA OFICINA EXPLICADAS ARRIBA. POR ESTE MEDIO AUTORIZO A UNA COMPAÑIADE SEGUROS A PAGAR DIRECTAMENTE A CENTRAL COAST PEDIATRICS, INC. EL PRODUCT DE CUALQUIER DEUDA Y UNACOPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN PUEDEN SER CONSIDERADOS ORIGINALES PARA PROPÓSITOS DE SEGURO.

Firma: ____________________________________________________Fecha: ___________________________

Relacíon:__________________________________________________

PERMISO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA

Nombre del Paciente:____________________________Fecha de Nacimiento:____________________

Doy permiso para que den información medica que puede incluir pero no limitado a las citas, las

recetas y resultados de pruebas a las siguiente personas designadas. Entiendo que debido a HIPPA la

información médica sólo se discutirá conmigo y los que se señalan.

1._________________________FDN:_________Relación___________#Teléfono________________

2._________________________FDN:_________Relación___________#Teléfono________________

3._________________________FDN:_________Relación___________#Teléfono________________

Doy permiso para que dejen mensaje en le correo de voz: ____Si____No

Doy permiso para que el correo sea enviado a mi domicilio: ____Si____No

Doy permiso para que dejen mensajes/numero de teléfono a donde pueden llamar a mi trabajo:

____Sí____No

# de Trabajo___________________

Firma: ________________________________________Fecha: ____________________

____Padre/Madre con ____Custodia legal conjunta ____Custodia única legal____Guardián con custodia legal

Nombre: __________________________________

Fecha de Nacimiento_________________________

Formulario completado por: __________________________ Fecha: ____________________________________________ Años:________ Masculino Femenino

Por favor incluya a todos los que viven en el hogar.

Peso de nacimiento ______ Fue el bebé nacido a término ____O___semanas ¿Hubo complicaciones prenatales o neonatales? Sí No Explique_____________________________________________________ _____________________________________________________________ ¿Fue necesario permanecer en la UCIN? Sí No Explique________ _____________________________________________________________ Durante el embarazo, la madre Uso Tabaco Sí No Bebió alcohol Sí No Uso drogas o medicamentos Sí No Utilizó vitaminas prenatales Qué_____________________________ Cuando_____________________

¿Considera que su hijo está en buena salud? Sí No NS Explique ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Su hijo tiene alguna enfermedad seria o condiciones médicas? Sí No NS Explique ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Su hijo ha tenido alguna cirugia? Sí No NS Explique ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Alguna ves su hijo hasido hospitalizado? Sí No NS Explique ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Su hijo es alérgico a medicamentos o drogas? Sí No NS Explique ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Siente que su familia tiene suficiente para comer? Sí No NS Explique _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________

¿Algunos de los miembros de la familia an tenido lo siguiente?

Pérdida de la audición infantil

Alergias Nasales

Asma

Tuberculosis

Enfermedad Cardíaca (Antes de los 55 años)

Colesterol alto/toma medicamentos para el colesterol

Anemia

Desorden de Sangrado

Caries Dental

Cáncer (Antes de los 55 años de edad)

Enfermedad del hígado

Enfermedad del riñon EEnd

Nombre Relación con el niño

Fecha de nacimiento

Problemas de salud

¿Hay hermanos no mencionados? Si es así, anote sus nombres,

edades y lugar de residencia. _________________________ _____________________________________________

¿Cual es la situación de vida del niño si no vive con ambos padres biológicos? Vive con padres adoptivos Custodia compartida Custodia única Vive con familia adoptiva

Si uno o ambos padres no viven en el hogar, ¿Con qué frecuencia el niño ve a los padres? __________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________

El parto fue Vaginal Cesárea Si fue cesárea ¿por qué? _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Cúal fue la alimentación inicial Fórmula Leche materna ¿Cuanto tiempo amamantó?__________ ¿Su bebé fue a casa con la madre del hospital? Sí No Explique________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

(La historia familiar biológica continua en la parte posterior.)

Antecedentes de Nacimiento No se la historia de nacimiento

Casa

General NS = no lo sé

Historia Familiar Biológica NS = no lo sé

Cuestionario de Historia Inicial

Diabetes (Antes de los 55 años)

Mojar la cama (después de los 10 años)

Obesidad

Epilepsia o Convulsiones

Abuso de alcohol

Abuso de drogas

Enfermedad mental/depresión

Discapacidad del desarrollo

Problemas inmunológicos, VIH, o SIDA

Consumo de Tabaco

Historia familiar adicional _______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tiene su hijo, o su hijo alguna vez ha tenido? Varicela

Infecciones frecuentes del oído

Problemas con los oídos o escuchar

Alergias nasales

Problemas con los ojos o la visión

Asma, bronquitis, bronquiolitis, o neumonía

Algun problema cardíaco o soplo cardíaco

Anemia o problema de sangrado

Transfusión de sangre

VIH

Trasplante de organo

Malignidad/trasplante de médula ósea

Quimioterapia

Dolor abdominal frecuente

Estreñimiento que requiere visitas al médico

Infecciones y problemas recurrentes del tracto urinario

Cataratas congénitas/retinoblastoma

Trastornos metabólicos/Genéticos

Cáncer

Enfermedad renal o malformaciones urológicas

Mojar la cama (después de los 5 años)

Problemas para dormir; ronquidos

Problemas crónicos o recurrentes de la piel (acne, aczema)

Dolores de cabeza frecuentes

Convulsión u otros problemas neurológicos

Obesidad

Diabetes

Tiroides u otros problemas endocrinos

Alta presion sanguinea

Historial de lesiones graves/fracturas/concusión

Uso de alcohol o drogas

El consumo de Tabaco

ADHD/ansiedad/problemas de humor/depresión

Retraso en el desarrollo

Caries Dental

Historia de violencia familiar

Infecciones de transmisión sexual

Embarazo

(Para las niñas) Problemas con su menstruación

Ha tenido su primera menstruación Sí No Edad de su primera menstruación_____________

Cualquier otro problema importante _______________________________________________________________________________________________

Padres se negaron a llenar el formulario

Physician Signature: _______________________________________________________________________________Date: _______________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Sí No NS Quien________________ Comentarios___________________________

Historia Familiar Biológica (Viene de la parte frontal.) NS = no lo sé

Historia Pasada NS = no lo sé

Sí No NS Cuando___________________________________________________

Sí No NS Explique___________________________________________________

Sí No NS Explique___________________________________________________

Sí No NS Explique___________________________________________________

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