Respiratory distress syndrome (RDS) หรื�อHyaline membrane disease(HMD)

เป็�นภาวะ Respiratory distress ที่��พบได้�ในที่ารืกเก�ด้ก�อนก�าหนด้ โด้ยป็รืากฎอาการืภายใน 6 ชั่��วโมงหลั�งคลัอด้ ม�ความรื$นแรืงแลัะม�อาการืเพ��มเป็�นลั�าด้�บแลัะม�กที่�าให�เก�ด้ภาวะการืหายใจวาย

เป็�นภาวะ Respiratory distress ที่��พบได้�ในที่ารืกเก�ด้ก�อนก�าหนด้ โด้ยป็รืากฎอาการืภายใน 6 ชั่��วโมงหลั�งคลัอด้ ม�ความรื$นแรืงแลัะม�อาการืเพ��มเป็�นลั�าด้�บแลัะม�กที่�าให�เก�ด้ภาวะการืหายใจวาย

พยาธิ�ก�าเน�ด้ของ RDS (Pathogenesis)1. การืขาด้สารืลัด้แรืงตึ+งผิ�ว (Surfactant) แลัะ

ความผิ�ด้ป็รืกตึ�ของการืสรื�างแลัะการืหลั��งสารืลัด้แรืงตึ+งผิ�วออกมาในถุ$งลัม

2. ความไม�สมบ.รืณ์0ที่างกายว�ภาคของเน�1อป็อด้เซลัลั0บ$หลัอด้เลั�อด้ฝอย แลัะผิน�งที่รืวงอก

3 . การืม�เลั�อด้ไหลัลั�ด้จากซ�ายไป็ขวา เน��องจากPatent ductus arteriosus (PDA) ที่�าให�เลั�อด้ไป็ส.�ป็อด้มากข+1น

4 . การืเพ��มข+1นของน�1าในถุ$งลัมแลัะซอกเน�1อเย��อ

การืส�งเครืาะห0แลัะการืหลั��งสารืลัด้แรืงตึ+งผิ�ว

เซลัลั0ถุ$งลัมชั่น�ด้ที่�� (2 type 2 alveolar cells) เป็�นเซลัลั0ที่��สรื�างแลัะส�งเครืาะห0สารืลัด้แรืงตึ+งผิ�ว แลัะน�าสารืลัด้แรืงตึ+งผิ�วที่��ใชั่�แลั�วกลั�บมาส�งเครืาะห0ใหม� เรื��มสรื�างเม��อที่ารืกอาย$ครืรืภ0ป็รืะมาณ์ 20 ส�ป็ด้าห0 สะสมไว�ในLamellar bodies จะถุ.กเป็ลั��ยนเป็�น Tubular myelin

ที่ารืกจะม�สารืลัด้แรืงตึ+งผิ�วเพ�ยงพอเม��ออาย$ครืรืภ0เก�น 35 ส�ป็ด้าห0 การืหลั��งสารืลัด้แรืงตึ+งผิ�วส.�ถุ$งลัมจะเก�ด้ข+1น

เม��อใกลั�ครืบก�าหนด้

ภาวะหรื�อป็5จจ�ยที่��ม�ผิลัตึ�อการืส�งเครืาะห0สารืลัด้แรืงตึ+งผิ�ว

ภาวะที่��ส�มพ�นธิ0ก�บการืตึ�1งครืรืภ0 ยา/สารืชั่�วยเรื�งการืสรื�าง

ความด้�นส.งเรื�1อรื�งในมารืด้า Corticosteroidsโรืคของรืะบบหลัอด้เลั�อด้แลัะห�วใจในมารืด้า Thyroid hormonesPlacental infarction TRHIntrauterine growth retardation MethysanthinesSevere pregnancy induced hypertension Prolactinถุ$งน�1าแตึกนาน EstrogensIncompetent cervix β - agonist

ภาวะหรื�อป็5จจ�ยที่��ม�ผิลัตึ�อการืส�งเครืาะห0สารืลัด้แรืงตึ+งผิ�ว

ภาวะที่��ส�มพ�นธิ0ก�บการืตึ�1งครืรืภ0 ยา/สารืที่�าให�การืสรื�างลั�าชั่�า

เบาหวาน InsulinRh isoimmunization with hydrops fetalis Androgenน�1าตึาลัในเลั�อด้ส.งเก�น(Hyperglycemia)

ป็5จจ�ยหรื�อภาวะที่��ม�ผิลัตึ�ออ$บ�ตึ�การืของ RDS แบ�งเป็�น

ป็5จจ�ยที่��ม�ผิลัตึ�อการืพ�ฒนาป็อด้ได้�แก� การืเก�ด้ก�อนก�าหนด้ มารืด้าเป็�นเบาหวาน ป็5จจ�ยที่างพ�นธิ$กรืรืม( เพศชั่าย ป็รืะว�ตึ�RDS ครืรืภ0ก�อน) ที่�าให�ขาด้สารืลัด้แรืงตึ+งผิ�วตึ�1งแตึ�ในครืรืภ0 ภาวะที่��ลัด้อ$บ�ตึ�การืของ RDS ได้�แก� พ�ษแห�งครืรืภ0 ถุ$งน�1าแตึกนานเก�น 24 ชั่.ม . ความด้�นส.ง Subacute abruptio placenta การืตึ�ด้ยาง�วงซ+มใน มารืด้า(narcotic addiction)

ป็5จจ�ยที่��ม�ผิลัตึ�อการืส�งเครืาะห0 การืหลั��ง แลัะการืที่�างานของสารืลัด้แรืงตึ+งผิ�ว โด้ยที่��ที่ารืกในครืรืภ0เคยสรื�างได้�เก�อบ

เพ�ยงพอหรื�อพอเพ�ยงในรืะยะก�อนคลัอด้ ได้�แก�

Perinatal asphyxia ในที่ารืกใกลั�ครืบก�าหนด้ การืผิ�าที่�องที่�าคลัอด้โด้ยไม�ม�อาการืเจ9บครืรืภ0

เน��องจากการืเจ9บครืรืภ0ที่�าให� Adrenaline แลัะSteroidหลั��ง ซ+�งจะเรื�งการืสรื�างแลัะการืหลั��งสารื

ลัด้แรืงตึ+งผิ�ว

หน�าที่��หลั�กของสารืลัด้แรืงตึ+งผิ�ว 1 . ชั่�วยการืที่�างานของป็อด้โด้ย

เพ��มความย�ด้หย$�นของป็อด้(Lung compliance)ลัด้แรืงงานการืหายใจ(Work of breathing)ชั่�วยให�ถุ$งลัมที่��ขยายตึ�วคงขนาด้อย.�ได้�

(Alveolar stability)ลัด้แรืงด้�นที่��ที่�าให�ถุ$งลัมขยายตึ�ว(Opening pressure)ชั่�วยชั่�ารืะ(Clearance)สารืน�1าในป็อด้(Lung fluid)ลัด้Driving force ที่��จะน�าไป็ส.�ป็อด้บวมน�1า

2. ป็กป็:องพ�1นผิ�วเย��อบ$ของป็อด้จากการืถุ.กที่�าลัาย

3. ชั่�วยป็กป็:องการืตึ�ด้เชั่�1อ แผิ�ออกอย�างรืวด้เรื9วเป็�น Monomolecular layer คลั$มถุ$งลัมถุ+งที่างเด้�นอากาศบนCiliated epithelium ชั่�วยป็:องก�นจ$ลั�นที่รื�ย0เกาะตึ�ด้(Adhesion)เย��อบ$ที่างเด้�น อากาศ ป็:องก�นการืม� Colonization ชั่�วยให�Cilia ที่�าการื ชั่�ารืะ(clearance)จ$ลั�นที่รื�ย0ได้�ง�ายข+1น ชั่�วยให�macrophagesเคลั��อนย�ายมาที่��ป็อด้มากข+1น ชั่�วยการืกลั�นที่�าลัาย(phagocytosis) ชั่�วยในการืฆ่�าจ$ลั�นที่รื�ย0ที่��อย.�ในเซลัลั0(Intracellular killing) โป็รืตึ�นของสารืลัด้แรืงตึ+งผิ�วม�ป็5จจ�ยป็:องก�นการืตึ�ด้เชั่�1อ IgG , alpha 1 – antitrypsin ,Transferrin แลัะComplement

ความไม�สมบ.รืณ์0ที่างกายว�ภาคป็อด้แลัะผิน�งที่รืวงอกของที่ารืกก�อนก�าหนด้

ม�โครืงสรื�างแตึกตึ�างจากที่ารืกครืบก�าหนด้หลัอด้ลัมฝอยส�วนหายใจ(respiratory bronchiole)

เพ��งป็รืากฏรื.ป็รื�างเป็�นที่�อที่��ไม�ม�ถุ$งลัม หลัอด้เลั�อด้ฝอย(capillary) อย.�ห�างจากหลัอด้ลัมฝอยส�วนป็ลัาย(terminalbronchiole)มาก แลัะเน�1อที่��พ�1นผิ�วของถุ$งลัมส�าหรื�บการืแลักเป็ลั��ยนแก=สม�น�อย ในที่ารืกที่��เก�ด้ก�อนก�าหนด้มากๆป็อด้จะม�ป็รื�มาณ์ของเน�1อเย��อย�ด้ตึ�อ(connective tissue)แลัะเน�1อเย��อย�ด้หย$�น(elastic tissue)น�อย ที่�าให�เก�ด้การืบาด้เจ9บจากแรืงด้�น(barotrauma) แลัะความเส�ยหายจาก

ออกซ�เจนได้�ง�าย นอกจากน�1 การืที่��ผิน�งที่รืวงอกไม�แข9งแรืงเม��อความหย$�น(compliance)ของป็อด้ลัด้ลังจากRDSจะที่�าให�ผิน�งที่รืวงอกบ�ด้เบ�1ยวแลัะถุ.กด้+งรื�1งให�ย$บตึ�วลังได้�ง�ายม�ผิลัให�เก�ด้ภาวการืณ์0หายใจวายง�าย ซ+�งภาวการืณ์0หายใจวายม�ผิลัตึ�อการืสรื�างสารืลัด้แรืงตึ+งผิ�ว

การืไหลัลั�ด้ของเลั�อด้แลัะการืเพ��มข+1นของน�1าในถุ$งลัมแลัะซอกเน�1อเย��อ

PDA ที่�าให�ม�เลั�อด้ไป็ส.�ป็อด้มากเก�นไป็ แลัะที่�าให�เก�ด้ภาวะบวมน�1าในซอกเน�1อเย��อ (interstitial edema) ป็อด้บวมน�1า แลัะความหย$�นของป็อด้ลัด้ลัง ป็อด้ของที่ารืกเก�ด้ก�อนก�าหนด้ที่��เป็�น RDS เซลัลั0บ$หลัอด้เลั�อด้ฝอยจะส.ญเส�ยความซ+มซ�านผิ�านได้�(permeability)ที่�าให�น�1าแลัะโป็รืตึ�นซ+มผิ�านออกนอกหลัอด้เลั�อด้ฝอยเพ��มข+1นจากเลั�อด้ขาด้ออกซ�เจน โป็รืตึ�นที่��ออกมาป็นก�บสารืลัด้แรืงตึ+งผิ�วจะที่�าให�สารืลัด้แรืงตึ+งผิ�วส.ญเส�ยค$ณ์สมบ�ตึ�ในการืลัด้แรืงตึ+งผิ�ว

การืที่��ที่ารืกเก�ด้ก�อนก�าหนด้ม�โป็รืตึ�นในเลั�อด้น�อยกว�าป็รืกตึ�ที่�าให�น�1าที่��อย.�ในซอกเน�1อเย��อถุ.กด้.ด้กลั�บส.�รืะบบการืไหลัเว�ยนเลั�อด้น�อยลังจาก oncotic pressure ในหลัอด้เลั�อด้ลัด้ลัง การืขาด้สารืลัด้แรืงตึ+งผิ�วเป็�นสาเหตึ$โด้ยตึรืงที่��ที่�าให�ม�น�1าในป็อด้เพ��มข+1น รื�วมก�บม�ภาวะที่��ม�การืไหลัลั�ด้ของเลั�อด้จากซ�ายไป็ขวาเน��องจากPDA ส�งผิลัให�น�1าซ+มออกนอกหลัอด้เลั�อด้ฝอยเพ��มข+1น แลัะเพ��มมากข+1น เม��อ Ventricle ซ�ายที่�างานผิ�ด้ป็รืกตึ�จากภาวะห�วใจวายแลัะเลั�อด้ขาด้ออกซ�เจน

การืเก�ด้ก�อนก�าหนด้ ภาวะแอสฟิAย0กเซ�ยป็รื�ก�าเน�ด้การืส�งเครืาะห0 การืเก9บ แลัะการืหลั��งสารืลัด้แรืงตึ+งผิ�วลัด้ลัง

สารืลัด้แรืงตึ+งผิ�วในถุ$งลัมลัด้ลังแรืงตึ+งผิ�วที่��ถุ$งลัมเพ��มข+1น

ถุ$งลัมแฟิบ การืรืะบายอากาศ/การืก�าซาบ การืรืะบายอากาศน�อย

เส�ยด้$ลัยภาพเลั�อด้ขาด้ออกซ�เจน คารื0บอนได้ออกไซด้0เก�น

ภาวะกรืด้ หลัอด้เลั�อด้ที่��ป็อด้บ�บตึ�วการืก�าซาบที่��ป็อด้ลัด้ลัง

เย��อบ$หลัอด้เลั�อด้ถุ.กที่�าลัายพลัาสมารื��วออก

Fibrin

Diffusion gradient

อ$บ�ตึ�การือ$บ�ตึ�การืของRDSแป็ลัผิกผิ�นตึามอาย$ครืรืภ0

อาย$ครืรืภ0 อ$บ�ตึ�การืณ์0(ส�ป็ด้าห0) (%) 30 80 31-32 50 33-34 20 >34 <5

อาการืแลัะอาการืแสด้งอาการืม�กป็รืากฏภายหลั�งคลัอด้ที่�นที่� หรื�อภายใน

6ชั่��วโมง โด้ยม�อาการืแสด้งด้�งน�1เข�ยวคลั�1า(Cyanosis) หายใจม�จม.กบาน(Nasal flaling)หายใจเรื9ว(Tachypnea)(>60ครื�1ง/นาที่�)หย$ด้หายใจ(Apnea)retraction ตึ�าแหน�งที่��ม� retractionได้�แก�

Suprasternal notchชั่�องรืะหว�างซ��โครืง(intercostal space)ส�วนลั�างของกรืะด้.กส�นอก(Sternum)ใตึ�ชั่ายโครืง(Subcostal margin)

อกแลัะที่�องเคลั��อนไม�พรื�อมก�น(paradoxical Chest movement หรื�อ see-saw breathing)

ซ+�งเป็�นผิลัจากการืม�ซ��โครืงอ�อนย$บลังจากการืเพ��มแรืงด้�นลับภายในที่รืวงอกขณ์ะหายใจเข�า เพ��อให�ป็อด้ที่��ม�การืขยายตึ�วน�อย ขยายตึ�วเพ��มข+1น

เส�ยงครืาง(Moaning) แลัะ Expiratory gruntingซ+�งพบในรืะยะแรืกของการืด้�าเน�นโรืค แลัะหายไป็ในรืะยะหลั�ง gruntingเก�ด้จากสายเส�ยงกางออกไม�เตึ9มที่��ในรืะยะหายใจออก แลัะเป็�นกลัไกที่��ชั่�วยให�ม�อากาศก�กเก9บอย.�ในถุ$งลัมเพ��มข+1น

ฟิ5งป็อด้เส�ยงหายใจเบาลังจากถุ$งลัมแฟิบ รื$นแรืง

การืด้�าเน�นโรืคการืด้�าเน�นโรืคของRDS ที่��ไม�ตึ�องให�การืรื�กษา

ด้�วยเครื��องชั่�วยหายใจหรื�อสารืลัด้แรืงตึ+งผิ�ว แลัะไม�ม�โรืคแที่รืกจากPDA ป็อด้อ�กเสบ หรื�อbroncho-pulmonary displasia(BPD) ม�ด้�งน�1จ$ด้ที่�� 1 ที่ารืกเรื��มตึ�นหายใจตึ�1น เรื9ว แลัะม�เข�ยวเลั9กน�อย

ใน - 2 3ชั่��วโมงแรืกหลั�งคลัอด้รืะยะที่�� 2 อาการืจะที่ว�ความรื$นแรืงเพ��มข+1นในรืะยะ -2448

ชั่��วโมงแรืกหลั�งคลัอด้รืะยะที่�� 3 อาการืรื$นแรืงส.งส$ด้เม��อ -4872ชั่��วโมงหลั�งคลัอด้

คงที่�� -12ว�น

รืะยะที่�� 4 ภายหลั�งว�นที่�� - 34 อาการืจะด้�ข+1นอย�างรืวด้เรื9วในเวลัา -23ว�น

รืะยะที่�� 5 ที่ารืกค�อยๆหายจากอาการืที่างรืะบบหายใจว�นที่�� -57ก�อนที่��อาการืที่างป็อด้จะด้�ข+1น ที่ารืกถุ�ายป็5สสาวะเพ��มน�ามาก�อน

ภาพรื�งส�ป็อด้ป็รื�มาตึรืป็อด้น�อยกว�าป็รืกตึ�(Hypoaeration)กรืะบ�งลัมข�างขวาอย.�ส.งกว�าซ��โครืงซ��ที่�� 8เห9นreticulogranular patternกรืะจายที่��วป็อด้ 2ข�างแที่�งอากาศที่��อย.�ในที่างเด้�นอากาศ(Air bronchogram) ลั�กษณ์ะที่��เรื�ยกว�าgranular pattern เก�ด้จากถุ$งลัมแฟิบ แลัะอาจม�ภาวะป็อด้บวมน�1าในบางถุ$งลัม

การืด้.แลั 1. แบบป็รืะค�บป็รืะคอง(Supporttive treatment) 2. การืรื�กษาด้�วยสารืลัด้แรืงตึ+งผิ�ว(Surfactant replacement therapy) 3. การืชั่�วยหายใจ(Assist ventilation)

การืด้.แลัแบบป็รืะค�บป็รืะคองการืด้.แลัที่��วๆไป็

1. การืรื�กษาอ$ณ์หภ.ม�กายให�อบอ$ �นอย.�เสมอควรืจ�ด้ เด้9กให�นอนในตึ.�อบหรื�อเครื��องRadiant Warmer เพ��อให�ม�อ$ณ์หภ.ม�กายคงที่��ป็รืะมาณ์ 37 02+ . oC2. การืให�สารืน�1าแลัะอาหารื การืให�เก�นอาจม�ผิลัให�เก�ด้ภาวะน�1าเก�น PDA แลัะ ห�วใจวาย ป็รื�มาณ์ของสารืน�1าที่��ตึ�องการืม�ความ แตึกตึ�างข+1นก�บ Insensible water loss จากการื ฉายแสงรื�กษา Radiant Warmer ไตึไม�สมบ.รืณ์0

ด้.จากน�1าหน�กตึ�วที่��เป็ลั��ยนแป็ลัง จ�านวนป็5สสาวะ แลัะความถุ�วงจ�าเพาะของป็5สสาวะ

3. การืแก�ไขภาวะกรืด้ ภาวะกรืด้จากเมตึาบอลั�ซ+�ม (metabolic acidosis) ม�กเก�ด้จาก perinatal asphyxia

ถุ�าย�งป็รืากฎหลั�งให�การืชั่�วยค�นชั่�พ ไม�ม�Co2ค��งแลัะไม�

ม�ภาวะhypoxemia ตึ�องค�าน+งถุ+ง ภาวะซ�ด้ ความด้�นตึ��าเลั�อด้ม�ป็รื�มาตึรืน�อย IVH Sepsis หรื�อ hypothermiaการืให�ไบคารื0บอเนตึตึ�องให�เม��อจ�าเป็�น(pH<7.20-7.25) น�1าเก�น Naเก�น O

2ไป็ส.�สมอง จากการืย�ายที่��ของ

Hemoglobin dissociation curve ไป็ที่างซ�าย PaCo2

Intracellular acidosis จาก Co2ผิ�านเข�าส.�เซลัลั0ได้�อย�าง

อ�สรืะ แลัะเส��ยงตึ�อIVHภาวะกรืด้จากการืหายใจ(respiratory acidosis) ชั่�วยด้�วยการืที่�าให�ที่ารืกม�การืหายใจเพ�ยงพอเส�ยก�อน หากที่ารืกม�การืหายใจเพ�ยงพอแลั�ว(PaCo

2อย.�ในเกณ์ฑ์0ป็รืกตึ� ) ภาวะ

กรืด้ย�งไม�ด้�ข+1น จ+งตึ�องแก�ไข ห�ามให�ไบคารื0บอเนตึขณ์ะที่�� PaCo2ส.งเพรืาะจะที่�าให�ที่ารืกหย$ด้หายใจได้�ภาวะกรืด้จากการืหายใจแลัะเมตึาบอลั�ซ+มเม��อเก�ด้รื�วมก�บเลั�อด้ขาด้O2 อาจที่�าให�หลัอด้เลั�อด้แด้งที่��ป็อด้บ�บตึ�ว แลัะเลั�อด้ไป็ส.�ป็อด้ลัด้ลัง ม�ผิลัที่�าให�Ventilation-perfusion ratioผิ�ด้ป็กตึ� ห�วใจเตึ�นผิ�ด้ป็กตึ� Cardiac output ลัด้ลัง การืสรื�างสารืลัด้แรืงตึ+งผิ�วบกพรื�อง

4. ด้.แลัให�ความด้�นอย.�ในเกณ์ฑ์0ป็รืกตึ�ค�าป็รืกตึ�ของความด้�นSystolic pressure(มม.ป็รือที่)น�1าหน�กแรืกเก�ด้(กก.)ค�าเฉลั��ย ตึ��า3 60 502 55 451 45 35 5. ให�ยาตึ�านจ$ลัชั่�พที่ารืกที่$กรืายที่��เป็�นRDS โด้ยให�หลั�ง

จากที่�าการืเพาะเชั่�1อจากเลั�อด้แลั�ว 6. การืให�เลั�อด้ใน Acute phase ของRDS ให�รื�กษารืะด้�บ

Hct ให�เก�น - 40 45% เพ��อให�การืน�าO2ไป็ส.�เน�1อเย��อม�เพ�ยง

พอ ม�การืด้.ด้เลั�อด้ออกจากที่ารืกเก�น10% ตึ�องให�PRC

10มลั./กก./ครื�1งโด้ยให�ชั่�าๆในเวลัา - 2 3 ชั่��วโมง 7. การืให�ออกซ�เจน รื�กษาPaO2 ไว�ที่�� - 5080 มม.ป็รือที่

หลั�กเลั��ยงการืให�ออกซ�เจนความเข�มข�นส.งเก�นเพ��อป็:องก�นพ�ษของออกซ�เจนตึ�อป็อด้(Bronchopulmonary displasia,BPD) แลัะ (retinopathy of prematurity,ROP)8. การืป็Aด้PDA PDA ม�กป็รืากฎอาการืเม��อแรืงด้�นเลั�อด้ของป็อด้เรื��มลัด้ หากไม�ได้�รื�บการืรื�กษาที่��ถุ.กตึ�อง จะม�การืไหลัลั�ด้ของเลั�อด้จากซ�ายไป็ขวาแลัะเก�ด้ภาวะห�วใจวาย ที่�าให�ที่ารืกม� RDS เก�ด้ข+1นใหม� ซ+�งเป็�นสาเหตึ$ที่��ที่�าให�ที่ารืกตึ�องการืการืชั่�วยหายใจตึ�อไป็หลั�งจากฟิE1 นจากRDSแลั�วออกจากเครื��องชั่�วยหายใจไม�ได้� ม�ป็5สสาวะลัด้ เหลั�องเพ��ม

การืรื�กษาด้�วยสารืลัด้แรืงตึ+งผิ�ว(Surfactant replacement therapy)เตึรื�ยมมาจากป็อด้ของส�ตึว0ได้�แก� Survanta แลัะ Alveofactชั่น�ด้ที่��ส�งเครืาะห0ข+1นได้�แก� Exosurf

การืให�เพ��อป็:องก�นจะให�สารืลัด้แรืงตึ+งผิ�วก�อนที่ารืกม�อาการืหายใจลั�าบาก อาจให�ตึ�1งแตึ�แรืกเก�ด้หรื�อภายใน2ชั่ม.หลั�งจากที่ารืกม�อาการืคงที่�� พ�นจากภาวะขาด้O2 เลั�อด้เป็�นกรืด้ หรื�ออ$ณ์หภ.ม�รื�างกายตึ��า ควรืใชั่�ในที่ารืกอาย$ครืรืภ0

-2729ส�ป็ด้าห0ข�อควรืรืะว�งค�อตึ�องแน�ใจว�าET-Tube อย.�ในหลัอด้ลัม

คอ ให�ยาอย�างชั่�าที่��ส$ด้ เพรืาะในขณ์ะที่��ยาไม�กรืะจายไป็ใน

ถุ$งลัม อาจอ$ด้ก�1นที่างเด้�นหายใจได้� หลั�งให�ยาตึ�องเฝ:าด้.อาการืที่ารืกอย�างใกลั�ชั่�ด้ เพ��อคอยลัด้ O2 PIP หรื�ออ�ตึรืาการืหายใจ เพรืาะการืที่�างานของป็อด้จะด้�ข+1นอย�างรืวด้เรื9ว ให�งด้ด้.ด้น�1าค�ด้หลั��งในหลัอด้ลัมคอ - 26 ชั่��วโมงหลั�งให�ยา ยกเว�นกรืณ์�จ�าเป็�นจรื�งๆ

การืชั่�วยหายใจ(Assist ventilation)เครื��องชั่�วยหายใจแลัะหลั�กการืชั่�วยหายใจในที่ารืกแรืกเก�ด้