Personal Declaration Vietnamese

SSAANN FFRRAANNCCIISSCCOO HHOOUUSSIINNGG AAUUTTHHOORRIITTYY ((SSởở GGiiaa ccưư SSaann FFrraanncciissccoo))

SSeeccttiioonn 88 HHoouussiinngg DDeeppaarrttmmeenntt (Ban Nhà ở Điều khoản 8) Bất cứ cá nhân nào bị mất năng lực hoặc có nhu cầu y tế khác và cần tiện nghi ăn ở liên quan đến bức

thư này phải thông báo cho Ban.

CHÚ Ý :

Theo Quy định của Liên bang về Chương trình Điều khoản 8, bạn bắt buộc phải hoàn tất việc tái chứng nhận hàng năm để được tiếp tục tham gia vào chương trình. Kèm theo đây là Tờ Khai Cá nhân để hoàn tất và gửi trả lại cùng với những tài liệu đòi hỏi. Hãy đảm bảo rằng mọi phân đoạn được điền đầy đủ và đúng đắn. Mọi hộ viên 18 tuổi hoặc lớn hơn đều PHẢI ký tên vào tài liệu.

Ngày đề trong các tài liệu về lợi tức không được xưa quá 30 ngày kể từ ngày của bức thư này.

Việc không gửi trả lại hồ sơ tái chứng nhận này có thể đưa đến việc chấm dứt Trợ cấp nhà ở của Điều khoản 8.

Nếu bạn có bất cứ câu hỏi nào hoặc nếu bạn không hiểu rõ về những thông tin đòi hỏi nơi bạn, xin vui lòng liên lạc với Sandra Campbell, Nhân viên Thẩm định.

NHẮC NHỞ: BẠN KHÔNG ĐƯỢC PHÉP NHỜ CÁC CƠ QUAN NGOÀI HOÀN TẤT CÁC MẪU ĐƠN CỦA ĐIỀU KHOẢN 8.

Xin vui lòng cung cấp đầy đủ những thông tin được nêu rõ mà thôi:

Xác nhận lợi tức SSI/SSA

Tiền lương (4-6 cuống lương gần đây nhất)

Các Bản kê của Ngân hàng – Bản kê mới nhất của tất cả các hộ viên hợp lệ (Toàn bộ bản kê, bao

gồm cả hai mặt – của tất cả các tài khoản)

Xác nhận Lương Hưu

Xác nhận hoặc cuống Trợ cấp Thất nghiệp

Cấp dưỡng Con/Cấp dưỡng Vợ chồng (4-6 cuống lương) hoặc thơ cấp dưỡng mới nhất.

Bản kê Trái phiếu/Cổ phiếu

CalWORKS/Tem phiếu Thực phẩm/Trợ cấp Tổng quát/CAPI/PAES/CAAP (thư hoặc xác nhận)

Thời khóa biểu Lớp học của Sinh viên/Thư Cấp Học bổng (bao gồm tất cả các lớp và toàn bộ số tiền học bổng)

Tự Làm chủ - Bản sao tờ khai thuế mới nhất và mẫu W9

Các Chi phí Y tế (nếu có) mà bạn đã trả trong năm qua như biên lai mua thuốc, bản kê y tế, vân

vân

Xác nhận về sau này cho bất cứ và tất cả lợi tức

Kính thư

San Francisco Housing Authority 1815 Egbert Street, · San Francisco, CA 94102 · www.ci.sf.ca.us/sfha · (415) 715-3200 · Fax: (415) 715-5991 Equal Housing Opportunity – Section 8 Housing Department

Sandra Campbell - Martin, Youlanda

Tờ Khai Cá nhân

Bất cứ cá nhân nào bị mất năng lực hoặc có nhu cầu y tế khác và cần tiện nghi ăn ở liên quan đến mẫu đơn này phải thông báo cho Sở Gia cư San Francisco.

Chỉ dẫn để điền mẫu đơn này: Điền mẫu đơn BẰNG BÚT MỰC. Điền tất cả các chỗ trống. Viết chữ "KHÔNG CÓ" vào những chỗ không áp dụng. Tất cả hộ viên người lớn đều phải ký tên vào tờ khai để chứng nhận sự chính xác của thông tin được khai báo.

1. Thành phần Hộ Gia đình. Liệt kê tất cả các hộ viên, bắt đầu từ Chủ Hộ. Dùng tên chính thức như trong Thẻ An sinh Xã hội hoặc giấy tờ Di trú.

Tên

Họ, Tên

Quan hệ với Chủ hộ Ngày

sinh

Giới tínhChủng

tộc*

Sắc tộc*

Mất Năng lực? (Có/Không)

Số An sinh Xã hội

Chủ Hộ Nam Nữ

Tây ban nha Không TBN

Có Không

Nam Nữ


Có Không

Nam Nữ


Có Không

Nam Nữ


Có Không

Nam Nữ


Có Không

Nam Nữ


Có Không

Nam Nữ


Có Không

Nam Nữ


Có Không

*Việc cung cấp thông tin này là tự nguyện. Thông tin này chỉ được dùng cho mục đích thống kê mà thôi.

Địa chỉ Gửi thư: (Địa chỉ Đường và Căn hộ, hoặc Hộp thư Bưu điện)

(Thành phố) (Tiểu bang) (Mã Zip)

Điện thoại: Điện thoại Nhắn tin:

Địa chỉ Điện thư:

Liên lạc khi Khẩn cấp:

Tên: Quan hệ Điện thoại:

Địa chỉ: Thành phố Tiểu bang:

Tên: Quan hệ Điện thoại:

Địa chỉ: Thành phố Tiểu bang:

2. Thông tin về hộ gia đình. Trả lời tất cả các câu hỏi về hộ gia đình của bạn.

a. Học sinh/sinh viên. Liệt kệ tất cả những hộ viên đang đi học tại các trường hoặc đại học:

Tên học sinh/sinh viên

Tên trường học

Toàn hoặc bán thời gian?

Học bổng?

Toàn thời gianBán thời gian

Có Không


Có Không


Có Không


Có Không

b. Những thông tin khác về Hộ gia đình. Xin trả lời những câu hỏi sau đây. Nếu cần thêm chỗ viết, xin dùng thêm một trang giấy

khác. Có hộ viên nào hiện đang vắng mặt tạm thời hoặc thường xuyên trong nhà không? ............................................. Có Không If có, please explain:

Có hộ viên nào dưới 6 tuổi bị chứng Mức Chì Cao trong Máu không? …………………………......................................... Có Không

Bạn có khách thường ở qua đêm, hoặc có ai đó ở trên 2 đêm hàng tháng không?.............................. ............................ Có Không Nếu có, xin cho tên khách và giải thích:

Có hộ viên nào bị kết án về bất cứ tội gì hay không? ......................................................................................................... Có Không



Nếu có, xin vui lòng giải thích:

Có bất cứ hộ viên nào đã sống trong nhà trợ cấp khác với trợ cấp của Sở Gia cư San Francisco không?...................... Có Không Nếu có, xin vui lòng giải thích:

Có bất cứ hộ viên nào đã có sự thay đổi về quốc tịch hoặc về tình trạng di trú không? .................................................... Có Không Nếu có, xin vui lòng giải thích:

3. Lợi tức và Tài sản của hộ gia đình. Bao gồm tất cả các lợi tức và tài sản của tất cả các hộ viên.

Ghi chú: Cung cấp toàn bộ địa chỉ của chủ thuê, kể cả mã zip.

a. Lợi tức từ việc làm. Nếu bạn cần liệt kê nhiều hơn 2 chủ thuê, xin dùng một trang giấy khác. Hộ viên: Tên Chủ thuê: Điện thoại:

Toàn bộ địa chỉ của chủ thuê, kể cả mã zip: Tổng lợi tức: hàng giờ hàng tuần hàng tháng

Số giờ làm việc hàng tuần:

Hộ viên: Tên Chủ thuê: Điện thoại:

Toàn bộ địa chỉ của chủ thuê, kể cả mã zip: Tổng lợi tức: hàng giờ hàng tuần hàng tháng

Số giờ làm việc hàng tuần:

b. Những loại lợi tức khác của hộ gia đình. Điền TẤT CẢ các chỗ trống. Nếu không áp dụng, viết “không có”.

An sinh xã hội (Bản thân) $ hàng tháng TANF (Trợ cấp Tiền mặt) $ hàng tháng

An sinh xã hội (Người khác) $ hàng tháng Tem phiếu Thực phẩm $ hàng tháng

SSI $ hàng tháng Trợ cấp Thất nghiệp $ hàng tuần

Lương hưu Cựu chiến binh $ hàng tháng Học bổng $ hàng tháng

Lương hưu khác Từ: _ $ hàng tháng Tự làm Chủ $ hàng tháng Cấp dưỡng cho con Qua Tiểu bang California Qua Tiểu bang: Trả trực tiếp bởi:

c. Tài sản

$ hàng tháng Khác $ hàng tháng

Liệt kê tất cả các tài khoản ngân hàng của bất cứ hộ viên nào. (Nếu cần liệt kê hơn ba tài khoản, xin dùng một trang giấy khác):

Hộ viên Số Tài khoản Tên Ngân hàng Địa chỉ Ngân hàng

d. Những Lợi tức và Tài sản khác

Có bất cứ cơ quan hoặc người nào khác ngoài hộ thường xuyên giúp bạn trong những chi phí hoặc tiếp tế hay không? Có Không Nếu có, xin vui lòng giải thích:

Bạn có sở hữu hoặc đồng sở hữu bất cứ doanh nghiệp hoặc bất động sản nào không? ....................................... Có Không

Tên bạn có trong bất cứ đăng ký xe như là chủ sở hữu hoặc đồng sở hữu nào không? .......................................... Có Không Nếu có, xin liệt kê kiểu xe, năm sản xuất, và bảng số của mỗi xe:

Có hộ viên nào có bảo hiểm nhân thọ có giá trị tiền mặt (thường được gọi là “bảo hiểm nhân thọ toàn bộ”) ....... Có Không

Ai? Giá trị Tiền mặt $ Mã số Hợp đồng:

Toàn bộ Tên/Địa chỉ của Công ty Bảo hiểm:

Có hộ viện nào có bất cứ thứ gì dưới đây không? (đánh dấu những thứ áp dụng): Tài khoản Thị trường Tiền tệ Quỹ quản thác Cổ phiếu,trái phiếu,tiền trả hàng năm Tài khoản IRA/KEOGH Tài khoản Hưu bổng của Công ty Không có gì Nếu là Có cho bất cứ thứ gì, xin cung cấp tên và thông tin liên lạc của công ty mà bạn có tài khoản trên một tờ giấy riêng biệt.



4. Các Chi phí của Hộ Gia đình Bạn có chi phí giữ trẻ cho con nhỏ trong nhà không? ........................................Có Không Số tiền hàng tháng: $

Nếu có, liệt kê toàn bộ tên và địa chỉ của nhà giữ trẻ:

Bạn có nhận trợ cấp giữ trẻ của Tiểu bang không? ........................Có Không Số tiền hàng tháng: $

Chi phí Y tế

Nếu chủ hộ hoặc phối ngẫu 62 tuổi hoặc hơn hoặc có người bị mất năng lực thì bạn có thể điền vào trang này để được cứu xét về chi phí y tế khi ấn định trợ cấp nhà ở. Tất cả hộ viên 18 tuổi hoặc hơn có chi phí y tế phải ký tên vào mẫu đơn này nếu muốn được cứu xét về chi phí y tế.

Giấy Cho phép Công bố Thông tin về Y tế theo Quy định của HIPAA Bằng việc ký tên vào mẫu đơn này, tôi cho phép những nhà cung cấp y tế liệt kê dưới đây được công bố bất cứ thông tin nào về sự chữa trị y tế của tôi cho Sở Gia cư San Francisco (SFHA). SFHA chỉ có thể sử dụng thông tin này cho mục đích xác nhận sự hợp lệ của tôi và/hoặc ấn định số tiền trợ cấp nhà ở cho tôi.

Tôi hiểu rằng tôi có thể thu hồi lại giấy cho phép này bất cứ lúc nào bằng cách thông báo bằng văn thư cho SFHA tạ i số 440 Turk Street, San Francisco, CA 94102. Tôi hiểu rằng việc thu hồi chỉ hiệu lực sau khi SFHA đã nhận được giấy thu hồi. Tôi hiểu rằng bất cứ việc sử dụng hoặc công bố nào trước khi nhận được giấy thu hồi sẽ không bị ảnh hưởng

Trừ khi được thu hồi trước bằng văn thư của tôi, Giấy Cho phép này sẽ hết hiệu lực sau sáu (6) tháng kể từ ngày ký tên dưới đây.

Tôi hiểu rằng các nhà cung cấp y tế không thể công bố thông tin được yêu cầu mà không có chữ ký của tôi trên Giấy Cho phép này, và việc tôi ký hay không ký giấy cho phép này sẽ không ảnh hưởng đến việc được chữa trị bởi các nhà cung cấp y tế.

Tôi hiểu rằng tôi có quyền được nhận một bản sao của giấy cho phép này.

Tôi có quyền từ chối ký giấy cho phép này. Tôi hiểu rằng thông tin được sử dụng hoặc công bố theo giấy Cho phép này có thể được tái công bố bởi người nhận và không còn được bảo vệ bởi luật pháp liên bang

Tôi đã duyệt lại và hiểu rõ Giấy Cho phép này.

Chữ ký của Chủ Hộ Tên bằng chữ in Ngày ký tên

Chữ ký của Người lớn khác Tên bằng chữ in Ngày ký tên Liệt kê tất cả những Nhà Cung cấp Y tế mà bạn đã trả từ tiền túi riêng mà SFHA có thể liên lạc để xác nhận chi phí y tế của gia đình. Đừng liệt kê những nhà cung cấp y tế đã được bảo hiểm trả toàn bộ hoặc những nhà cung cấp y tế mà bạn không nợ họ bất cứ một số tiền nào.

Loại Chi phí: Tên Nhà Cung cấp

mà bạn chi trả Địa chỉSố Điện

thoại/FaxSố tiền trả “từ tiền túi riêng”

Bảo hiểm Thuốc men Bác sĩ/Nha sĩ/Bệnh viện Chăm sóc cho Súc vật Trợ giúp Khác






Nếu số nhà cung cấp y tế nhiều hơn là số có thể được liệt kê nơi đây, xin chụp lại tờ này hoặc liên lạc với Sở Gia cư San Francisco để có thêm bản sao.

5. Thanh lý Tài sản. HUD đòi hỏi các Cơ quan Chung cư phải xác nhận xem người nhận trợ cấp thuê nhà có thanh lý tài

sản trong vòng 24 tháng hay không. "Thanh lý" có nghĩa là tống khứ, bán đi, hoặc cho đi. Tài sản bao gồm nhưng không giới hạn: cổ phiếu, trái phiếu, chứng chỉ tiết kiệm, quỹ thị trường tiền tệ, tiền vốn bất động sản hoặc những vốn đầu tư khác, giá trị tiền mặt của các tài khoản quản thác, IRA, Tài khoản Keogh, tiền đóng góp vào quỹ hưu bổng của công ty, tiền nhận trọn gói như thừa kế di sản, lợi nhuận thu được từ việc bán tài sản, tiền trúng số, tiền bồi thường bảo hiểm, tài sản cá nhân được giữ để đầu tư như đá quý, kim hoàn, sưu tập tiền kim loại, xe hơi, trị giá tiền mặt của bảo hiểm nhân thọ, vân vân.

Trong 24 tháng (2 năm) vừa qua, bạn hoặc bất cứ hộ viên nào có thanh lý bất cứ tài sản nào dưới giá thị trường hay không?

CÓ, Tôi/chúng tôi đã thanh lý tài sản.

KHÔNG, Tôi/chúng tôi đã không thanh lý bất cứ tài sản nào.

Nếu bạn đã thanh lý bất cứ tài sản nào, xin điền dưới đây:

1. Tài sản đó là gì?

2. Ngày thanh lý tài sản?

3. Trị giá của tài sản vào lúc thanh lý?

4. Số tiền thực tế nhận được khi thanh lý tài sản:

6. Chứng nhận. Tất cả những hộ viên người lớn đều phải ký tên vào tờ khai này để chứng nhận sự chính xác của những thông tin được báo cáo.

Cung cấp thông tin đúng sự thật và đầy đủ: Tôi chứng nhận rằng tất cả những thông tin được cung cấp về thành phần hộ gia đình, lợi tức, tài sản và những khoản để được cho phép và khấu trừ là chính xác và đầy đủ theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi.

Báo cáo những Thay đổi về Lợi tức hoặc Thành phần Gia đình: Tôi biết tôi phải báo cáo ngay lập tức bằng văn thư bất cứ thay đổi gì về lợi tức và số người trong hộ gia đình. Tôi hiểu những luật lệ và quy định về khách đến thăm và khi nào thì tôi phải khai báo bất cứ ai đến ở với tôi.

Báo cáo về Trợ cấp Nhà ở có được trước đây: Tôi chứng nhận đã khai báo những nơi mà trước đây tôi đã nhận được bất cứ trợ cấp nhà ở nào của Liên bang và việc tôi có còn thiếu nợ hay không. Tôi chứng nhận rằng nếu tôi đã nhận được trợ cấp trước đây, tôi đã không gian lận, đã không cố tình trình bầy sai sự thật bất cứ thông tin nào, hoặc đã bỏ trống căn hộ và đã vi phạm hợp đồng thuê nhà.

Không Trùng lắp Nhà ở hoặc Trợ cấp: Tôi chứng nhận rằng căn nhà sẽ là nơi cư ngụ chính của tôi và sẽ không xin trợ cấp nhà ở trùng lắp của Liên bang trong khi tôi đang thuộc ở chương trình này. Tôi sẽ không ở bất cứ đâu khác mà không thông báo cho Sở Gia cư San Francisco biết bằng văn thư. Tôi sẽ không cho thuê lại căn nhà được trợ cấp.

Cộng tác: Tôi biết rằng tôi phải cộng tác để cung cấp tất cả những thông tin cần thiết để ấn định sự hợp lệ, mức trợ cấp, để xác nhận tình cảnh thật của tôi. Cộng tác bao gồm việc tham dự các buổi họp đã được định trước, điền và ký tên các mẫu đơn. Tôi hiểu rằng việc không làm hoặc từ chối không làm những điều trên có thể đưa đến sự chậm trễ, chấm dứt trợ cấp hoặc trục xuất ra khỏi nhà.

Những biện pháp Hình sự và Hành chánh khi cung cấp Thông tin Sai sự thật: Tôi hiểu rằng việc cố tình cung cấp thông tin sai sự thật, không đầy đủ, hoặc không chính xác sẽ bị trừng phạt bởi luật hình sự của Liên bang hoặc Tiểu bang. Tôi hiểu rằng việc cố tình cung cấp thông tin sai sự thật, không đầy đủ, hoặc không chính xác sẽ là cơ sở cho việc chấm dứt trợ cấp nhà ở hoặc kết thúc hợp đồng thuê nhà.

CẢNH BÁO! Đê mục 18, Khoản 1001 của Bộ Luật Hoa kỳ quy định tội khai man cho những ai cố tình khai sai sự thật hoặc gian lận với bất cứ các công sở hoặc cơ quan nào của Hoa kỳ.

Bằng chữ ký của tôi dưới đây, tôi xin thề và chứng nhận rằng tất cả những thông tin khai báo trên mẫu đơn này về bản thân tôi và hộ gia đình của tôi là sự thật và đúng đắn, và tôi đã đọc và đồng ý với những lời chứng nhận trong mẫu đơn này. Tôi cũng hiểu rằng mọi thay đổi về hộ viên và lợi tức phải được báo cáo ngay lập tức lên Sở Gia cư San Francisco bằng văn thư.

X Chữ ký của Chủ Hộ Gia đình

X

Ngày

Chữ ký của Phối ngẫu hoặc Người lớn khác Ngày



X Chữ ký của Người lớn Khác

X

Ngày

Chữ ký của Người lớn Khác Ngày

Tờ Khai Quốc tịch hoặc Tình trạng Di Trú

Chỉ dẫn: Điền mẫu đơn này cho tất cả các hộ viên. Những người tuổi 18 hoặc hơn phải ký tên vào phần dành riêng cho họ trong mẫu đơn. Phụ huynh hoặc người bảo hộ phải ký tên thay cho những trẻ em dưới 18 tuổi.

Tên hộ viên bằng chữ in Chọn ô thích hợp: Chữ ký: Ngày:Chủ hộ (chữ in) � Công dân Hoa kỳ.

� Không là công dân nhưng tình trạng di trú hợp lệ. Tôi hiểu rằng tôi phải cung cấp giấy tờ di trú hợp lệ của hộ viên này.

� Lựa chọn không xác nhận cá nhân

là công dân hoặc di trú hợp lệ. Tôi hiểu điếu này có thể ảnh hưởng đến số tiền trợ cấp mà gia đình sẽ nhận

� Không là công dân và tình trạng di trú không hợp lệ

Chữ ký của Chủ Hộ Gia đình

Ngày

Hộ viên số 2 (chữ in): � Công dân Hoa kỳ. � Không là công dân nhưng tình

trạng di trú hợp lệ. Tôi hiểu rằng tôi phải cung cấp giấy tờ di trú hợp lệ của hộ viên này.




Hộ viên này 18 tuổi hoặc hơn? � Đúng � Không Nếu ĐÚNG, hộ viên phải ký tên dưới đây Nếu KHÔNG, phụ huynh hoặc người bảo hộ phải ký tên dưới đây.

Chữ ký

Ngày

Hộ viên số 3 (chữ in):

� Công dân Hoa kỳ. � Không là công dân nhưng tình






Chữ ký

Ngày








Chữ ký

Ngày



Tên hộ viên bằng chữ in Chọn ô thích hợp: Chữ ký: Ngày:Hộ viên số 5 (chữ in):







Chữ ký

Ngày








Chữ ký

Ngày








Chữ ký

Ngày

Hộ viên số 8 (chữ in): � Công dân Hoa kỳ. � Không là công dân nhưng tình






Chữ ký

Ngày

Nếu hộ gia đình của bạn có nhiều hơn 8 người thì xin chụp lại tờ này để liệt kê thêm hộ viên.

Tiếp tục sang trang kế tiếp. Đọc và ký tên những mẫu đơn sau đây



Giấy phép cho Công bố Thông tin

Tất cả những hộ viện người lớn phải đọc và ký tên vào mẫu này. Bằng việc ký tên dưới đây: Tôi/chúng tôi cho phép nơi đây Sở Gia cư San Francisco và nhân viên của Sở được liên lạc với bất cứ cơ quan, nguồn gốc, văn phòng, nhóm, hoặc tổ chức nào để lấy bất cứ thông tin hoặc tài liệu xem ra cần thiết để ấn định sự hợp lệ của tôi để được tham gia vào những chương trình của Sở.

Thông tin Tổng quát (như những nguồn lợi tức, tài sản, đăng ký vào trường, những thông tin khác): Tôi/chúng tôi cho phép nơi đây bất cứ và tất cả những cơ quan, nguồn gốc, văn phòng, nhóm, hoặc tổ chức nào được liên lạc bởi Sở Gia cư San Francisco và nhân viên của Sở được hoàn toàn cộng tác và tiết lộ tất cả những thông tin được yêu cầu.

Hồ sơ của Nha Phát triển Nhân dụng: Ngoài ra, tôi/chúng tôi cũng cho phép Nha Phát triển Nhân dụng California được công bố cho Sở Gia cư San Francisco những thông tin của tôi trong hồ sơ lưu giữ tại Nha.

Hồ sơ Di trú: Giấy cho phép này cũng công nhận nơi đây rằng những chứng từ về tình trạng di trú hợp lệ của những hộ viên trong gia đình tôi có thể được Sở Gia cư San Francisco công bố cho (1) Nha Phụ trách về Gia cư và Phát triển Đô thị của Hoa kỳ (HUD) theo đòi hỏi của Nha, và (2) cho Sở Di trú và Nhập tịch (INS) cho các mục đích xác nhận tình trạng di trú. HUD chỉ có thể công bố chứng từ về tình trạng di trú hợp lệ cho INS để xác nhận sự hội đủ điều kiện được trợ cấp tài chánh.

Thông tin Y tế: Nếu tôi hoặc phối ngẫu của tôi hoặc người đồng chủ hộ là người cao niên hoặc bị mất năng lực thì tôi cũng cho phép Sở Gia cư San Francisco được liên lạc với bất cứ nhà cung cấp y tế nào mà tôi đã nêu tên để xác nhận những chi phí y tế của gia đình tôi.

Hiệu lực của Giấy Cho phép: Với mục đích để lấy những thông tin liên quan đến sức khỏe và y tế, giấy phép này sẽ mãn hạn trong sáu (6) tháng trừ khi được tôi thu hồi bằng văn thư.

Với mục đích để lấy những thông tin không liên quan đến sức khỏe và y tế, giấy phép này sẽ không mãn hạn trừ khi được tôi thu hồi bằng văn thư.

Những bản sao của tài liệu này có thể được sử dụng cho bất cứ và tất cả những mục đích được mô tả ở trên và có hiệu lực như bản chính.

Tất cả những người lớn (tuổi 18 hoặc hơn) trong hộ gia đình đều phải ký tên:

Chữ ký Tên bằng chữ in Ngày






Bản Công bố về những Nghĩa vụ của Gia đình Theo các chương trình trợ cấp tiền thuê nhà của Sở Gia cư San Francisco, các gia đình tham gia phải đáp ứng những Nghĩa vụ của Gia đình để có thể tiếp tục tham gia chương trình. Việc vi phạm bất cứ nghĩa vụ nào có thể đưa đến việc chấm dứt trợ cấp. Những Nghĩa vụ của gia đình là:

� Gia đình phải cung cấp bất cứ thông tin nào mà PHA (Sở Gia cư) hoặc HUD xem thấy cần thiết, kể cả việc nộp chứng từ được đòi hỏi về quốc tịch

hoặc tình trạng di trú hợp lệ.

� Gia đình phải cung cấp bất cứ thông tin nào mà PHA hoặc HUD đòi hỏi để sử dụng cho việc tái kiểm tra định kỳ hoặc tái kiểm tra tạm thời về lợi tức và thành phần của gia đình.

� Gia đình phải tiết lộ và xác nhận các số an sinh xã hội, ký tên và nộp các mẫu ưng thuận cho việc thu thập thông tin.

� Bất cứ thông tin nào do gia đình cung cấp phải đúng sự thật và đầy đủ.

� Gia đình phải chịu trách nhiệm về bất cứ vi phạm nào đến những Tiêu chuẩn Chất lượng Nhà ở gây ra bởi việc không chi trả những tiện ích hoặc thiết bị

gia dụng cung cấp cho người thuê nhà, hoặc những hư hại đến nhà cửa vườn tược vượt ngoài sự hao mòn bình thường, gây ra bởi bất cứ hộ viên hoặc khách khứa nào.

� Gia đình phải cho phép PHA thanh tra căn nhà vào những thời điểm hợp lý sau khi đã được thông báo trước một thời gian hợp lý.

� Gia đình không được có những vi phạm hợp đồng thuê nhà nghiêm trọng hoặc liên tiếp.

� Gia đình phải thông báo cho PHA và chủ nhà trước khi dọn ra khỏi nhà hoặc chấm dứt hợp đồng thuê nhà.

� Gia đình phải tuân thủ những điều kiện của hợp đồng thuê nhà liên quan đến việc thông báo dọn nhà bằng văn thư cho chủ nhà. Gia đình phải thông báo

bằng văn thư cho PHA cùng lúc với khi thông báo cho chủ nhà.

� Gia đình phải cung cấp ngay cho PHA một bản sao của thông báo đuổi nhà của chủ nhà.

� Gia đình phải sử dụng nhà trợ cấp như là nơi cư ngụ của gia đình. Đó phải là nơi cư ngụ duy nhất của gia đình.

� Thành phần cư ngụ trong nhà của gia đình được trợ cấp phải được phê chuẩn bởi PHA. Gia đình phải thông báo ngay bằng văn thư cho PHA khi sinh thêm con, nhận con nuôi, hoặc khi được tòa án cho phép quyền giám hộ một trẻ em. Gia đình phải yêu cầu PHA chấp thuận cho bất cứ hộ viên nào khác được ở trong nhà.

� Gia đình phải thông báo ngay bằng văn thư cho PHA khi bất cứ hộ viên nào không còn ở trong nhà.

� Gia đình không được cho thuê lại căn nhà, chuyển nhượng hợp đồng hoặc chuyển nhượng căn nhà.

� Gia đình phải cung cấp bất cứ thông tin nào do PHA đòi hỏi để xác nhận rằng gia đình hiện đang sinh sống trong căn nhà hoặc bất cứ thông tin nào liên

quan đến sự vắng mặt của gia đình trong căn nhà.

� Gia đình phải thông báo ngay cho PHA khi gia đình không có mặt trong căn nhà.

� Gia đình phải chi trả các hóa đơn tiện ích và cung cấp, bảo trì bất cứ các thiết bị gia dụng nào mà chủ nhà không phải cung cấp theo hợp đồng thuê.

� Gia đình không được sở hữu hoặc có bất cứ quyền lợi gì trong căn nhà, (trừ khi trong một hợp tác xã và trừ khi là những chủ nhân của một căn nhà tiền chế đang thuê không gian của một nhà tiền chế).

� Hộ viên gia đình không được gian lận, hối lộ, hoặc có bất cứ hành động đút lót hoặc tội phạm nào liên quan đến chương trình.

� Hộ viên gia đình không được tham gia vào hoạt động tội phạm ma túy hoặc bạo lực hoặc hành động tội phạm khác làm đe dọa đến sức khỏe, đến sự an

toàn hoặc đến quyền được hưởng sự an bình của những cư dân khác hoặc những người ở ngay gần khu vực.

� Hộ viên gia đình không được lạm dụng rượu cồn làm đe dọa đến sức khỏe, đến sự an toàn hoặc đến quyền được hưởng sự an bình của những cư dân khác hoặc những người ở ngay gần khu vực.

� Một gia đình được trợ cấp hoặc hộ viên không được nhận Chứng từ Lựa chọn Nhà ở (HCV) trong khi còn đang nhận một phụ cấp nhà ở khác cho

cùng một căn nhà, hoặc cho một căn nhà khác thuộc một chương trình trợ cấp nhà ở khác của liên bang, tiểu bang hoặc địa phương.

� Một gia đình không được nhận trợ cấp của chương trình HCV trong khi còn đang cư ngụ tại nhà của cha mẹ, con cái, ông bà, cháu, anh chị em của bất cứ hộ viên nào, trừ khi PHA đã ấn định (và đã thông báo cho chủ nhà và gia đình về quyết định đó) rằng sự phê chuẩn cho việc thuê căn nhà đó, mặc dù có sự quan hệ, sẽ cung cấp tiện nghi ăn ở hợp lý cho một hộ viên gia đình bị mất năng lực.

Bằng chữ ký của tôi dưới đây, tôi đã đọc và hiểu những Nghĩa vụ của Gia đình. (Tất cả những người lớn, tuổi 18 hoặc hơn, đều phải ký tên).







Giấy Ưng thuận: Tôi ưng thuận cho phép HUD hoặc HA (Sở Gia cư) được yêu cầu và thu thập thông tin về lợi tức từ những nguồn gốc liệt kê trên mẫu này cho mục đích xác nhận sự hợp lệ và mức trợ cấp dưới chương trình trợ cấp nhà ở của HUD. Tôi hiểu rằng HA, khi nhận được thông tin về lợi tức do giấy ưng thuận này, không thể sử dụng nó để từ chối, cắt giảm hoặc chấm dứt trợ cấp mà không tự họ xác nhận trước xem số tiền đó là bao nhiêu, xem tôi có thực sự nhận được tiền và thời điểm nhận tiền. Ngoài ra, tôi phải được cho cơ hội tranh luận về những quyết định đó.

Giấy ưng thuận này mãn hạn 15 tháng sau ngày ký tên.

Các Chữ ký:

Chủ hộ gia đình Ngày Hộ viên khác trên 18 tuổi Ngày

Số An sinh Xã hội (nếu có) của Chủ hộ Hộ viên khác trên 18 tuổi Ngày

Phối ngẫu Ngày Hộ viên khác trên 18 tuổi Ngày

Hộ viên khác trên 18 tuổi Ngày Hộ viên khác trên 18 tuổi Ngày

Thông báo về Đạo luật về sự Riêng tư. Thẩm quyền: Nha Phụ trách về Gia cư và Phát triển Đô thị (HUD) được phép thu thập thông tin này theo Đạo luật năm 1937 về Nhà ở của Hoa kỳ (42 U.S.C. (Bộ Luật của Hoa kỳ) 1437 và tiếp theo), Đề mục VI của Đạo luật năm 1964 về Dân Quyền (42 U.S.C. 2000d), và Đạo luật về sự Công bằng trong Nhà ở (42 U.S.C. 3601-19). Đạo luật năm 1987 về Nhà ở và Phát triển Cộng đồng (42 U.S.C. 3543) đòi hỏi người nộp đơn và những người tham gia phải nộp Số An sinh Xã hội của mỗi hộ viên 6 tuổi hoặc hơn. Mục đích: Lợi tức và những thông tin khác của bạn được thu thập để ấn định sự hội đủ điều kiện, kích thước thích hợp của phòng ngủ, và số tiền mà gia đình sẽ trả cho tiền thuê nhà và những tiện ích. Những sử dụng khác: HUD sử dụng lợi tức và những thông tin khác của gia đình để giúp quản lý và theo dõi những chương trình trợ cấp nhà ở của HUD, để bảo vệ quyền lợi tài chính của Chính quyền, và để xác nhận sự chính xác của những thông tin mà bạn cung cấp. Thông tin này có thể được công bố cho những cơ quan Liên bang, Tiểu bang, và địa phương thích hợp khi cần thiết, và cho những điều tra viên và công tố viên dân sự, tội phạm hoặc điều hành. Tuy nhiên, bằng không thì thông tin sẽ không được tiết lộ hoặc công bố ra ngoài HUD, trừ khi được luật pháp cho phép hoặc đòi hỏi. Hình phạt: bạn phải cung cấp tất cả thông tin mà HA đòi hỏi, bao gồm tất cả các Số An sinh Xã hội của bạn và những hộ viên 6 tuổi hoặc hơn. Việc cung cấp Số An sinh Xã hội của những hộ viên 6 tuổi hoặc hơn là bắt buộc và việc không cung cấp những con số này sẽ ảnh hưởng đến sự hợp lệ. Việc không cung cấp những thông tin đòi hỏi có thể đưa đến sự chậm trễ hoặc bác đơn.

Những Nguồn gốc Thông tin để được Thu thập Các Cơ quan Thu thập Thông tin về Lương bổng của Tiểu bang. (Giấy ưng thuận này được giới hạn trong phạm vi lương bổng và trợ cấp thất nghiệp trong thời gian 5 năm vừa qua khi tôi được nhận trợ cấp nhà ở). Sở Quản trị An sinh Xã hội Hoa kỳ (HUD mà thôi) (Giấy ưng thuận này được giới hạn trong phạm vi lương bổng và những thông tin về việc tự làm chủ và tiền hưu thể theo Điều khoản 6103(l)(7)(A) của Bộ Luật về Thuế Liên bang). Sở Thuế Liên bang Hoa kỳ (HUD mà thôi) (Giấy ưng thuận này được giới hạn trong phạm vi lợi tức không do mình làm ra [như tiền lãi và cổ tức].) Thông tin cũng có thể được thu thập trực tiếp từ: (a) chủ thuê hiện nay và trước đây về lương bổng và (b) những định chế tài chính về lợi tức không do mình làm ra (như tiền lãi và cổ tức). Tôi hiểu rằng thông tin về lợi tức thu thập từ những nguồn gốc này sẽ được sử dụng để xác nhận thông tin do tôi cung cấp để ấn định sự hợp lệ với chương trình trợ cấp nhà ở và mức trợ cấp. Do đó, giấy ưng thuận này chỉ cho phép sự công bố trực tiếp từ các chủ thuê và các định chế tài chính về các thông tin trong thời gian 5 năm vừa qua khi tôi được nhận trợ cấp nhà ở.

Những Hình phạt cho việc Lạm dụng giấy cho phép này:

HUD, HA và bất cứ chủ nhà nào (hoặc bất cứ nhân viên của HUD, của HA hoặc chủ nhà nào) có thể bị phạt vì những tiết lộ không có phép hoặc việc sử dụng không thích hợp những thông tin thu thập được căn cứ trên mẫu cho phép.

Việc sử dụng thông tin thu thập được căn cứ trên mẫu HUD 9886 bị giới hạn trong phạm vi những mục đích được nêu lên trong mẫu HUD 9886. Bất cứ người nào cố tình yêu cầu, thu thập hoặc tiết lộ bất cứ thông tin nào về người nộp đơn hoặc người tham gia một cách lừa đảo có thể bị kết tội hành động xằng bậy và chịu phạt tiền không quá $5,000.

Bất cứ người nộp đơn hoặc người tham gia nào bị ảnh hưởng bởi việc tiết lộ cẩu thả thông tin có thể kiện dân sự về những thiệt hại, và đòi được bồi thường thích hợp từ viên chức hoặc nhân viên của HUD, của HA hoặc chủ nhà có trách nhiệm trong việc tiết lộ không có phép hoặc lạm dụng.

Bản chính do tổ chức yêu cầu giữ. tham chiếu các Cẩm nang 7420.7, 7420.8, và 7465.1 mẫu HUD-9886 (7/94)



Giấy Cho phép Công bố Thông tin/Thông báo về Đạo luật về sự Riêng tư cho Nha Phụ trách về Gia cư và Phát triển Đô thị Hoa kỳ (HUD) và Sở Gia cư (HA)

Sở Gia cư (PHA) yêu cầu công bố thông tin; (Gạch chéo khung nếu không có) (Địa chỉ, tên người liên lạc, và ngày)

Sở Gia cư San Francisco 440 Turk Street San Francisco, CA (415) 554-1296 · Fax: (415) 241-1024 www.ci.sf.ca.us/sfha

Nha Phụ trách về Gia cư và Phát triển Đô thị Hoa kỳ Văn phòng Chung cư và Nhà ở cho Thổ dân Hoa kỳ

Sở Gia cư cho Thổ dân Hoa kỳ (IHA) yêu cầu công bố thông tin; (Gạch chéo khung nếu không có). (Địa chỉ, tên người liên lạc, và ngày)

Thẩm quyền: Điều khoản 904 của Đạo luật Tu chính Stewart B. McKinney năm 1988 về Trợ giúp Người Vô gia cư, được tu chính bởi Điều khoản 903 của Đạo luật năm 1992 về Gia cư và Phát triển Cộng đồng và Điều khoản 3003 của Đạo luật năm 1993 về Điều giải Ngân sách Thanh tra.. Luật này có thể được tìm thấy trong Bộ Luật của Hoa kỳ 42 U.S.C. 3544.

Luật này đòi hỏi bạn phải ký tên vào mẫu cho phép: (1) HUD và Sở Gia cư (HA) yêu cầu xác nhận lương bổng từ các chủ thuê hiện tại và trước đây; (2) HUD và HA yêu cầu xác nhận thông tin về lương bổng và trợ cấp thất nghiệp từ cơ quan của tiểu bang có trách nhiệm lưu giữ thông tin đó; (3) HUD yêu cầu một số thông tin về thuế vụ từ Sở Quản trị An sinh Xã hội và Sở Thuế Liên bang Hoa kỳ. Luật cũng đòi hỏi xác nhận độc lập thông tin về lợi tức. Do đó, HUD hoặc HA có thể yêu cầu thông tin từ các định chế tài chính để xác nhận sự hợp lệ và mức trợ cấp.

Mục đích: Bằng việc ký tên vào mẫu ưng thuận, bạn đang cho phép HUD và Sở Gia cư có tên ở trên được yêu cầu thông tin về lợi tức từ những nguồn gốc liệt kê trên mẫu. HUD và HA cần thông tin này để xác nhận lợi tức của gia đình bạn hầu có thể đảm bảo rằng bạn hội đủ điều kiện được trợ cấp nhà ở và ấn định đúng đắn mức trợ cấp. HUD và HA có thể tham gia vào những chương trình đối chiếu điện toán với những nguồn gốc này để xác nhận sự hợp lệ và mức trợ cấp.

Việc Sử dụng Thông tin Thu thập được: HUD được đòi hỏi phải bảo vệ thông tin thu thập được theo Đạo luật năm 1974, 1975 về sự Riêng tư (U.S.C. 552a). HUD có thể tiết lộ thông tin (ngoài thông tin về thuế vụ) cho một số sử dụng thông thường, như cho các cơ quan công quyền về các mục đích thi hành luật pháp, cho các cơ quan Liên bang về các mục đích tìm việc thích hợp và cho các HA về mục đích ấn định trợ cấp nhà ở. HA cũng được đòi hỏi phải bảo vệ thông tin về lợi tức thu thập được theo bất cứ luật nào được áp dụng về sự Riêng tư của Tiểu bang. Các nhân viên HUD và HA có thể bị phạt vì những tiết lộ không có phép hoặc những sử dụng sai trái thông tin về lợi tức thu thập được căn cứ trên mẫu ưng thuận. Những chủ nhà tư nhân có thể không yêu cầu hoặc không thể nhận thông tin được cho phép bởi mẫu này.

Những Ai phải Ký tên vào mẫu Ưng thuận: Mỗi hộ viên tuổi 18 hoặc hơn phải ký tên vào mẫu ưng thuận. Chữ ký bổ sung phải được thu thập từ những hộ viên người lớn mới gia nhập hộ gia đình hoặc khi hộ viên đến tuổi 18.

Những người nộp đơn xin hoặc nhận trợ cấp của các chương trình sau đây được đòi hỏi phải ký tên vào mẫu ưng thuận này: PHA-owned rental public housing (Chung cư cho thuê do PHA sở hữu). Turnkey III Homeownership Opportunities Mutual Help (Trợ giúp Hỗ tương Cơ hội Sở hữu Nhà Chìa khóa Trao tay III). Homeownership Opportunity Section 23 and 19(c) leased housing (Nhà cho thuê Cơ hội Sở hữu Nhà Điều khoản 23 và 19(c). Section 23 Housing Assistance Payments (Chi trả Trợ cấp Nhà ở Điều khoản 23). HA-owned rental Indian housing (Nhà cho Thổ dân Hoa kỳ thuê do HA sở hữu) Section 8 Rental Certificate (Chứng chỉ Thuê nhà Điều khoản 8) Section 8 Rental Voucher (Chứng từ Thuê nhà Điều khoản 8) Section 8 Moderate Rehabilitation (Cải tạo Vừa phải Điều khoản 8) Việc Không Ký tên vào mẫu Ưng thuận: Việc không ký tên vào mẫu ưng thuận của bạn có thể đưa đến việc bác đơn hoặc chấm dứt trợ cấp, hoặc cả hai. Việc bác đơn hoặc chấm dứt trợ cấp tùy thuộc vào thủ tục khiếu nại của HA và thủ tục điều trần không chính thức của Điều khoản 8. Những Nguồn gốc Thông tin để được Thu thập Các Cơ quan Thu thập Thông tin về Lương bổng của Tiểu bang. (Giấy ưng thuận này được giới hạn trong phạm vi lương bổng và trợ cấp thất nghiệp trong thời gian 5 năm vừa qua khi tôi được nhận trợ cấp nhà ở).

Sở Quản trị An sinh Xã hội Hoa kỳ (HUD mà thôi) (Giấy ưng thuận này được giới hạn trong phạm vi lương bổng và những thông tin về việc tự làm chủ và tiền hưu thể theo Điều khoản 6103(l)(7)(A) của Bộ Luật về Thuế Liên bang). Sở Thuế Liên bang Hoa kỳ (HUD mà thôi) (Giấy ưng thuận này được giới hạn trong phạm vi lợi tức không do mình làm ra [như tiền lãi và cổ tức].) Thông tin cũng có thể được thu thập trực tiếp từ: (a) chủ thuê hiện nay và trước đây về lương bổng và (b) những định chế tài chính về lợi tức không do mình làm ra (như tiền lãi và cổ tức). Tôi hiểu rằng thông tin về lợi tức thu thập từ những nguồn gốc này sẽ được sử dụng để xác nhận thông tin do tôi cung cấp để ấn định sự hợp lệ với chương trình trợ cấp nhà ở và mức trợ cấp. Do đó, giấy ưng thuận này chỉ cho phép sự công bố trực tiếp từ các chủ thuê và các định chế tài chính về các thông tin trong thời gian 5 năm vừa qua khi tôi được nhận trợ cấp nhà ở.

� �

Bosnia

Hàn quốc

�

�

Căm bốt

Lào

�

�

Trung hoa

Rumani

� Nga � Tây ban nha � Việt nam

� Tiếng khác

Tôi không nói hoặc đọc được tiếng Anh và cần được truyền đạt bằng miệng bằng tiếng: � Bosnia � Căm bốt � Trung hoa � Hàn quốc � Lào � Rumani � Nga � Tây ban nha � Việt nam

Ngôn ngử của Sở Gia cư San Francisco/Chỉ định Dạng thức Thay thế Sở Gia cư San Francisco (SFHA) mong muốn được truyền đạt và cung cấp dịch vụ một cách hiệu quả cho tất cả các khách hàng của Sở. Điều này bao gồm cả những người bị mất năng lực và những người không biết tiếng Anh.

Mục đích của mẫu này là để thu thập thông tin hầu có thể giúp chúng tôi phục vụ các bạn tốt hơn.

Các Dạng thức Truyền đạt SFHA có thể truyền đạt với những người bị mất năng lực bằng nhiều phương cách. Xin đánh dấu dưới đây phương cách mà bạn muốn SFHA thông tri cho bạn:

� Tôi không cần nhận tài liệu dưới một dạng thức khác. � Tôi cần nhận tài liệu dưới những dạng thức sau đây

� Chữ in To bản: Đây là phông chữ số 18.

� Băng từ ghi âm: Văn thư được ghi âm vào băng cassette.

� Bằng hệ thống chữ Bray: Văn thư được cung cấp dưới hình thức chữ Bray. � Dạng thức điện tử: Văn thư được ghi dưới hình thức “plain text” trên đĩa CD hoặc đĩa mềm 3.5”. � Dạng thức đọc: Văn thư được nhân viên SFHA đọc lên to, trước mặt hoặc qua điện thoại.

� Tôi cần thông dịch viên về ngôn ngữ ký hiệu. � Dạng thức khác (xin giải thích):

Ngôn ngữ của bạn

� Tôi nói được và đọc được tiếng Anh và không cần trợ giúp để truyền đạt với SFHA.

� Tôi nói được tiếng Anh nhưng cần trợ giúp điền các giấy tờ.

� Tôi không nói hoặc đọc được tiếng Anh và cần văn thư viết bằng tiếng:

�

� Tiếng khác: Tôi đã đọc mẫu này, hoặc đã được đọc cho nghe.

Tên bằng chữ in: Ngày:

Chữ ký:


Sandra Campbell - Martin, Youlanda Tài liệu này đã được phiên dịch bởi trung tâm International Effectiveness Center (“IEC”) tại San Francisco.

December 27, 2010

Personal Declaration Vietnamese

Documents

Transcript of Personal Declaration Vietnamese