PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Sdr/Sdri ...

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth. Sdr/Sdri ……………. Di Tempat Dengan hormat, Saya, yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan Program Studi Magister Keperawatan peminatan keperawatan medikal bedah: Nama : Nora Hayani NIM : 127046019 Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Dukungan Sosial dengan Tingkat Depresi pada Pasien Gagal Ginjal yang Menjalani Hemodialisis di RSUD Kota Medan”. Untuk maksud tersebut, peneliti memohon kesediaan saudara/saudari untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini yaitu dengan bersedia melakukan pengisian kuesioner yang akan peneliti berikan.

Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi dan mengetahui dukungan sosial dengan tingkat depresi Bapak/Ibu yang menjalani hemodialisis. Tahapan penelitian yang akan dilakukan adalah:

Bapak/Ibu/Saudara akan diberikan kuesioner yang berisi data demografi

dan beberapa pertanyaan yang terkait dengan dukungan sosial dan depresi. Peneliti mengharapkan Bapak/Ibu/Saudara dapat mengisi lembaran kuesioner ini dengan baik sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu/Saudara rasakan.

Saya sangat menghargai Bapak/Ibu/Saudara sebagai responden, keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Identitas dan data/informasi yang Bapak/Ibu?saudara berikan hanya diketahui oleh peneliti dan akan dijaga kerahasiaannya. Jika selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara mengalami ketidaknyamanan akibat penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Saudara dapat mengundurkan diri tanpa ada konsekuensi apapun. Apabila ada pertanyaan lebih mendalam tentang penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara dapat menghubungi peneliti pada alamt dan nomor di atas. Demikian permohonan ini peneliti buat, atas kerjasama yang baik, Saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

(Nora Hayani)

Universitas Sumatera Utara

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Saya telah membaca surat permohonan dan mendapatkan penjelasan tentang

penelitian yang akan dilakukan oleh saudari Nora Hayani, Mahasiswa

Program Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera

Utara dengan judul “Hubungan Dukungan Sosial dengan Tingkat Depresi

pada Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RSUD

Kota Medan”.

Saya telah mengerti dan memahami tujuan, manfaat serta dampak yang

mungkin terjadi dari penelitian yang akan dilakukan. Saya mengerti dan yakin

bahwa penelitian ini akan menghormati hak-hak saya dan menjaga kerahasiaan

saya sebagai responden penelitian. Dengan pertimbangan diatas, maka dengan

penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, saya memutuskan

untuk bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitain ini.

Demikianlah pernyataan ini Saya buat untuk dapat digunakan seperlunya.

Medan, 2014

Yang membuat pernyataan

(………………..)


Permission use Hamilton Rating Scale Depression

Nora puan [email protected]

6 Feb

ke serene.me.uk

Dear Admin

My name is Nora Hayani from Sumatera Utara, Indonesia. Currently I’m studying in the Master of Nursing Program, University of Sumatera Utara.

At the moment, I'm doing a mini research as part of my final project for my study. my research title is Social support and depression hemodialysis patient. Therefore, I want to use Hamilton Rating Scale depression to measuring level depression hemodialysis patient. Hopefully it is OK for me to use the instrument. Thank you very much for your kind attention.

Best regards,

Nora Hayani

Serenity

6 Feb

ke saya

Terjemahkan pesan Nonaktifkan untuk: Inggris Dear Nora Please use the Hamilton depression scale as you see fit, it is in the public domain so can be used freely. Best wishes for your studies

Steve Cottrell


KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL DENGAN TINGKAT DEPRESI PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK

YANG MENJALANI HEMODIALISIS DI RSUD KOTA MEDAN

Petunjuk :

1. Kuesioner ini terdiri dari tiga bagian yaitu data demografi responden,

kuesioner dukungan sosial, dan kuesioner depresi

2. Silahkan mengisi pada tempat yang sesuai, khusus untuk pertanyaan pilihan

harap diisi dengan cara member tanda sesuai dengan petunjuk pengisi.

3. Semua jawaban Bapak/Ibu/Saudara adalah benar

4. Semua pertanyaan/pernyataan sedapat mungkin diisi secara jujur dan

lengkap

5. Bila ada pertanyaan/pernyataan yang kurang dipahami, mintalah petunjuk

langsung kepada peneliti

6. Atas partisipasi responden kami mengucapkan terima kasih.


A. Data demografi responden

Petunjuk pengisian :

Isilah pertanyaan berikut pada tempat yang disediakan. Berilah tanda ( √ ) pada

salah satu kolom yang sesuai dengan anda

Nama/inisial : ……………….

Usia : ………………

Suku :………………..

Lamanya menjalani hemodialisis :……………bulan/tahun

Jenis Kelamin : laki-laki perempuan

Agama : Islam Kristen Hindu Budha

Status Perkawinan : kawin janda/duda tidak kawin

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA Perguruan tinggi

Pekerjaan : tidak bekerja IRT Swasta PNS


B. Kuesioner Dukungan Sosial


Bacalah pernyataan dibawah ini, lalu pilihlah satu pilihan yang tersedia

disampingnya dengan memberikan tanda checklis t(√) pada kolom yang tersedia,

dengan keterangan sebagai berikut :

Tidak Pernah (TP) : Bila tidak menerima dukungan dalam 1 bulan terakhir.

Jarang (JR) : Bila menerima dukungan 1-2x dalam 1 bulan terakhir.

Kadang-kadang (KD) :Bila menerima dukungan 3-4x dalam 1 bulan terakhir

Sering (SR) : Bila menerima dukungan 5-6x dalam 1 bulan terakhir

Selalu (SL) : Bila menerima dukungan > 6x dalam 1 bulan terakhir

Pernyataan

Keluarga mendampingi saya dalam menjalani proses hemodialisis

Keluarga memberikan perhatian yang besar untuk kesembuhan penyakit saya

Teman mendengarkan keluh kesah saya

Keluarga cinta dan sayang pada saya meskipun saya menjalani hemodialisis

Teman tidak peduli lagi pada keadaan

saya

Keluarga menghibur saya ketika saya sedang sedih dengan penyakit yang sedang dihadapi

Keluarga melibatkan saya dalam pengambilan keputusan mengenai pengobatan/perawatan yang akan saya


jalani

Keluarga mengahargai hasil pekerjaan

saya

Teman memberikan motivasi untuk kesembuhan saya

Keluarga memberikan pujian kepada saya bila saya melakukan anjuran yang diberikan oleh tim kesehatan (Dokter/perawat) seperti mengikuti jadwal dialisis 2 kali per minggu dan minum obat secara teratur

Teman mencemoohkan penyakit saya

Keluarga menyediakan biaya transportasi untuk saya dalam menjalani hemodialisis regular

Keluarga menyediakan fasilitas jika saya memerlukan untuk keperluan pengobatan

Keluarga siap membantu saya dalam melakukan aktivitas sehari-hari bila saya sakit seperti: mandi, berpakaian, menyuapi makan, bangun dan beranjak dari tempat tidur bila saya tidak mampu

Keluarga berperan aktif dalam setiap pengobatan dan perawatan saya

Keluarga berusaha mempersiapkan dana dan waktu untuk pemasangan cemino, double lumen, tunnel yang saya perlukan


untuk akses vascular dialisis.

Tim kesehatan (Dokter/Perawat) memberitahukan tentang hasil pemeriksaan dan pengobatan saya

Keluarga mengingatkan saya untuk jadwal dialisis, minum obat, istirahat dan pembatasan minum yang sesuai untuk pasien hemodialisis.

Keluarga mengingatkan saya tentang perilaku-perilaku yang dapat memperburuk penyakit seperti: tidak patuh terhadap diet makanan dan minuman

Tim kesehatan (Dokter/Perawat) memberikan saran-saran agar kondisi saya tetap stabil

Tim kesehatan (Dokter/Perawat) menjelaskan kepada saya setiap saya bertanya hal-hal yang tidak jelas tentang penyakit saya

Keluarga bersikap acuh terhadap informasi yang diberikan tim medis (dokter/perawat) tentang kondisi kesehatan saya


C. Kuesioner Depresi


Bacalah pernyataan dibawah ini, lalu pilihlah salah satu pilihan yang cocok dengan keadaan Bapak/Ibu/Saudara dengan memberikan tanda checklis ( V ) pada kolom yang tersedia.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tidak berdaya, tidak berguna ) 0. tidak ada 1. Perasaan ini hanya ada bila ditanya 2. Perasaan ini dinyatakan secara verbal spontan 3. Perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal, misalnya ekspresi

muka, bentuk, suara, dan kecendrungan menangis 4. Pasien menyatakan perasaan yang sesungguhnya ini dalam

komunikasi baik verbal maupun non verbal secara spontan

2. Perasaan bersalah 0. tidak ada 1. Menyalahkan diri sendiri, merasa sebagai penyebab penderitaan

orang lain 2. Ide-ide bersalah atau renungan tentang kesalahan-kesalahan masa

lalu 3. Sakit ini sebagai hukuman, waham bersalah dan berdoa 4. Suara-suara kejaran atau tuduhan dan halusinasi penglihatan tentang

hal-hal yang mengancamnya

3. Tentang pikiran Bunuh diri 0. Tidak ada bunuh diri 1. Merasa hidup tidak ada gunanya 2. Mengharapkan kematian atau pikiran-pikiran lain kearah itu 3. Percobaan bunuh diri 4. Tindakan bunuh diri

4. Gangguan pola tidur (insomnia awal)

0. Tidak ada gangguan pola tidur 1. Keluhan kadang-kadang sukar masuk tidur, misalnya lebih dari

setengah jam baru masuk tidur 2. Keluhan sulit tidur malam


5. Gangguan pola tidur (middle insomnia) 0. Tidak ada kesulitan 1. Pasien mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2. Terjadi sepanjang malam (bangun dari tempat tidur kecuali buang

air kecil)

6. Gangguan pola tidur (late insomnia) 0. Tidak ada kesulitan 1. Bangun diwaktu dini hari tetapi dapat tidur lagi 2. Bangun diwaktu dini hari tetapi tidak dapat tidur lagi

7. Kerja dan kegiatan-kegiatannya

0. Tidak ada kesulitan 1. Pikiran/perasaan ketidakmampuan, keletihan/kelemahan yang

berhubungan dengan kegiatan kerja atau hobi 2. Hilangnya minat terhadap pekerjaan/hobi atau kegiatan lainnya,

baik langsung atau tidak pasien menyatakan kelesuhan, keragu-raguan dan rasa bimbang

3. Berkurangnya waktu untuk untuk aktivitas sehari-hari atau menurunnya produktivitas

4. Tidak bekerja karena sakitnya sekarang

8. Kecemasan (psikologis ) 0. tidak ada kesulitan 1. ketegangan subyektif dan mudah tersinggung 2. menghawatirkan hal-hal keccil 3. sikap kekhawatiran yang tercermin diwajah atau pembicaraannya 4. ketakutan yang diutarakan tanpa ditanya

9. Kecemasan ( kecemasan somatik ): aktivitas autonom berlebihan, gangguan

pencernaan, kram perut, bersendawa, diare, palpitasi/berdebar-debar, hiperventilasi, parestesia, berkeringat kemerahan, tremor, sakit kepala, frekuensi buang air kecil, menghindari bertanya tentang efek pengobatan (bibir kering, konstipasi )

0. Tidak ada 1. Ringan 2. Sedang 3. Berat 4. Ketidakmampuan


10. Gejala somatik (gastrointestinal/pencernaan) 0. Tidak ada 1. Kehilangan nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan

lainnya, merasa perutnya penuh 2. Kesulitan makan tanpa dorongan orang lain. Penurunan ditandai

dengan nafsu makan dan asupan makan 11. Gejala somatik/tubuh umum

0. Tidak ada 1. Anggota gerak, punggung atau kepala terasa berat, sakit punggung,

kepala dan otot-otot, kehilangan energy dan kelelahan 2. Tidak ada gejala yang jelas

12. Kelamin (genital): gejala seperti, kehilangan libido, tidak ada gairah

seksual, gangguan menstruasi 0. Tidak ada 1. Ringan 2. berat

13. Hipokondriasis (terlalu cemas mengenai kesehatannya) 0. Tidak ada hadir 1. Dihayati sendiri 2. Preokupasi mengenai kesehatan sendiri 3. Sering mengeluh membutuhkan petolongan orang lain 4. Delusi hipokondriasis

14. Kehilangan berat badan A. Berdasarkan riwayat

0. Tidak ada kehilangan berat badan 1. Penurunan berat badan berhubungan dengan penyakit 2. Pasti kehilangan berat badan

B. Pada setiap minggu penilaian yang dilakukan oleh psikiater ruangan,

saat perubahan sebenarnya diukur : 0. Kurang dari 0,5 kg berat badan hilang dalam 1 minggu 1. Lebih dari 0,5 kg berat badan hilang dalam 1 minggu 2. Lebih dari 1 kg berat badan hilang dalam 1 minggu

15. Penglihatan

0. Mengetahui sedang depresi dan sakit 1. Mengetahui sakit tetapi berhubungan dengan penyebab-penyebab

iklim, makanan, kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dll 2. Menolak seluruh penyakit.


Lembar Observasi Gejala Depresi

1. Kelambatan : psikomotorik ( lambat dalam berfikir, bicara, gagal berkonsentrasi, aktivitas motorik menurun )

0. Bicara dan pikiran normal 1. Sedikit lambat dalam wawancara 2. Jelas lamban dalam wawancara 3. Sukar diwawancarai 4. stupor

2. Kegelisahan (agitasi )

0. tidak ada 1. memainkan tangan/jari-jari 2. bermain dengan tangan, rambut dll 3. bergerak terus tidak bisa duduk dengan tenang 4. meremas-remas tangan, menggigit kuku, menarik-narik rambut,

menggigit bibir


BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY INDEX

1. Sri Eka Wahyuni, S.Kep., Ns, M.Kep

Dosen Fakultas Keperawatan Sumatera Utara

2. Siti Zahara Nasution, S.Kep., Ns, MNS


3. Wardiah Daulay, S.Kep., Ns, M.Kep


4. Suryati, S.Kep., Ns.

Kepala Ruangan Hemodialisis RSUP H.Adam Malik Medan

5. Kartika Haspita Sari, S.Kep., Ns

Perawat Ruangan Hemodialisis RSUP H.Adam Malik Medan


PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Sdr/Sdri ...

Documents

Transcript of PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Sdr/Sdri ...