PERİTON DİYALİZİPANELİ ‐2‐ -...
Transcript of PERİTON DİYALİZİPANELİ ‐2‐ -...
PERİTON DİYALİZİ PANELİ‐2‐
Dr. Caner ALPARSLAN&
Dr. Seçil ARSLANSOYU ÇAMLAR
SBÜİzmirTepecikSağlıkUygulamaveAraştırmaMerkezi,ÇocukNefrolojiKliniği
OLGU 1Hasta: İKDoğumTarihi,Yaş: 27.03.2001,17PrimerHastalık: CAKUTKBHTarihi: 09.06.2016DiyalizBaşlangıç: 08.07.2017Katater: TenckhoffkateterTakılmaŞekli: PerkütanRezidüİdrarMiktarı: 1800‐2000ml.
OLGU 1Fizik Bakı:VücutAğırlığı: 51kg(‐1.42SD)Boy: 154cm(‐2.58SD)VKİ/VYA: 21.5kg/m2 (‐0.01SD)/1.5m2
KTA: 76/dkKB: 123/75mmHgÖdem: YokBulgular: Özellik∅
OLGU 1Laboratuvar: (Başlangıç)Üre: 139mg/dl BeyazKanHücresi: 9500/mm3
Kreatinin: 8.2mg/dl Hemoglobin: 11.2g/dlSodyum: 141mmol/l Hematokrit: %35.5Potasyum: 4.6mmol/l MCV: 83f/lKalsiyum: 9.4mg/dl Trombosit: 204.000/mm3
Fosfor: 5.9mg/dlProtein: 6.6g/dlAlbumin: 3.9g/dlKanpH 7.35KanHCO3 20.9
OLGU 1
Tedavi Başlangıç
PDmodalitesi AletliPeritonDiyalizi
Dolumvolümü 1200ml(800ml/m2)
Solüsyon %1.36
Siklussayı/süre 5/8saat
Gündüzsıvı ∅
OLGU 1Laboratuvar (Başlangıç) Laboratuvar (PD 1. ay)Üre: 139 mg/dl Üre: 160mg/dl
Kreatinin: 8.2 mg/dl Kreatinin: 8.0mg/dl
Sodyum: 141mmol/l Sodyum: 140mmol/l
Potasyum: 4.6mmol/l Potasyum: 4.3mmol/l
Kalsiyum: 9.4mg/dl Kalsiyum: 9.7mg/dl
Fosfor: 5.9 mg/dl Fosfor: 6.3mg/dl
Protein: 6.6g/dl Protein: 7g/dl
Albumin: 3.9g/dl Albumin: 3.9g/dl
KanpH 7.35 KanpH 7.28
KanHCO3 20.9 KanHCO3 17
BeyazKanHücresi: 9500/mm3 BeyazKanHücresi: 6500/mm3
Hemoglobin: 11.2g/dl Hemoglobin: 10.8g/dl
Hematokrit: %35.5 Hematokrit: %32.5
MCV: 83fl MCV: 92fl
Trombosit: 204.000/mm3 Trombosit: 199.000/mm3
OLGU 1
• PET• Kreatinin:Yüksek‐ortageçirgen• Şeker:Yüksekgeçirgen
• Kt/V• İdrarhaftalık:1.58• Diyalizathaftalık:1.24• Toplamhaftalık:2.83
. .. .
OLGU 1
Tedavi Başlangıç 1. Ay Değişiklik
PDmodalitesi AletliPeritonDiyalizi AletliPeritonDiyalizi
Dolumvolümü 1200ml(800ml/m2) 1500(1200ml/m2)
Solüsyon %1.36 %1.36
Siklussayı/süre 5/8saat 7/9saat
Gündüzsıvı ∅ ∅İntraperitonealbasınç 10cmH2O
OLGU 1 Laboratuvar (Başlangıç)
Laboratuvar ( PD 1. ay)
Laboratuvar PD 2. ay
(Değişiklik Sonrası 1. ay)Üre: 139mg/dl Üre: 160mg/dl Üre: 101mg/dl
Kreatinin: 8.2mg/dl Kreatinin: 8.0mg/dl Kreatinin: 5.2mg/dl
Sodyum: 141mmol/l Sodyum: 140mmol/l Sodyum: 142mmol/l
Potasyum: 4.6mmol/l Potasyum: 4.3mmol/l Potasyum: 3.6mmol/l
Kalsiyum: 9.4mg/dl Kalsiyum: 9.7mg/dl Kalsiyum: 9.5mg/dl
Fosfor: 5.9mg/dl Fosfor: 6.3mg/dl Fosfor: 5.1mg/dl
Protein: 6.6g/dl Protein: 7g/dl Protein: 6.9g/dl
Albumin: 3.9g/dl Albumin: 3.9g/dl Albumin: 4g/dl
KanpH 7.35 KanpH 7.28 KanpH 7.43
KanHCO3 20.9 KanHCO3 17 KanHCO3 23.7
BeyazKanHücresi: 9500/mm3 BeyazKanHücresi: 6500/mm3 BeyazKanHücresi:
4900/mm3
Hemoglobin: 11.2g/dl Hemoglobin: 10.8g/dl Hemoglobin: 12.4g/dl
Hematokrit: %35.5 Hematokrit: %32.5 Hematokrit: %36.7
MCV: 83f/l MCV: 92f/l MCV: 86.1f/l
Trombosit: 204.000/mm3 Trombosit: 199.000/mm3 Trombosit: 271.000/mm3
OLGU 1
• Klinik Yeterlilik
• İştahsızlık:Gerileme• Yorgunluk:Gerileme• Halsizlik:Gerileme• Okulbaşarısındaazalma:Değişiklikyok
Diyaliz Yeterli mi?
Diyaliz yeterliliği; hastanın iyilik halinin klinik açıdan belirlenmesi
Yeterli diyaliz; mortalite ve morbidite açısından kabul edilebilir diyaliz dozu
I. Klinik değerlendirme
II. Biyokimyasal göstergeler
III. Kinetik Göstergeler
PD ilk kontrol
• Fiziksel, sosyal ve mental olarak kendini iyi hissetmesi
• Beslenme durumunun iyi olması
• Etkin sıvı kontrolü
• Kan basıncının kontrol altına alınması
Diyaliz yeterliliği parametreleri
I. Klinik değerlendirme
OLGU 1
• Klinik Yeterlilik ?
• İştahsızlık• Yorgunluk• Halsizlik• Okulbaşarısındaazalma
•Bulantı,kusma•Kaşıntı•Uykubozuklukları
I. Biyokimyasal değerlendirme
Diyaliz yeterliliği parametreleri
Laboratuar bozukluklar
•Anemi•Hiperfosfatemi•Metabolikasidoz(bikarbonatadirençli)
OLGU 1Laboratuvar (Başlangıç) Laboratuvar (PD 1. ay)Üre: 139 mg/dl Üre: 160mg/dl
Kreatinin: 8.2 mg/dl Kreatinin: 8.0mg/dl
Sodyum: 141mmol/l Sodyum: 140mmol/l
Potasyum: 4.6mmol/l Potasyum: 4.3mmol/l
Kalsiyum: 9.4mg/dl Kalsiyum: 9.7mg/dl
Fosfor: 5.9 mg/dl Fosfor: 6.3mg/dl
Protein: 6.6g/dl Protein: 7g/dl
Albumin: 3.9g/dl Albumin: 3.9g/dl
KanpH 7.35 KanpH 7.28
KanHCO3 20.9 KanHCO3 17
BeyazKanHücresi: 9500/mm3 BeyazKanHücresi: 6500/mm3
Hemoglobin: 11.2g/dl Hemoglobin: 10.8g/dl
Hematokrit: %35.5 Hematokrit: %32.5
MCV: 83f/l MCV: 92f/l
Trombosit: 204.000/mm3 Trombosit: 199.000/mm3
Hastaya uygulanması gereken diyaliz dozunu
matematiksel olarak belirlemektir.
• Peritonealmembranözellikleri• Ultrafiltrasyon
• Peritonealverenalklirensler• Ultrafiltrasyon
PET (Peritoneal Equilibration Test)
Peritoneal ve renal klirenslerin hesaplanması Kt/V CrCl
Diyaliz yeterliliği parametreleri
III. Kinetik Göstergeler
• Her hastanın periton membranından madde değişim hızları periton
membranının özelliklerine göre değişiklik gösterir.
• Dr. Zbylot Twardowski- PET’ i geliştirmiş ve bu testle periton membranının
geçirgenlik özellikleri belirlenmiştir.
PERİTONEŞİTLEMETESTİ(PET)
• Periton membranın transport özelliklerine göre sınıflaması
• Diyaliz dozunun öngörülmesi
• Periton diyaliz rejiminin seçimi
• Periton membran işlevlerinin izlenmesi
• Akut membran hasarında tanı
• Yetersiz UF nedenlerinin tanısı
• Yetersiz solut klerens nedenlerinin tanısı
• Herhangi bir zamanda bir solutun D/P oranının belirlenmesi
PETklinikkullanımamaçları
• SUT’a göre;• yılda 1 kere• Peritonitten1 ay sonra
• NFK-DOQI ve British Renal Association kılavuzlarına göre;• Pd tedavisinin başlatılmasından 4-8 hafta içinde
• Her 6 ayda bir rutin şeklinde
• Peritonitten1 ay sonra
PETnezaman?
Periton Geçirgenlik Özelliğinin Glukoz ve Solüt Klirensine Etkisi
• Ultrafiltrasyon;• Glukoz
• Peritonealmembranözellikleri;– Solutgeçirgenliği
• Kreatinin
Peritoneal geçiş D/P Üre D/P Kreatin D/D0 Glukoz
Yüksek 0.91‐0.94 0.77‐0.88 0.12‐0.21
Yüksek‐orta 0.82‐0.90 0.64‐0.76 0.22‐0.32
Düşük‐orta 0.74‐0.81 0.51‐0.63. 0.33‐0.42
Düşük 0.54‐0.73 0.37‐0.50 0.43‐0.55
Periton Geçirgenlik Özelliğinin Solüt Klirensine Etkisi
CAPDye beklenen yanıtUF Diyaliz
Yüksek Düşük yeterli CCPD gündüz boşCAPDGece boş
Yüksek orta Düşük-orta Yeterli Standart CAPDVeyaAPD
Düşük orta İyi YeterliYetersiz
Standart CAPDYüksek doz PDAPD
Düşük Çok iyi Yetersiz Yüksek doz PDHemodiyaliz
PET’in prognostik değeri
Hastaya uygulanması gereken diyaliz dozunu
matematiksel olarak belirlemektir.
• Peritonealmembranözellikleri
• Ultrafiltrasyon
• Peritonealverenalklirensler• Ultrafiltrasyon
PET (Peritoneal Equilibration Test)
Peritoneal ve renal klirenslerin hesaplanması Kt/V CrCl
Diyaliz yeterliliği parametreleri
III. Kinetik Göstergeler
• Klirens: Birim zamanda temizlenen miktar, birimi hacim/zamandır
• KT/V: Klirensin bir başka ifadesidir, klirensi hesaplanacak olan maddenin dağılım hacmi de göz önünde bulundurulur, birimi yoktur
• PD’de haftalık KT/V’den bahsedilir (hemodiyalizde ise seanslık KT/V esas alınır)
KT/V (periton diyalizi)KT= Üre klirens
V= Ürenin dağılım ihacmi litre olarakÜrenin dağılım hacmi yaklaşık olarak vücut suyu (vücut ağırlığının % 55-60’ı)
KT/V ve klirens
Solüt klirensi açısından reçete hedefi
Haftalık Kt/V > 1.7
Haftalık kreatinin klirensi45‐60 L/ h/1.73 m2
OLGU 1
• PET• Kreatinin:Yüksek‐ortageçirgen• Şeker:Yüksekgeçirgen
• Kt/V• İdrarhaftalık:1.58• Diyalizathaftalık:1.24• Toplamhaftalık:2.83
. .. .
REÇETE UYGUNLUĞUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
KLİNİK DEĞERLENDİRME
Eşlik eden hastalıkBulantı kusma yorgunlukNutrisyonel değerlendirme: iştah, protein enerji malnütrisyonuYaşam kalitesiİlaç tedavileri
LABORATUVARDEĞERLENDİRME
Üre, kreatininNa, K,ClBikarbonatHbCa-PAlbuminFerritinLipidlerPTH
MEMBRAN TİPİ
PET
KMA* ÇÖZÜNÜR MADDE KLİRENSİ
Kt/VCrCL
SIVI ATILIMI VE VOLÜM DURUMU
Ödem varlığıKB, AğırlıkRRFTedavi kayıtları (UF ve glukoz)UyumKateter fonksiyonu
Kt/V ≥ 1.7Yeterli sıvı dengesi
Kt/V < 1.7Yeterli sıvı dengesi
Kt/V < 1.7Hipervolemi
Kt/V > 1.7Hipervolemi
Klinik değerlendirme tatmin edici
Aynı reçeteye devamKüçük solüt yükünü artıracak reçete düzenleyin
Klinik değerlendirme yetersiz ise Kt/V > 1.7 olsa bile)
Uzun beklemede yetersiz UF
İcodextrin kullan
Glukoz kullanılmışsa Bekleme zamanını kısaltKonsantrasyonu artır
Kısa beklemelerde yetersiz UF
SAPDAPD düşünDeğişim sayısını artırDolum volümünü artır
APDBeklemeleri kısaltSiklus artırToplam süreyi artırDolum volümün artırKonsanrasyonu artır
Diyalizyeterliliğindematematikselölçümlerkendibaşınayeterlidiyalizigöstermez.
Hasta;klinikdeğerlendirmesi,biyokimyasalgöstergelerivekinetikdeğerlendirmesiylebirliktedeğerlendirilmelidir.
Enönemlisihastanınkendiniiyihissetmesidir.
Özetle…
OLGU 2Hasta: RKDoğumTarihi,Yaş: 22.10.2009,7yaşPrimerHastalık: EtiyolojibilinmiyorKBHTarihi: 3,5yaşBaşvuruTarihi: 08.07.2016Katater: ?TakılmaŞekli: ?RezidüİdrarMiktarı: 200ml.
OLGU 2Fizik Bakı:VücutAğırlığı: 12.9kg(‐3.36SD)Boy: 90cm(‐5.26SD)VKİ: 15.93kg/m2 (0.25)VYA: 0.57m2
KTA: 94/dkSS: 20/dkKB: 129/100mmHgVücutSıcaklığı: 390CBulgular: Tahtakarın
OLGU 2Diyalizat:• Bulanıksıvı• Mikroskopi:
• Silmehücre,PNL
• Peritonit• Heparinlisıvıileperitonealyıkama• 4.Kuşaksefalosporin(IP)• Destektedavisi
OLGU 2Hastalık ciddiyet skoru
Skor Anlam
Ağrı (0‐3)
0 Yok
1 Spesifiktedavigerektirmeyenortaşiddetliağrıveyabulantı
2 Ciddiağrı,sıklıklaanaljeziktedavigerektirenveyakusma
3 Karınsertliğiilebirlikteperitonitikağrıveyaparalitikbarsakveyabirlikteliği
Ateş (0‐2)
0 <37.50C
1 37.5‐ 38.90C
2 ≥ 38.90C
Toplam (0‐5) Ağrıveateştoplamı
Hastalık ciddiyet skoru ≥ 2 ise ciddi peritonit olarak tanımlanmalı.
OLGU 2Laboratuvar:Üre: 55mg/dl BeyazKanHücresi: 11.000/mm3
Kreatinin: 4.4mg/dl Hemoglobin: 9.1g/dlSodyum: 128mmol/l Hematokrit: %29.5Potasyum: 2.64mmol/l MCV: 75.7Kalsiyum: 8.3mg/dl Trombosit: 395.000/mm3
Fosfor: 3.1mg/dl CRP(N:0‐5): 164.7mg/LProtein: 4g/dl Prokalsitonin: 9.3Albumin: 2.8g/dlKanpH 7.18KanHCO3 14
OLGU 2
• Diyalizatkültür(0.gün):• S. maltophilia
• Sefalosporindirençli• TMP‐STXduyarlı• Siprofloksasinduyarlı
• Ampirikantibiyotiktedavisinindeğiştirilmesi• TMP‐STXIP• SiprofloksasinIP
OLGU 2• Diyalizatkültür(7.gün):
• Üremeyok• Mikroskopi:Hücreyok
• Diyalizatkültür(14.gün):• Üremeyok• Mikroskopi:Hücreyok
• Karınağrısı+• Akutfazreaktantlarındayükseklik• Hastalıkciddiyetskoru:3
OLGU 2
•Görüntüleme• AbdominalUS:Karaciğerinferiorundabatınsağaltkadranadoğruuzanımgösteren71x36mmboyutundainceseptasyonlarıbulunanheterojensıvıkoleksiyonu(abse?)
• BatınBT
• Kültür‐pozitifinfeksiyözperitonit• Kültür‐negatifinfeksiyözperitonit• Kimyasalperitonit
• Eozinofilikperitonit
• Peritonboşluğunakanama
• Malignite(nadir)
• Şilözdrenajsıvısı(nadir)
• Boşkarındanalınanörnekler
Bulanık Drenaj Sıvısı
ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment (PDI 2016; 36:481‐508)
•Bulanık diyalizat(WBC>100/mm3,PMN>%50)
•Karın ağrısı ve/veya ateş
•Diyalizatta mikroorganizmaların gösterilmesi(Gramboyamave/veyakültürile)
PD Peritonitinde Tanı Kriterleri
• 8.1 Bulanık peritonsıvıvarlığındaperitonit tanısıdüşünülmesinitavsiyeediyoruz(1A).
• 8.2 Bulanıkperitonsıvısınıtanıyıdoğrulamakiçinhücre sayımı,hücre tipi sayımı vekültür içingönderilmesinitavsiyeediyoruz(1A).
• 8.3 Peritonealsıvıda >100/mm3 beyaz kan hücre olmasıvebunlarınenaz%50’ sinin polimorfnüveli lökosit olmasıdurumundaampirikperitonittanısıkonulmasınıtavsiyeediyoruz(1A).
• 8.4 Mümkünisesıvınınsantirfüjedilmesiveoluşansedimentin kültüregönderilmesinitavsiyeediyoruz.Kankültürüşişelerialternatif kültürtekniğiolarakkullanılabilir(1B).
PD İLİŞKİLİ PERİTONİT TANISI
ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment (PDI 2016; 36:481‐508)
Sıklık (%)
Bulanık drenaj sıvısı 98‐100
Karın ağrısı 95
Karındahassasiyet 80
‘’Rebound’’ hassasiyet 10‐50
Ateş 30‐35
Üşüme‐Titreme 20
Bulantı 30‐35
Kusma 25‐30
Diyare/Konstipasyon 15
Peritonit Belirti ve Bulguları
ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment (PDI 2016; 36:481‐508)
Peritonit hastalık ciddiyet skoruSkor AnlamAğrı (0‐3)
0 Yok1 Spesifiktedavigerektirmeyenortaşiddetliağrıveyabulantı
2 Ciddiağrı,sıklıklaanaljeziktedavigerektirenveyakusma
3 Karınsertliğiilebirlikteperitonitikağrıveyaparalitikbarsakveyabirlikteliği
Ateş (0‐2)0 <37.50C1 37.5‐ 38.90C2 ≥ 38.90C
Toplam (0‐5) AğrıveateştoplamıHastalık ciddiyet skoru ≥ 2 ise ciddi peritonit olarak tanımlanmalı.
ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment (PDI 2016; 36:481‐508)
OLGU 2Hastalık ciddiyet skoru
Skor AnlamAğrı (0‐3)
0 Yok
1 Spesifiktedavigerektirmeyenortaşiddetliağrıveyabulantı
2 Ciddiağrı,sıklıklaanaljeziktedavigerektirenveyakusma
3 Karınsertliğiilebirlikteperitonitikağrıveyaparalitikbarsakveyabirlikteliği
Ateş (0‐2)0 <37.50C1 37.5‐ 38.90C2 ≥ 38.90C
Toplam (0‐5) Ağrıveateştoplamı
Hastalık ciddiyet skoru ≥ 2 ise ciddi peritonit olarak tanımlanmalı.
• 9.1 Bakteriyelperitonittedavisindeantibiyotiklerinintraperitoneal yolile
uygulanmasınıtavsiyeetmekteyiz(1B).
• 9.2 Aralıklıintraperitonealglikopeptit (vankomisinveyateikoplanin)alananürik
olmayanhastalardaantibiyotiklerinkan düzeylerine bakılmasınıtavsiyeederiz(2A).
• 9.3Beta laktam antibiyotiklerinsürekli uygulanmasınıtavsiyeederiz(1B).
Peritonit Antibiyotik Uygulaması
ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment (PDI 2016; 36:481‐508)
Peritonit Etkenler
Sıklık (%)
Gram‐pozitif mikroorganizmalar 40‐50
*Staphylococcusaureus 11‐12
*Koagülaz‐negatifstaphylococcustürleri 12‐30
Gram‐negatif mikroorganizmalar 20‐30
*Pseudomonastürleri 12‐15
*Escherichiacoli 6‐10
Mantarlar 2‐4
Mikobakteriler ~1
Polimikrobiyal üreme ~10
Kültür‐negatif ~15
Tedavi tipiSürekli
Antibiyotik tipi Yükleme dozu İdame dozu AralıklıAminoglikozitler (IP)
Gentamisin 8mg/L 4mg/LNetilmisin 8mg/L 4mg/L Anürik:0.6mg/kgTobramisin 8mg/L 4mg/L Non‐anürik:0.75mg/kgAmikasin 25mg/L 12mg/L
Sefalosporinler (IP)Sefazolin 500mg/L 125mg/L 20mg/kgSefepim 500mg/L 125mg/L 15mg/kgSefotaksim 500mg/L 250mg/L 30mg/kgSeftazidim 500mg/L 125mg/L 20mg/kg
Glikopeptitler (IP)Vankomisin 1000mg/L 25mg/L 30mg/kg;tekrardozu:
15mg/kgher3‐5günTeikoplanin 400mg/L 20mg/kg 15mg/kgher5‐7gün
Penisilinler (IP)Ampisilin ‐ 125mg/L ‐
Kinolonlar (IP)Siprofloksasin 50mg/L 25mg/L ‐
Peritonit‐ Antibiyotik doz önerileri
Tedavi tipi
Sürekli
Antibiyotik tipi Yükleme dozu İdame dozu Aralıklı
Diğer
Aztronam(IP) 1000mg/L 250mg/L‐
Klindamisin(IP) 300mg/L 150mg/L ‐
İmipenem– silastin(IP) 250mg/L 50mg/L ‐
Linezolid(IP) <5yaş:30mg/kg3eşitdozabölünerek5‐11yaş:20mg/kggünlük,ikidozabölünerek
>11yaş:600mg/doz,gündeikikez
Metronidazol(PO) 30mg/kggünlük,3dozabölünerek(maks.1.2gr/gün)
Rifampin(PO) 10– 20mg/kggünlük,ikidozabölünerek(maks.600mg/gün)
Antifungaller
Flukanazol(IP,IVveyaPO) 6‐12mg/kgher24‐48saatte(maks.400mg/gün)
Kaspofungin(sadeceIV) 70mg/m2ilkgün(maks.70mg/gün) 50mg/m2günlük(maks.50mg/gün)
Peritonit‐ Antibiyotik doz önerileri
İntraperitonealantibiyotiktedavisineenerkensüredebaşla.
Değişimsürelerinin3– 6saatolarakizinver.
Grampozitifvegramnegatifkapsandığındaneminol.
Hastanınöyküsünü,merkezdirençpaterniniseçimdebazal.
Sefepim teklitedavisi
Sefepimmevcutdeğilise
Grampozitif kapsamı:
1. kuşak sefalosporin yadaglikopeptitGramnegatif kapsamı:
Seftazidim yadaaminoglikozit
Ampirik Antibiyotik tedavisi
Kültürdegram pozitif bakteri
Gramnegatifantibiyotiğikes
Enterokok türleri
Streptococcus türleri
DiğergrampozitifbakteriMRSA MSSA
• Başlangıçantibiyotiklerinin
tamamınıkes
• Ampisilinbaşla
• Enterococcusiçinaminoglikozit
düşün
• Ampisilindirençliise
vankomisinbaşla
• VREmevcutisedaptomisin
veyalinezoliddüşün
• Sefazolinveyasefepimikes
• Vankomisinveyateikoplanine
devamet/değiştir
• Glikopeptitalerjisivarise
klindamisindüşün
• Yetersizyanıtvariseripamfisin
eklemeyidüşün
• Vankomisinikes
• Sefazolinveyasefepimile
tedaviet
• Duyarlılığagöretedaviet
Gram Pozitif Bakteri Antibiyotik Tedavisi
Organizma Önerilen antibiyotik Tedavi süresi
Staphylococcus aureusMetisilindirençli Klindamisinveya
VankomisinveyaTeikoplanin
3 hafta
Metisilinduyarlı SefazolinveyaSefepim
3 hafta
Koagülaznegatifstafilokok SefazolinveyaSefepimveya
KlindamisinveyaVankomisinveya
Teikoplanin
2 hafta
Enterokok türleri AmpisilinveyaVankomisinveya
Teikoplanin
2‐3 hafta
Vankomisindirençli AmpisilinveyaLinezolid
2‐3 hafta
Streptococcus türleri AmpisilinveyaSefazolinveya
Sefepim
2 hafta
Gram pozitif bakteri Antibiyotik tedavisi
Kültürdegramnegatifbakteri
Vankomisinveyateikoplaninikes
Pseudomonas türleri DiğergramnegatifbakteriEscherichia coli, Proteus sp.,
veya Klebsiella sp.
3.kuşaksefalosporinedirençli
Escherichia coli, Proteus sp., veya
Klebsiella sp.• Sefepimveyaseftazidime
devamet
• İkinciajanıekle
• Duyarlıisesefepim,seftazidim
veyasefazolinedevamet • Vankomisinikes
• Sefazolinveyasefepimiletedaviet
• Duyarlılığagöretedaviet
Gram Negatif bakteri Antibiyotik tedavisi
Mikroorganizma Önerilen antibiyotik Tedavi süresi
Escherichia coli, Klebsiella türleri SefepimveyaSefazolinveyaSeftazidimveyaSeftriaksonveya
Sefotaksim
2 hafta
3.kuşaksefalosporindirenci İmipenemVeyasefepim
Veyaflurokinolon
3 hafta
Enterobakter,Citrobacter,Serratia,veProteustürleri
SefepimveyaSeftazidimveya
İmipenem
2‐3 hafta
Acinetobacter türleri SefepimveyaSeftazidimveya
İmipenem
2‐3 hafta
Pseudomonas türleri SefepimveyaSeftazidimveyaPiperasilinveyaTikarsilinveyaİmipenem
Ekaminoglikozitveyaflurokinolon
3 hafta
Strenotrophomonas maltophilia Trimetoprim‐sulfametaksazolveyaTikarsilin‐klavulonikasit
3 hafta
Gram Negatif bakteri Antibiyotik tedavisi
Kullanılankültüryöntemininduyarlılığınındüşükolması
Kültüriçinalınanörneğinçokazolması
Nedenolanmikroorganizmanınözelbirkültürortamıgerektirmesi
Kültüriçinalınanörneğinantibiyotiktedavisialtındakibirhastadanalınmışolması
Mevcutbelirtivebulgularıninfeksiyözajanlarabağlıolmaması
Kültür‐Negatif Peritonitin Nedenleri
ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment (PDI 2016; 36:481‐508)
Uygunantibiyotikkullanımından2 gün sonra,drenajsıvısıberraklaşmalı vehastaklinikolarakiyileşmeyebaşlamalıdır.
Eğer3güngeçtiğihaldeiyiyegidişsözkonusudeğilse(ilkkültürdeüremeolsunveyaolmasın),kültürtekrarlanmalıdır.
Eğerbirperitonitatağı5 gün süreileuygunantibiyotiklerletedaviedilmesinerağmeniyileşmebelirtivebulgularıgöstermiyorsa,tedaviyeyanıtsız(“refrakter”)peritonittensözedilir.Budurumda,refrakterperitonitebağlımorbiditevemortaliteyiönlemekiçinkateterin çıkarılması gerekir.
Peritonit Tedavisine Yanıtın İzlenmesi
ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment (PDI 2016; 36:481‐508)
• 13.2• Kültürnegatifperitonit
• 72.saattesemptom+• Tekrardeğerlendirme
• Hücresayımı• Hücretipisayımı• Kültür
• Kültürtekrarsterilise• Mantar• Mikobakteri• Legionella
• 5.günsonundatedaviyanıtıyok• Kateterçekilmesi
Kültür Negatif peritonit tedavisi
ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment (PDI 2016; 36:481‐508)
• 17.1 Refrakter bakteriyelperitonitdurumundaperitonealkateterçekilmesinitavsiyeediyoruz(1C).
• 17.2 Fungal peritonittanısıkonulduğundaperitonealkateterçekilmesinitavsiyeediyoruz(1B).
• 17.3 KNShariciçıkış yeri veya tünel enfeksiyonu etkeniileaynıperitonitetkeniolmasıdurumunda(özellikle
S.aureus veP.aeruginosa)peritonealkateterinçekilmesinitavsiyeediyoruz(1C).
• 17.4 Refrakterkateterçıkışyerienfeksiyonuveyatünelenfeksiyonundaeşzamanlıkateterçekimivetekrar
yerleştirilmesiniöneriyoruz(2C).
• 17.5 Tekrarlayanrelapsingperitonitteperitonsıvısınıntemizlenmesi(beyazkanhücresi<100/mm3)sonrasındaeş
zamanlıkateterçekimivetekraryerleştirilmesiniöneriyoruz(2C).
• 17.6 Fungal, enterik ve refrakter bakteriyelperitonitlersonrasındakateterçekimiveyenikateteryerleştirilmesi
arasındaenaz2 – 3 haftalık periyot olmasınıönermekteyiz(2C).
Kateter çekilmesi veya değişimi
Rekürren Farklı bir mikroorganizma aracılığı ile peritonit tedavisi bitiminden sonraki 4 hafta içerisinde peritonit atağı
Relaps Aynı mikroorganizma aracılığı ile veya 1 steril peritonit tedavisi bitiminden sonraki 4 hafta içerisinde peritonit atağı
Tekrar Aynı mikroorganizma aracılığı ile peritonit tedavisi bitiminden sonraki 4 hafta sonrasında peritonit atağı
Refrakter Uygun antibiyotik tedavisi altında peritoneal sıvının 5 gün sonunda temiz olmaması
Kateter ilişkili Çıkış yeri veya tünel enfeksiyonu ilişkili mikroorganizma veya 1 steril bölge enfeksiyonu bağlantılı peritonit
Peritonit Tanımlar
ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment (PDI 2016; 36:481‐508)
Bulanık peritonsıvıvarlığındaperitonit tanısıdüşünün!!!
İntraperitoneal antibiyotiktedavisineen erken süredebaşla!!!
Tedaviyeyanıtalınamadığında,Fungal peritonitteveçıkışyeri&tünelenfeksiyonlarıvarlığındakateter çıkarılması!!!
Özetle...
OLGU 3Hasta: EKDoğumTarihi,Yaş: 06.12.1998,20PrimerHastalık: NörojenikMesaneKBHTarihi: DoğumusonrasıtakipDiyalizBaşlangıç: 12.04.2012Katater: TenckhoffkateterTakılmaŞekli: PerkütanRezidüİdrarMiktarı: 0ml
OLGU 3Yakınma:• Peritondiyalizsıvısındabulanıklık
• Laboratuvar:• DiyalizatMikroskopi:>100hücre/mm3,PNL
Anti HipertansifACE‐iARBKalsiyum kanal blokör
Diyaliz Reçetesi%2.27(1500ml/m2)Ekstraneal(1000ml)9siklus12saat
Hipotansiyon !Kalsiyum kanal blokör kesildi
Hipotansiyon !ACE‐i & ARB kesildi
PET Kreatinin Şeker
2. saat
Yüksek‐Orta
Yüksek‐Orta
4. saat
Düşük‐Orta
Düşük‐Orta
PET Kreatinin Şeker
2. saat
Yüksek Yüksek‐Orta
4. saat
Yüksek‐Orta
Düşük‐Orta
Anti HipertansifYOK
Diyaliz Reçetesi%1.36(1500ml/m2)Ekstraneal(1000ml)6siklus12saat
OLGU 4Hasta: YEDoğumTarihi,Yaş: 31.07.2016,2PrimerHastalık: BilateralrenalatrofiKBHTarihi: DoğumusonrasıtakipDiyalizBaşlangıç: 03.08.2016Katater: AkutneonatalTakılmaŞekli: PerkütanRezidüİdrarMiktarı: 80ml
OLGU 5Hasta: HKYaş: 14PrimerHastalık: DownSendromu,VURKBHTarihi: 09.05.2005DiyalizBaşlangıç: 29.06.2005Katater: TenckhoffkateterTakılmaŞekli: PerkütanRezidüİdrarMiktarı: 1200ml
OLGU 5Yakınma:• Peritoniçisıvıdolumusonrasındaoluşansolunumsıkıntısıvegöğüsağrısı
Tedavi BaşlangıçPDmodalitesi AletliPeritonDiyaliziDolumvolümü 1600ml(1200ml/m2)Solüsyon %1.36Siklussayı/süre 6/8saatGündüzsıvı
Intraperitonealbasınç 14cmH2O
Periton Diyalizin Komplikasyonlar
İnfeksiyözMekanik
Kateter ilişkili
•Peritonit•Tünel enf
•Kateter Çıkış yeri enf
Teknik ilişkili
İntraabdominal basınç artışı
Diyaliz yeterliliği
Metabolik
Diğer
Perioperatiforganperforasyonuveyahemoraji Sıvıakımıbozukluğu
o Doldurmaproblemleri• Kateterkinkleri
o Drenajproblemleri• Kabızlık• Katetermalpozisyonu/katlanması• Katetertıkanması(Fibrin / Omentum)
Kateterkeçedışarıçıkması Sızıntı(Çıkışyeri/gizli)
Ağrı (doldurma/boşaltma)
Kateter ilişkili
Mekanik Komplikasyonlar
Kateter sorunlarına çözüm ?
Uygun kateter seçimi
Optimalcerrahi teknik
Iyi postoperatif bakım
Çift kaflı katater
Paramedian çıkış yeri
Profilaktik omentektomi
Sızıntı
oNedenleri;o PDerken başlama
o Kateterin medianyerleştirilmesi
o Abdominalduvar zayıf
o Çözüm önerisi;
oDiyalizat hacmini azaltmak
Sıvının jetakımına bağlı;Çözüm:Sarmal katater,sıvının yavaş infüzyonu
PDsıvısının asidik pHve soğuk olması Çözüm:Ilık ve biyouyumlu sıvılar,tidaldiyaliz
Ağrı
Mekanik Komplikasyonlar
İntraabdominal basınç artışı
İntraperitoneal Basınç (IPP) Normal7‐14cmH2O İdeal<10cmH2O Maksimum18cmH2O
o Oturma>Ayakta>Yatarak
Mekanik Komplikasyonlar
İntraabdominal basınç artışı
Fıtıklar
Plevralkaçak(hidrotoraks)
Sırtağrısı
Gastroözafajialreflü
Mideboşalmasındagecikme
Mekanik Komplikasyonlar
İntraabdominal basınç artışı
Hidrotoraks
%1‐10
Asemptomatik‐solunumsıkıntısı
İlkPDseanslarında‐yıllarsonra
Mekanik Komplikasyonlar
İntraabdominal basınç artışı
Hidrotoraks Tanı Torasentez;
Glukoz>300mg/dL
MR/BTperitoneografi
Tedavi PDyearaverilmesi(spontanrezolusyon)
Düşükvesıkdolum
Kimyasalplöredez
Teknik ilişkili
Diyaliz yeterliliği Yeterlilik Ultrafiltrasyonproblemleri Yetersizsolutklerensi Hastauyumsuzluğu Hiperkatabolizma Peritonealgeçirgenlikteazalma Yetersizultrafiltrasyon Hızlıgeçirgenlik
Enkapsüle peritoneal skleroz
Teknik ilişkili
Metabolik
Hiperglisemi
Hiperinsülinemi
Hipertrigliseridemi
Hiperleptinemi
Hipokalemi
Magnezyumbozuklukları
Diğer
Hemoperitonyum
Pnömoperitonyum
Pankreatit
İskemik kolit
Nekrotizan enterokolit
Subkapsular steatoz
Özetle...
Peritondiyalizindeenfeksiyondışındakomplikasyonlardasıkgörülmektedir.
Mekanikkomplikasyonlarkateterveyaintraabdominalbasınçartışıileilgilidir.
Bukomplikasyonlarkateterkaybınaveyahayatıtehditedicidurumlarayolaçabilir.
OLGULAR ÇA TK YU
Tanı: Konjenitalnefrotiksendrom
Sistinozis MPGN
Doğum Tarihi 24.08.2015 28.11.2007 06.11.1998
KBH Yaş 2ay 10ay 6yaş
PD Yaş 5ay 7yaş 7yaş
Rezidü idrar miktarı Yok 2500ml Yok
Beslenme şekli Enteral(NG) Enteral(NG) Enteral
Enteral ürün kullanımı Nepro® Pediasure® Yok
Tuz kısıtlaması Azaltılmıştuzalımı Arttırılmış tuzalımı Tuzkısıtlaması
Yeterli kilo alımı Yok +/‐ Yok
Yeterli boy uzaması 4cm/yıl 2cm/yıl 1.5cm/yıl
Ödem Anazarka Yok Yok
Hipertansiyon + ‐ +
Fosfor kontrolü (mg/dl) 5.7 5 4.3
Albümin (g/dl) 2.0 3.7 4.1
Erken tokluk hissi
Aminoasit emilimi
Gastrik boşalmada uzama
Dolgunluk hissi
Glukoz emilimi İntraabdominal basınç artışı
PD hastalarında gastrointestinal semptomlar
Yaş Tahmini enerji gereksinimi
0‐3ay
4‐6ay
7‐12ay
13‐35ay
3‐8yaş
9‐18yaş
[89xağırlık(kg)‐ 50]+175
[89xağırlık(kg)‐ 50]+56
[89xağırlık(kg)‐ 50]+22
[89xağırlık(kg)‐ 50]+20
K:125.3‐ 30.8xyaş(yıl)+PAx[10xağırlık(kg)+934xboy(m)]+20
E:88.5‐ 61.9xyaş(yıl)+PAx[26.7xağırlık(kg)+903xboy(m)+20
K:135.3‐ 30.8xyaş(yıl)+PAx[10xağırlık(kg)+934xboy(m)]+25
E:88.5‐ 61.9xyaş(yıl)+PAx[26.7xağırlık(kg)+903xboy(m)]+25
Beslenme
Yaş Günlük önerilen
Evre 3 KBH Evre 4‐5 KBH Hemodiyaliz Periton diyalizi
0‐6ay 1.5 1.5‐2.1 1.5‐1.8 1.6 1.87‐12ay 1.2 1.2‐1.7 1.2‐1.5 1.3 1.51‐3yaş 1.05 1.05‐1.5 1.05‐1.25 1.15 1.34‐13yaş 0.95 0.95‐1.35 0.95‐1.15 1.05 1.14‐18yaş 0.85 0.85‐1.2 0.85‐1.05 0.95 1.0
KBY olan çocuklarda önerilen
protein alım miktarları
Firma Kcal/ml
Protein (g/L)
kaynağı
Yağ (g/L) KH(g/L) kaynağı
Na/K(g/L)
kaynağı
Ca/P(mg/L)
mOsm/kgsu
SimilacPM60/40
Ross 0.6716
(whey,kazein)
38(soy,hindistan
cevizi)69
(Laktoz) 7/15 380/190 250
Amin‐aid RveDlab 2
19(serbestaa)
46(sidrojenizesoya
yağı)
365(Maltodekstrin
Sükroz)<15/<15 ‐ 700
Suplena
Ross 1.8 44(kazein)
95(yüksekoleik
ayçiçeğisoyayağı)
199(Maltodekstrin
Sükrozmısır)
33/28 1,060/700 600
RenalcalNestle 2 34
82(MCT,kanola,mısır,
soya,lesitin)
290(Maltodekstrin
Sükrozmısır)
‐ ‐ 600
NephroCarb Steady Ross 1.8 81
(kazein)
96(yüksekoleik
ayçiçeğisoyayağı)
167(MısırSükrozFOS)
46/27 1,060 585
Böbrek hastalığı olan çocuklarda beslenme formulaları
Enerji yoğun Ticari Mama desteği ?
NG ile besleme desteği ?, Gastrostomi ?
• NormalgıdaileKronolojikyaşagöretahminiihtiyaçduyulanenerjinintamamı
karşılanamazise
• BüyümeGelişmeeğrilerindehedeftutturulamıyorsa
• Özellikle<3 yaş
Kidney Int 2000;57:1681-1687Pediatr Nephrol 1999;13:870-875Am J Kidney Dis 2009;53:S2:S934-S951
Beslenme Yönetimi
OLGULAR ÇA TK YU
Tanı: Konjenitalnefrotiksendrom
Sistinozis MPGN
Doğum Tarihi 24.08.2015 28.11.2007 06.11.1998
KBH Yaş 2ay 10ay 6yaş
PD Yaş 5ay 7yaş 7yaş
Rezidü idrar miktarı Yok 2500ml Yok
Beslenme şekli Enteral(NG) Enteral(NG) Enteral
Enteral ürün kullanımı Nepro® Pediasure® Yok
Tuz kısıtlaması Azaltılmıştuzalımı Arttırılmış tuzalımı Tuzkısıtlaması
Yeterli kilo alımı Yok +/‐ Yok
Yeterli boy uzaması 4cm/yıl 2cm/yıl 1.5cm/yıl
Ödem Anazarka Yok Yok
Hipertansiyon + ‐ +
Fosfor kontrolü (mg/dl) 5.7 5 4.3
Albümin (g/dl) 2.0 3.7 4.1
OLGULAR ÇA TK YU
Tanı: Konjenitalnefrotiksendrom
Sistinozis MPGN
Doğum Tarihi 24.08.2015 28.11.2007 06.11.1998
KBH Yaş 2ay 10ay 6yaş
PD Yaş 5ay 7yaş 7yaş
Rezidü idrar miktarı Yok 2500ml Yok
Beslenme şekli Enteral(NG) Enteral(NG) Enteral
Enteral ürün kullanımı Nepro® Pediasure® Yok
Tuz kısıtlaması Azaltılmıştuzalımı Arttırılmış tuzalımı Tuzkısıtlaması
Yeterli kilo alımı Yok +/‐ Yok
Yeterli boy uzaması 4cm/yıl 2cm/yıl 1.5cm/yıl
Ödem Anazarka Yok Yok
Hipertansiyon + ‐ +
Fosfor kontrolü (mg/dl) 5.7 5 4.3
Albümin (g/dl) 2.0 3.7 4.1
Beslenmeyönetimindehedefler;Yeterlikilo alımı,boy uzaması
yanındaelektrolit vesıvı dengesinisağlamayıiçerir.
Beslenmeherhastanınihtiyacınavealttayatanprimerböbrekpatolojisinegöredüzenlenmelidir.
İzlemindebukonudaeğitimlivedeneyimlidiyetisyenleçalışmakavantajdır.
Özetle…
Periton membranı nasıl yaşlanır?
Normal periton (omentum)PD’de 3 yıl sonra submezotel fibrozneo-anjiyogenezis
PDsüresi
Üremi
Biyouyumluolmayansolüsyonlar(düşükpH)
Hiperozmolalite
Laktatvarlığı
Yüksekglukozkonsantrasyonu
Glukozyıkımürünleri(GDP)
İleriglikozillenmeürünleri(AGE)
Peritonit P. Ditsawanon et al. J Clin Pharm Ther 2015, 40, 508–516
Periton membranındaki değişikliklere yol açan ana faktörler
PD solusyonları
Bajo MA et al. Semin Nephrol 2017,37:77‐92
Peritoneal kavite
neoanjiogenez
EpitelyalmezenkimaldönüşümPeritonealinflamasyon
HemoperitoneumPSsıvıları;Glukoz,laktat,pH
UFkaybı
Geçirgenlik
Periton
Periton sıvıları
YeniPDsıvıları KonvansiyonelPDsıvıları
PeritonMembranhasarı;*Mezotelyalsoyulma(1)*interstisyelfibrozis(2)
*peritonealkalınlaşma(2)*Neoanjiogenez(3)
*AGEbirikimi,inflamasyon(4)
*SoluttransportundaartmaUFazalma
Peritonealmembranömrüuzaması*fibrozisteazalmaAGEdahaazbirikimi
NormalPeritonealmembran
Bajo MA et al. Semin Nephrol 2017,37:77‐92
TİP IV KOLLAJEN ARTIŞI
Mezotelyal hücre kaybı
Submezotelyal alanda ilerleyici fibröz
Vaskülopati
Neoanjiyogenez
Peritonda değişiklikler
Periton membranı için biyogöstergeçler
CA‐125 Mezotelyalhücrekaybı
IL‐6 İnflamasyon
TGF‐beta
Fibrozis,Anjiogenez
VEGF Anjiogenez
MMP‐2 Fibrozis
CCl‐18 Fibrozis
HA Fibrozis
PAI‐1 Fibrozis
CTGF Anjiogenez
TNF‐alfa Fibrozis,Anjiogenez,inflamasyon
Bajo MA et al. Semin Nephrol 2017,37:77‐92
Periton membranını korumak için potansiyel yeni tedaviler
Bajo MA et al. Semin Nephrol 2017,37:77‐92
Kazanılmış yüksek geçirgenlik
Periton membranını korumak için potansiyel yeni tedaviler‐2
Bajo MA et al. Semin Nephrol 2017,37:77‐92
Akut inflamasyonKronik PDsıvımaruziyeti
RAASaktivasyonu
Mezotelyal yüzey bütünlüğüAzalmış sürtünme yüzeyi